Lytiškai plintančios ligos, nuo kurių skiepijama

Vienas iš efektyviausių būdų užkirsti kelią lytiškai plintančioms ligoms yra profilaktinė imunizacija.

Šiuo metu yra licencijuotų vakcinų nuo hepatito A ir hepatito B. Vakcinos nuo kelių lytiškai plintančių ligų, įskaitant ŽIV ir herpesą, yra kuriamos arba atliekami klinikiniai tyrimai. Atsiradus veiksmingesnėms vakcinoms, imunizacija taps vienu iš labiausiai paplitusių lytiškai plintančių ligų prevencijos būdų.

Yra 5 skirtingi virusai (AE), kurie sukelia beveik visus žmonių virusinius hepatitus. Norint užtikrinti teisingą diagnozę, būtina atlikti serologinius tyrimus. Pavyzdžiui, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali įtarti, kad intraveninių narkotikų vartotojo gelta yra dėl hepatito B, o hepatito A protrūkiai yra dažni tarp intraveninių narkotikų vartotojų. Teisingos diagnozės suformulavimas yra tinkamų prevencinių priemonių taikymo pagrindas. Siekiant užtikrinti patikimą virusinio hepatito atvejų registravimą ir tinkamą profilaktiką asmenims, kurie turėjo artimą namų ūkio ar lytinių santykių su hepatitu sergančiu pacientu, būtina kiekvienu atveju nustatyti virusinio hepatito etiologiją naudojant tinkamus serologinius tyrimus.

Hepatitas A

Hepatitą A sukelia hepatito A virusas (HAV). HAV dauginasi kepenyse ir išsiskiria su išmatomis. Didžiausia viruso koncentracija išmatose aptinkama dvi savaites prieš ir pirmąją savaitę po klinikinių ligos požymių atsiradimo. Šiuo laikotarpiu virusas taip pat aptinkamas kraujo serume ir seilėse, tačiau mažesnėmis koncentracijomis nei išmatose. Dažniausias HAV perdavimo būdas yra fekalinis-oralinis: nuo žmogaus žmogui artimo buitinio ar lytinio kontakto metu arba per užterštą maistą ar vandenį. Infekcijos perdavimas lytiniams partneriams gali vykti per oralinį-analinį kontaktą, kuris gali vykti tarp heteroseksualių ir tos pačios lyties lytinių partnerių. Kadangi viremija stebima ūminiu infekcijos laikotarpiu, HAV gali būti perduodamas per kraują, tačiau tokie atvejai reti. Nors HAV nedideliais kiekiais yra užsikrėtusio asmens seilėse, seilės nevaidina vaidmens infekcijos perdavime.

Iki 20 % pacientų, sergančių ūminiu hepatitu A, reikia hospitalizuoti, o 0,1 % išsivysto progresuojantis kepenų nepakankamumas. Bendras mirtingumas nuo ūminio hepatito A yra 0,3 %, tačiau jis didesnis (1,8 %) vyresniems nei 49 metų žmonėms. HAV infekcija nėra susijusi su lėtine kepenų liga.

1995 m. Jungtinėse Valstijose buvo 31 582 asmenys, sergantys hepatitu A. Dažniausi perdavimo būdai buvo glaudus namų ūkio ar lytinis kontaktas su asmeniu, užsikrėtusiu hepatitu A, slaugos ar darbo aplinka, neseniai įvykusios kelionės į užsienį, homoseksualūs kontaktai, švirkščiamųjų narkotikų vartojimas ir maisto ar vandens platinami protrūkiai. Daugelis asmenų, sergančių hepatitu A, neturi nustatytų rizikos veiksnių ir galėjo užsikrėsti nuo kitų besimptomių užsikrėtusių asmenų. Hepatito A paplitimas bendrojoje populiacijoje yra 33 % (CDC, nepublikuoti duomenys).

