Naujos nutukimo gydymo gairės: Semaglutidas ir tirzepatidas sulaukia tvirto palaikymo, o veiksmingo gydymo rekomenduojama nenutraukti be priežasties.

Medicinoje nutukimas vis dažniau vertinamas ne kaip laikina „antsvorio“ problema, o kaip lėtinė, pasikartojanti liga, kuriai dažnai reikia ilgalaikio, o kartais ir visą gyvenimą trunkančio gydymo. Toks požiūris yra atnaujintų JAV Veteranų reikalų departamento ir JAV Gynybos departamento rekomendacijų, kurių santrauka buvo paskelbta žurnale „ Annals of Internal Medicine“, pagrindas.

Vienas iš ryškiausių pokyčių susijęs su vaistų terapija. Ekspertų grupė pateikė tvirtą rekomendaciją skirti semaglutidą arba tirzepatidą svorio metimui ir vėlesniam svorio palaikymui suaugusiesiems, kurių kūno masės indeksas yra ne mažesnis kaip 30 kilogramų kvadratiniame metre arba 27 kilogramai kvadratiniame metre, jei yra su nutukimu susijusi liga. Vaistų terapija laikoma ne dietos ir fizinio aktyvumo pakaitalu, o kartu su išsamia gyvenimo būdo keitimo programa.

Ne mažiau svarbus pokytis susijęs su gydymo trukme. Jei vaistas yra veiksmingas ir gerai toleruojamas, ekspertai nerekomenduoja automatiškai nutraukti jo vartojimo pasiekus tikslinį svorį, nes nutraukus gydymą svoris dažnai vėl priauga. Gairėse aiškiai nurodoma, kad norint išlaikyti rezultatus, dažnai reikia ilgalaikio gydymo. Tačiau nepakanka įrodymų, kad būtų galima rekomenduoti universalią dozės mažinimo arba intervalo tarp dozių didinimo strategiją po svorio metimo.

Tačiau naujosios gairės apima daug daugiau nei vien tik populiarius gliukagono tipo peptido (GLP-1) vaistus. Dokumente pateikiamos 23 rekomendacijos, apimančios diagnostiką, mitybą, fizinį aktyvumą, nutukimo stigmą, vaistus, skrandžio balionus, endoskopinę gastroplastiką ir metabolinę bariatrinę chirurgiją. Pagrindinė idėja – individualiai pritaikyti gydymą ir jį koreguoti laikui bėgant, panašiai kaip tai daroma sergant hipertenzija ar diabetu.

Svarbiausi atnaujintų rekomendacijų punktai

Klausimas	Nauja pozicija
Kaip vertinamas nutukimas?	Lėtinė liga, reikalaujanti ilgalaikio gydymo
Gydymo pagrindas	Kompleksinė programa: mityba + fizinis aktyvumas + elgesio pokyčiai
Semaglutidas	Griežta rekomendacija dėl tinkamų indikacijų
Tirzepatidas	Griežta rekomendacija dėl tinkamų indikacijų
Veiksmingo vaisto vartojimo nutraukimas	Paprastai nerekomenduojama vien dėl to, kad svoris jau numestas.
Dozės mažinimas po svorio metimo	Kol kas nėra pakankamai įrodymų, kad sistema būtų universali
Bariatrinė chirurgija	Laikoma veiksmingu ilgalaikiu gydymu.
Endoskopinė rankovės gastrektomija	Pridėta kaip atskira parinktis
Maisto papildai	Nerekomenduojama kliniškai reikšmingam svorio kontrolei.
Rekomendacijų skaičius	23
Leidinio DOI	10.7326/ANNALS-26-00676

Nutukimas traktuojamas kaip lėtinė liga, o ne trumpalaikis „svorio metimo kursas“.

Naujojoje gairių versijoje aiškiai suformuluotas vienas iš pirmųjų principų: nutukimas yra lėtinė liga, kurią reikia gydyti visą gyvenimą. Tai reikšmingas pokytis nuo tradicinio modelio, kuris rekomenduoja kelis mėnesius laikytis dietos, pasiekti tam tikrą svorio kritimą, o tada faktiškai nutraukia aktyvią medicininę priežiūrą.

Šio požiūrio priežastis yra fiziologinė. Numetus svorio, organizmas suaktyvina mechanizmus, kurie skatina svorio atkūrimą: alkio ir sotumo signalai, energijos sąnaudos ir kiti svorio reguliavimo komponentai keičiasi. Todėl svorio atkūrimas po sėkmingo svorio metimo nebūtinai rodo valios stoką ar „prastą drausmę“. Oficialiame VA/DoD klinikiniame vadove nutukimas aiškiai apibūdinamas kaip būklė, kai adaptyvios fiziologinės reakcijos po svorio metimo prisideda prie svorio atkūrimo.

Iš to išplaukia kitas rekomendacijų principas: gydymas turėtų būti ilgalaikis ir adaptyvus. Gydytojas ir pacientas gali pradėti nuo visapusiškų gyvenimo būdo pokyčių, prireikus skirti vaistų, juos keisti, jei jie neefektyvūs arba blogai toleruojami, o tinkamiems pacientams aptarti endoskopinį arba chirurginį gydymą. Tai ne konkuruojančios strategijos, o skirtingi vienos sistemos elementai.

Autoriai taip pat pabrėžia bendrą sprendimų priėmimą. Svarbūs ne tik skaičiai svarstyklėse, bet ir gretutinės ligos, funkcinė būklė, gydymo saugumas, paciento pageidavimai, gydymo kaina ir prieinamumas, ankstesnė svorio metimo patirtis ir ilgalaikio pasirinktos strategijos laikymosi tikimybė.

Kuo lėtinis modelis skiriasi nuo senojo požiūrio?

