Nugaros skausmo gydymas: vaistų terapijos strategijos

Apie skausmingus pojūčius nugaros srityje, bendrosios praktikos gydytojas kasmet konsultuoja 20 žmonių iš 1000, iš kurių 10-15% turi būti hospitalizuoti. Ir mažiau kaip 10% pacientų, kurie yra hospitalizuoti, siūloma chirurginiu nugaros skausmo gydymu.

Nugaros skausmas yra ypač paplitęs simptomas, pasireiškiantis 80 proc. Vakarų Europos gyventojų bet kuriuo gyvenimo laikotarpiu. Iš 1000 darbuotojų, 50 žmonių yra neveiksnios kasmet dėl vieno ar kito nugaros skausmo. JK dėl šios patologijos kiekvienais metais prarandama 11,5 milijono darbo dienų.

Daugeliu atvejų nugaros skausmas yra save: pacientų skaičius siekia bendrosios praktikos gydytojų, 70% pagerėjimas pasireikš po 3 savaičių, 90% - po 6 savaičių, ir tai nepriklauso nuo pagal pacientai buvo gydomi. Tačiau turime nepamiršti, kad nugaros skausmas gali būti sunkios ligos pasireiškimas - vėžio, vietinės infekcijos, stuburo smegenų kompresija arba arklio uodegos ir, žinoma, tokie atvejai turi būti greitai diagnozuota. Pagyvenusio paciento amžius, jūs rimčiau kenčia nuo skausmo nugaroje. Taigi, pasak vieno tyrimo, tarp amžiaus 20 iki 55 metų, kurie skundėsi nugaros skausmu pacientams, vadinamasis stuburo patologija buvo rasta tik 3% (naviko, infekcija, uždegiminė liga), palyginti su 11% jaunesnių negu 20 metų ir nuo 19% vyresniems nei 55 metų asmenims.

Nugaros skausmo gydymas apima:

• ūminis skausmas nugaros srityje;
• lovos poilsis ir pratybos;
• fiziniai veiksniai;
• vaistiniai preparatai;
• fizioterapija ir procedūros;
• chirurginė intervencija;
• mokymai nugaros skausmui išvengti.

Nugaros skausmo gydymas visų pirma priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio. Jis skirstomas į nediferencijuotą ir diferencijuotą terapiją.

Nediferencijuoto gydymo tikslas - sumažinti skausmo sindromą ar paciento reakciją į skausmą ir šalinti vegetacines reakcijas. Tai apima: laikytis lovos režimo, kol skausmas sumažėja; sausa šiluma vietoje; refleksiniai teršalai (garstyčios, skardinės, tepalai); LFK, masažas, vitaminų terapija, fizioterapija, refleksologija, psichologinės būklės koregavimas.

Laboratorinių tyrimų svarba skiriant nugaros skausmo diferencialinę diagnostiką

Nukrypimai	Galimos ligos
Padidėjęs ESR	Spondiloarritas, reumatinė polimalgija, piktybiniai navikai, tuberkuliozė, osteomielitas, abscesas
Šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas	Kaulų metastazės, Pageto liga, osteomalacija, pirminis hiperparatiroidizmas
Išrūgų baltymų elektroforegramos patologinė smailė	Mielomos liga
Teigiama kraujo kultūra	Sepsis su osteomielitu ar absceso vystymu
Prostatos specifinio antigeno nustatymas	Prostatos vėžys
HLA-B27 identifikavimas	Spondiloarritas
Šlapimo tyrimo pokyčiai	Inkstų liga (akmenys, patinimas, pyelonefritas), Reiterio liga
Teigiami tuberkulino tyrimai	Kaulų arba nugaros smegenų tuberkuliozė

Diferencijuojamas nugaros skausmo vertebrogeninio pobūdžio gydymas priklauso nuo jų patogenezinių mechanizmų. Kompleksas patogenetinė terapija siekiama sergančio segmente, pašalinant raumenų ir tonikas pasireiškimus ir myogenic trigerinio zonas, neuroma-osteofibrosis pažeidimų, sudirginimo vidaus organų pakitimų, autoimuninių procesų.

