Hormonų terapija perimenopauzės karščio bangoms, susijusi su 22% mažesne širdies ir kraujagyslių ligų rizika

Naujame tyrime, paskelbtame 2026 m. rugsėjo 8 d. žurnale „JAMA Internal Medicine“, nustatyta, kad vidutinio amžiaus moterims, patiriančioms karščio pylimus ar naktinį prakaitavimą, pradėjus menopauzės hormonų terapiją, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizika sumažėjo 22 %. Stipriausias ryšys pastebėtas moterims, kurios sisteminę hormonų terapiją pradėjo per 10 metų nuo menopauzės. [1]

Autoriai išanalizavo 2737 dalyvių duomenis, dalyvavusius dideliame, JAV atliktame daugiacentriame menopauzės perėjimo tyrime „Study of Women's Health Across the Nation“ (SWAN). Visos moterys pranešė apie vazomotorinius simptomus (karščio pylimus ir (arba) naktinį prakaitavimą), neturėjo diagnozuotų širdies ir kraujagyslių ligų ir anksčiau nebuvo vartojusios menopauzės hormonų terapijos. Stebėjimo laikotarpiu 755 moterys pradėjo sisteminę estrogenų terapiją su progestogenu arba be jo. [2]

Per 20 metų stebėjimo laikotarpį užregistruoti 224 mirtini ir nemirtini širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai. Atlikus statistinį koregavimą, rizikos santykis pradėjus gydymą hormonais, palyginti su gydymo netaikymu, buvo 0,78; 95 % patikimumo intervalas 0,62–0,98. Tai atitinka maždaug 22 % santykinę rizikos sumažėjimą.[3]

Tačiau šį skaičių reikia interpretuoti ypač atidžiai. Tyrimas nebuvo atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas: tyrėjai naudojo stebėjimo kohortą ir sudėtingą tikslinio tyrimo emuliacijos metodą, stengdamiesi kuo labiau priartinti realaus pasaulio duomenų analizę prie hipotetinio tyrimo sąlygų. Tiek patys autoriai, tiek pridedamame redakciniame komentare pabrėžiama, kad negalima visiškai atmesti likusių painiavos veiksnių, todėl rezultatai nesuteikia pagrindo skirti hormonų terapiją širdies priepuolio ar insulto profilaktikai. [4]

Pagrindinis parametras	Rezultatas
Studija	SWAN, tikslinio bandomojo emuliacijos
Dalyviai	2737
Pasireiškė karščio bangos / naktinis prakaitavimas	100%
Pradėta hormonų terapija	755
Vidutinis amžius pradedant gydymą	53,7 metų
Duomenų laikotarpis	1997–2017 m.
Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai	224
Bendras pakoreguotas širdies ritmas	0,78
Santykinis skirtumas	≈22 % mažesnis
Pradžia ≤10 metų po menopauzės	Širdies ritmas 0,73
Pradžia > 10 metų po menopauzės	HR 1.53
Juodaodėms moterims	HR 0,51
DOI	10.1001/jamainternmed.2026.2922

Kodėl tyrėjai ypač domėjosi moterimis, kenčiančiomis nuo karščio pylimų?

Karščio pylimas ir naktinis prakaitavimas yra geriausiai žinomos menopauzės perėjimo apraiškos, tačiau dabar jos laikomos daugiau nei vien nemaloniais simptomais. Kaupiami epidemiologiniai duomenys rodo, kad sunkūs arba dažni vazomotoriniai simptomai yra susiję su nepalankesniu širdies ir kraujagyslių sistemos profiliu ir padidėjusia tam tikrų vėlesnių širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizika. Todėl autoriai domėjosi ne visomis pomenopauzinio amžiaus moterimis, o konkrečiai moterimis, kurias kamuoja karščio pylimas ir naktinis prakaitavimas. [5]

Perimenopauzės metu estrogenų kiekis tampa nestabilus ir palaipsniui mažėja. Tuo pačiu metu keičiasi riebalų pasiskirstymas, lipidų metabolizmas, kraujospūdis, jautrumas insulinui ir kraujagyslių funkcija. Šie procesai sutampa su su amžiumi susijusiu širdies ir kraujagyslių ligų rizikos padidėjimu, todėl sunku atskirti menopauzės poveikį nuo normalaus senėjimo.

Vazomotoriniai simptomai taip pat susiję su centrine termoreguliacija ir autonomine nervų sistema. Moterims, kurioms dažnai pasireiškia karščio pylimai, ne kartą nustatyta, kad skiriasi kraujagyslių funkcija ir įvairūs kardiometaboliniai parametrai. Tačiau tai nebūtinai reiškia, kad patys karščio pylimai sukelia kraujagyslių pažeidimus: jie gali būti platesnio fiziologinio fenotipo, kuris vienu metu padidina simptomų ir širdies bei kraujagyslių ligų tikimybę, žymuo.

Dauguma didelių atsitiktinių imčių hormonų terapijos tyrimų buvo atlikti su moterimis po menopauzės, o didelė dalis dalyvių buvo vyresnės nei įprastai pradedamas karščio pylimo gydymas. Naujajame tyrime daugiausia dėmesio skirta perimenopauzei ir ankstyvajai pomenopauzei – laikotarpiui, kai simptomai pasireiškia dažniausiai ir kai realioje praktikoje moterys dažniausiai aptaria hormonų terapiją su savo gydytoju [6].

