Apatinio voko operacija: komplikacijos

Blefaroplastikos komplikacijos dažniausiai atsiranda dėl per didelio odos ar riebalų pašalinimo, nepakankamos hemostazės arba netinkamo priešoperacinio įvertinimo. Rečiau nepageidaujamos pasekmės gali atsirasti dėl individualaus fiziologinio atsako į žaizdų gijimą, nepaisant techniškai teisingo operacijos atlikimo. Todėl siekiant sumažinti pooperacinių blefaroplastikos komplikacijų skaičių, reikėtų siekti jų prevencijos, nustatant ir koreguojant žinomus rizikos veiksnius.

Ektropionas

Viena iš pagrindinių komplikacijų po apatinių vokų operacijos yra netaisyklinga padėtis, kuri gali būti nuo nežymaus odenos atidengimo ar šoninio akies kaktos suapvalėjimo iki atviro apatinio voko ektropiono ir išvirtimo. Daugeliu atvejų, kai ektropionas išlieka visam laikui, pagrindinė etiologinė priežastis yra netinkamas per didelio apatinio voko audinių laisvumo gydymas. Kitos priežastys: per didelis odos ar miokudinio lopo iškirpimas; apatinės voko kontraktūra išilgai apatinio voko atitraukimo ir akiduobės pertvaros plokštumos (dažniau pasitaiko taikant odos lopo techniką); riebalinių kišenių uždegimas; ir retais atvejais – apatinio voko atitraukiklių destabilizacija (galima, nors ir nedažna, transkonjunktyvinės prieigos komplikacija). Laikinas ektropionas yra susijęs su voko stresu dėl reaktyviosios edemos, hematomos ar raumenų hipotonijos.

Konservatyvios priemonės gali apimti:

• trumpas pooperacinis steroidų kursas, taip pat šalti kompresai ir galvos pakėlimas patinimui gydyti;
• pakaitomis dedami šalti ir šilti kompresai, siekiant pagreitinti hematomų išnykimą ir pagerinti kraujotaką;
• pakartotiniai akių kontakto pratimai raumenų tonusui pagerinti;
• švelnus masažas aukštyn;
• Apatinio voko prilaikymas pleistru (aukštyn ir į išorę), siekiant pagerinti ragenos apsaugą ir ašarų surinkimą.

Kai per pirmąsias 48 valandas nustatoma, kad odos ekscizija buvo per didelė, atliekama plastinė chirurgija, naudojant konservuotą autologinį odos lopinėlį. Jei vėliau situacija paaiškėja, imamasi konservatyvių priemonių akiai apsaugoti, kol randas subręsta, o tada defektui pakeisti naudojamas viso storio lopinėlis (pageidautina viršutinio voko oda arba retroaurikulinė oda, o vyrams – apyvarpė). Vokų trumpinimo operacija dažnai derinama su odos transplantacija, kuri yra pagrindinis vokų atonijos gydymo metodas. Nuolatinio sutankėjimo, atsiradusio dėl hematomos susidarymo ar uždegiminės reakcijos iš riebalinių kišenių, gydymas paprastai susideda iš vietinių ilgai veikiančių kortikosteroidų injekcijų.

Hematomos

Poodinio kraujo kaupimąsi paprastai galima sumažinti prieš operaciją optimizuojant hemostazę ir normalizuojant kraujospūdį; operacijos metu švelniai elgiantis su audiniais ir kruopščiai stabdant hemostazę; po operacijos pakeliant galvą, naudojant šaltus kompresus ir ribojant fizinį aktyvumą; ir tinkamai malšinant skausmą. Jei išsivysto hematoma, jos mastas ir gydymo laikas turėtų nulemti gydymą.