Tiek Jungtinėse Amerikos Valstijose, tiek užsienyje miestuose buvo pranešta apie hepatito A protrūkius tarp homoseksualių vyrų. Hepatito A paplitimas tarp homoseksualių vyrų yra žymiai didesnis nei tarp heteroseksualių vyrų (30 %, palyginti su 12 % vieno tyrimo duomenimis). Niujorke atliktas atvejo kontrolės tyrimas parodė, kad homoseksualūs vyrai, sergantys ūminiu virusiniu hepatitu, turėjo daugiau nežinomų seksualinių partnerių ir buvo linkę dažniau užsiimti grupiniu seksu nei kontrolinė grupė; buvo nustatytas ryšys tarp oralinio-analinio kontakto (oralinio vaidmens) ir pirštų-tiesiosios žarnos kontakto (pirmojo vaidmens) dažnio ir ligos paplitimo.

Gydymas

Kadangi hepatitas A nėra lėtinė infekcija, gydymas paprastai yra palaikomasis. Pacientams, kurie yra dehidratuoti dėl pykinimo ir vėmimo arba sparčiai besivystančio kepenų nepakankamumo, gali prireikti hospitalizacijos. Vaistus, kurie gali sukelti kepenų pažeidimą arba kuriuos metabolizuoja kepenys, reikia vartoti atsargiai.

Prevencija

Bendrosios hepatito A prevencijos priemonės, tokios kaip gera asmeninė higiena, neturi įtakos viruso perdavimui iš žmogaus žmogui lytiniu keliu. Siekiant kontroliuoti hepatito A protrūkius tarp heteroseksualių ir biseksualių vyrų, sveikatos švietime reikėtų pabrėžti HAV perdavimo būdus ir priemones, kurių galima imtis siekiant sumažinti lytiškai plintančių infekcijų, įskaitant žarnyno patogenus, tokius kaip HAV, perdavimo riziką. Tačiau veiksmingiausias būdas užkirsti kelią hepatitui A yra imunizacija.

Yra dviejų tipų vaistai nuo hepatito A: imunoglobulinas (IG) ir vakcina. IG yra tirpalas, kuriame yra antikūnų, gautų iš žmogaus plazmos nusodinimo būdu pridedant etanolio, kuris taip pat inaktyvuoja HSV ir ŽIV. Sušvirkštas į raumenis prieš infekciją arba per dvi savaites nuo užsikrėtimo, IG gali užkirsti kelią hepatitui A daugiau nei 85 % atvejų. IG rekomenduojamas įvairiose galimos infekcijos situacijose, įskaitant vartojimą asmenims, kurie turėjo artimą lytinį ar buitinį kontaktą su hepatitu A sergančiais pacientais. Apsauginio poveikio trukmė yra gana trumpa (3–6 mėnesiai) ir priklauso nuo dozės.

Inaktyvuotos hepatito A vakcinos Jungtinėse Valstijose naudojamos nuo 1995 m. Šios vakcinos yra saugios, labai imunogeniškos ir veiksmingos, ir, atrodo, suteikia ilgalaikę apsaugą nuo hepatito A nei IgV. Imunogeniškumo tyrimai rodo, kad pirmoji vakcinos dozė suteikia imunitetą 99–100 % asmenų; antroji dozė suteikia ilgalaikę apsaugą. Tyrimai rodo, kad inaktyvuotų hepatito A vakcinų prevencinis veiksmingumas yra 94–100 %.

Vakcinacija prieš infekciją

Profilaktinė vakcinacija skirta šioms rizikos grupėms, kurios gali lankytis įstaigose, kuriose gydomos lytiškai plintančios ligos.

• Vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais. Lytiškai aktyvūs vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais (tiek paaugliai, tiek suaugusieji), turėtų būti paskiepyti.
• Narkotikų vartotojai. Vakcinacija rekomenduojama narkomanams, kurie švirkščiasi arba nešvirkščiasi narkotikus, jei vietiniai epidemiologiniai duomenys rodo praeityje buvusį arba tebesitęsiantį ligos protrūkį tarp asmenų, pasižyminčių tokiu rizikingu elgesiu.