Klausimas	Kodėl tai svarbu?
Potvyniai ir atoslūgiai	gali būti kraujagyslių ir medžiagų apykaitos rizikos žymuo
Perimenopauzė	ryškiausių hormoninių svyravimų laikotarpis
Ankstyva pomenopauzė	įprastas laikas pradėti gydyti simptomus
Amžius	labai pakeičia pradinę širdies ir kraujagyslių sistemos riziką
Laikas nuo paskutinių menstruacijų	gali paveikti estrogenų poveikį kraujagyslėms

Kaip mokslininkai bandė stebėjimo duomenis paversti klinikinio tyrimo panašumu

Šis tyrimas iš esmės skiriasi nuo tipinės kohortos analizės, kurioje nagrinėjami, kas vartojo hormonus ir kas susirgo. Tyrėjai taikė tikslinio tyrimo imitavimo metodą. Pirmiausia jie suformuluoja hipotetinį atsitiktinių imčių tyrimą, kurį norėtų atlikti, o tada analizuoja realius stebėjimo duomenis, kad tiksliai atkartotų įtraukimo kriterijus, stebėjimo pradžią, gydymo strategijas ir statistinius palyginimus.

Šis metodas ypač naudingas tais atvejais, kai sunku atlikti tikrą ilgalaikį atsitiktinių imčių tyrimą. Būtų sudėtinga atsitiktinai priskirti tūkstančius simptominių moterų, kurioms būtų pradėta arba nutraukta hormonų terapija, ir stebėti jas 15–20 metų. Tuo tarpu SWAN jau turi išsamius ilgalaikius duomenis apie menopauzę, simptomus, vaistus ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius. [7]

Į analizę buvo įtrauktos moterys, kurios per pastarąsias dvi savaites pranešė apie bent vieną vazomotorinį simptomą. Jos turėjo nesirgti širdies ir kraujagyslių ligomis atitinkamu metu ir niekada anksčiau nebūti vartojusios menopauzės hormonų terapijos. Sisteminio estrogeno vartojimo su progestogenu ar be jo pradžia buvo nustatyta remiantis faktiškai vartotais vaistais ir patvirtinta vaistų pakuotėmis [8].

Vertinimo kriterijus buvo sudarytas iš širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų: miokardo infarkto, insulto, širdies nepakankamumo ir revaskuliarizacijos procedūrų. Ne mirtini įvykiai SWAN tyrime buvo pagrįsti dalyvių savarankiškais pranešimais, o mirtys nuo širdies ir kraujagyslių ligų buvo nustatytos pagal mirties liudijimus. Šis platus sudėtinis vertinamasis kriterijus padėjo sukaupti pakankamą įvykių skaičių statistinei analizei. [9]

Nepaisant sudėtingos metodologijos, tikslinio tyrimo emuliacija retrospektyviai nesukuria tikros atsitiktinės atrankos. Moteris kartu su savo gydytoju nusprendė, ar pradėti gydymą, o tai reiškia, kad grupės galėjo skirtis sveikatos būkle, simptomų sunkumu, išsilavinimu, prieiga prie priežiūros, trombozės rizika, socialinėmis aplinkybėmis ir daugybe kitų charakteristikų. Statistika gali būti koreguojama atsižvelgiant į žinomus ir išmatuotus veiksnius, tačiau negali patikimai pašalinti nežinomų ar netiksliai išmatuotų veiksnių. Štai kodėl pridedamame JAMA komentare šis metodas vadinamas griežtu, tačiau vis tiek reikalaujančiu būsimų klinikinių tyrimų. [10]

Kuo tikslinio bandomojo tyrimo emuliacija skiriasi nuo tikro RCT?

Būdingas	Atsitiktinės atrankos tyrimas	Tikslinio bandomojo emuliavimo
Gydymo skyrimas	atsitiktinis	nustatoma pagal faktinę praktiką
Nežinomų veiksnių pusiausvyra	paprastai gerai	negarantuota
Tikri pacientai	Taip	Taip
Ilgalaikis stebėjimas	brangus ir sudėtingas	galite naudoti paruoštas kohortas
Priežastinis išvada	stipresnis	priklauso nuo prielaidų
Likęs painumas	žymiai mažiau	vis dar įmanoma

Kas buvo įtrauktas į naują tyrimą?

Atskaitos tašku buvo pasirinktas daugiaetnis amerikiečių kohortinis tyrimas „Moterų sveikatos visoje šalyje tyrimas“, specialiai sukurtas ilgalaikiam perėjimo prie menopauzės tyrimui. Naujai analizei buvo panaudoti 1997–2017 m. duomenys. Iš viso tyrime dalyvavo 2737 moterys, kenčiančios nuo karščio pylimų ar naktinio prakaitavimo. [11]

Stebėjimo laikotarpiu 755 moterys pirmą kartą pradėjo hormonų terapiją. Vidutinis amžius gydymo pradžioje buvo 53,7 metų, o standartinis nuokrypis – 4,6 metų. Taigi, tyrimas iš tikrųjų atspindėjo realią vidutinio amžiaus moterų klinikinę situaciją, o ne gydymo pradžią 65–75 metų moterims, praėjus daugeliui metų po menopauzės. [12]

Buvo tirta sisteminė estrogenų terapija, kuri galėtų būti taikoma atskirai arba kartu su progestogenu. Progestogeno pridėjimas yra būtinas moterims su gimda, nes sisteminis estrogenas be tinkamos endometriumo apsaugos padidina endometriumo hiperplazijos ir vėžio riziką. Nesant gimdos, progestogenas paprastai nėra būtinas.

