Cheminis šveitimas

Kai kurių kosmetikos chirurgų susidomėjimo cheminiais pilingais ir lazeriniu odos atnaujinimu padidėjimas sutapo su visuomenės noru atkurti saulės pažeistą odą ir atgaivinti jaunatviškesnę išvaizdą. Visuomenės susidomėjimą skatino kosmetikos, nereceptinių cheminių medžiagų ir gydymo programų, kurios pasirodė rinkoje, reklama, skirta atjauninti odą ir panaikinti saulės daromos žalos bei senėjimo poveikį.

Prieš konsultuojantis su dermatologu, dauguma šių nereceptinių, savarankiškų programų jau yra išbandę pacientai, todėl jie yra pasirengę intensyvesniems gydymo būdams, tokiems kaip cheminis pilingas ar lazerinis odos atnaujinimas. Gydytojo užduotis – išanalizuoti paciento odos tipą, šviesos pažeidimo laipsnį ir rekomenduoti tinkamą atjauninimo metodą, kuris duos geriausius rezultatus su mažiausia rizika ir komplikacijomis. Dermatologai turėtų informuoti pacientus apie visas vaistų terapijos, kosmetikos, dermabrazijos, cheminių pilingų ir lazerių galimybes selektyviai suardyti odą ir ją atnaujinti. Kiekvienas iš šių metodų turėtų turėti vietą kosmetikos chirurgo įrankių rinkinyje.

Cheminis pilingas – tai cheminės medžiagos, kuri pašalina paviršinius pažeidimus ir pagerina odos tekstūrą, sunaikindama epidermį ir dermą, naudojimas. Paviršiniam, vidutiniam ar giliam cheminiam odos šveitimui pasiekti naudojamos įvairios rūgštys ir šarmai, kurie skiriasi savo destruktyvaus poveikio odai laipsniu. Įsiskverbimo, sunaikinimo ir uždegimo laipsnis lemia šveitimo lygį. Lengvas paviršinis pilingas stimuliuoja epidermio augimą, pašalinant raginį sluoksnį be nekrozės. Šveitimo metu pilingas stimuliuoja epidermį kokybiniams regeneraciniams pokyčiams. Epidermio sunaikinimas yra visiškas paviršinis cheminis pilingas, po kurio seka epidermio regeneracija. Tolesnis epidermio sunaikinimas ir uždegimo provokavimas dermos papiliariniame sluoksnyje reiškia vidutinio gylio šveitimą. Šiuo atveju tolesnė uždegiminė reakcija tinkliniame dermos sluoksnyje sukelia naujo kolageno ir intersticinės medžiagos susidarymą, kas būdinga giliam šveitimui. Šiuo metu visi šie poveikiai pasiskirsto pagal įsiskverbimo lygį, atsižvelgiant į skirtingas su insoliacija ir su amžiumi susijusius pokyčius susijusias būkles. Taigi, gydytojai turi būdą pašalinti odos pakitimus, kurie gali būti labai paviršutiniški, vidutinio sunkumo ar sunkūs, taikydami medžiagas, veikiančias skirtinguose gyliuose. Kiekvienam pacientui ir odos būklei gydytojas turi parinkti tinkamą veikliąją medžiagą.

[ 1 ], [ 2 ]

Cheminio pilingo indikacijos

Vertinant pacientus, kuriems yra su saule ir amžiumi susijusių odos pokyčių, reikia atsižvelgti į odos spalvą, odos tipą ir pokyčių sunkumą. Yra skirtingų klasifikacijų, tačiau aš pateiksiu trijų sistemų derinį, kuris padės klinikiniam gydytojui nustatyti tinkamą individualią gydymo programą. Fitzpatrick odos klasifikavimo sistema apibūdina pigmentacijos laipsnį ir gebėjimą įdegti. Skirstyta į I–VI laipsnius, ji numato odos jautrumą šviesai, jautrumą fototraumoms ir gebėjimą atlikti papildomą melanogenezę (įgimtą gebėjimą įdegti). Sistema taip pat suskirsto odą pagal cheminių pilingų komplikacijų rizikos veiksnius. Fitzpatrick išskiria šešis odos tipus, atsižvelgdamas į odos spalvą ir odos reakciją į saulę. 1 ir 2 tipai yra blyški ir strazdanota oda, turinti didelę nudegimo saulėje riziką. 3 ir 4 tipų oda gali nudegti saulėje, bet paprastai įdega nuo alyvuogių iki rudos spalvos. 5 ir 6 tipai yra tamsiai ruda arba juoda oda, kuri retai nudega ir paprastai nereikalauja apsaugos nuo saulės. Pacientams, turintiems I ir II odos tipus ir didelę fotopažeidimą, reikalinga nuolatinė apsauga nuo saulės prieš ir po procedūros. Vis dėlto hipopigmentacijos arba reaktyviosios hiperpigmentacijos išsivystymo rizika po cheminio pilingo šiems asmenims yra gana maža. Pacientams, kurių odos tipai yra III ir IV, po cheminio pilingo yra didesnė pigmentinės dischromijos – hiper- arba hipopigmentacijos – rizika, todėl, siekiant išvengti šių komplikacijų, jiems gali prireikti prieš ir po procedūros ne tik su apsaugos nuo saulės priemonėmis, bet ir balinamąja priemone. Pigmentacijos sutrikimų rizika po labai paviršutiniškų ar paviršinių pilingų nėra labai didelė, tačiau po vidutinio ar gilaus cheminio pilingo tai gali būti didelė problema. Kai kuriose vietose, pavyzdžiui, lūpų ir vokų, pigmentacijos sutrikimai gali pasireikšti žymiai dažniau po impulsinio lazerio poveikio, kuris žymiai pakeičia šių kosmetinių įrenginių spalvą. Kai kuriose vietose po gilaus cheminio pilingo gali atsirasti pakitimų, primenančių „alabastrą“. Gydytojas turėtų informuoti pacientą apie šias galimas problemas (ypač jei pacientas turi III ar IV odos tipus), paaiškinti procedūros privalumus ir riziką bei pasiūlyti tinkamą nepageidaujamų odos spalvos pokyčių prevencijos metodą.