Mažos, paviršinės hematomos yra gana dažnos ir paprastai išnyksta savaime. Jei jos susiformuoja į suspaustą masę ir išnyksta lėtai bei netolygiai, gijimui pagreitinti gali būti naudojamos steroidų injekcijos. Vidutinio dydžio ar dideles hematomas, pastebėtas po kelių dienų, geriausia gydyti leidžiant joms suskystėti (7–10 dienų), o tada jas išsiurbiant didele adata arba nedideliu dūriu Nr. 11 skalpeliu. Didelėms, ankstyvos pradžios hematomoms, kurios progresuoja arba kurias lydi retrobulbariniai simptomai (sumažėjęs regėjimo aštrumas, ptozė, akiduobės skausmas, oftalmoplegija, progresuojanti junginės edema), reikia nedelsiant ištirti žaizdą ir atlikti hemostazę. Retrobulbariniams simptomams gydyti reikalinga skubi oftalmologo konsultacija ir akiduobės dekompresija.

Aklumas

Aklumas, nors ir retas, yra labiausiai bijoma blefaroplastikos komplikacija. Jis pasireiškia maždaug 0,04 % atvejų, paprastai per pirmąsias 24 valandas po operacijos, ir yra susijęs su akiduobės riebalų pašalinimu ir retrobulbarinės hematomos (dažniausiai vidurinėje riebalų kišenėje) išsivystymu. Dažniausios retrobulbarinės hemoragijos priežastys yra:

• per didelis orbitinio riebalų įtempimas, dėl kurio plyšta mažos arteriolės ar venulės orbitos gale;
• atitraukiant perpjautą kraujagyslę už akies pertvaros, atskyrus riebalus;
• nesugebėjimas atpažinti sukryžiuoto indo dėl jo spazmo ar adrenalino veikimo;
• tiesioginė trauma indui dėl aklos injekcijos už akies pertvaros;
• antrinis kraujavimas po žaizdos uždarymo, susijęs su bet kokiu smūgiu ar reiškiniu, dėl kurio padidėjo arterioveninis slėgis šioje srityje.

Ankstyva progresuojančios akiduobės hematomos atpažinimas gali būti palengvintas atitolinant žaizdos uždarymą, vengiant užsikemšančių ir spaudžiančių akių lopinėlių ir pailginant pooperacinio stebėjimo laikotarpį. Nors aprašyta daug regėjimo sutrikimų, susijusių su padidėjusiu akiduobės slėgiu, gydymo būdų (žaizdos revizija, šoninė akiduobės kanalo disekcija, steroidai, diuretikai, priekinės kameros paracentezė), veiksmingiausias galutinis gydymas yra neatidėliotina akiduobės dekompresija, kuri paprastai atliekama pašalinant medialinę sienelę arba akiduobės dugną. Žinoma, patartina pasikonsultuoti su oftalmologu.

Ašarojimo susilaikymas (epifora)

Darant prielaidą, kad sausų akių problemos gydomos prieš operaciją arba jos metu (taupanti ir etapais atliekama rezekcija), pooperacinį ašarų išsiskyrimą labiau tikėtina sukelti surinkimo sistemos disfunkcija, o ne ašarų hipersekrecija (nors refleksinė hipersekrecija gali pasireikšti dėl kartu atsirandančio lagoftalmo arba vertikalios apatinio voko atitraukimo). Ši reakcija dažna ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir paprastai praeina savaime. Ją gali sukelti: 1) ašarų latako išvirtimas ir ašarų kanalėlių užsikimšimas dėl edemos ir žaizdos išsipūtimo; 2) sutrikęs ašarų siurbimas dėl atonijos, edemos, hematomos arba dalinės žiedinio akies voko suspensijos juostos rezekcijos; 3) laikinas ektropionas dėl apatinio voko patempimo. Nutekėjimo obstrukcijos, kurią sukelia apatinių kanalėlių pažeidimas, galima išvengti padarant pjūvį šoninėje ašarų latako pusėje. Jei kanalėliai pažeidžiami, rekomenduojama atlikti pirminę korekciją silastiniu stentu (Crawford vamzdeliu). Nuolatinę punktūros eversiją galima koreguoti koaguliuojant arba pašalinant junginės paviršių po kanalėliais.