Kitaip nei Moterų sveikatos iniciatyva, kurioje buvo tiriami griežtai apibrėžti vaistai ir dozės, SWAN atspindi realią klinikinę praktiką per daugelį metų. Tai yra ir privalumas, ir apribojimas. Rezultatai gali geriau atspindėti, kaip hormonų terapija moterims skiriama realiame gyvenime, tačiau mokslininkai negali interpretuoti bendro 0,78 širdies ritmo dažnio kaip tokio paties poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai įrodymo, vartojant bet kurį estrogeną, bet kurį progestogeną, bet kokią dozę ir bet kokį vartojimo būdą. [13]

Pagrindinis rezultatas: rizika sumažėjo 22 %

Per visą tyrimo laikotarpį užregistruoti 224 mirtini ir nemirtini širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai. Pritaikius modelį, skirtą gydymo pradžiai imituoti atsitiktinių imčių tyrime, pakoreguotas rizikos santykis buvo 0,78. Pasikliautinasis intervalas – nuo 0,62 iki 0,98 – vos nesiekia viršutinės ribos, vieneto, todėl statistinis neapibrėžtumas čia yra žymiai didesnis, nei galima būtų manyti remiantis vienu skaičiumi „22 %“. [14]

0,78 rizikos santykis reiškia, kad analizuojamu laikotarpiu sudėtinio širdies ir kraujagyslių įvykio momentinė tikimybė buvo vidutiniškai maždaug 22 % mažesnė moterims, kurios pradėjo hormonų terapiją, nei toms, kurios jos nepradėjo. Tai santykinis skaičius ir nereiškia, kad hormonai apsaugo nuo vienos ligos iš penkių moterų.

Autoriai šio rezultato nepateikia kaip kardioprotekcijos įrodymo. Pats JAMA skyriaus „Pagrindiniai punktai“ pavadinimas jį suformuluoja kaip numatomą poveikį, o išvadoje aiškiai įspėjama apie liekamąjį klaidinantį poveikį. Tai ypač svarbu, nes vadinamasis sveiko vartotojo šališkumas istoriškai turėjo didelę įtaką hormonų terapijos tyrimams: moterys, kurios gauna įprastinę prevencinę priežiūrą, gali labai skirtis nuo tų, kurios jos negauna.

Todėl teisingas tyrimo pavadinimas būtų ne „hormonų terapija apsaugo širdį“, o „hormonų terapijos pradėjimas simptominėms vidutinio amžiaus moterims klinikinio tyrimo modeliavimo analizėje buvo susijęs su mažesne širdies ir kraujagyslių ligų rizika“. Tai yra atsargi interpretacija, kurią naudoja pridedamo Mayo klinikos komentaro autoriai. [15]

Pagrindinė analizė	Reikšmė
ŠKL įvykiai	224
aHR MHT, palyginti su be MHT	0,78
95 % PI	0,62–0,98
Santykinis skirtumas	≈−22 %
Statistiškai atitinka reikalavimus be jokios didelės naudos?	iš dalies intervalas yra artimas 1
Atsitiktinė atranka	Ne
Prevencinio poveikio įrodymas	Ne

Nustatyta, kad gydymo pradžios laikas yra vienas iš svarbiausių veiksnių.

Kai tyrėjai suskirstė moteris pagal laiką nuo menopauzės pradžios iki gydymo pradžios, išryškėjo daug ryškesnis modelis. Toms, kurios pradėjo hormonų terapiją per pirmuosius 10 metų po menopauzės, pakoreguotas rizikos santykis buvo 0,73; 95 % PI 0,58–0,93. Tai atitinka apskaičiuotą santykinę rizikos sumažėjimą maždaug 27 %.[16]

Moterims, kurios pradėjo gydymą vėliau nei po 10 metų nuo menopauzės, rezultatas buvo priešingas: HR buvo 1,53, o tai reiškia, kad taškinis įvertis rodė didesnę riziką. Tačiau pasikliautinasis intervalas buvo itin platus – 0,66–3,52, todėl statistiškai šie duomenys atitinka tiek rizikos sumažėjimą, tiek reikšmingą padidėjimą. [17]

Statistinis gydymo pradžios laiko ir gydymo efekto sąveikos testas parodė 0,02 ap reikšmę. Tai reiškia, kad skirtumas tarp ankstyvos ir vėlyvos pradžios buvo didesnis, nei būtų galima tikėtis vien tik atsitiktinės variacijos pagrindu. Šis rezultatas patvirtina ilgai aptartą laiko hipotezę – terapinio lango hipotezę.

Tačiau 10 metų riba neturėtų būti vertinama kaip pokytis, po kurio vaistas staiga tampa pavojingas. Rizika kinta palaipsniui su amžiumi, aterosklerozės, hipertenzijos, diabeto, trombozės ir kitų ligų paplitimu. „10 metų“ yra kliniškai patogi kategorija, atitinkanti ankstesnius tyrimus ir rekomendacijas, o ne biologinis magiškas skaičius. [18]

Pradžios laikas ir širdies ir kraujagyslių sistemos rizika

MHT pradžios laikas	aHR	95 % PI	Interpretacija
≤10 metų po menopauzės	0,73	0,58–0,93	mažesnės rizikos ryšys
>10 metų po menopauzės	1.53	0,66–3,52	nauda neparodyta, galima padidėjusi rizika
Sąveika p	0,02	-	poveikis skyrėsi priklausomai nuo pradžios laiko

Kodėl ankstyvas pasireiškimas gali skirtis nuo vėlyvo

Viena iš pagrindinių hipotezių yra kraujagyslių sienelių būklė. Ankstyvosios menopauzės metu daugelis moterų dar neturi reikšmingos aterosklerozinės arterijų ligos. Estrogenai gali paveikti endotelį, lipidų apykaitą, kraujagyslių tonusą ir įvairius uždegimo kelius, todėl santykinai sveikoje kraujagyslių sistemoje jų bendras poveikis teoriškai galėtų būti neutralus arba naudingas.