Šveitiklis yra ėsdinanti cheminė medžiaga, turinti žalingą gydomąjį poveikį odai. Svarbu, kad specialistas suprastų paciento odos būklę ir jos gebėjimą atlaikyti tokią žalą. Kai kurie odos tipai yra atsparesni cheminiams pažeidimams nei kiti, o tam tikros odos ligos linkusios sustiprinti cheminių pilingų šalutinį poveikį ir komplikacijas. Pacientams, kuriems yra didelė fotopažeidimo rizika, gali prireikti gilesnių pilingų ir pakartotinių vidutinio gylio pilingo tirpalų tepimų, kad būtų pasiektas gydomasis rezultatas. Pacientams, sergantiems tokiomis odos ligomis kaip atopinis dermatitas, seborėjinis dermatitas, psoriazė ir kontaktinis dermatitas, po pilingo gali paūmėti oda arba net sulėtėti gijimas, taip pat gali pasireikšti poeriteminis sindromas arba kontaktinis jautrumas. Rožinė yra odos vazomotorinis nestabilumas, kurį gali lydėti per didelė uždegiminė reakcija į pilingo medžiagas. Kiti svarbūs anamnezės veiksniai yra spindulinės terapijos istorija, nes lėtinis spindulinis dermatitas yra susijęs su sumažėjusiu gebėjimu tinkamai giti. Visais atvejais reikia ištirti plaukus apšvitintoje vietoje; jų nepažeistumas rodo, kad yra pakankamai riebalinių pilingo vienetų, kad oda tinkamai gitų po vidutinio ir net gilaus cheminio pilingo. Tačiau tiesioginės koreliacijos nėra, todėl taip pat būtina išsiaiškinti spindulinės terapijos laiką ir kiekvieno seanso metu naudojamas dozes. Kai kurie mūsų pacientai, sergantys sunkiu spinduliniu dermatitu, buvo gydomi nuo spuoginio dermatito šeštojo dešimtmečio viduryje, ir laikui bėgant odoje išsivystė reikšmingi degeneraciniai pokyčiai.

Pooperacinio laikotarpio problemų gali sukelti herpes simplex virusas. Pacientams, įtariamiems šia infekcija, turėtų būti skiriamas profilaktinis antivirusinių vaistų, tokių kaip acikloviras arba valcikloviras, kursas, siekiant išvengti herpeso aktyvacijos. Šie pacientai turėtų būti identifikuoti pirminės konsultacijos metu ir paskirtas tinkamas gydymas. Visi antivirusiniai vaistai slopina viruso replikaciją nepažeistose epidermio ląstelėse. Svarbu, kad pakartotinė epitelizacija po pilingo būtų baigta, kol pasireikš visas vaisto poveikis. Todėl antivirusinį gydymą giliam cheminiam pilingui reikia tęsti 2 savaites, o vidutinio gylio pilingui – mažiausiai 10 dienų. Autoriai retai naudoja antivirusinius vaistus paviršiniam cheminiam pilingui, nes pažeidimo laipsnis paprastai yra nepakankamas viruso aktyvacijai.

Pagrindinės cheminių pilingų indikacijos yra susijusios su aktininių pokyčių, tokių kaip fotopažeidimai, raukšlės, aktininiai dariniai, pigmentinės dischromijos ir randai po spuogų, korekcija. Gydytojas gali naudoti klasifikavimo sistemas, kad kiekybiškai ir kokybiškai įvertintų fotopažeidimo lygį ir pagrįstų tinkamo cheminių pilingų derinio naudojimą.

Paviršinis cheminis pilingas

Paviršinis cheminis pilingas – tai raginio sluoksnio arba viso epidermio pašalinimas, siekiant paskatinti mažiau pažeistos odos regeneraciją ir pasiekti jaunatviškesnę išvaizdą. Norint pasiekti maksimalių rezultatų, paprastai prireikia kelių pilingo seansų. Preparatai skirstomi į tuos, kurie atlieka labai paviršutinišką cheminį pilingą, pašalinant tik raginį sluoksnį, ir tuos, kurie atlieka paviršinį pilingą, pašalinant raginį sluoksnį ir pažeistą epidermį. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad paviršinio pilingo poveikis dėl amžiaus ir saulės spindulių pakitusiai odai yra nereikšmingas, o procedūra neturi ilgalaikio ar labai pastebimo poveikio raukšlėms ir klostėms. Paviršiniam pilingui naudojama trichloracto rūgštis (TCA) 10–20 % Jessnerio tirpale, 40–70 % glikolio rūgštis, salicilo rūgštis ir tretinoinas. Kiekvienas iš šių junginių turi ypatingų savybių ir metodinių reikalavimų, todėl gydytojas turėtų gerai išmanyti šias medžiagas, jų taikymo būdus ir gijimo pobūdį. Paprastai gijimo laikas yra 1–4 dienos, priklausomai nuo medžiagos ir jos koncentracijos. Labai lengvos pilingo medžiagos yra mažos koncentracijos glikolio rūgštis ir salicilo rūgštis.

10–20 % TCA sukelia nedidelį balinimo arba šaldymo efektą, pašalindama viršutinę epidermio pusę arba trečdalį. Veido odos paruošimas pilingui susideda iš kruopštaus plovimo, paviršinio riebalų ir raginių žvynelių pertekliaus pašalinimo acetonu. TCA tolygiai tepama marlės servetėle arba sabaliniu teptuku; šerkšnui susidaryti paprastai pakanka 15–45 sekundžių. Eritemos ir paviršinių šerkšno juostelių atsiradimą galima įvertinti kaip I lygio šaldymą. II ir III lygio šaldymas stebimas atliekant vidutinio ir gilaus pilingo procedūrą. Procedūros metu pacientai jaučia dilgčiojimą ir deginimą, tačiau šie pojūčiai labai greitai išnyksta ir pacientai gali grįžti prie įprastos veiklos. Eritema ir vėlesnis odos lupimasis trunka 1–3 dienas. Atliekant tokį paviršinį pilingą, leidžiama naudoti apsaugos nuo saulės priemones ir lengvus drėkinamuosius kremus, laikantis minimalių atsargumo priemonių.