Be to, gydymas turėtų būti diferencijuojamas priklausomai nuo ligos stadijos. Pradiniuose etapuose arba pasunkėjusi gydymas siekia sumažinti ir tada visiškai panaikinti skausmo sindromas, svarbus vaidmuo priklauso imobilizacijos, priešuždegiminį, desensibilizuodamas, antispazminis agentų, terapinių gydymo vaistais blokadas, specialių tipų masažas, vitaminas (neyrorubin). Pagrindinė vieta užima nesteroidinių priešuždegiminių vaistų (vietiškai - gelių, tepalų, burnos ir parenterinis - diklak) ir raumenų relaksantų - tolperizono hidrochlorido (Mydocalmum) / m iki 100 mg (1 ml) 2 kartus / per dieną. Po parenterinio vartojimo 150 mg medokammos skiriama 3 kartus per dieną.

Diferencinė nugaros skausmo diagnostika

Simptomai	Priežasties grupės
	Mechaninis	Uždegiminis	Minkštas austi	židininis infiltracinis
Pradžia	Kintamasis, dažnai ūmus	Atnaujinkite	Atnaujinkite	Palaipsniui
Lokalizacija	Skleisti	Skleisti	Skleisti	Focal
Proceso simetrija	Vienpusis	Dažniausiai dvišaliai	Apibendrintas	Vienpusis ar vidurinis linija
Intensyvumas	Variabel	Vidutiniškai	Vidutiniškai	Išraiškingas
Neurologiniai simptomai	Tipiškas	Ne	Ne	Paprastai ne
Ryto standumas	Iki 30 min	Daugiau nei 30 min	Variabel	Ne
Skausmo reakcija ramybėje	Silpninimas	Stiprinimas	Variabel	Ne (skausmas yra pastovus)
Skausmo reakcija į fizinį aktyvumą	Stiprinimas	Silpninimas	Variabel	Ne (skausmas yra pastovus)
Skausmas naktį	Silpnas, priklauso nuo situacijos	Vidutiniškai	Vidutiniškai	Stiprus
Sisteminės apraiškos	Ne	Būdingas	Ne	Galimas
Galimos ligos	Osteochondrozė, išvarža / disko pažeidimas, stuburo lūžis, spondilolistesas	Spondiloartritas, reumatinė polimialgija	Fibromialgija, miofoscialinis sindromas, raumenų ir kaulų sistemos įtempimas	Skausmas, kaulų ar minkštųjų audinių uždegimas

Patekęs į stacionarią fazę ir regresijos etapą vadovaujantį vaidmenį įgyja kitus metodus, kurių dauguma susiję su fizioterapija: manualinė terapija, traukos, traukos gydymas, masažas, įvairius metodus elektroterapija, akupunktūra, vietinę nejautrą, medicinos gimnastikos, įvairių reabilitacijos programas: dozuojamas fizinis ir racionalus motorinė veikla, mokantis pacientui naują, individualiai jam pasirinktą motorikos režimą, tvarsčių naudojimą, laiptelių ribotuvo naudojimą plokštumoje sustoti Visi jie yra naudojami panašioms ligoms gydyti, ir kai kurie iš jų turėtų būti teikiama pirmenybė - gydytojas nusprendžia ir pasirenka metodą, kuris geriausiai turimu.

Skirtinguose gydymo etapuose paskiriama rezorbcija ir regeneracijos stimuliatoriai, chondroprotektoriai (teraflex). Daugelis gydytojų kursų autorių rekomenduoja naudoti antidepresantus nepriklausomai nuo klinikinių depresijos apraiškų.

Klaidos: neefektyvus gydymas; netinkamas laiko naudojimas dirbant su pacientu; opioidai.

Kiekvieno atvejo chirurginės intervencijos klausimas sprendžiamas kartu su įvairių specialybių gydytojais: kardiologu, neuropatologu, reumatologu, ortopedo ir neurochirurgo.

Nurodymai chirurginiam neurologinių komplikacijų gydymui suskirstyti į absoliučius ir santykinius. Absoliučios indikacijos chirurginei intervencijai yra: ūminis arklio uodegos ar nugaros smegenų suspaudimas, neišgydoma išvarža su visišku liukodinamine ir mielografine bloku. Santykiniai požymiai yra vienpusio ar dvipusio skausmo, kuris nėra taikomas konservatyviai terapijai ir sukelia negalėjimą.