Po 10–20 metų situacija gali būti kitokia. Per šį laiką kaupiasi aterosklerozinės plokštelės, kalcifikacija ir metaboliniai rizikos veiksniai. Tam tikras sisteminių estrogenų poveikis kraujo krešėjimui ir uždegiminiams procesams tokioje aplinkoje teoriškai galėtų sukelti visiškai kitokį klinikinį rezultatą.

Ši idėja jau seniai diskutuojama po pakartotinės Moterų sveikatos iniciatyvos ir kitų tyrimų analizės. Šiuolaikinėse apžvalgose paprastai daroma išvada, kad pradėjus sisteminę hormonų terapiją santykinai sveikai moteriai iki 60 metų arba maždaug per 10 metų iki menopauzės, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilis yra žymiai palankesnis nei pradėjus ją vyresniame amžiuje [19].

Tačiau „palankesnis profilis“ nereiškia širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos. Galima vienu metu pasakyti du dalykus: tinkamai parinktai, simptominei moteriai ankstyvosios menopauzės metu hormonų terapija gali būti priimtina širdies ir kraujagyslių ligų rizikos požiūriu, tačiau ji neturėtų būti skiriama sveikai moteriai vien siekiant išvengti širdies priepuolio. Būtent šį skirtumą naujojo tyrimo autoriai labiausiai pabrėžia. [20]

Stipriausias ryšys nustatytas tarp juodaodžių moterų.

Atskiroje analizėje pagal rasę ir etninę kilmę nustatytas stipriausias signalas tarp juodaodžių dalyvių. Pradedant hormonų terapiją, pakoreguotas širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizikos santykis buvo 0,51; 95 % PI 0,33–0,81, o tai rodo beveik 49 % santykinio sumažėjimo taškinį įvertį. [21]

Baltosioms moterims ir kitų rasių bei etninių grupių grupei aiškaus poveikio nerasta. Sąveikos testas parodė ap = 0,007, rodantį statistinį heterogeniškumą tarp grupių. Tačiau tai vienas iš tų rezultatų, kurį ypač pavojinga tiesiogiai pritaikyti klinikinėse rekomendacijose. [22]

Pirma, rasė šiuose tyrimuose nėra tiesiog biologinis genetinis parametras. Ji tuo pat metu atspindi socialinių sąlygų, galimybės gauti sveikatos priežiūros paslaugas, lėtinio streso, hipertenzijos paplitimo, nutukimo ir kitų veiksnių skirtumus. Antra, pridedamame komentare pažymima, kad rasiniai rezultatai nebuvo toliau stratifikuoti pagal laiką nuo menopauzės iki gydymo pradžios. Todėl kai kuriuos pastebėtus skirtumus galima paaiškinti gydymo pradžios laiko skirtumais. [23]

Todėl 0,51 HR negalima naudoti teigti, kad estrogenas biologiškai „geriau apsaugo juodaodžių moterų širdis“. Tai iš tiesų rodo įdomią hipotezę, kuriai reikalingas nepriklausomas patvirtinimas. Todėl Regina Castaneda ir Stephanie Faubion iš Mayo klinikos pridedamame komentare šį atradimą vertina kaip argumentą būsimiems, specialiai sukurtiems tyrimams, o ne kaip pagrindą skirtingiems gydymo režimams, pagrįstiems rase. [24]

Pogrupis	Rezultatas
Juodaodės moterys	aHR 0,51 (0,33–0,81)
Baltos moterys	aiškaus poveikio nenustatyta
Kitos grupės	aiškaus poveikio nenustatyta
Sąveika p	0,007
Padalintos lenktynės × MHT pradžios laikas	nebuvo atliktas
Klinikinė išvada pagal rasę	to dar negalima padaryti

Kodėl rezultatai skiriasi nuo senų idėjų apie hormonų terapiją

Iki 2000-ųjų pradžios hormonų terapija dažnai buvo laikoma širdies apsaugą užtikrinančia. Tai daugiausia buvo grindžiama stebėjimo tyrimais, kuriuose estrogenus vartojusios moterys iš tiesų patyrė mažiau širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų. Tačiau dideli atsitiktiniai tyrimai, tokie kaip Moterų sveikatos iniciatyva, vėliau atskleidė daug sudėtingesnį vaizdą.

Vėliau paaiškėjo, kad dalyvių amžius buvo reikšmingas veiksnys. Moterų sveikatos iniciatyvoje vidutinis amžius buvo gerokai didesnis nei moterų, kurios paprastai pirmą kartą kreipiasi dėl karščio pylimų, amžius. Daugelis dalyvių pradėjo hormonų terapiją praėjus daugeliui metų po menopauzės, kai aterosklerozės procesas jau gali būti gana pažengęs.