Jessnerio tirpalas yra kaustinių rūgščių mišinys, kuris jau daugiau nei 100 metų naudojamas hiperkeratozinėms odos ligoms gydyti. Šis tirpalas naudojamas spuogams gydyti komedonams ir uždegimo požymiams šalinti. Paviršinio šveitimo metu jis veikia kaip intensyvus keratolitikas. Jis tepamas taip pat, kaip ir TCA, drėgna marle, kempine arba sabaliniu teptuku, sukeliant eritemą ir šerkšno nuosėdas. Bandomieji tepimai atliekami kas antrą savaitę, o Jessnerio tirpalo padengimo lygį galima padidinti pakartotinai tepant. Vizualinis galutinis rezultatas yra nuspėjamas: epidermio šveitimas ir jo sankaupos. Tai paprastai įvyksta per 2–4 dienas, o tada tepami švelnūs valikliai, drėkinamieji losjonai ir apsaugos nuo saulės priemonės.

Alfa hidroksirūgštys

Alfa hidroksirūgštys, ypač glikolio rūgštis, buvo stebuklingi vaistai 1990-ųjų pradžioje, žadėję odos atjauninimą, kai jos tepamos lokaliai namuose. Hidroksirūgštys randamos maisto produktuose (pavyzdžiui, glikolio rūgšties natūraliai yra cukranendrėse, pieno rūgšties – rūgščiame piene, obuolių rūgšties – obuoliuose, citrinų rūgšties – citrusiniuose vaisiuose, o vyno rūgšties – vynuogėse). Pieno ir glikolio rūgštys yra plačiai prieinamos ir gali būti įsigytos medicininiam naudojimui. Cheminiams pilingams glikolio rūgštis gaminama nebuferuota, 50–70 % koncentracijos. Raukšlėms gydyti 40–70 % glikolio rūgšties tirpalas tepamas ant veido vatos tamponu, sabalo teptuku arba drėgnu skudurėliu kas savaitę arba kas antrą savaitę. Glikolio rūgščiai svarbus laikas – ją reikia nuplauti vandeniu arba neutralizuoti 5 % sodos tirpalu po 2–4 minučių. Valandą gali būti juntamas lengvas eritemos pojūtis su dilgčiojimu ir minimaliu pleiskanojimu. Pakartotinis šio tirpalo naudojimas padeda pašalinti gerybinę keratozę ir sumažinti raukšles.

Paviršinis cheminis pilingas gali būti naudojamas komedonams, použdegiminei eritemai ir pigmentacijos sutrikimams po aknės koreguoti, su saulės spinduliais susijusiam odos senėjimui gydyti, taip pat juodo pigmento pertekliui odoje (melazmai) gydyti.

Efektyviam melazmos gydymui prieš ir po procedūros odą reikia patepti apsauginiu kremu nuo saulės, 4–8 % hidrochinono ir retinoinės rūgšties tirpalu. Hidrochinonas yra farmakologinis vaistas, blokuojantis tirozinazės poveikį melanino pirmtakams ir taip neleidžiantis susidaryti naujam pigmentui. Jo vartojimas neleidžia susidaryti naujam melaninui atsistatant epidermiui po cheminio pilingo. Todėl jis reikalingas pigmentinės dischromijos pilingui, taip pat III–VI tipų odos cheminiam pilingui pagal Fitzpatricką (oda, labiausiai linkusi į pigmentacijos sutrikimus).

Atliekant paviršinį cheminį pilingą, gydytojas turi suprasti, kad pakartotinės procedūros nesumuojamos kaip vidutinio ar gilaus pilingo. Pilingas, kuris nepaveikia dermos, turės labai nedidelį poveikį tekstūros pokyčiams, susijusiems su odos pažeidimu. Kad nenusiviltų rezultatais, pacientas turi tai suprasti prieš operaciją. Kita vertus, norint pasiekti maksimalų paviršinio pilingo efektą, būtinos pakartotinės procedūros. Procedūros kartojamos kas savaitę, iš viso šešias–aštuonias, ir joms papildomai naudojamos atitinkamos gydomosios kosmetikos priemonės.

[ 3 ]

Vidutinio gylio cheminis pilingas

Vidutinio gylio cheminis pilingas – tai vieno etapo kontroliuojamas papiliarinės dermos pažeidimas chemine medžiaga, sukeliantis specifinius pokyčius. Šiuo metu naudojami vaistai yra kompleksiniai junginiai – Džesnerio tirpalas, 70 % glikolio rūgštis ir kietas anglies dioksidas su 35 % TCA. Lemiamas šio lygio pilingo komponentas yra 50 % TCA. Tradiciškai jis leido pasiekti priimtinų rezultatų išlyginant smulkias raukšleles, aktininius pokyčius ir ikivėžines būkles. Tačiau kadangi TCA, esant 50 % ir didesnei koncentracijai, sukelia daug komplikacijų, ypač randus, ji nebenaudojama kaip monovaistas cheminiam pilingui. Todėl pilingui pradėti naudoti kelių medžiagų deriniai su 35 % TCA, kurie taip pat efektyviai sukelia kontroliuojamą pažeidimą, bet neturi šalutinio poveikio.

Brody pasiūlė prieš tepant 35 % TCA, odą apdoroti acetonu ir sausu ledu, kad ją užšaldytų. Tai leidžia 35 % TCA tirpalui veiksmingiau ir visiškai prasiskverbti pro epidermio barjerą.

