Veido ir kaklo liposuction technika

Liposakcijos tikslas, nepriklausomai nuo technikos, yra atkurti kontūrą riebalų sankaupų srityse, tikslingai sumažinant lokalizuotas riebalų sankaupas, kartu sumažinant išorinius nelygumus ir randus. Liposakcijos technika atrodo gana paprasta ir lengvai naudojama. Tačiau norint pasiekti optimalių rezultatų, sukurti lygius kontūrus ir sumažinti pooperacinių problemų tikimybę, būtina atsižvelgti į kai kurias detales.

Svarbiausia – kruopštus ir tolygus riebalų mažinimas kakle ir veide. Šių sričių nėra lengva paslėpti, todėl svarbu sukurti kuo didesnę kontūro simetriją. Riebalų kiekio, kurį reikia pašalinti norint pasiekti estetinį rezultatą, nepakankamai įvertinimas gali būti mažesnė blogybė nei pernelyg agresyvus riebalų šalinimas, kuris sukuria nenatūralias įdubas ar tuštumas. Pašalinus per daug riebalų, gali būti atidengtos platysma juostos, todėl, norint ištaisyti būklę, prireiks atviros platysmaplastikos – vienos arba su veido patempimu. Pavyzdžiui, pernelyg agresyvi riebalų nusiurbimas kaklo srityje moteriai, kuriai buvo atlikta ritidektomija, gali sukurti vyrišką išvaizdą dėl skydliaukės įdubos skeletavimo. Įdubos kontūravimas sukuria vyriškam kaklui būdingą „pseudoglottinį išsikišimą“.

Veido ir kaklo riebalų nusiurbimas gali būti atliekamas naudojant atvirą ir uždarą techniką. Jei optimalų estetinį rezultatą pacientui galima pasiekti derinant riebalų nusiurbimą su veido patempimu, atviros ir uždaros technikos derinys gali būti tinkamas pasirinkimas.

Liposakcija kaip pagrindinė operacija

Pjūviai požinėje raukšlėje, raukšlėje už ausies spenelio arba nosies prieangyje yra gerai užmaskuoti ir suteikia puikią prieigą prie visų veido ir kaklo sričių. Jei naudojama ultragarsu paremta liposakcijos sistema, reikės ilgesnių pjūvių, kad būtų galima įdėti didesnio skersmens kaniules ir odos apsaugos priemones. Per mažas pjūvis, nepriklausomai nuo technikos, gali sukelti trinties nudegimus arba odos pažeidimus dėl siurbimo kaniulės slankiojančių judesių. Pjūviai paprastai būna 4–8 mm ilgio. Pro pjūvį turėtų tilpti 4–6 ml skersmens kaniulė (t. y. didžiausi skersmenys, tinkami veido ir kaklo liposakcijai).

Atlikus pjūvį, oda aplink jį įpjaunama mažomis tenotominėmis žirklėmis, kad kaniulė būtų teisingoje plokštumoje ir būtų išvengta pooperacinių pjūvio srities nelygumų. Teisinga operacinio veiksmo plokštuma yra tiesiai po dermos ir poodinio sluoksnio riba. Prieš pradedant aktyvią aspiraciją, dažnai atliekamas preliminarus tuneliavimas (kaniulės įvedimas per dominančią sritį neįjungiant siurbimo). Esant sunkiai kaklo audinių fibrozei arba po ankstesnių operacijų, sunku nustatyti teisingą plokštumą, o tuneliavimas leidžia nustatyti teisingą preparavimo gylį. Pradėjus preparavimą, kaniulė įkišama per pjūvį. Siekiant sumažinti audinių traumą aplink pjūvį, kiekvieną kartą, kai kaniulė ištraukiama arba įkišama į pjūvį, siurbimas turėtų būti laikinai išjungtas. Tai turėtų stebėti asistentas arba medicinos personalo slaugytoja, kad chirurgas galėtų sutelkti dėmesį į savo užduotį. Traumos prieigos vietoje galima išvengti tiesiog užspaudžiant ir atleidžiant siurbimo vamzdelį.