2025 m. žurnale „JAMA Internal Medicine“ buvo paskelbta nauja dviejų atsitiktinių imčių Moterų sveikatos iniciatyvos tyrimų, atliktų su moterimis, turinčiomis vazomotorinių simptomų, analizė. 50–59 metų amžiaus dalyvėms hormonų terapija nepadidino aterosklerozės ir širdies bei kraujagyslių ligų rizikos: HR buvo 0,85 vartojant vien estrogeną ir 0,84 vartojant estrogeną kartu su medroksiprogesteronu, tačiau pasikliautinasis intervalas buvo platus ir neparodė reikšmingos apsaugos. [25]

Vis dėlto, 70 metų ir vyresnėms moterims, kurioms pasireiškia vazomotoriniai simptomai, atsitiktinių imčių duomenys parodė padidėjusią riziką: konjuguotų estrogenų HR 1,95 ir 3,22 – derinio su medroksiprogesteronu atveju. Taigi, atsitiktinių imčių duomenys labiau patvirtina, kad ankstyvas vartojimas gali būti santykinai saugus kraujagyslėms, o vėlesnis vartojimas gali būti žymiai mažiau naudingas, tačiau dar neįrodo 22 % širdies ir kraujagyslių sistemos prevencinės naudos, nustatytos naujoje stebėjimo analizėje [26].

Kaip du JAMA tyrimai dera tarpusavyje

Studija	Dizainas	Svarbiausia informacija jaunoms simptominėms moterims
WHI, 2025 m. analizė	atsitiktinių imčių tyrimai	ASCVD rizika yra maždaug neutrali
SWAN, 2026	tikslinio bandomojo emuliavimo	apskaičiuota 22 % mažesnė
Kas atitinka	-	Ankstyva pradžia atrodo geriau nei vėlyva
Kas vis dar apyvartoje	-	Ar įrodyta tikra kardioprotekcija?

Kodėl naujas darbas nereiškia, kad turite vartoti PHT „dėl širdies“

Straipsnio autoriai aiškiai teigia, kad rezultatai neturėtų būti naudojami hormonų terapijos taikymui širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai pagrįsti. Taip yra ne tik dėl stebėjimo dizaino, bet ir dėl to, kad priimant sprendimus dėl hormonų terapijos reikia atsižvelgti į bendrą naudos ir rizikos santykį, o ne tik į vieną sudėtinį širdies ir kraujagyslių sistemos vertinamąjį tašką. [27]

Pagrindinė įrodyta sisteminės menopauzės hormonų terapijos indikacija išlieka varginantys vazomotoriniai simptomai. Sisteminis estrogenas taip pat gali užkirsti kelią kaulų retėjimui, tačiau individualus sprendimas priklauso nuo amžiaus, gimdos buvimo, krūties ir endometriumo vėžio rizikos, venų tromboembolijos istorijos, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ir kitų sveikatos sutrikimų.

Vartojimo būdas taip pat svarbus. Dabartinėse apžvalgose ir gairėse transderminis estradiolis paprastai laikomas tinkamesniu pacientams, kuriems padidėjusi venų tromboembolijos rizika arba vidutinė kardiometabolinė rizika, nes jis mažiau veikia kepenų krešėjimo faktorius ir kai kuriuos metabolinius parametrus nei geriamasis estrogenas. Tačiau vis dar trūksta tiesioginių didelio masto atsitiktinių imčių šiuolaikinių transderminių ir geriamųjų gydymo režimų palyginimų širdies priepuolių ir insultų atveju [28].

Todėl šis naujas rezultatas keičia ankstyvo gydymo saugumo suvokimą, o ne sukuria naują prevencinę indikaciją. Maždaug 50 metų moteriai, kenčiančiai nuo skausmingų karščio pylimų ir turinčiai mažą pradinę širdies ir kraujagyslių ligų riziką, baimė, kad tinkamai parinkta hormonų terapija neišvengiamai „pakenks širdžiai“, tampa vis labiau nepagrįsta. Tačiau naujas tyrimas nerekomenduoja pradėti hormonų terapijos vien todėl, kad norima sumažinti širdies priepuolio riziką.

Kaip dabartinės rekomendacijos palyginamos su rezultatais?

2025 m. Europos endokrinologijos gairėse leidžiama sisteminė menopauzės hormonų terapija simptomams gydyti moterims iki 60 metų arba per pirmuosius 10 metų po menopauzės, jei jų pradinė didelių širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizika yra maža ir nėra reikšmingų kontraindikacijų.[29]

Moterims, kurioms padidėjusi venų tromboembolijos rizika arba vidutinė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, dažnai pirmenybė teikiama transderminiam estradioliui. Moterims, kurioms yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika arba jau yra liga, sprendimas yra žymiai sudėtingesnis, todėl sisteminė hormonų terapija gali būti netinkama. [30]

Naujoji SWAN analizė nepaprastai gerai atitinka pirmųjų dešimties metų praktikos „langą“, kuris jau buvo numatytas gairėse. Tačiau įrodymų šaltiniai skiriasi: gairės pagrįstos atsitiktinių imčių tyrimų, stebėjimo duomenų ir farmakologijos deriniu, o naujas tyrimas prideda vieną svarbų, nors ir stebėjimo, vertinimą.