Trumpalaikis modelis	Šiuolaikinis lėtinis modelis
"Man reikia numesti svorio"	Būtina pagerinti sveikatą ir kontroliuoti ligą
Dieta kelis mėnesius	Ilgalaikė strategija
Pasiektas svoris – gydymas baigtas	Numetus svorio, reikia išlaikyti rezultatus.
Svorio padidėjimas laikomas „paciento nesėkme“.	Atsižvelgiama į fiziologinius atkryčio mechanizmus
Vaistas yra laikinas	Ilgalaikis vartojimas galimas, jei reikia.
Vienas gydymo metodas	Galimas gyvenimo būdo, vaistų ir procedūrų derinys
Fiksuotas planas	Reguliarus gydymo pakartotinis įvertinimas ir koregavimas

[1]

Kūno masės indekso nepakanka: gydytojai turėtų atkreipti dėmesį į realią riziką sveikatai

Suaugusiesiems gairėse kūno masės indeksas ir toliau naudojamas kaip praktinė atrankos priemonė. Vertės nuo 25 iki 29,9 kilogramų kvadratiniame metre tradiciškai atitinka antsvorį, o 30 ir daugiau – nutukimą. Azijos kilmės žmonėms dokumente nurodomos žemesnės ribos, nes metabolinė rizika gali padidėti esant mažesniam kūno masės indeksui.

Tačiau svarbus pokytis yra tas, kad vien KMI nepakanka norint suprasti konkretaus asmens riziką. Du pacientai, turintys tą patį KMI, gali labai skirtis pagal visceralinių riebalų kiekį, juosmens apimtį, kraujospūdį, gliukozės kiekį, lipidus, riebalinės kepenų ligos buvimą, miego apnėją ir funkcinius apribojimus. Todėl leidinyje „ Annals of Internal Medicine“ pabrėžiama, kad KMI reikia vartoti kartu su juosmens apimtimi ir klinikiniu kontekstu.

Klinikinis algoritmas pateikia padidėjusios juosmens apimties gaires: 102 centimetrai vyrams ir 88 centimetrai moterims, o Azijos kilmės žmonėms – atitinkamai 90 ir 80 centimetrų. Kaip galimas padidėjusios rizikos rodiklis taip pat minimas bent 0,50 juosmens ir ūgio santykis. Šie rodikliai padeda apytiksliai įvertinti centrinio riebalinio audinio kaupimąsi.

Vis dėlto oficiali grupės rekomendacija yra atsargi: turimų duomenų nepakanka, kad būtų galima paskelbti, jog bet kuris vienas kūno riebalų matavimas yra geriausia priemonė klinikiniams rezultatams gerinti. Tai svarbus skirtumas. Ekspertai neatmeta kūno masės indekso ar juosmens apimties, tačiau įspėja, kad diagnozės ir gydymo negalima susiaurinti iki vieno antropometrinio skaičiaus.

Į ką dabar siūloma atsižvelgti vertinant pacientą

Indikatorius	Kam tai skirta?
Kūno masės indeksas	Greitas pirminis patikrinimas
Svorio dinamika	Rodo būsenos kitimą laikui bėgant
Liemens apimtis	Apytiksliai atspindi centrinį nutukimą
Kraujospūdis	Širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos vertinimas
Gliukozės ir angliavandenių metabolizmas	Prediabeto ir diabeto nustatymas
Lipidai	Metabolizmo rizikos vertinimas
Kepenys	Metabolinės riebalinės kepenų ligos ir fibrozės nustatymas
Miego apnėja ir kitos komplikacijos	Įtakos gydymo pasirinkimui
Funkcinė būsena	Kartais pats svorio rodiklis yra svarbesnis

[2]

Mityba ir mankšta išlieka pagrindiniais dalykais, tačiau ekspertai nerado „geriausios dietos“

Nepaisant daug veiksmingesnių vaistų atsiradimo, rekomendacijos neatmeta gyvenimo būdo pokyčių į antrą planą. Ekspertų grupė primygtinai rekomendavo pasiūlyti suaugusiesiems, turintiems antsvorio ar nutukimo, visapusišką intervenciją, kuri vienu metu apimtų elgesio metodus, mitybą ir fizinį aktyvumą.

Norint numesti svorio, dieta turi sukurti neigiamą energijos balansą – vidutiniškai organizmas turi suvartoti mažiau energijos nei išeikvoja. Tačiau rekomendacijos iš esmės neskelbia vienos konkrečios dietos nugalėtoja. Peržiūrėję turimus tyrimus, ekspertai padarė išvadą, kad nėra pakankamai įrodymų, leidžiančių rekomenduoti vieną konkretų mitybos metodą kaip visuotinai pranašesnį svorio metimui ir palaikymui.

Tai reiškia, kad priklausomai nuo paciento, gali būti tinkama mažai angliavandenių turinti, Viduržemio jūros regiono, vidutiniškai mažai riebalų turinti ar kita dieta, jei ji užtikrina reikiamą energijos deficitą, tinkamą mitybą ir gali būti palaikoma ilgą laiką. Svarbiausias praktinis kriterijus yra ne dietos pavadinimas, o jos saugumas, kokybė, toleravimas ir žmogaus gebėjimas jos laikytis mėnesius ir metus.

Kalbant apie aktyvumą, dokumente leidžiama praktiškai bet kokia veikla kaip svorio valdymo ir sveikatos gerinimo komponentas, tačiau siekiant optimizuoti bendrą savijautą, rekomenduojama derinti vidutinio arba didelio intensyvumo aerobinius pratimus su jėgos lavinimo pratimais. Tai ypač svarbu metant svorį, kai tikslas yra ne tik sumažinti riebalų masę, bet ir išlaikyti raumenų masę bei fizinę funkciją.

Ką apima visapusiškas gyvenimo būdo pokytis?