Kaniulė įvedama per pjūvį pačios žaizdos kanalo kryptimi, t. y. poodinių audinių kryptimi ir tolyn nuo dermos. Atliekant liposakciją veido ir kaklo srityje, praktiškai nėra indikacijų nukreipti kaniulės spindžio angas į dermos paviršių. Intensyvus siurbimas vidiniame dermos paviršiuje gali pažeisti poodinį rezginį, susidaryti randas ir atsirasti reikšmingų nelygumų pooperaciniu laikotarpiu.

Lipoekstrakcija pradedama nuo lipodistrofijos srities tuneliavimo naudojant 2, 3 arba 4 mm skersmens vieno liumeno kaniulę su mentelės formos galu. Šios kaniulės yra kaklo liposakcijos „darbiniai arkliai“. Gydant submentinę lipomatozę, disekcija atliekama vėduoklės formos būdu per kaklą, nuo vieno apatinio žandikaulio kampo iki kito. Tuneliai sudaro lanką, kuris šonuose tęsiasi iki sternocleidomastoideus raumenų, o žemyn – iki skydliaukės kremzlės. Išsišakojančių tunelių pradžios taškas yra pjūvio vieta submentinėje raukšlėje. Intensyviausias siurbimas turėtų būti atliekamas didžiausio riebalų sankaupų skaičiaus srityje, kuri pažymėta priešoperaciniais žymėjimais. Tada riebalų kiekiui sumažinti naudojamos didesnės kaniulės (3, 4 arba rečiau 6 mm skersmens), tačiau jos gali būti per didelės ir netinkamos visiems pacientams, ypač tiems, kurių riebalų sankaupos yra minimalios arba vidutinės. Procedūros atlikimas su bukomis, mažo spindžio kaniulėmis gali padėti paryškinti apatinio žandikaulio kraštą arba išpreparuoti visą kaklą pacientams, kuriems poodinė dislokacija yra minimali. Liposakcija, atliekama distaliai nuo pirminės dominančios srities, turėtų būti skirta naujai sukurtų kontūrų išlyginimui ir geriausia atlikti naudojant mažesnio skersmens, vieno arba dviejų angų kaniules.

Užbaigus preliminarų tuneliavimą, kaniulė pritvirtinama prie siurbimo įrenginio. Riebalai pašalinami vedžiojant kaniulę per tuneliuotą sritį tomis pačiomis radialiai besiskiriančiomis kryptimis. Santykinai atraumatinė tunelinė sistema išsaugo kraujagyslių, nervų ir limfinės sistemų tęstinumą odoje ir gilesniuose poodiniuose audiniuose. Paviršinė tunelių kryptis išlaikoma kaniulės galu atitraukiant odą nuo poodinių audinių. Tai daroma kaire ranka (dešiniarankio chirurgo). Ji naudojama kaniulei vesti, riebalams įsiurbti į jos spindį ir išlaikyti teisingą darbo plokštumą. Dešinioji ranka yra variklis, stumiantis kaniulę per audinį. Teisingas riebalų atskyrimo lygis ir tolygus riebalų pašalinimas užtikrinami tolygiais vėduoklės formos kaniulės judesiais. Riebalų ištraukimas plokštumoje virš platysma raumens tęsiamas tol, kol pasiekiamas norimas rezultatas. Pašalinus pagrindinę riebalų sankaupą, kontūro išlyginimas atliekamas mažesnėmis ir mažiau agresyviomis kaniulėmis. Šiam tikslui yra įvairių kaniulių; Autoriai teikia pirmenybę 2 mm skersmens kaniulei su mentelės formos galu ir viena ar dviem skylutėmis.

Apatinio žandikaulio krašto kontūravimui gali prireikti dviejų papildomų pjūvių už kiekvienos ausies spenelio, paslėptų užaurikulinėse raukšlėse. Šie pjūviai turi būti vertikalūs ir pakankamai ilgi, kad būtų galima įstatyti 2 arba 3 mm kaniulę. Poodinės disekcijos plokštumos sukūrimas taip pat pradedamas mažomis žirklėmis, pakeliant odą.