Todėl mažai tikėtina, kad klinikinė praktika po publikavimo smarkiai pasikeis. Tyrimas sustiprina argumentą, kad menopauzės hormonų terapija turėtų būti vertinama ne kaip viena rizika visoms moterims, o atsižvelgiant į amžių, laiką nuo menopauzės, pradinę širdies ir kraujagyslių ligų riziką, vartojimo būdą ir vartojimo priežastį. [31]

Kodėl sisteminis estrogenas gali turėti ir teigiamą, ir žalingą poveikį

Estrogenai turi daug įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai. Jie gali paveikti lipoproteinus, endotelio azoto oksido sintezę, kraujagyslių tonusą, gliukozės metabolizmą ir uždegiminį signalizavimą. Santykinai sveikoje kraujagyslių sistemoje kai kurie iš šių mechanizmų yra potencialiai naudingi. [32]

Tačiau tuo pačiu metu, ypač vartojami per burną, estrogenai veikia kepenis ir hemostazės sistemą. Tai gali padidinti polinkį susidaryti kraujo krešuliams ir venų tromboembolijos riziką, o tam tikri vartojimo režimai ir amžiaus grupės taip pat yra susijusios su insulto rizika. Todėl poveikio negalima susiaurinti iki paprastos formulės „estrogenas apsaugo kraujagysles“.

Padėtis su esamomis aterosklerozinėmis plokštelėmis yra dar sudėtingesnė. Teoriškai estrogeninis poveikis, kuris yra gana naudingas jaunam endoteliui, gali pasireikšti skirtingai senesnėse, uždegiminėse ir kalcifikuotose kraujagyslių sienelėse. Tai yra vienas iš galimų laiko hipotezės mechanizmų.

Todėl amžius ir laikas nuo menopauzės nėra tiesiog statistiniai kintamieji. Jie gali atspindėti skirtingus širdies ir kraujagyslių sistemos biologinius etapus, tokiu atveju tas pats hormoninis signalas turi skirtingą poveikį. Naujasis tyrimas gerai atitinka šį modelį, tačiau tiesiogiai neišmatavo vainikinių plokštelių būklės ar kraujagyslių biologijos kiekvienam dalyviui. [33]

Kas ypač svarbu dėl 1,53 žmogiškųjų išteklių rodiklio po dešimties metų?

Moterims, kurios pradėjo gydymą praėjus daugiau nei 10 metų po menopauzės, nustatytas 1,53 HR taškinis įvertis iš pirmo žvilgsnio gali atrodyti kaip 53 % padidėjusi rizika. Tačiau tai būtų pernelyg pasitikinti interpretacija. Pasikliautinasis intervalas svyravo nuo 0,66 iki 3,52 – tai labai platus diapazonas. [34]

Šis platus intervalas reiškia, kad duomenų apie vėlyvą SWAN pradžią buvo palyginti mažai. Statistiškai šis rezultatas atitinka tiek galimą rizikos sumažėjimą maždaug trečdaliu, tiek padidėjimą daugiau nei tris kartus. Todėl vien šis skaičius negali būti naudojamas vėlyvos pradžios rizikai kiekybiškai įvertinti.

Kontrastas tarp ankstyvos ir vėlyvos pradžios atrodo stipresnis, nes sąveikos terminas buvo 0,02. Tai rodo, kad pradžios laikas greičiausiai keičia gydymo ir rezultatų santykį, nors tikslaus vėlyvos rizikos dydžio iš šio tyrimo nustatyti negalima.

Ir čia ypač naudingi atsitiktinių imčių duomenys iš Moterų sveikatos iniciatyvos: jie rodo neutralų profilį jaunesnėms simptominėms moterims ir žymiai mažiau palankų profilį vyriausioms grupėms. Todėl bendri duomenys daug patikimiau rodo, kad reikia „pradėti anksti ir individualiai“, nei bandyti tiksliai nustatyti vėlyvo pradžios riziką remiantis viena SWAN analize. [35]

Kodėl juodaodžių moterų rezultatai ypač reikalauja naujų tyrimų

Beveik 49 % santykinis sumažėjimas, atitinkantis 0,51 HR, yra stipriausias iš paskelbtų pogrupio rezultatų. Jei šis poveikis pasitvirtins, jis gali būti reikšmingas, nes širdies ir kraujagyslių sistemos našta ir sunkių vazomotorinių simptomų dažnis JAV gyventojų grupėse labai skiriasi. [36]

Tačiau pogrupių analizės visada yra ypač pažeidžiamos atsitiktinių efektų. Kuo labiau tyrėjas suskirsto kohortą pagal amžių, laiką nuo menopauzės, rasę ir kitas charakteristikas, tuo mažiau įvykių lieka kiekvienoje ląstelėje ir tuo mažiau patikimi tampa įverčiai.

Papildomą susirūpinimą kelia galimas rasės įtakos dėl gydymo pradžios laiko poveikis. Redakcijos komentare pabrėžiama, kad autoriai negalėjo vienu metu suskirstyti rasinių grupių pagal hormonų terapijos pradžios laiką. Todėl negalima atmesti galimybės, kad kai kurie akivaizdūs rasiniai skirtumai iš tikrųjų yra susiję su tuo, kada moterys pradėjo gydymą. [37]

Galiausiai, būtų moksliškai neteisinga priskirti rezultatus „rasinei biologijai“ neturint papildomų įrodymų. Reikia tyrimų, kurie galėtų atskirai atsižvelgti į socialinius sveikatos veiksnius, prieigą prie sveikatos priežiūros, stresą, ekonominius veiksnius, pradinę hipertenzijos riziką ir gydymo režimų skirtumus. Štai kodėl pridedamas JAMA straipsnis pavadintas „Būsimų tyrimų pagrindų klojimas“ [38].

Kokie apribojimai yra ypač svarbūs?