Komponentas	Kas rekomenduojama?
Mityba	Energijos deficitas
„Geriausia“ specifinė dieta	Neįdiegta
Elgesio darbas	Privaloma išsamios programos dalis
Fizinis aktyvumas	Bet koks įmanomas tipas tinka
Optimizuoti sveikatą	Aerobikos + jėgos treniruotės
Po svorio metimo	Tęskite programą, kad išlaikytumėte rezultatus
Pagalba telefonu	Galima naudoti vietoj asmeninio apsilankymo arba kartu su juo
Vienas privalomas skaitmeninis formatas	Nepakanka įrodymų

[3]

Semaglutidui ir tirzepatidui buvo suteikta griežčiausia įmanoma vaistų rekomendacija.

Svarbiausias farmakologinis aspektas buvo semagliutido ir tirzepatido įtraukimas į griežtą rekomendaciją. Jie rekomenduojami svorio metimui ir palaikymui kartu su išsamiomis gyvenimo būdo intervencijomis suaugusiesiems, kurių kūno masės indeksas yra ne mažesnis kaip 30 kilogramų kvadratiniame metre arba ne mažesnis kaip 27 kilogramai kvadratiniame metre, jei yra su nutukimu susijusi būklė.

Tai iš esmės skiriasi nuo požiūrio, taikomo su dauguma senesnių vaistų. Semaglutidas veikia pirmiausia per gliukagono tipo peptido-1 receptorių, o tirzepatidas vienu metu veikia ir nuo gliukozės priklausomą insulinotropinį polipeptidą, ir gliukagono tipo peptido-1 receptorius. Abu mechanizmai mažina apetitą ir keičia fiziologinį maisto suvartojimo reguliavimą, o ne tiesiog „slopina norą valgyti“ valios pastangomis. VA/DoD vaistų lentelėje abu vaistai klasifikuojami kaip svorio metimo vaistai.

Kita atskira rekomendacija skirta žmonėms, sergantiems prediabetu arba 2 tipo cukriniu diabetu. Antsvorio ar nutukusiems pacientams, sergantiems šiomis ligomis, grupė rekomenduoja vartoti vaistus, kurių sudėtyje yra gliukagono tipo peptidų 1 tipo receptorių agonistų, kartu su išsamia gyvenimo būdo programa. Ši rekomendacija yra silpnesnė nei konkrečiai rekomenduojama vartoti semaglutidą ir tirzepatidą svorio kontrolei.

Žodis „stiprus“ čia konkrečiai reiškia GRADE sistemą – metodą, kuris atsižvelgia į įrodymų kokybę, naudos ir žalos santykį, paciento pageidavimus, prieinamumą ir kitus veiksnius. Tai nereiškia, kad semaglutidas ar tirzepatidas tinka kiekvienam nutukusiam asmeniui. Kontraindikacijos, toleravimas, gretutinės ligos, galimas šalutinis poveikis ir paciento pageidavimai išlieka esminiais sprendimo elementais.

Kam rekomenduojama vartoti semaglutidą arba tirzepatidą?

Klinikinė situacija	Rekomendacija
Kūno masės indeksas ≥30 kg/m²	Taip, stiprus
Kūno masės indeksas ≥27 kg/m² + su nutukimu susijusi liga	Taip, stiprus
Tikslas – pradinis svorio metimas	Taip
Tikslas – išlaikyti pasiektą svorį	Taip
Nekeisdami savo gyvenimo būdo	Rekomendacijose vaistas vartojamas kartu su visapusiška intervencija.
Visi pacientai automatiškai	Ne
Pasirinkimas tarp narkotikų	Individualus

[4]

„Jei numetėte svorio, galite nutraukti vaisto vartojimą“ nebėra laikoma akivaizdžia taisykle.

Naujajame dokumente ypatingas dėmesys skiriamas klausimui, kas nutinka po sėkmingo svorio metimo. Anksčiau nutukimo gydymas dažnai buvo grindžiamas laiko eigos modeliu: pacientas vartoja vaistus, pasiekia norimą svorį ir tada nutraukia gydymą. Tačiau naujausi tyrimai parodė, kad svoris dažnai priauga nutraukus veiksmingą vaistų terapiją. Štai kodėl naujoje rekomendacijoje nerekomenduojama automatiškai nutraukti vaistų vartojimo.

Formaliai rekomendacija nenutraukti vaisto vartojimo laikoma „silpna“, tai reiškia, kad ji leidžia individualias išimtis. Ekspertai aiškiai reikalauja atsižvelgti į paciento charakteristikas ir pageidavimus. Nutraukti vartojimą gali prireikti dėl nepageidaujamų reiškinių, nėštumo, kontraindikacijų, kainos, poveikio stokos ar kitų klinikinių aplinkybių.

Tačiau pati gydymo logika labai pasikeitė. Jei kraujospūdis normalizuojamas vartojant antihipertenzinius vaistus, tai ne visada reiškia, kad šių vaistų nebereikia. Panašiai ir nutukimo atveju, kūno svorio normalizavimas gydymo metu gali būti nuolatinio gydymo rezultatas, o ne biologinio polinkio priaugti svorio išnykimo įrodymas. Tai atitinka bendrą VA/DoD poziciją dėl lėtinio ir recidyvuojančio ligos pobūdžio.

Tačiau grupė nerado pakankamai duomenų, kad galėtų atsakyti į kitą dažnai užduodamą klausimą: ar pasiekus tikslą įmanoma pereiti prie mažesnės dozės arba injekcijas atlikti rečiau. 16-ojoje rekomendacijoje aiškiai teigiama, kad nėra pakankamai įrodymų, patvirtinančių ar paneigiančių dozės ar vartojimo dažnumo mažinimą siekiant išlaikyti pasiektus rezultatus. Todėl individuali „palaikomoji dozė“ išlieka sritimi, kurioje reikalingi tolesni tyrimai.