Vakcinacija po infekcijos

Asmenims, kurie neseniai užsikrėtė HAV (t. y. turėjo artimą lytinį ar buitinį kontaktą su sergančiu hepatitu A asmeniu) ir kurie anksčiau nebuvo skiepyti, kuo greičiau, bet ne vėliau kaip per 2 savaites po įtariamo užsikrėtimo, reikia suleisti vieną IG dozę į raumenis (0,02 ml/kg). Asmenims, kurie bent 1 mėnesį prieš įtariamą užsikrėtimą su sergančiu hepatitu A pacientu gavo bent vieną hepatito A vakcinos dozę, IG nereikia. IG reikia skirti kuo greičiau, tačiau jis nėra veiksmingas, jei skiriamas praėjus daugiau nei 2 savaitėms po užsikrėtimo.

Hepatitas B

Hepatitas B (HB) yra dažna lytiškai plintanti liga. Lytiškai plinta 30–60 % iš 240 000 naujų hepatito B atvejų, kurie kasmet pasireiškia Jungtinėse Valstijose per pastaruosius 10 metų. Tarp užsikrėtusių suaugusiųjų lėtinė infekcija išsivysto 1–6 % atvejų. Šie asmenys gali perduoti virusą kitiems ir jiems gresia mirtinos ligos komplikacijos. Jungtinėse Valstijose HBV kasmet sukelia 6000 mirčių nuo cirozės ir kepenų ląstelių karcinomos.

Perinatalinio hepatito B perdavimo naujagimiams iš užsikrėtusių motinų rizika yra 10–85 %, priklausomai nuo hepatito B viruso (HBV) e antigeno buvimo motinos organizme. Užsikrėtę naujagimiai tampa virusinio hepatito B nešiotojais ir jiems kyla rizika susirgti lėtine kepenų liga. Net ir nesant infekcijos perinataliniu laikotarpiu, užsikrėtusių motinų vaikams išlieka didelė užsikrėtimo rizika per kontaktą ir buitinį kontaktą per pirmuosius 5 gyvenimo metus.

Gydymas

Specifinio virusinio hepatito B gydymo nėra. Paprastai taikoma detoksikacija ir simptominis gydymas. Per pastaruosius ketverius metus buvo tirta daug antivirusinių vaistų lėtiniam hepatitui B gydyti. Alfa-2b interferonas veiksmingas 40 % lėtinio hepatito B atvejų, daugiausia asmenims, kurie užsikrėtė suaugę. Įrodyta, kad antiretrovirusiniai vaistai (pvz., lamivudinas) yra veiksmingi gydant hepatitą B, ir šios srities tyrimai tęsiami. Antiretrovirusinio gydymo tikslas – sustabdyti virusinio hepatito B dauginimąsi, o gydymo veiksmingumo kriterijumi galima laikyti kepenų funkcijos tyrimų normalizavimą, kepenų histologinio tyrimo parametrų pagerėjimą ir neigiamos serologinės reakcijos į HBsAg gavimą, o ne anksčiau nustatytą teigiamą reakciją. Pacientų, gydytų alfa interferonu, stebėjimas parodė, kad lėtinio hepatito remisija, kurią sukelia šio vaisto vartojimas, yra ilgalaikė. Interferono gydymo veiksmingumas siejamas su mažu hepatito B viruso DNR kiekiu prieš gydymą, dideliu ALAT kiekiu prieš gydymą, trumpa infekcijos trukme, infekcija suaugus, teigiama histologinio tyrimo dinamika ir moteriška lytimi.

Prevencija

Nors metodai, naudojami siekiant užkirsti kelią kitoms lytiškai plintančioms ligoms (LPL), taip pat turėtų užkirsti kelią HBV infekcijai, hepatito B imunizacija yra veiksmingiausias šios infekcijos prevencijos metodas. Hepatito B epidemiologija Jungtinėse Valstijose rodo, kad norint pasiekti plačios populiacijos imunizaciją ir veiksmingai užkirsti kelią HBV bei su HBV susijusios lėtinės kepenų ligos perdavimui, būtinos su amžiumi susijusios intervencijos. Asmenų, sirgusių LPL, vakcinacija yra išsamios strategijos, skirtos hepatitui B išnaikinti Jungtinėse Valstijose, dalis. Ši strategija taip pat apima: prenatalinės infekcijos prevenciją atliekant įprastinį visų nėščiųjų patikrinimą; įprastinį visų naujagimių skiepijimą; vyresnių vaikų, kuriems yra didelė infekcijos rizika (pvz., Aliaskos, Ramiojo vandenyno salų gyventojų ir pirmosios kartos imigrantų iš šalių, kuriose yra didelis arba vidutinis HBV endemiškumas), vakcinaciją; 11–12 metų vaikų, kurie anksčiau nebuvo skiepyti nuo hepatito B, vakcinaciją ir paauglių bei suaugusiųjų, kuriems yra didelė rizika, vakcinaciją.