Pagrindinis apribojimas yra tikros atsitiktinės atrankos nebuvimas. Net ir sudėtinga tikslinių tyrimų emuliacija veikia tik tuo atveju, jei tyrėjai išmatavo ir teisingai atsižvelgė į visus svarbius veiksnius, turinčius įtakos tiek sprendimui pradėti gydymą, tiek širdies ir kraujagyslių ligų rizikai. Realiame gyvenime tokios prielaidos beveik niekada neįmanoma iki galo patikrinti. [39]

Antrasis apribojimas susijęs su širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiais. Šiame tyrime širdies priepuolio, insulto, širdies nepakankamumo ir revaskuliarizacijos procedūros daugiausia buvo pagrįstos pačių dalyvių pateikta informacija, o mirtys nuo širdies ir kraujagyslių ligų buvo patvirtintos mirties liudijimais. Tai yra mažiau griežta nei centralizuotas, aklas įvykių vertinimas dideliame atsitiktinių imčių tyrime. [40]

Trečias apribojimas yra santykinai mažas įvykių skaičius: tik 224. To pakako bendrai analizei, tačiau atskyrus pagal pradžios laiką, rasę ir kitus veiksnius, statistinis tikslumas smarkiai sumažėja. Štai kodėl, pavyzdžiui, vėlyvos pradžios patikimumo intervalas yra 0,66–3,52.

Ketvirta, rezultatas apskritai taikomas sisteminei hormonų terapijai realios SWAN praktikos kontekste. Jis neparodo tokio paties poveikio geriamajam estradioliui, transderminiam estradioliui, konjuguotiems estrogenams ir įvairiems progestogenams. Dabartinėje praktikoje vis dažniau vartojami vaistai, kurie skiriasi nuo senesniuose tyrimuose taikytų režimų, o lyginamieji duomenys apie klinikinius širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus vis dar nepakanka [41].

Galiausiai buvo tirtas tik vienas bendros pusiausvyros komponentas – širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatai. Priimant sprendimą dėl sisteminės hormonų terapijos, reikia vienu metu atsižvelgti į trombozę, vėžio istoriją, endometriumo ir krūtų būklę, kaulinį audinį, simptomų sunkumą ir moters pageidavimus. Todėl net ir tikras vidutinio stiprumo kardioprotekcinis poveikis automatiškai nenulemtų optimalaus gydymo kiekvienai pacientei.

Apribojimas	Kodėl tai svarbu?
Nėra atsitiktinės atrankos	likutiniai painiojantys veiksniai
Tik 224 ŠKL įvykiai	nedaug įvykių kai kurioms pogrupėms
Nemirtini savarankiškai pranešti įvykiai	klasifikavimo klaida yra įmanoma
Įvairios tikros MHT schemos	Neįmanoma nustatyti geriausio vaisto / vartojimo būdo
Juodaodžių moterų pogrupis	reikalauja nepriklausomo patvirtinimo
Lenktynės nėra toliau skirstomos pagal laiką.	galimas dviejų efektų painiavos
Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai yra tik dalis rizikos	sprendimas dėl MHT turi būti išsamus

Ką iš tikrųjų keičia naujas tyrimas

Šis tyrimas suteikia papildomo pagrindo svarstyti mintį, kad bet kokia sisteminė hormonų terapija neišvengiamai kenkia bet kurios pomenopauzinio amžiaus moters širdžiai. Tinkamai parinktoje vidutinio amžiaus populiacijoje vaizdas yra žymiai sudėtingesnis, o ankstyvas gydymo pradėjimas, remiantis turimais duomenimis, gali turėti neutralų arba potencialiai naudingą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. [42]

Ypač svarbu, kad naujame tyrime buvo specialiai analizuojamos moterys, patiriančios karščio pylimus ir naktinį prakaitavimą – tos, kurioms dėl klinikinių priežasčių gali prireikti hormonų terapijos. Dėl to rezultatai labiau pritaikomi įprastinėms menopauzės konsultacijoms nei tyrimai, skirti bendinei moterų populiacijai, kuri nebūtinai jaučia simptomus.

Tyrimas taip pat sustiprina koncepciją „gydyti tinkamą pacientą tinkamu laiku“. Nėra vieno atsakymo į klausimą „Ar PHT yra saugi širdžiai?“. Atsakymas priklauso nuo amžiaus, laiko nuo menopauzės, aterosklerozės, trombozės, diabeto ir kitų veiksnių, taip pat nuo vaisto sudėties ir vartojimo būdo.

Tuo pačiu metu JAMA nustato aiškias interpretacijos ribas: apskaičiuota 22 % nauda nepaverčia hormonų terapijos širdies ligų profilaktiniu vaistu. Autoriai ir redaktoriai mano, kad gauti duomenys pirmiausia pateisina naują atsitiktinių imčių tyrimą su simptominėmis vidutinio amžiaus moterimis. [43]

Kaip galėtų atrodyti privalomas atsitiktinių imčių tyrimas

Būsimame tyrime turėtų būti specialiai įtrauktos vidutinio amžiaus moterys, kurioms pasireiškia kliniškai reikšmingi vazomotoriniai simptomai, t. y. populiacija, svarstanti hormonų terapiją dėl dažnų medicininių indikacijų. Moterys turėtų būti atsitiktinai suskirstytos į grupes, kurioms taikomas modernus hormonų režimas ir tinkama kontrolė, o ne gydymo sprendimai analizuojami retrospektyviai.