Ką gairės sako apie palaikomąją terapiją?

Klausimas	Atsakymas
Ar būtina nutraukti vaisto vartojimą pasiekus tikslą?	Ne
Kodėl	Svoris dažnai padidėja nutraukus vartojimą.
Ar gydymas gali būti ilgalaikis?	Taip
Ar gydymas visada trunka visą gyvenimą?	Nebūtinai, sprendimas yra individualus
Ar visi gali sumažinti dozę numetę svorio?	Nepakanka įrodymų
Ar visi gali padidinti intervalą tarp dozių?	Nepakanka įrodymų
Ar būtinas reguliarus pakartotinis vertinimas?	Taip

[5]

Kiti vaistai niekur nedingo: rekomendacijos palieka keletą alternatyvų

Nepaisant tvirto semaglutido ir tirzepatido palaikymo, naujosiose gairėse nutukimo gydymas neapsiriboja vien šiais vaistais. Fentermino derinys su pailginto atpalaidavimo topiramatu ir liraglutidu taip pat rekomenduojamas svorio metimui ir palaikymui ties tomis pačiomis KMI ribomis, tačiau jų rekomendacijos yra silpnesnės.

Kita alternatyva – naltreksonas kartu su pailginto atpalaidavimo bupropionu. Jis taip pat rekomenduojamas, kai kūno masės indeksas yra ne mažesnis kaip 30 arba 27 ar didesnis, jei yra su nutukimu susijęs sutrikimas, tačiau rekomendacija vėlgi silpna. Tai reiškia, kad vaistus reikia kruopščiai parinkti atsižvelgiant į individualų paciento profilį.

Ypač įdomus yra vaistų, kurių, ekspertų grupės nuomone, nepakanka įrodymų, kad būtų galima juos rekomenduoti kaip svorio metimo gydymo priemones, sąrašas. Tai apėmė orlistatą, metforminą, natrio-gliukozės kotransporterio-2 inhibitorius ir pramlintidą. Tai nereiškia, kad šie vaistai neturi jokio poveikio kūno svoriui arba neturi medicininių indikacijų. Ši formuluotė tiesiog reiškia, kad, atsižvelgiant į įvertintus rezultatus ir atnaujinimo metodiką, grupė negalėjo rekomenduoti ar nerekomenduoti jų vartojimo konkrečiai kaip nutukimo gydymo strategijos.

Kalbant apie fentermino monoterapiją ir daugelį kitų senesnių simpatomimetinių vaistų, nepakanka duomenų apie pasiekto svorio metimo palaikymą. Taigi, naujasis režimas rodo reikšmingą farmakoterapijos diferenciaciją: vaistai nebėra laikomi viena homogeniška „lieknėjimo tablečių“ kategorija, bet skiriasi įrodymų kokybe, poveikio trukme ir gebėjimu išlaikyti rezultatus.

Kaip gairėse klasifikuojami vaistai

Vaistas/metodas	VA/Gynybos departamento pozicija
Semaglutidas	Griežta rekomendacija
Tirzepatidas	Griežta rekomendacija
Fenterminas / topiramatas, pailginto atpalaidavimo	Silpna rekomendacija
Liraglutidas	Silpna rekomendacija
Naltreksonas/bupropionas	Silpna rekomendacija
Orlistatas	Nepakanka duomenų, kad būtų galima rekomenduoti už ar prieš.
Metforminas kaip vaistas, skirtas svorio metimui	Nepakanka duomenų
Natrio ir gliukozės kotransporterio 2 tipo inhibitoriai, specialiai skirti svorio metimui	Nepakanka duomenų
Pramlintide yra specialiai skirtas svorio metimui.	Nepakanka duomenų

[6]

Gydytojams patariama peržiūrėti kitus paciento vaistus, kurie gali prisidėti prie svorio augimo.

Kita svarbi, bet mažiau pastebima dokumento dalis yra nutukimą skatinančių vaistų, t. y. vaistų nuo kitų ligų, galinčių prisidėti prie svorio augimo, analizė. Ekspertai mano, kad svarbu reguliariai peržiūrėti visą paciento vaistų sąrašą ir, kai kliniškai įmanoma, rinktis svorio atžvilgiu neutralesnes alternatyvas.

VA/DoD vaistų vadove tam tikri antipsichoziniai vaistai, antidepresantai, vaistai nuo epilepsijos, nuotaikos stabilizatoriai ir nemažai hipoglikeminių vaistų įvardijami kaip vaistai, galintys būti susiję su svorio augimu. Pavyzdžiui, tarp vaistų nuo epilepsijos pregabalinas, gabapentinas, valproinė rūgštis ir divalproeksas yra įtraukti į vaistų, galinčių sukelti svorio augimą, sąrašą.

Tačiau rekomendacija nereiškia, kad tokių vaistų vartojimą reikėtų nutraukti ar pakeisti kitais savarankiškai siekiant numesti svorio. Pačiame dokumente pabrėžiamas individualaus gydymo poreikis, o kalbant apie antiepilepsinį gydymą, jame konkrečiai nurodoma, kad prioritetas išlieka priepuolių kontrolė. Gydant pagrindinę būklę, visada turėtų būti subalansuota nauda ir rizika.

Šis metodas parodo, koks sudėtingas gali būti nutukimo gydymas. Kartais pacientas gali laikytis sveikos mitybos ir užsiimti fizine veikla, tačiau tuo pat metu vartoti kelis vaistus, kurie skatina svorio augimą. Šio veiksnio korekcija, jei yra lygiavertė ir saugi alternatyva, gali būti bendro plano dalis kartu su pačiais vaistais nuo nutukimo.