Monheitas prieš 35 % TCA naudojo Jessnerio tirpalą. Jessnerio tirpalas sutrikdo epidermio barjerą, pažeisdamas atskiras epitelio ląsteles. Tai leidžia tolygiau tepti šveičiamąjį tirpalą ir giliau įsiskverbti į odą. Colemanas šį poveikį pademonstravo su 70 % glikolio rūgštimi prieš 35 % TCA. Jo poveikis labai panašus į Jessnerio tirpalo. Visi trys šie deriniai pasirodė esą veiksmingesni ir saugesni nei 50 % TCA. Naudojant šiuos derinius, tepimo vienodumas ir šerkšno susidarymas yra labiau nuspėjami, todėl „karštosios dėmės“, būdingos didelėms TCA koncentracijoms, kurios gali sukelti dischromiją ir randus, nėra rimta problema, kai į kombinuotą tirpalą įtraukiama mažesnė TCA koncentracija. Monheito modifikuotas Jessnerio tirpalas su 35 % TCA yra gana paprastas ir patikimas derinys. Ši technika naudojama esant lengvam ir vidutinio sunkumo odos fotopažeidimui, įskaitant pigmento pokyčius, strazdanas, epidermio auglius, dischromiją ir raukšles. Jis naudojamas vieną kartą, gijimo laikotarpis trunka 7–10 dienų, ir yra naudingas difuzinei aktininei keratozei šalinti kaip alternatyva cheminiam pilingui su 5-fluorouracilo chemoterapija. Šis pilingas žymiai sumažina komplikacijas ir kosmetiškai pagerina senstančią odą.

Procedūra paprastai atliekama taikant lengvą sedaciją ir vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Pacientas įspėjamas, kad pilingas kurį laiką perštės ir degins; prieš pilingą ir 24 valandas po jo, jei pacientas jį toleruoja, duodamas aspirinas šiems simptomams sumažinti. Aspirino priešuždegiminis poveikis ypač padeda mažinti patinimą ir skausmą. Jei aspirinas vartojamas prieš procedūrą, pooperaciniu laikotarpiu jo gali pakakti. Tačiau prieš viso veido pilingą pageidautina sedacija (diazepamas 5–10 mg per burną) ir lengvas nuskausminimas [meperidinas 25 mg (difenhidraminas) ir hidroksizino hidrochloridas 25 mg į raumenis (Vistaril)]. Tokio pilingo sukeliamas diskomfortas yra trumpalaikis, todėl reikalingi trumpalaikio veikimo raminamieji ir analgetiniai vaistai.

Kad tirpalas tolygiai įsigertų, reikia gerai nuvalyti ir nuriebalinti. Veidas kruopščiai apdorojamas „Ingasam“ („Septisol“) (10 x 10 cm servetėlių), nuplaunamas vandeniu ir nusausinamas. Likusiems odos riebalams ir nešvarumams pašalinti naudojamas preparatas, vadinamas mazetolu. Kad pilingas būtų sėkmingas, būtinas gilus odos riebalų šalinimas. Netolygus pilingo tirpalo įsiskverbimas dėl likusio odos riebalų ar raginių apnašų po nepilno riebalų šalinimo atsiranda taškinis pilingas.

Nuriebalinus ir nuvalius, Jessnerio tirpalas ant odos tepamas vatos tamponėliais arba 5 x 5 cm servetėlėmis. Veikiant Jessnerio tirpalui, susidariusio šerkšno kiekis yra daug mažesnis nei veikiant THC, todėl pacientai paprastai nejaučia diskomforto. Po šerkšnu atsiranda silpna, vienodo atspalvio vidutinio stiprumo eritema.

Tuomet TCA tolygiai užtepama 1–4 vatos tamponėliais, kurių dozės skirtingose vietose gali skirtis nuo mažos iki didelės. Rūgštis tepama ant kaktos ir vidurinės skruostų dalies plačiais keturių vatos tamponėlių brūkštelėjimais. Vienas lengvai sudrėkintas vatos tamponėlis naudojamas lūpoms, smakrui ir vokams gydyti. Taigi, TCA dozė yra proporcinga panaudotam kiekiui, panaudotų vatos tamponėlių skaičiui ir gydytojo technikai. Vatos tamponėliai yra patogūs dozuoti tepamo tirpalo kiekį pilingo metu.

Baltas šerkšnas nuo TCA ant apdorotos vietos atsiranda per kelias minutes. Vienodas užtepimas panaikina poreikį tam tikras vietas apdoroti antrą ar trečią kartą, tačiau jei užšalimas yra nevisiškas arba netolygus, tirpalą reikia tepti dar kartą. TCA šerkšnas susidaro ilgiau nei nuo Baker ar gryno fenolio, bet greičiau nei nuo paviršinių pilingų. Norėdamas įsitikinti, kad užšalimas pasiekė maksimalų lygį, chirurgas po TCA užtepimo turėtų palaukti bent 3–4 minutes. Tada jis gali įvertinti poveikio konkrečioje kosmetinėje srityje išsamumą ir, jei reikia, ką nors pataisyti. Vietos, kuriose užšalimas buvo nevisiškas, turėtų būti dar kartą kruopščiai apdorotos plonu TCA sluoksniu. Gydytojas turėtų pasiekti II–III lygio efektą. II lygis apibrėžiamas kaip balto šerkšno sluoksnis su per jį matoma eritema. III lygis, reiškiantis įsiskverbimą į dermą, yra tankus baltas emalio sluoksnis be eriteminio fono. Dauguma vidutinio gylio cheminių pilingų pasiekia II lygio užšalimą, ypač vokų ir jautriose vietose. Vietose, kuriose yra didesnė polinkis į randėjimą, pavyzdžiui, skruostikaulių lankuose, apatinio žandikaulio ir smakro kauliniuose iškilimuose, pilingas neturėtų viršyti II lygio. Papildomas TCA sluoksnis padidina jos įsiskverbimą, todėl antras ar trečias tepimas dar labiau išsausina rūgštį ir padaro daugiau žalos. Todėl papildomą rūgšties sluoksnį reikėtų tepti tik tose vietose, kur pilingas nebuvo pakankamai užteptas arba kur oda yra daug storesnė.