Vakcinacija prieš infekciją

Įvedus įprastinę naujagimių vakcinaciją nuo hepatito B ir plačiai paplitus paauglių vakcinacijos programoms, didelės rizikos suaugusiųjų vakcinacija tapo hepatito B prevencijos prioritetu Jungtinėse Valstijose. Visiems asmenims, besilankantiems lytiškai plintančių ligų klinikose, arba tiems, kuriems yra didelė hepatito B infekcijos rizika (pvz., asmenims, turintiems daug lytinių partnerių, asmenų, sergančių lėtine HBV infekcija, seksualiniams partneriams arba vartojantiems narkotikus), turėtų būti pasiūlyta hepatito B vakcina ir jie turėtų būti informuoti, kad jiems yra didelė hepatito B infekcijos (taip pat ir ŽIV infekcijos) rizika, ir kad jie turėtų imtis priemonių šiai rizikai sumažinti (pvz., išmintingai rinktis seksualinius partnerius, naudoti prezervatyvus, vengti dalytis adatomis ir švirkštais).

Žmonių, kurie turėtų būti skiepijami nuo hepatito B, sąrašas yra toks:

• Lytiškai aktyvūs homoseksualūs ir biseksualūs vyrai;
• Lytiškai aktyvūs heteroseksualūs vyrai ir moterys, kuriems neseniai diagnozuota kita lytiškai plintanti liga; asmenys, per pastaruosius 6 mėnesius turėję daugiau nei vieną lytinį partnerį; lytiškai plintančių ligų klinikų lankytojai ir prostitutės;
• Narkotikų vartotojai, įskaitant tuos, kurie vartoja švirkščiamuosius ir nešvirkščiamuosius narkotikus;
• Sveikatos priežiūros darbuotojai;
• Tam tikrų donorų kraujo produktų gavėjai;
• Asmenys, kurie turėjo artimą buitinį ar seksualinį kontaktą su hepatito B sergančiais pacientais;
• Lankytojai iš šalių, kuriose HBV infekcija yra endeminė;
• Tam tikra asmenų grupė, keliaujanti į užsienį;
• Reabilitacijos įstaigų klientai ir personalas;
• Pacientai, kuriems atliekama hemodializė.

Antikūnų patikra arba vakcinacija be patikros

Ankstesnės hepatito B infekcijos paplitimas tarp lytiškai aktyvių homoseksualių vyrų ir intraveninių narkotikų vartotojų yra didelis. Šių grupių narių serologinio patikrinimo, siekiant įrodyti ankstesnę infekciją prieš vakcinaciją, kainos ir efektyvumo santykis gali būti priimtinas, priklausomai nuo santykinių laboratorinių tyrimų ir vakcinos išlaidų. Atsižvelgiant į dabartinę vakcinos kainą, paauglių tyrimai prieš vakcinaciją nėra ekonomiškai efektyvūs, tačiau suaugusiesiems, besilankantiems lytiškai plintančių ligų klinikose, rekomenduojama atlikti tyrimus prieš vakcinaciją, atsižvelgiant į hepatito B paplitimą. Tačiau, atsižvelgiant į vakcinos atsisakymo riziką atlikti tyrimus prieš vakcinaciją, pirmoji vakcinos dozė turėtų būti suleidžiama tuo pačiu metu kaip ir tyrimas. Papildoma vakcinos dozė turėtų būti suleidžiama remiantis šių tyrimų rezultatais. Pageidaujamas serologinis tyrimas prieš vakcinaciją yra anti-HBs antikūnų tyrimas, nes jis gali nustatyti asmenis, sergančius ankstesne arba lėtine infekcija. Kadangi anti-HBs tyrimas nenustatys asmenų, kurie buvo imunizuoti vakcina, būtina atitinkamai pažymėti vakcinaciją ligos istorijoje ir užtikrinti, kad paskiepytas pacientas nebūtų pakartotinai skiepytas.