Siūlomų atsižvelgti į vaistų veiksnius pavyzdžiai

Kategorija	Pavyzdžiai, galintys būti susiję su svorio padidėjimu
Kai kurie antipsichoziniai vaistai	Olanzapinas, kvetiapinas, klozapinas ir kt.
Kai kurie antidepresantai	Mirtazapinas, selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) narys, triciklinis vaistas
Antiepilepsiniai / nuotaikos stabilizatoriai	Pregabalinas, gabapentinas, valproatas, litis
Kai kurie vaistai nuo diabeto	Insulinas, sulfonilkarbamido dariniai, tiazolidinedionai
Galimos taktikos	Jei yra saugi alternatyva, aptarkite svorio atžvilgiu neutralų variantą.

Nerekomenduojama savarankiškai nutraukti paskirtų vaistų vartojimo dėl jų poveikio svoriui.

[7]

Endoskopiniai ir chirurginiai metodai dabar sujungti į vieną gydymo „kopėčių“ sistemą.

Atnaujinime didelis dėmesys skiriamas metodams, kurie yra tarp vaistų terapijos ir tradicinės bariatrinės chirurgijos. Dokumente leidžiama laikinai numesti svorio pacientams, kurių kūno masės indeksas yra ne mažesnis kaip 30, naudojant intragastrinius balionus kartu su išsamia gyvenimo būdo keitimo programa, jei jie atitinka JAV Maisto ir vaistų administracijos gaires. Ši rekomendacija vertinama silpnai.

Nauja alternatyva – endoskopinė rankovės gastrektomija. Šios procedūros metu siūlės įdedamos per endoskopą į skrandį iš vidaus, taip sumažinant jo funkcinį pajėgumą, neatliekant įprastų chirurginių pjūvių pilvo sienelėje. VA/DoD rekomenduoja šią procedūrą apsvarstyti kartu su išsamia gyvenimo būdo keitimo programa suaugusiesiems, kurių kūno masės indeksas yra 30 ar didesnis. Rekomendacija taip pat silpna, nes, palyginti su labiau ištirtais chirurginiais metodais, turima nedaug ilgalaikių duomenų.

Norint tvariai numesti svorio, gairėse rekomenduojama atlikti metabolinę ir bariatrinę chirurgiją, kai kūno masės indeksas yra ne mažesnis kaip 35, arba 30 ar didesnis, jei sergate 2 tipo diabetu. Tai reikšmingai atspindi dabartinę tendenciją atsisakyti istoriškai labai aukštų chirurginio gydymo slenksčių, ypač kai nutukimas jau sukėlė rimtų metabolinių komplikacijų.

Dokumento pagrindiniai principai konkrečiai pabrėžia, kad bariatrinės procedūros yra veiksmingos metant svorį ir ypač gali pagerinti 2 tipo diabeto eigą. Tačiau chirurgija nelaikoma „vienkartiniu, galutiniu sprendimu“: jai reikia individualios pacientų atrankos, stebėjimo, mitybos ir laboratorinių parametrų stebėjimo.

Kai svarstomos procedūros

Metodas	Kas kviečiamas apsvarstyti
Intragastrinis balionas	Kūno masės indeksas ≥30 kg/m², laikinas svorio kritimas
Endoskopinė rankovės gastrektomija	Kūno masės indeksas ≥30 kg/m²
Metabolinė / bariatrinė chirurgija	Kūno masės indeksas ≥35 kg/m²
2 tipo diabeto chirurgija	Galima apsvarstyti jau esant kūno masės indeksui ≥30 kg/m²
Visapusiški gyvenimo būdo pokyčiai	Palaikoma kaip gydymo dalis
Po procedūrų	Reikalingas ilgalaikis stebėjimas

[8]

Maisto papildai ir riebalų degintojai sulaukė priešingų rekomendacijų

Nors įrodymų bazė, patvirtinanti vaistus nuo nutukimo, gerokai išsiplėtė, ekspertai nerado pagrindo panašiam optimizmui dėl maisto papildų ir nutraceutikų. Pagrindiniai dokumento principai aiškiai nurodo, kad jie nesuteikia kliniškai reikšmingo svorio metimo ar kontrolės.

Atskiroje 23-iojoje rekomendacijoje nerekomenduojama vartoti maisto papildų ar nutraceutikų kliniškai reikšmingam svorio reguliavimui. Joje yra silpna rekomendacija prieš juos vartoti, tačiau jos kryptis aiškiai skiriasi nuo rekomendacijų dėl semaglutido, tirzepatido ir kelių kitų licencijuotų vaistų.

Šis skirtumas ypač svarbus rinkoje, kurioje gausu produktų, reklamuojamų kaip „medžiagų apykaitą skatinantys“, „angliavandenių blokatoriai“ arba natūralūs riebalų degintojai. Vien tai, kad augalinė medžiaga yra biologiškai aktyvi, nebūtinai reiškia, kad kontroliuojamuose tyrimuose ji lemia ilgalaikį, kliniškai reikšmingą svorio kritimą.

Autoriai aiškiai atskiria lėtinių ligų gydymą nuo maisto papildų pramonės. Naujų veiksmingų vaistų atsiradimas nereiškia, kad visi produktai, teigiantys, jog veikia apetitą ar medžiagų apykaitą, automatiškai tampa patikrintais nutukimo gydymo būdais.

Ką rekomendacijos sako apie maisto papildus?

Pareiškimas	Pozicija
Maisto papildai suteikia kliniškai reikšmingą svorio metimą	Nepatvirtinta
Maisto papildai rekomenduojami kaip nutukimo gydymo priemonė	Ne
Jie gali pakeisti patikrintus vaistus.	Ne
„Natūralus“ reiškia efektyvus	Ne
VA/DoD rekomendacija	Silpna rekomendacija nenaudoti svorio kontrolei

[9]

Svorio stigma pirmą kartą tapo atskira terapine problema

Nutukimą dažnai lydi stigma – idėja, kad ši būklė yra vien tik silpnos valios, tinginystės ar savikontrolės stokos pasekmė. Šiuolaikinis ligos supratimas atsižvelgia į daug sudėtingesnę biologijos, genetikos, aplinkos ir socialinių veiksnių sąveiką. Štai kodėl naujosiose gairėse ypatingas dėmesys skiriamas internalizuotai svorio stigmai.