Anatominių veido sričių pilingas atliekamas nuosekliai – nuo kaktos iki smilkinių, skruostų ir galiausiai iki lūpų bei vokų. Baltas šerkšnas reiškia keratino koaguliaciją ir rodo, kad reakcija baigta. Kruopščiai įrėminus plaukų augimo ribas, apatinio žandikaulio kraštą ir antakius tirpalu, paslepiama riba tarp luptų ir neluptų sričių. Perioralinėje srityje yra raukšlių, kurioms reikia visiškai ir tolygiai padengti lūpų odą tirpalu iki raudonojo krašto. Tai geriausia padaryti padedant asistentui, kuris tepdamas pilingo tirpalą ištempia ir fiksuoja viršutinę ir apatinę lūpas.

Kai kurioms sritims ir patologiniams dariniams reikia skirti ypatingą dėmesį. Storos keratozės nėra tolygiai sugeriamos šveitimo tirpalu. Kad tirpalas įsigertų, gali prireikti papildomo tepimo, net intensyvaus trynimo. Raukšlėtą odą reikia ištempti, kad tirpalas tolygiai padengtų raukšles. Perioralinėse raukšlėse, iki raudono lūpų krašto, šveitimo tirpalą reikia tepti medine vatos aplikatoriaus dalimi. Gilesnių raukšlių, tokių kaip mimikos raukšlės, šveitimu koreguoti negalima, todėl su jomis reikia elgtis kaip su likusia oda.

Su vokų oda reikia elgtis atsargiai ir švelniai. Tirpalą reikia tepti 2–3 mm atstumu nuo vokų kraštų pusiau sausu aplikatoriumi. Pacientą reikia paguldyti galvą pakelta 30° kampu, užmerktomis akimis. Prieš tepant, vatos tamponėliu likusį šveitimo tirpalą reikia nuspausti prie indo sienelės. Tada aplikatorius švelniai braukiamas per vokus ir odą aplink akis. Niekada nepalikite tirpalo pertekliaus ant vokų, nes jis gali patekti į akis. Lupant ašaras reikia nusausinti vatos tamponėliu, nes jos kapiliarine trauka gali pernešti šveitimo tirpalą į aplink akis esančius audinius ir akis.

Lupimo procedūra su Jessner-TXK tirpalu atliekama taip:

• Oda kruopščiai nuvaloma „Septisol“ valikliu.
• Acetonas arba acetono alkoholis naudojamas riebalų, nešvarumų ir suragėjusios epidermio dalims pašalinti.
• Taikomas Jessnerio tirpalas.
• Trisdešimt penki procentai THC užtepami prieš pasirodant lengvam šalčiui.
• Norint neutralizuoti tirpalą, dedami kompresai su šaltu druskos tirpalu.
• Gijimą palengvina sudrėkinimas 0,25 % acto rūgštimi ir minkštinamojo kremo užtepimas.

Tepant šveitimo tirpalą, iš karto atsiranda deginimo pojūtis, kuris išnyksta pasibaigus užšalimo procesui. Simptominis šveitimo srities palengvėjimas pasiekiamas uždedant šaltus kompresus su fiziologiniu tirpalu kitose vietose. Baigus šveitimo procesą, kompresai dedami ant viso veido kelioms minutėms, kol pacientas pasijus patogiai. Deginimo pojūtis visiškai išnyksta, kai pacientas išeina iš klinikos. Iki to laiko šalčio pojūtis palaipsniui išnyksta, užleisdamas vietą ryškiam šveitimui.

Po procedūros atsiras patinimas, paraudimas ir lupimasis. Atliekant periorbitalinį ir net kaktos lupimą, vokų patinimas gali būti toks ryškus, kad akys užsimerks. Per pirmąsias 24 valandas pacientams rekomenduojama dėti kompresus su 0,25 % acto rūgštimi (4 kartus per dieną), pagamintus iš 1 valgomojo šaukšto baltojo stalo acto ir 0,5 l šilto vandens. Po kompresų lupimo vietose tepamas minkštiklis. Po 24 valandų pacientai gali nusiprausti po dušu ir švelniai nuvalyti veido odą švelnia priemone be ploviklių. Baigus lupimą (po 4–5 dienų), eritema tampa labiau pastebima. Gijimas visiškai trunka 7–10 dienų. Pirmosios savaitės pabaigoje ryškiai raudona odos spalva pasikeičia į rausvą, panašią į nudegimą saulėje. Tai galima paslėpti kosmetika po 2–3 savaičių.

Vidutinio gylio pilingo terapinis poveikis pagrįstas trimis veiksniais:

• riebalų šalinimas,
• Jessnerio tirpalas ir
• 35 % THC.

Pilingo efektyvumą ir intensyvumą lemia užtepto produkto kiekis. Rezultatų skirtumai gali priklausyti nuo pacientų odos tipo ir gydomų sričių savybių. Praktiškai dažniausiai naudojamas vidutinio gilumo pilingas, kuris beveik kiekvienam pacientui planuojamas individualiai.

Vidutinio gylio pilingas turi penkias pagrindines indikacijas:

1. odos epidermio darinių sunaikinimas - aktininė keratozė;
2. vidutiniškai saulės poveikio iki II laipsnio pažeistos odos paviršiaus gydymas ir atkūrimas,
3. pigmentinės dischromijos korekcija,
4. mažų paviršinių spuogų randų šalinimas ir
5. Saulės nudegintos odos gydymas kartu su lazeriniu odos atnaujinimu ir giliuoju cheminiu pilingu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gilus cheminis pilingas

III lygio fotopažeidimui gydyti reikalingas gilus cheminis pilingas. Tai apima didesnės nei 50 % koncentracijos TCA naudojimą arba fenolio pilingą pagal Gordon-Baker metodą. Tokio lygio pažeidimams koreguoti taip pat gali būti naudojamas lazerinis odos atnaujinimas. Didesnė nei 45 % koncentracija TCA laikoma nepatikima, nes dažnai sukelia randus ir komplikacijas. Dėl šios priežasties koncentruota TCA nėra įtraukta į standartinių gilaus cheminio pilingo priemonių sąrašą. Giliam cheminiam pilingui Baker-Gordon fenolio sudėtis sėkmingai naudojama daugiau nei 40 metų.