[1], [2], [3], [4], [5]

Simptomai, kurie gali reikšti prognostiškai sunkią patologiją

Skausmas, kurį sukelia fizinis aktyvumas ir nyksta po poilsio, retai būna piktybinis ir atvirkščiai. Pakeitus puses arba dvišaliu Ischias, ypač jei jis lydi sensoriniai simptomai ar silpnumas kojose ar kojų, rodo nugalėti arklio uodegos (už tai ir sako dizurija).

Simptomai nerimas gali būti laikomas sukelia skausmo ribotas mobilumo juosmeninės stuburo visomis kryptimis, vietos apčiuopa skausmo kaulus, dvišalė nervų "nuostolis", neurologinius pakitimus, atitinkamais lygiais kelių stuburo nervų šaknelių (ypač jei esate susijęs su sakralinių nervai), dvišaliai įtampos simptomus stuburo šaknų ( pvz., ištiesintos kojos kėlimo simptomas). ESR spartinimas (daugiau nei 25 mm / h) yra vertingas įvairių rimtų patologijų atrankos testas.

Pacientai, kuriems yra stuburo smegenų spaudimo ar arklio uodegos įtarimas arba kurioje yra vienpusis paūmėjimas simptomai turėtų būti nurodyta specialisto iš karto, tačiau pacientai, kurie įtariami onkologija ar infekcinių pažeidimas, turi būti iš karto siunčiami pas specialistą.

Gydymas "mechaniniam" nugaros skausmui

Dauguma žmonių, turinčių nugaros skausmą, yra traktuojami konservatyviai. Pacientai turi laikytis ramybės proto horizontalioje padėtyje arba su šiek tiek pasvirusi atlošu, pageidautina, ant kieto čiužinio (ant lentos galima pastatyti čiužinį). Tai yra būtina siekiant išvengti įtampą nugaros: pacientas turi švelniai pakilti iš lovos, neturėtų sulenkti į priekį, pasilenkti, pasiekti iki, sėdėti ant mažos kėdės. Užburtas ratas - raumenų skausmas - spazmas Pagalba analgetikai: pvz acetaminofeno iki 4 g / parą, burnos, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, pavyzdžiui, naprokseno 250 mg kas 8 valandas, žodžiu po valgio, bet ūmių etapuose gali būti reikalaujama opioidus. Padeda šilumą. Jei spazzinis raumenų susitraukimas išlieka, tuomet turėtumėte galvoti apie 2 mg diazepamo vartojimą kas 8 valandas. Fizioterapija, taikoma ūminei ligos fazei, gali sumažinti skausmą ir raumenų spazmus. Atsigaivinusiam pacientui turėtų būti pateikiamos instrukcijos, kaip pakilti ir kokie fiziniai pratimai sustiprina nugaros raumenis. Daugelis pacientų nori kreiptis pagalbos iš kaulų patologijos specialistų ar rankų terapų, tačiau paprastai jie taiko tokius pat gydymo metodus kaip ir fizioterapeutai. Specialios pastabos rodo, kad rankinė terapija gali pašalinti ryškiai išreikštą skausmą, tačiau šis poveikis paprastai nėra ilgas. Jei skausmas nepalieka paciento ir po 2 savaičių, reikia galvoti apie rentgenografinį tyrimą, epidurinę anesteziją ar korsetą. Vėliau, jei skausmas vis tiek nepasireiškia, gali prireikti pasikonsultuoti su specialistu, siekiant išsiaiškinti diagnozę, pagerinti gydymo veiklos efektyvumą ir būti tikri dėl jų veiksmų.