Ekspertų grupė rekomenduoja kognityvines elgesio intervencijas žmonėms, patiriantiems didelę internalizuotą stigmą, susijusią su jų svoriu. Rekomendacija silpna, tačiau pats jos egzistavimas rodo požiūrio pasikeitimą: paciento psichologinė būsena laikoma medicininės priežiūros dalimi, o ne antraeiliu dalyku.

Stigma gali trukdyti gydymui. Žmonės gali vengti medicininės priežiūros dėl ankstesnės neigiamos patirties, slėpti savo mitybos įpročius, svorio augimą laikyti asmenine nesėkme arba nutraukti gydymą. Todėl rekomendacijose pabrėžiama empatija, neteisiantis požiūris ir bendras sprendimų priėmimas.

Būtent lėtinio nutukimo modelis padeda pakeisti bendravimo kalbą. Užuot tiesiog reikalavęs „valgyk mažiau“, gydytojas turi išanalizuoti ligos priežastis, ankstesnius gydymo bandymus, vaistus, miegą, medžiagų apykaitos sutrikimus, gyvenimo būdą ir turimas terapines priemones. Tai yra ir medicininis, ir organizacinis gydymo restruktūrizavimas.

Kas keičiasi bendraujant su pacientu?

Senas stereotipas	Rekomendacijų metodas
"Viskas priklauso nuo valios."	Svorį reguliuoja sudėtingi biologiniai ir išoriniai mechanizmai.
Svorio padidėjimas = nesėkmė	Recidyvas būdingas lėtinei ligai
Spaudimas ir pasmerkimas	Empatiška diskusija
Tas pats tikslas visiems	Individualūs tikslai
Tik kilogramų skaičius	Sveikata, funkcijos ir gyvenimo kokybė
Stigma nėra medicininė problema	Internalizuota stigma gali reikalauti pagalbos

[10]

Naujoji rekomendacija nereiškia, kad vaistai turėtų būti skiriami visiems iš karto.

Svarbu atsižvelgti į vaistų terapijos pradžios laiką. Ekspertų grupė svarstė, ar būtina pirmiausia imtis ilgalaikio gyvenimo būdo keitimo kurso ir tik jam nepavykus pradėti vartoti vaistų. Paaiškėjo, kad duomenų nepakanka, jog būtų galima rekomenduoti privalomą vaistų terapijos atidėjimą prieš pradedant visapusišką gyvenimo būdo pakeitimą.

Tai gali pakeisti praktiką „pirmiausia įrodykite, kad pakankamai ilgai bandėte numesti svorio be vaistų“. Tačiau dokumente taip pat nerekomenduojama priešingai – kad visiems pacientams būtų nedelsiant paskirti vaistai, kartu su pradiniu pokalbiu dėl svorio. Priimant sprendimą, reikėtų atsižvelgti į nutukimo sunkumą, komplikacijas, ankstesnius gydymo bandymus ir paciento pageidavimus.

Šis lankstumas ypač svarbus didelės rizikos pacientams. Asmeniui, sergančiam sunkiu nutukimu, diabetu, miego apnėja ar kitomis komplikacijomis, gali prireikti intensyvesnės terapijos greičiau nei pacientui, turinčiam nedidelį antsvorį be medžiagų apykaitos sutrikimų. Todėl gairės yra sudarytos kaip galimų gydymo būdų rinkinys, o ne viena privaloma seka „dieta → vaistai → operacija“.

Todėl viena iš pagrindinių žurnale „Annals of Internal Medicine“ paskelbtos apžvalgos idėjų yra lankstus intervencijų integravimas. Gyvenimo būdo korekcija išlieka pagrindu, tačiau vaistai, endoskopinės procedūros ir chirurgija gali būti pradėti taikyti nedelsiant, kai to reikalauja klinikinė situacija.

Ar prieš vartojant vaistus reikia „nutraukti dietą“?

Klausimas	Atsakymas į rekomendacijas
Ar visada būtina pirmiausia mėnesius save palepinti vien gyvenimo būdu?	Nepakanka įrodymų, patvirtinančių privalomą vaistų vartojimo nutraukimą.
Ar tai reiškia, kad vaistų reikia visiems iš karto?	Ne
Į ką atsižvelgiama	Kūno masės indeksas, komplikacijos, ankstesnė istorija, pageidavimai
Galite derinti metodus	Taip
Bazinis modelis	Lankstus žingsnių arba kombinuotas gydymas

[11]

Kaip buvo parengtos gairės: ekspertai peržiūrėjo beveik šešerių metų įrodymus

2025 m. atnaujinimas pakeitė 2020 m. VA/DoD rekomendacijas. Tai lėmė sparčiai besiplečianti įrodymų bazė – pirmiausia naujų vaistų atsiradimas, duomenys apie ilgalaikę farmakoterapiją ir endoskopinių gydymo metodų kūrimas. Grupė atliko sistemingą literatūros, paskelbtos nuo 2019 m. balandžio 1 d. iki 2025 m. sausio 6 d., paiešką.

Tyrimą atliko daugiadisciplininė klinikinių ekspertų komanda, kurią subūrė JAV Veteranų reikalų departamento ir Gynybos departamento Įrodymais pagrįstos praktikos darbo grupė. Be gydymo veiksmingumo, ekspertai įvertino nepageidaujamą poveikį, pacientų pageidavimus, išteklius, priimtinumą ir lygybės klausimus.