Gilusis cheminis pilingas yra daug darbo reikalaujanti procedūra, į kurią reikia žiūrėti taip pat rimtai, kaip ir į bet kurią didelę operaciją. Pacientams prieš operaciją reikalinga intraveninė sedacija ir hidratacija. Paprastai prieš operaciją į veną suleidžiamas litras skysčių, o dar vienas litras – operacijos metu. Fenolis yra kardiotoksinis, hepatotoksinis ir nefrotoksinis. Todėl reikia atkreipti dėmesį į fenolio koncentraciją serume jam absorbuojantis per odą. Metodai, kaip tai apriboti, yra šie:

• Intraveninė hidratacija prieš procedūrą ir jos metu, siekiant išplauti fenolio junginius iš kraujo serumo.
• Viso veido šveitimo trukmės pailginimas ilgiau nei 1 valandą. Prieš tepant tirpalą ant kiekvieno sekančio kosmetikos vieneto odos, laikomasi 15 minučių intervalo. Taigi, kaktos, skruostų, smakro, lūpų ir vokų apdorojimas iš viso trunka 60–90 minučių.
• Paciento stebėjimas: jei atsiranda kokių nors elektrokardiografinių pokyčių (pvz., priešlaikiniai skilvelių ar prieširdžių susitraukimai), procedūra nutraukiama ir pacientas atidžiai stebimas, ar neatsiranda kitų intoksikacijos požymių.
• Deguonies terapija: Daugelis gydytojų mano, kad deguonies terapija procedūros metu gali padėti išvengti ritmo sutrikimų.
• Tinkamas pacientų pasirinkimas: visiems pacientams, kuriems anksčiau buvo širdies aritmija, inkstų ar kepenų nepakankamumas arba kurie vartoja vaistus, kurie didina aritmijos riziką, turėtų būti atsisakyta atlikti Baker-Gordon fenolio pilingą.

Pacientai, kuriems atliekamas gilus cheminis pilingas, turėtų žinoti apie didelę šios procedūros riziką ir galimas komplikacijas, todėl reikia įvertinti galimą naudą ir konkrečius rizikos veiksnius. Tiems, kurie šią procedūrą atlieka reguliariai, tai yra saugus ir patikimas būdas atjauninti odą, turinčią didelių fotopažeidimų, gilių perioralinių raukšlių, periorbitalinių ir „žąsies kojelių“ raukšlių, kaktos raukšlių ir raukšlių bei kitų tekstūros ir morfologinių pokyčių, susijusių su dideliu saulės sukeltu senėjimu.

Yra du gilaus cheminio pilingo metodai: okliuzinis ir neokliuzinis Baker fenolio pilingas. Okliuzija atliekama uždedant vandeniui atsparią cinko oksido juostą, pavyzdžiui, 1,25 cm ilgio „Curity“ juostą. Juosta užklijuojama iškart po to, kai kiekvienas kosmetinis vienetas padengiamas fenoliu. Okliuzinė juostelė pagerina Baker fenolio tirpalo įsiskverbimą ir ypač tinka giliai strijuotai, „vėjo nudegintai“ odai. Okliuziniai fenolio pilingai giliausiai pažeidžia vidurinį tinklinį dermos sluoksnį, todėl šią cheminio pilingo formą turėtų atlikti tik labiausiai išmanantys ir patyrę kosmetikos chirurgai, suprantantys per didelio įsiskverbimo ir tinklinės dermos pažeidimo pavojus. Komplikacijos apima hiper- ir hipopigmentaciją, tekstūros pokyčius, tokius kaip „alabastrinė oda“, ir randus.

Neokliuzinė technika, modifikuota McCollough, apima išsamesnį odos valymą ir didesnio kiekio šveitimo tirpalo užtepimą. Apskritai ši technika neužtikrina tokio gilaus šveitimo kaip okliuzinis metodas.

Šio pilingo Baker-Gordon formulė pirmą kartą aprašyta 1961 m. ir sėkmingai naudojama jau daugiau nei keturiasdešimt metų. Ši formulė įsiskverbia giliau į dermą nei neskiestas fenolis, nes manoma, kad pastarasis sukelia greitą epidermio keratino baltymų koaguliaciją, taip blokuodamas savo paties įsiskverbimą. Praskiestas Baker-Gordon tirpalu iki maždaug 50–55 %, sukelia keratolizę ir keratokoaguliaciją, palengvindamas gilesnį tirpalo įsiskverbimą. „Hibiclens“ skystas muilas yra paviršiaus įtempimą mažinanti medžiaga, kuri sumažina odos paviršiaus įtempimą ir užtikrina tolygesnį pilingo preparato įsiskverbimą. Krotono aliejus yra pūsles formuojanti epidermolitinė medžiaga, pagerinanti fenolio absorbciją. Šviežiai paruošta formulė nėra tirpi, todėl prieš tepant ant paciento odos ją reikia suplakti skaidriame stikliniame medicininiame inde. Nors kompoziciją galima trumpai laikyti tamsiame stikliniame buteliuke, tai paprastai nebūtina. Pageidautina kiekvieną kartą kompoziciją ruošti šviežią.

[ 7 ], [ 8 ]

Cheminio pilingo technika

Prieš anesteziją pacientas pasodinamas ir veidas pažymimas tokiais orientyrais kaip apatinio žandikaulio kampas, smakras, priekinė ausies vaga, akiduobės kraštas ir kakta. Tai daroma siekiant atlikti pilingą griežtai prie veido ribų ir šiek tiek už apatinio žandikaulio krašto, sukuriant nepastebimą odos spalvos perėjimą. Šiam pilingui būtinai reikalinga sedacija. Tam anesteziologas suleidžia į veną anestezijos, pavyzdžiui, fentanilio citrato (Sublimaze) ir midazolamo (Versed) derinį, ir stebi pacientą. Naudinga nuskausminti supraorbitalinį nervą, infraorbitalinį nervą ir mentalinį nervą bupivakaino hidrochloridu (Marcane), kuris turėtų užtikrinti vietinę anesteziją apie 4 valandas. Tada visas veidas nuvalomas ir nuriebalinamas keratolitine medžiaga, pavyzdžiui, heksochlorofenu su alkoholiu (Septisol), ypač atsargiai valant riebalines sritis, tokias kaip nosis, plaukų linija ir skruostų vidurys.