Piogeninė infekcija

Įdėkite tokia diagnozė yra kartais gana sunku, nes nėra įprasti infekcijos požymiai gali būti s (karščiavimas, vietos apčiuopa skausmas, leukocitozė, periferinio kraujo), bet ESR dažnai padidėjusi. Piogeninė infekcija gali būti antraeilis nuo pirminio septinio akcento. Dėl raumenų spazmų atsiranda skausmas ir bet kokio judėjimo apribojimas. Maždaug pusė šių infekcijų, kurias sukelia bakterijos, stafilokokai, dėl priežasties taip pat gali tarnauti kaip Proteus, E. Coli, Salmonella typhi, ir Mycobacterium tuberculosis. Stuburo rentgenogramose yra kaulų atspalviai arba erozija, sąnarių susiaurėjimas tarp šakų (vienoje ar kitoje jungtyje), o kartais ir nauja kaulo formacija po raištimi. Didžiausia diagnostinė šios patologijos informatizacija yra kaulų ir technecio skenavimas. Gydymas: kaip ir osteomielitas plius poilsio lovos, dėvėti korsetą ar gipso "striukę".

Stuburo tuberkuliozė

Šiuo metu ši liga yra gana reta Vakarų Europoje. Dažniau jaunesni žmonės. Yra visų galūnių judesių skausmas ir apribojimas. ESR, kaip taisyklė, padidėjo. Šiuo atveju gali būti abscesas ir stuburo smegenų suspaudimas. Tarpukarščių diskai yra paveikti atskirai arba dalyvaujant nugarkaulių kūnams tiek iš dešinės, tiek iš kairės, pirmiausia įtakos turi skersmens priekinis kraštas. Dėl rentgenogramų pastebima susitraukusių diskų susilpnėjimas ir vietinė slankstelių osteoporozė, vėliau aptiktos kaulo sunaikinimas, o vėliau sukelia slankstelio pleišto lūžių. Su krūtinės ląstos pakitimais rentgenograma gali būti paraspininių (paravertebrinių) abscesų, o kai pacientas tiriamas, atskleidžiama ir kifozė. Apatinių krūtinės ląstos arba juosmeninės srities pažeidimų atveju abscesai gali formuotis juosmens raumenyse (psoas abscesas) ar klubinės išmatose. Gydymas - antituberkuliozinė chemoterapija su vienalaikio absceso nudegimu.

Diskelio prolubacija (iškyša) centrinėje kryptyje

Neatidėliotinos neurokirurginės intervencijos idėja turėtų kilti dėl dvipusės izotikos, tarpinės ar balno anestezijos, pažeidžiant žarnyno judesius ir šlapimo pūslės funkciją.

Siekiant užkirsti kelią abiejų kojų paralyžiui, reikia skubiai dekompresuoti.

Narkotikų gydymas nugaros skausmui turėtų būti derinamas, atsižvelgiant į nociceptinių, neuropatinių ir psichogeninių komponentų indėlį; kitaip tariant, svarbiausias yra ne tik struktūrinių pokyčių stuburo vertinimas, bet ir pagrindinių skausmo patofiziologinių mechanizmų nustatymas. Praktiniu požiūriu patartina apsvarstyti diferencijuotos farmakoterapijos strategijas, priklausomai nuo struktūrinių pokyčių, skausmo patofiziologijos, narkotikų veikimo mechanizmų ir tikslų bei jų naudojimo metodų.

Medicininės terapijos strategija, priklausomai nuo struktūrinių pokyčių

• Būtina paaiškinti, kad neuropatijos skausmą sukelia trumpalaikis šaknų ir jo edemos suspaudimas, kuris pasireiškia periodinėmis skausmais, arba yra pastovus suspaudimas. Su trumpalaikiu suspaudimu, patartina skirti vietinį anestetiką (plokštes su lidokainu), opioidinius analgetikus ir NVNU. Jei nervinis šaknis pastoviai suspaudžiamas, lidocaino plokštelės, tricikliniai antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai yra efektyviausi.
• Su tarpslanksteliniu disku besiribojančių audinių uždegimu ir Faseto sindromu NVNU yra veiksmingi. Tuo pačiu metu su iš tarpslankstelinio disko vidiniai skyriai NVNU yra neveiksmingos, nes praktiškai neturi prasiskverbti iš šių departamentų kraujo uždegimas (reikia priminti, kad tarpslankstelinio disko, taip pat kitose kremzlinių audinių, kraujagyslės nėra). Tokiu atveju geriausias pasirinkimas gali būti opioidinis analgetikas, kuris veikia centrinius skausmo mechanizmus. Kai lūžiai ar slankstelių atstatymo procesai po chirurginių operacijų priskirti NVNU nepageidaujamas, nes jie slopina kaulų formavimąsi.