Rekomendacijų stiprumui nustatyti buvo naudojama GRADE (Rekomendacijų vertinimo, kūrimo ir vertinimo klasifikavimo) sistema. Todėl ne visos rekomendacijos yra vienodos. „Stipri rekomendacija“ reiškia, kad turimų įrodymų pusiausvyra pakankamai pagrindžia intervenciją daugumai tinkamų pacientų; „silpna“ rekomendacija palieka daugiau erdvės individualiam pasirinkimui; o „nepakankami įrodymai“ reiškia, kad nėra patikimo pagrindo rekomenduoti ar prieštarauti metodui.

Iš viso buvo sukurtos 23 įrodymais pagrįstos gairės ir vieningas klinikinis algoritmas. Patys autoriai pabrėžia, kad gairės yra sprendimų priėmimo priemonė, o ne griežtas standartas, kuris turėtų būti taikomas vienodai kiekvienam asmeniui. Individualus klinikinis vertinimas išlieka privalomas.

Kaip buvo įvertinti įrodymai

Komponentas	požiūris
Naujų tyrimų paieškos laikotarpis	2019 m. balandžio 1 d. – 2025 m. sausio 6 d.
Metodas	Sisteminė apžvalga
Vertinimo sistema	ĮVERTINIMAS
Buvo atsižvelgta į privalumus	Taip
Buvo atsižvelgta į žalą	Taip
Buvo atsižvelgta į paciento pageidavimus	Taip
Buvo atsižvelgta į išteklius ir jų prieinamumą	Taip
Rekomendacijos	23
Klinikinis algoritmas	Taip

[12]

Kodėl rekomendacijos svarbios dabar

Pagrindinis pastarųjų kelerių metų pokytis yra tas, kad gerokai išsiplėtė nutukimo medikamentinio gydymo galimybės. Anksčiau skirtumas tarp gana kuklaus gyvenimo būdo pokyčių poveikio ir daug intensyvesnių chirurginių intervencijų buvo didelis. Šiuolaikinė farmakoterapija ir endoskopinės procedūros užpildo didelę spragą, leisdamos individualizuotą gydymo intensyvumą.

Dėl šios priežasties nutukimas vis labiau pradeda panašėti į kitas lėtines ligas. Sergant hipertenzija, gydytojai ne tik rekomenduoja sumažinti druskos vartojimą; prireikus jie skiria vaistų ir tęsia gydymą, kai kraujospūdis normalizuojasi. Naujos gairės taiko panašią logiką ir nutukimui: elgesio pokyčiai išlieka svarbūs, tačiau biologinei būklei gali prireikti farmakologinio ar procedūrinio gydymo.

Ypač svarbus yra veiksmingo farmakoterapijos palaikymo aspektas. Jei šis principas bus įtvirtintas kasdienėje praktikoje, vaistų nuo nutukimo tikslas galiausiai pasikeis iš laikino „svorio metimo režimo“ į ilgalaikę ligos kontrolę ir svorio atkūrimo prevenciją. Tuo pačiu metu gydymo kaina, draudimo apsauga ir vaistų prieinamumas išlieka svarbiais praktiniais apribojimais, todėl faktiniai gydymo režimai gali labai skirtis.

Galiausiai, gairėse parodoma, kad nutukimo gydymo nebegalima vertinti vien pagal numestų kilogramų skaičių. Svarbiausia turi būti susijusios būklės, funkcionalumas, gyvenimo kokybė ir rezultatų tvarumas. Štai kodėl „ Annals of Internal Medicine“ autoriai nutukimą apibūdina kaip būklę, kuriai reikalingi ilgalaikiai ir lankstūs priežiūros keliai, kuriuos galima koreguoti atsižvelgiant į paciento poreikių pokyčius.

Didelis pokytis nutukimo gydyme

Buvo	Tai tampa
Dieta ir valios jėga	Lėtinis medicininis modelis
Svoris kaip vienintelis rezultatas	Svoris + komplikacijos + gyvenimo kokybė
Medicina kaip paskutinė priemonė	Vaistas gali būti įtrauktas į planą laiku
Vaisto vartojimas nutraukiamas pasiekus tikslą.	Efektyvus gydymas dažnai tęsiamas
Viena strategija	Kelios viena kitą papildančios parinktys
Chirurgija tik esant itin dideliam svoriui	Labiau individualizuotos indikacijos
Maisto papildai kaip populiari alternatyva	Nerekomenduojama kaip patikrintas gydymo būdas.

Svarbu nepervertinti

Pirma, tai yra klinikinės gairės, o ne naujas atsitiktinių imčių semaglutido ar tirzepatido tyrimas. Leidinyje „Annals of Internal Medicine“ pateikta atnaujintų VA/DoD gairių, parengtų remiantis kaupiamuoju tyrimų rinkiniu, santrauka. Todėl nėra jokios naujos pacientų grupės ar svorio kritimo procentinės dalies, kurią būtų galima priskirti šiai publikacijai.

Antra, šios gairės pirmiausia yra skirtos suaugusiesiems, kuriems teikia paslaugas JAV Veteranų reikalų departamentas ir Gynybos departamentas: veteranams, kariškiams ir susijusioms pacientų grupėms. Daugelis principų yra pagrįsti bendra medicininių įrodymų baze ir turi platesnę reikšmę; tačiau tai nėra tarptautinės, universalios gairės, kurios automatiškai pakeičia Europos ar nacionalinių medicinos draugijų rekomendacijas.

Trečia, griežta rekomendacija dėl semagliutido ir tirzepatido nepašalina saugumo problemų. Oficialioje VA/DoD vaistų skyrimo informacijoje svarbiausi šios klasės vaistų vartojimo aspektai yra virškinimo trakto nepageidaujami reiškiniai, tulžies pūslės ligos, pankreatitas, nėštumo rizika ir tam tikros kontraindikacijos. Sprendimai dėl vaistų skyrimo turėtų būti priimami atsižvelgiant į konkretaus vaisto skyrimo informaciją.