Imunizacijos grafikas

Hepatito B vakcina yra labai imunogeniška ir po trijų dozių, suleidžiamų pagal skirtingus grafikus, gamina apsauginius antikūnus. Dažniausias grafikas yra suleisti tris dozes 0,1–2 ir 4–6 mėnesiais. Pirmoji ir antroji dozės turi būti skiriamos ne mažiau kaip 1 mėnesio pertrauka, o pirmoji ir trečioji dozės – ne mažiau kaip 4 mėnesių. Jei vakcinacija nutraukiama po pirmosios ar antrosios dozės, praleistą dozę reikia suleisti kita pasitaikiusia proga. Praleidus vieną dozę, vakcinacijos negalima atnaujinti nuo pirmosios dozės. Vakciną reikia suleisti į deltinį raumenį (ne į sėdmenis).

Vakcinacija po kontakto su asmeniu, užsikrėtusiu virusiniu hepatitu B

Kontaktas su asmeniu, sergančiu ūminiu hepatitu B

Lytinis kontaktas. Asmenys, sergantys ūmine hepatito B infekcija, gali užkrėsti lytinius partnerius. Pasyvi imunizacija hepatito B imunoglobulinu (HBIG) gali užkirsti kelią 75 % šių infekcijų. Vien tik hepatito B vakcina yra mažiau veiksminga užkertant kelią infekcijai nei HBIG ir vakcinacijos derinys. Asmenys, turėję lytinių santykių su asmenimis, sergančiais ūminiu hepatitu B, turėtų gauti HBIG ir pradėti serijinę vakcinaciją per 14 dienų nuo paskutinio lytinio kontakto. Gali būti rekomenduojama atlikti lytinių partnerių anti-HBs tyrimą, jei tai neužkerta kelio gydymui per 14 dienų.

Namų ūkio kontaktas. Namų ūkio kontaktas su asmenimis, sergančiais ūminiu hepatitu B, nekelia didelės užsikrėtimo rizikos, išskyrus atvejus, kai virusas gali būti perduodamas per kraują (pvz., per bendrus dantų šepetėlius ar skutimosi įrangą). Tačiau rekomenduojama skiepyti su tokiais pacientais namų ūkio kontaktus, ypač vaikus ir paauglius. Jei pacientas po 6 mėnesių išlieka teigiamas HBsAg (t. y. infekcija tapo lėtinė), visus artimus namų ūkio kontaktus reikia skiepyti.

Kontaktas su asmeniu, sergančiu lėtiniu hepatitu B

Aktyvi imunizacija nenaudojant HBV-IG yra labai veiksmingas hepatito B prevencijos metodas asmenims, kurie turėjo namų ūkio ir lytinių santykių su pacientu, sergančiu lėtiniu hepatitu B. Serologiniai tyrimai po vakcinacijos skirti asmenų, sergančių lėtiniu hepatitu, seksualiniams partneriams ir kūdikiams, gimusiems HBsAg teigiamoms moterims.

Specialios pastabos

Nėštumas

Nėštumas nėra kontraindikacija HBIG ar vakcinos vartojimui.

ŽIV infekcija

ŽIV infekuotiems pacientams pastebėtas lėtinis hepatito B viruso nešiojimas. ŽIV infekuotų asmenų imuninis atsakas į vakcinaciją yra sumažėjęs. Todėl ŽIV infekuotiems asmenims, kurie yra paskiepyti, praėjus 1-2 mėnesiams po trečiosios vakcinos dozės, reikia atlikti anti-HBs testą. Tiems, kuriems neatsiranda imuninis atsakas į pirmąją vakcinaciją, reikėtų apsvarstyti revakcinaciją viena (ar keliomis) vakcinos dozėmis. Pacientus, kuriems neatsiranda atsakas į revakcinaciją, reikia įspėti, kad jie gali išlikti jautrūs infekcijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]