Vaistų terapijos strategija, atsižvelgiant į skausmo patofiziologiją

Patofiziologinių mechanizmų analizė leidžia tiksliau parinkti vaistus.

• Esant akivaizdžiam uždegiminiam komponentui, reikia skirti NSAID. Pasirodo alodinijos reiškiniai, plokštelės su lidokainu, antikonvulsantais ir antidepresantais. Tos pačios lėšos gali būti skirtos simpatiniam skausmui.
• Esant vietinei raumenų hipertenzijai, raumenis atpalaiduojantys vaistai yra veiksmingi, su mialofasciniu skausmo sindromu - vietinių injekcijų vietos injekcijos į trigerį.
• Nustačius nuolatinį NMDA receptorių aktyvavimą, sumažėja tarpinės GABA slopinimas. Vadinasi, vaistų GABA-ergicheskogo veiksmas gali būti veiksmingas skausmo malšinimo. Tarp antikonvulsantų tokie agentai yra topiramatas ir iš dalies gabapentinas. Ši grupė gali apimti baklofeną, kuris turi GABA -erginį poveikį stuburo lygiui.

Vaistų terapijos strategija, atsižvelgiant į vaistų veikimo mechanizmus

• NSAID ir opioidai yra efektyvesni periferiniuose pažeidimuose, nes pirmieji paveikia uždegiminių reakcijų pakopą, o pastarieji gali sumažinti medžiagos išsiskyrimą.
• Kaip jau minėta, tuo atveju, kai dalyvauja nervų struktūros procese už akių pažeidimo zonos, gali būti naudingi prieštraukuliniai preparatai. Opioidai yra labiausiai aktyvūs nugaros smegenų užpakalinio rago regione, tačiau reikėtų prisiminti, kad galima tolerancija, į kurią įeina NMDA receptoriai, aktyviai veikia. Siekiant užkirsti kelią opioidų tolerancijos vystymuisi, tricikliniai antidepresantai gali būti naudojami mažose dozėse, kurios iš dalies blokuoja NMDA receptorius.
• GABA receptorių agonistai gali būti rekomenduojami padidėjusiems nerimo ir miego sutrikimams (benzodiazepinai, zolpidemai). Depresija ir nerimas yra nuolatiniai lėtinio skausmo "palydovai", todėl juos galima sustabdyti antidepresantais (sertralinas, escitalopramas, venlafaksinas yra geriausias saugumo profilis).

Vaistų terapijos strategija, atsižvelgiant į skirtingus vaistų vartojimo metodus

Dauguma skausmo gydymo preparatų skiriami per burną. Tačiau dažnai tai susiję su sisteminiu šalutiniu poveikiu, įskaitant centrinės nervų sistemos šonus, esant rizikai. Šiuo atžvilgiu pranašumai yra preparatai, kurie naudojami vietoje (pvz., Lidocaino plokštelės). Kitas perspektyvus metodas yra transderminių sistemų su opioidų analgetikais (ypač su fentaniliu) naudojimas, kuris užtikrina ilgalaikį vaisto vartojimą. Paprastai pacientams, sergantiems ligoninėje, rekomenduojama vartoti į raumenis ir į veną. Kartais intratekaliniai siurbliai implantuojami nuolatinei baklofeno ir (arba) opioidinių analgetikų infuzijai mažose dozėse. Taip išvengiama nepageidaujamų šalutinių poveikių, tačiau paties siurblio implantacija yra chirurginė procedūra, kurią gali lydėti komplikacijos. Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad šiuo metu pagrindinis vaistų nuo nugaros skausmo gydymo principas yra racionalus polypharmacy. Visais atvejais negalima nutraukti skausmo tik vieno vaisto pagalba. Nustatydami vaistus, svarbu rasti pusiausvyrą tarp jų veiksmingumo ir nepageidaujamų reiškinių pavojaus, o kartu su kombinuota terapija apsvarstykite jų sąveikos galimybę.