Cheminis junginys paeiliui tepamas ant šešių estetinių sričių odos: kaktos, aplink burną, dešiniojo ir kairiojo skruosto, nosies ir aplink akis. Kiekviena kosmetinė sritis gydoma 15 minučių, o visa procedūra trunka 60–90 minučių. Tepimui naudojami vatos tamponėliai, kaip aprašyta skyriuje apie vidutinio gylio pilingą su Jessner-35 % TCA tirpalu. Tačiau preparatas tepamas mažesniais kiekiais, nes šaldymas įvyksta daug greičiau. Tiesioginis deginimo pojūtis jaučiamas 15–20 sekundžių ir po to praeina; tačiau skausmas atsinaujina po 20 minučių ir vargina 6–8 valandas. Paskutinė pilingo vieta yra aplink akis esanti oda, ant kurios tirpalas tepamas tik sudrėkintais vatos tamponėliais. Jokiu būdu negalima leisti, kad pilingo tirpalo lašai patektų į akis ir ašarų skystį, nes tirpalas, sumaišytas su ašaromis, gali prasiskverbti į akį dėl kapiliarinės traukos. Svarbu atsiminti, kad pilingo mišinio praskiedimas vandeniu gali pagerinti jo absorbciją; todėl, jei cheminė medžiaga patektų į akis, jas reikėtų praplauti mineraliniu aliejumi, o ne vandeniu.

Užtepus tirpalo, visose vietose atsiras šerkšnas, todėl galima uždėti sandarų pleistrą. Po pilingo komforto padidinimui galima naudoti ledo paketus; jei pilingas neužsandarina, galima naudoti vazeliną. Pirmąsias 24 valandas dedamas biosintetinis tvarstis, pvz., „Vigilon“ arba „Flexzan“. Pacientai pirmą kartą po operacijos atvyks po 24 valandų, kad nuimtų pleistrą arba biosintetinį tvarstį ir stebėtų gijimo procesą. Šiuo metu pacientams nurodoma naudoti kompresus, sandarius tvarsčius arba tepalus. Svarbu užkirsti kelią odos šašams.

Po gilaus cheminio pilingo žaizdos gijimas vyksta keturiais etapais: (1) uždegimas, (2) krešėjimas, (3) reepitelizacija ir (4) fibroplazija. Iškart po cheminio pilingo prasideda uždegiminė fazė, prasidedanti ryškia tamsia eritema, kuri progresuoja per pirmąsias 12 valandų. Pigmentuoti odos pažeidimai tampa ryškesni, nes krešėjimo fazės metu epidermis atsiskiria, išsiskiria serumo eksudatas ir vystosi piodermija. Šios fazės metu svarbu tepti valomuosius losjonus ir kompresus, taip pat raminamuosius tepalus. Tai pašalins besilupančią nekrozinę epidermį ir neleis serumo eksudatui išdžiūti, susidaryti šašams ir šašams. Autoriai renkasi naudoti 0,25 % acto rūgšties kompresus (1 arbatinis šaukštelis baltojo stalo acto, 500 ml šilto vandens), nes jie turi antibakterinį poveikį, ypač prieš Pseudomonas aeruginosa ir kitus gramneigiamus mikroorganizmus. Be to, silpnai rūgštinė tirpalo reakcija yra fiziologinė aplinka gijimo granuliaciniam audiniui ir švelniai nuplauna žaizdą, ištirpindama ir nuplaudama nekrotinę medžiagą bei serumą. Kasdien apžiūrėdami odą dėl komplikacijų, mes mieliau naudojame minkštiklius ir raminamąsias priemones, tokias kaip vazelinas, Eucerinas arba Aquaphor.

Reepitelizacija prasideda 3 dieną ir tęsiasi iki 10–14 dienos. Okliuziniai tvarsčiai skatina greitą gijimą. Paskutinė fibroplazijos stadija tęsiasi ilgą laiką po pirminio žaizdos uždarymo ir susideda iš neoangiogenezės bei naujo kolageno susidarymo dar 3–4 mėnesius. Eritema gali išlikti nuo 2 iki 4 mėnesių. Ilgalaikis eritemos išsilaikymas paprastai nepastebimas ir yra susijęs su individualiu odos jautrumu arba kontaktiniu dermatitu. Naujo kolageno susidarymas fibroplazijos fazės metu gali toliau gerinti odos tekstūrą iki 4 mėnesių.

Cheminio pilingo komplikacijos

Daugelį pilingo komplikacijų galima atpažinti ankstyvoje gijimo proceso stadijoje. Kosmetinės chirurgijos specialistas turėtų žinoti normalią gijimo žaizdos išvaizdą skirtinguose etapuose po įvairaus gylio pilingo. Granuliacijos stadijos užsitęsimas ilgiau nei 7–10 dienų gali rodyti uždelstą žaizdos gijimą. Tai gali būti virusinės, bakterinės ar grybelinės infekcijos, kontaktinio dermatito, trukdančio gijimui, arba kitų sisteminių veiksnių pasekmė. Raudonoji vėliavėlė (granuliacija) turėtų paskatinti chirurgą atlikti išsamų tyrimą ir paskirti tinkamą gydymą, kad būtų išvengta nepataisomos žalos, galinčios sukelti randus.