Komplikacijos siūlės srityje

Milija, arba pjūvinės cistos, yra dažni pažeidimai, pastebimi palei pjūvio liniją. Jos atsiranda dėl epitelio fragmentų, įstrigusių po užgijusios odos paviršiumi, arba galbūt dėl užsikimšusių liaukų latakų. Paprastai jos yra susijusios su paprastomis arba ištisinėmis odos siūlėmis. Šių cistų susidarymas sumažinamas uždarant žaizdą poodinio sluoksnio lygyje. Kai tai įvyksta, gydymas susideda iš cistos įpjovimo (Nr. 11 peiliuku arba epiliacine adata) ir maišelio išplėšimo. Granulomos gali susidaryti siūlės linijoje arba po ja kaip mazginiai sustorėjimai, mažesnės gydomos steroidų injekcijomis, o didesnės – tiesioginiu iškirpimu. Siūlių tuneliai atsiranda dėl ilgalaikio siūlės įsiskverbimo, paviršiniam epiteliui migruojant išilgai siūlių. Profilaktika apima ankstyvą siūlų pašalinimą (3–5 dienas), o radikalus gydymas – tunelinį išpjovimą. Siūlių žymės taip pat rodo ilgalaikį siūlų buvimą, o jų susidarymo paprastai galima išvengti naudojant greitai įsigeriančią siuvimo medžiagą (ketgutą), anksti pašalinant monofilamentinius siūlus arba susiuvant žaizdą poodiniu būdu.

Žaizdų gijimo komplikacijos

Dėl netinkamos pjūvio vietos, nors ir retai, gali išsivystyti hipertrofiniai arba išsikišę vokų randai. Jei epikantalinis pjūvis atliekamas pernelyg medialiai, gali atsirasti lanko arba tinklelio įvaizdis (būklė, kurią paprastai galima koreguoti Z formos plastika). Pjūvio dalis už šoninio akies kampo (kuris paprastai dengia kaulinį iškilimą), kuri yra pernelyg įstrižai žemyn arba susiūta per dideliu įtempimu, gali būti linkusi į hipertrofinius randus, o jai gijant, vokas veikiamas vertikalaus susitraukimo vektoriaus, kuris skatina odenos atidengimą arba voko išvertimą. Jei apatinio voko pjūvis atliekamas per toli aukščiau arba per arti viršutinio voko pjūvio šoninės dalies, susitraukimo jėgos (šiuo atveju skatinančios žemyn nukreiptą atitraukimą) sukuria būklę, kuri predisponuoja šoninį akies kampo išsikišimą. Tinkamas gydymas turėtų būti skirtas susitraukimo vektoriaus nukreipimui pakeisti.

Žaizdos dehiscencija gali atsirasti dėl siuvimo esant per dideliam įtempimui, dėl ankstyvo siūlų pašalinimo, infekcijos (retai) arba dėl hematomos susidarymo (dažniau). Odos dehiscencija dažniausiai pasireiškia šoninėje pjūvio dalyje, naudojant miokutaninę arba odos techniką, o gydymas susideda iš sutvirtinimo lipniomis juostelėmis arba pakartotinio siuvimo. Jei įtempimas per didelis konservatyviam gydymui, galima taikyti voko pakabinimo techniką arba odos persodinimą į šoninę voko dalį. Šašas gali susidaryti dėl odos ploto devaskuliarizacijos. Tai įvyksta beveik išimtinai taikant odos techniką ir dažniausiai atsiranda apatinio voko šoninėje dalyje po plataus įpjovimo ir vėlesnės hematomos susidarymo. Gydymas apima vietinį žaizdos gydymą, bet kokios hematomos pašalinimą, demarkacijos linijos skatinimą ir ankstyvą odos persodinimą, siekiant išvengti apatinio voko randinės kontraktūros.