Labai svarbu naudoti šiuolaikinius vaistus. Dauguma istorinių atsitiktinių imčių duomenų buvo gauti apie geriamuosius konjuguotus arklių estrogenus ir medroksiprogesteroną, o transderminis 17β-estradiolis ir mikronizuotas progesteronas yra plačiai naudojami šiandien. Jų metaboliniai ir tromboziniai profiliai skiriasi, tačiau tiesioginių ilgalaikių širdies priepuolių ir insultų palyginimų trūksta [44].

Tyrimas turėtų būti pakankamai ilgalaikis ir įvertinti ne tik bendrą širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) baigtį, bet ir miokardo infarktą, išeminį ir hemoraginį insultą, širdies nepakankamumą, venų tromboemboliją ir mirtingumą dėl visų priežasčių. Taip pat reikėtų atsižvelgti į naudą karščio pylimams, miegui, kaulų sveikatai ir gyvenimo kokybei.

Ypač vertingas būtų iš anksto suplanuotas poveikio vertinimas pagal laiką nuo paskutinių menstruacijų ir sociodemografines grupes. Tai leistų išbandyti dvi įdomiausias SWAN hipotezes – ankstyvą terapinį langą ir galimą rezultatų skirtumą tarp rasinių ir etninių grupių – tikromis atsitiktinės atrankos sąlygomis. [45]

Pagrindinė išvada

Naujame žurnale „JAMA Internal Medicine“ paskelbtame tyrime nustatyta, kad 2737 vidutinio amžiaus moterims, kurioms pasireiškė karščio pylimas ar naktinis prakaitavimas, pradėjus sisteminę menopauzės hormonų terapiją, 22 % sumažėjo numatoma širdies priepuolio, insulto, širdies nepakankamumo, revaskuliarizacijos ar mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Koreguotas širdies ritmas buvo 0,78, o 95 % patikimumo intervalas – 0,62–0,98. [46]

Nuosekliausias rezultatas buvo susijęs su laiku. Kai gydymas buvo pradėtas per 10 metų po menopauzės, HR buvo 0,73, o kai jis buvo pradėtas vėliau – 1,53, o pasikliautinasis intervalas buvo labai platus. Tai atitinka „galimybių lango“ hipotezę, kurioje teigiama, kad kraujagyslių būklė gydymo pradžios metu reikšmingai veikia galutinį širdies ir kraujagyslių sistemos profilį. [47]

Ypač stiprus ryšys pastebėtas tarp juodaodžių moterų – HR 0,51 – tačiau šio pogrupio tyrimo negalima laikyti skirtingo biologinio atsako į hormonus įrodymu. Tam reikalingas atskiras patvirtinimas, nes rasiniai įverčiai nebuvo toliau skaidomi pagal gydymo pradžios laiką ir išlieka jautrūs socialiniams ir medicininiams painiojantiems veiksniams [48].

Todėl tiksliausia klinikinė išvada yra ta, kad simptominėms vidutinio amžiaus moterims pradėjus vartoti PHT ankstyvoje menopauzėje, neatrodo, kad būtų susijusi su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir netgi gali būti susijusi su sumažėjusia rizika. Tačiau nepakanka įrodymų, kad būtų galima skirti hormonų terapiją specialiai širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai. Siūlomai kardioprotekcijai patvirtinti reikalingas specialiai suplanuotas atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas. [49]

Naujienų šaltiniai

Wang Z., Swanson SA, Brooks MM, Barinas-Mitchell E., Bertolet M., Magnani JW, Thurston RC, El Khoudary SR ir kt. Menopauzinė hormonų terapija ir širdies ir kraujagyslių ligų rizika vidutinio amžiaus moterims, sergančioms vazomotoriniais simptomais. JAMA Internal Medicine. Paskelbta internete 2026 m. rugsėjo 8 d. DOI: 10.1001/jamainternmed.2026.2922.

Tai originalus stebėjimo tyrimas, imituojantis tikslinį klinikinį tyrimą, o ne atsitiktinių imčių tyrimą. Duomenys gauti iš 1997–2017 m. atlikto moterų sveikatos tyrimo visoje šalyje; analizė atlikta nuo 2023 m. sausio mėn. iki 2025 m. gruodžio mėn.

Pridedamas redakcinis komentaras:

Castaneda R., Faubion SS Menopauzinė hormonų terapija ir širdies bei kraujagyslių sistema – būsimų tyrimų pagrindas. JAMA vidaus ligų žurnalas. Paskelbta internete 2026 m. rugsėjo 8 d. DOI: 10.1001/jamainternmed.2026.2877.

Komentarų autoriai tikslinio tyrimo emuliaciją laiko metodologiškai stipriu tyrimu, tačiau pabrėžia, kad prieš pradedant laikyti priežastiniu tariamą širdies ir kraujagyslių sistemos apsauginį poveikį, reikia atlikti atsitiktinių imčių tyrimą.

2025 m. atliktas atsitiktinių imčių Moterų sveikatos iniciatyvos tyrimas yra ypač svarbus palyginimui:

Rossouw JE, Aragaki AK, Manson JE ir kt. Menopauzės hormonų terapija ir širdies ir kraujagyslių ligos moterims, sergančioms vazomotoriniais simptomais: antrinė Moterų sveikatos iniciatyvos atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų analizė. JAMA Internal Medicine. 2025;185(11):1330-1339. DOI: 10.1001/jamainternmed.2025.4510.

Tai parodė maždaug neutralią aterosklerozės ir širdies bei kraujagyslių ligų riziką 50–59 metų amžiaus simptominėms moterims, tačiau 70 metų ir vyresnėms moterims gydymo pradžioje rizika žymiai padidėjo.