Komplikacijų priežastys gali būti intraoperacinės arba pooperacinės. Dvi dažnos klaidos, dėl kurių atsiranda intraoperacinių komplikacijų, yra (1) neteisingas preparato parinkimas arba užtepimas ir (2) atsitiktinis preparato užtepimas nepageidaujamose vietose. Gydytojas yra atsakingas už teisingą tirpalo užtepimą tinkama koncentracija. Reikėtų nustatyti TCA tūrio ir svorio koncentraciją, nes tai yra pilingo gylio matas. Reikėtų patikrinti glikolio ir pieno rūgščių, taip pat Jessnerio tirpalo galiojimo datas, nes jų stiprumas laikant mažėja. Alkoholis arba vanduo gali nepageidaujamai sustiprinti poveikį, todėl reikėtų patikslinti tirpalo paruošimo laiką. Pilingo tirpalą reikia tepti vatos tamponėliais. Vidutinio ir gilaus pilingo metu geriausia tirpalą supilti į tuščią indą, o ne traukti jį iš buteliuko, kuriame jis buvo laikomas, spaudžiant vatos tamponėlius ant jo kaklelio sienelių, nes ant sienelių nukritę kristalai gali padidinti tirpalo koncentraciją. Tirpalą būtina tepti tinkamose vietose ir nenešioti šlapio aplikatoriaus per centrines veido dalis, kur lašai gali netyčia patekti ant jautrių vietų, pavyzdžiui, akių. TCA praskiedimui arba glikolio rūgšties neutralizavimui, netinkamo naudojimo atveju, operacinėje turi būti fiziologinio tirpalo ir natrio bikarbonato tirpalo. Taip pat, remiantis Baker metodu, fenolio pilingui atlikti reikia turėti mineralinio aliejaus. Pooperacinės komplikacijos dažniausiai susijusios su vietine infekcija ir kontaktiniu dermatitu. Geriausia vietinės infekcijos sulaikymo priemonė yra losjonų naudojimas šašams ir nekrozinei medžiagai pašalinti. Po storais okliuziniais tvarsčiais gali išsivystyti streptokokinės arba stafilokokinės infekcijos. 0,25 % acto rūgšties losjonų naudojimas ir apgalvotas tepalo pašalinimas juos tepant sulėtins infekcijos progresavimą. Staphylococcus, Escherichia coli ir net Pseudomonas infekcijos gali atsirasti dėl netinkamos žaizdų priežiūros ir jas reikia gydyti tinkamais geriamaisiais antibiotikais.

Ankstyvas bakterinės infekcijos atpažinimas reikalauja dažnų pacientų vizitų pas gydytoją. Ji gali pasireikšti uždelstu gijimu, išopėjimu, nekrotinės medžiagos susidarymu perteklinių plėvelių ir šašelių pavidalu, pūlingomis išskyromis ir kvapu. Ankstyvas atpažinimas leidžia gydyti odą ir užkerta kelią infekcijos plitimui bei randų susidarymui.

Virusinė infekcija atsiranda dėl herpes simplex viruso reaktyvacijos veido odoje, ypač perioralinėje srityje. Jei anksčiau buvo herpes infekcija, reikia profilaktiškai vartoti geriamąjį antivirusinį vaistą. Tokiems pacientams galima skirti 400 mg acikloviro tris kartus per dieną 7–14 dienų, priklausomai nuo procedūros gylio, pradedant nuo pilingo dienos. Acikloviro veikimo mechanizmas yra slopinti viruso replikaciją nepakitusiose epitelio ląstelėse. Tai reiškia, kad vaistas neturės slopinamojo poveikio, kol neįvyks odos reepitelizacija, t. y. iki 7–10 dienos po vidutinio ar gilaus pilingo. Anksčiau antivirusinio vaisto vartojimas buvo nutraukiamas po 5 dienų, o klinikinė infekcija pasireikšdavo 7–10 dieną.

Aktyvi herpeso infekcija lengvai gydoma antivirusiniais vaistais. Jei gydymas pradedamas anksti, randų paprastai nebūna.

Lėtas žaizdų gijimas ir užsitęsusi eritema yra požymiai, kad po lupimo nevyksta normalus audinių atsistatymas. Norėdamas atpažinti nepakankamą gijimą, kosmetikos chirurgas turi žinoti normalią kiekvieno gijimo proceso etapo trukmę. Uždelstą žaizdų gijimą galima paspartinti išvalant žaizdas, jei yra infekcija, skiriant kortikosteroidus ir pašalinant dermatitą sukeliančią medžiagą, kuri palaiko alergines reakcijas ir dirginimą, taip pat apsaugant biosintetine membrana, pvz., „Flexzan“ arba „Vigilon“. Nustačius diagnozę, pacientą reikia stebėti kasdien, keisti tvarsčius ir stebėti gijimo odos pokyčius.

Nuolatinė eritema yra sindromas, kai oda išlieka eriteminė ilgiau nei laikoma normalia tam tikro tipo pilingo atveju. Po paviršinio pilingo eritema išnyksta per 15–30 dienų, po vidutinio gylio pilingo – per 60 dienų, o po gilaus cheminio pilingo – per 90 dienų. Eritema ir (arba) niežulys, išliekantys ilgiau nei šį laiką, laikomi nenormaliais ir rodo šį sindromą. Tai gali būti kontaktinis dermatitas, kontaktinė jautrinimas, jau esamos odos ligos paūmėjimas arba genetinis polinkis į eritemą, tačiau tokia situacija taip pat gali rodyti galimą randėjimą. Eritema yra angiogenezės veiksnių, stimuliuojančių vazodilataciją, kuri taip pat pasireiškia fibroplazijos fazėje, rezultatas, stimuliuojamas ilgą laiką. Todėl ji gali baigtis odos sustorėjimu ir randėjimu. Šią būklę reikia nedelsiant gydyti tinkamomis steroidų dozėmis, tiek vietiniu, tiek sisteminiu būdu, ir apsaugant odą nuo dirgiklių ir alergenų. Jei pastebimas odos sustorėjimas ir randėjimas, gali padėti kasdienis silikoninių lakštų naudojimas ir impulsinė dažų lazerio terapija, skirta kraujagyslių veiksniams gydyti. Tinkamai įsikišus, randėjimas dažnai yra grįžtamas.

[ 9 ]