Odos spalvos pasikeitimas

Įpjautos odos sritys ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dažnai tampa hiperpigmentuotos dėl kraujavimo po odos paviršiumi, dėl kurio vėliau nusėda hemosiderinas. Šis procesas paprastai praeina savaime ir dažnai trunka ilgiau asmenims, kurių oda yra labiau pigmentuota. Šiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu ypač svarbu vengti tiesioginių saulės spindulių, nes jie gali sukelti negrįžtamus pigmentacijos pokyčius. Neišvengiami gydymo atvejai (po 6–8 savaičių) gali būti gydomi maskuojamąja, pilingu arba depigmentacine terapija (pvz., hidroksichinonu, kojine rūgštimi). Po odos pjūvio gali išsivystyti telangiektazijos, ypač po pjūviu arba šalia jo. Jos dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems jau yra telangiektazijų. Gydymas gali apimti cheminį pilingą arba dažų šalinimą lazeriu.

Akių trauma

Ragenos įbrėžimai ar išopėjimai gali atsirasti dėl atsitiktinio ragenos paviršiaus trynimo servetėle ar vatos tamponu, netinkamo instrumento ar siūlės naudojimo arba išsausėjimo dėl lagoftalmo, ektropiono ar jau esamos sausų akių sindromo. Simptomai, rodantys ragenos pažeidimą, pvz., skausmas, akių dirginimas ir neryškus matymas, turi būti patvirtinti fluoresceino dažymu ir oftalmologiniu tyrimu su plyšine lempa. Mechaninių pažeidimų gydymas paprastai apima antibakterinių akių lašų naudojimą užmerkiant vokus, kol baigsis epitelizacija (paprastai 24–48 val.). Sausų akių sindromo gydymas apima akių lubrikanto, pvz., „Liquitears“ ir „Lacrilube“, naudojimą.

Gali pasireikšti ekstraokulinių raumenų disfunkcija, pasireiškianti dvejinimusi akyse ir dažnai išnykstant edemai. Tačiau dėl aklo užspaudimo, gilaus įsiskverbimo į ląstelių kišenes izoliuojant pedikulę, terminio sužalojimo elektrokoaguliacijos metu, netinkamo siuvimo arba Volkmano tipo išeminės kontraktūros gali išsivystyti negrįžtamas raumenų pažeidimas. Pacientus, kuriems yra nuolatinės disfunkcijos požymių arba nevisiškai atsigauna raumenų funkcija, reikia nukreipti pas oftalmologą įvertinimui ir konkrečiam gydymui. Kontūro nelygumai Kontūro nelygumai dažniausiai atsiranda dėl techninių klaidų. Per didelė riebalų rezekcija, ypač pacientams, turintiems ryškų apatinį akiduobės kraštą, lemia apatinio voko įgaubimą ir akies įdubimą. Nepakankamai pašalinus riebalų (dažnai šoninėje kišenėje), atsiranda paviršiaus nelygumų ir nuolatinių iškilimų. Kraštelis žemiau pjūvio linijos paprastai atsiranda dėl nepakankamo akiduobinio raumens juostelės rezekcijos prieš uždarymą. Sustorėjimai arba gumbai žemiau siūlės linijos paprastai gali būti siejami su neišnykusia arba organizuota hematoma, audinių reakcija ar fibroze po elektrokauterizacijos ar terminio sužalojimo arba minkštųjų audinių reakcija į riebalų nekrozę. Gydymas kiekvienu atveju nukreipiamas į konkrečią priežastį. Nuolatiniai riebaliniai iškilimai yra rezektuojami, o vokų įdubimo sritys gali būti koreguojamos slankiojančiais arba laisvais riebalais arba odos riebalų transplantatais ir žiedinio akies raumens atvarto stūmimu. Kai kurie pacientai, turintys tokius iškilimus ar keteras, gerai reaguoja į vietinį triamcinoloną (40 mg/cm³). Pasirinktais atvejais gali prireikti papildomai sumažinti apatinį akiduobės kraštą, kad sumažėtų įdubusios akies požymis. Neišnykusios hematomos ir su uždegimine reakcija susijusios sustorėjimo sritys gali būti gydomos steroidais.

[ 1 ], [ 2 ]