Galiausiai, ilgalaikis vartojimas nebūtinai reiškia „visą gyvenimą trunkantį gydymą visiems“. Gairėse rekomenduojama nenutraukti veiksmingos terapijos be pagrįstos priežasties, tačiau taip pat reikalaujama atsižvelgti į individualius pageidavimus, naudą, toleravimą ir klinikinę situaciją. Pagrindinis naujojo dokumento principas yra ne maksimalus vaistų skaičius, o individualizuota ilgalaikė strategija.

Ko rekomendacijos nereiškia

Galimas aiškinimas	Teisingai?
"Dabar visiems, turintiems antsvorio, reikia semaglutido."	Ne
"Tirzepatidas tinka visiems"	Ne
"Dieta ir mankšta nebėra būtini."	Ne
"Numetus svorio, vaisto vartoti niekada negalima nutraukti."	Ne
"Kiekvienam reikia visą gyvenimą trunkančio gydymo."	Ne
"Dozės tikrai negalima sumažinti."	Ne, tiesiog dar nėra pakankamai duomenų.
Bariatrinė chirurgija pakeičia tolesnę priežiūrą	Ne
„Rekomendacijose pritariama maisto papildams“	Ne

Svarbiausios VA/DoD 2025 rekomendacijos

Nr.	Rekomendacija	Stiprumas
2	Visapusiški gyvenimo būdo pokyčiai	Stiprus
6	Dieta, kuri sukuria neigiamą energijos balansą	Stiprus
7	Nėra įrodymų, kad viena konkreti dieta yra geresnė.	Nepakanka duomenų
8	Bet kokio tinkamo tipo fizinis aktyvumas	Silpnas
9	Aerobikos + jėgos treniruotės	Silpnas
10	Kognityvinės-elgesio intervencijos, skirtos internalizuotai svorio stigmai	Silpnas
11	Intragastrinis balionas, kai kūno masės indeksas ≥30	Silpnas
12	Bariatrinė chirurgija, jei esate ≥35 metų arba ≥30 metų ir sergate 2 tipo diabetu	Silpnas
13	Endoskopinė rankovės gastrektomija, kai ≥30	Silpnas
14	Ar būtina atidėti vaistų vartojimą iki gyvenimo būdo programos pabaigos?	Nepakanka duomenų
15	Nenutraukite vaistų vartojimo automatiškai numetus svorio	Silpna prieš atšaukimą
16	Sumažinkite dozę / dažnį pasiekus tikslinį rodiklį	Nepakanka duomenų
17	Semaglutidas arba tirzepatidas	Stiprus
18	Fenterminas/topiramatas arba liraglutidas	Silpnas
19	Naltreksonas/bupropionas	Silpnas
20	GLP-1 receptorių agonistų vaistai nuo prediabeto / 2 tipo diabeto	Silpnas
23	Nenaudokite papildų / maisto papildų reikšmingai svorio kontrolei	Silpnas prieš

Pagrindinė išvada

Svarbiausia naujame leidinyje yra ne tai, kad ekspertai tiesiog įtraukė semaglutidą ir tirzepatidą į vaistų sąrašą. Pasikeitė pats supratimas apie tai, kaip reikėtų gydyti nutukimą. Svorio metimas laikomas pirmuoju žingsniu, po kurio seka rezultatų išlaikymas ir tolesnis ligos valdymas.

Semaglutidas ir tirzepatidas sulaukė griežtų rekomendacijų tinkamiems pacientams, o veiksmingos farmakoterapijos nutraukimas vien dėl to, kad pacientas jau numetė svorio, nebėra laikomas optimalia universalia strategija. Tai vienas kliniškai reikšmingiausių atnaujinto tyrimo punktų.

Tuo pačiu metu rekomendacijos nepaverčia nutukimo gydymo vienkartine procedūra. Mityba, mankšta ir elgesio intervencijos išlieka pagrindu; vaistai, endoskopinės procedūros ir chirurgija naudojami kaip papildomos priemonės, priklausomai nuo ligos sunkumo ir individualios rizikos.

Dėl to nutukimas vis dažniau pereina iš trumpalaikių svorio metimo programų srities į ilgalaikį lėtinį gydymą. Pacientams tai reiškia ne tik daugiau gydymo galimybių, bet ir kitokį sėkmės matą: ne tik svorio metimą, bet ir rezultatų išlaikymą, komplikacijų mažinimą ir sveikatos gerinimą ateinantiems metams.

Naujienų šaltinis

„Suaugusiųjų antsvorio ir nutukimo valdymas: atnaujinimai iš 2025 m. JAV Veteranų reikalų departamento ir JAV Gynybos departamento klinikinės praktikos gairių“. „ Annals of Internal Medicine“, 2026 m. Šiame leidinyje pateikiama pagrindinių VA/DoD gairių pirminės sveikatos priežiūros gydytojams atnaujinimų santrauka. Atsakingas autorius, publikuotas Amerikos gydytojų kolegijos leidinyje „Proceedings of the American College of Physicians“, yra Jamesas Sall, PhD. DOI: 10.7326/ANNALS-26-00676.

Santrauka parengta remiantis VA/DoD klinikinės praktikos gairėmis suaugusiųjų antsvorio ir nutukimo valdymui, 4.0 versija, 2025 m., kuriose pateikiamos 23 įrodymais pagrįstos rekomendacijos. Siekdami atnaujinti šias gaires, ekspertai sistemingai peržiūrėjo literatūrą nuo 2019 m. balandžio 1 d. iki 2025 m. sausio 6 d., naudodami GRADE sistemą rekomendacijų stiprumui įvertinti.