2 mm ir 3 mm kaniulės gali turėti vieną, dvi arba tris siurbimo angas. Kelios angos leidžia agresyviau nusiurbti riebalus ir gali būti naudojamos pradiniame etape, norint pašalinti daugiau riebalų. Išlyginimas vienos arba dviejų angų kaniule sukurs geresnį pooperacinį kontūrą.

Šoninis postaurikulinis metodas, be submentalinio metodo, leidžia geriau pasiekti sritį už apatinio žandikaulio kampo. Daugybinis pjūvis sukuria didelį persidengiantį poodinių tunelių tinklą, kuris leidžia maksimaliai pagerinti kontūrą. Kaniulė įvedama poodinėje plokštumoje naudojant „lanko ir vėduoklės“ techniką. Kaniulės anga neturėtų būti nukreipta į viršų, siurbimas taikant šią uždarą techniką paprastai taikomas tik žemiau apatinio žandikaulio kampo, o siurbimas turėtų būti sustabdytas, kai kaniulės anga įkišama arba ištraukiama iš pjūvio. Kai kurie mano, kad esant didelėms veido riebalų sankaupoms, chirurgas gali pagrįstai išplėsti liposakcijos sritį virš žandikaulio, naudodamas labai mažas kaniules.

Dažnas siurbimo srities patikrinimas ir žnybimo bei ridenimo technikos naudojimas padeda chirurgui išvengti riebalų pertekliaus pašalinimo. Tai reiškia, kad oda švelniai suimama tarp nykščio ir smiliaus ir ridenama tarp jų. Kai chirurgas tarp pirštų pajunta ploną riebalų sluoksnį, tai rodo, kad pašalinta pakankamai riebalų. Ištraukiamo riebalų tūris kiekvienam pacientui skiriasi, tačiau daugeliu atvejų jis yra nuo 10 iki 100 cm³.

Kartais subplatizminiai riebalai prisideda prie jaunatviško kaklo kampo kontūro praradimo. Tokiais atvejais kaniulė gali būti nukreipta giliau per submentalinį pjūvį. Šalinant riebalus šioje srityje, yra nedidelė rizika pažeisti nervines struktūras, tokias kaip apatinio žandikaulio nervo kraštinė šaka, tačiau galima pažeisti mažas kraujagysles. Siekiant išvengti šoninių nervinių struktūrų pažeidimo, kaniulės disekcija turėtų būti atliekama vidurinėje linijoje. Dažnai po intensyvaus kaklo liposakcijos pacientams, kuriems vėliau bus atlikta veido patempimo operacija, atviro tyrimo metu kaklo vidurinėje linijoje aptinkamas didelis riebalų kiekis, kurį reikia pašalinti. Liposkuso naudojimas gali būti šios situacijos sprendimas, tačiau dėl geros kraujotakos šioje srityje gali reikėti atsargumo.

Jei reikalinga tiesioginė lipektomija vidurinės linijos srityje, tiesiogiai vizualizuojant galima pašalinti papildomą riebalų kiekį. Ekscizija gali būti atliekama žirklėmis arba liposkustuvu. Ūmios lipektomijos metu reikalingas tikslesnis atskyrimas ir šiek tiek didesnis pjūvis, dėl kurio pažeidžiami neurovaskuliniai pluoštai. Atskyrimą galima atlikti veido patempimo žirklėmis arba Bovie koaguliacijos siurbimu esant mažam galingumui. Šiuo tikslu naudojant elektrokoaguliaciją, oda atitraukiama į viršų ir tvirtinama Converse retraktoriumi. Tada, tiesiogiai vizualizuojant, sukuriama disekcijos plokštuma.

Apatinių skruosto riebalų nusiurbimas, kaip pagrindinė operacija, turėtų būti atliekamas itin atsargiai. Prieiga prie šios srities yra per pjūvius raukšlėse už ausų. Jei nereikia gydyti visos srities tarp pjūvio ir riebalinio audinio, siurbimo negalima taikyti, kol kaniulė nebus įstatyta į norimą riebalinį audinį. To nepadarius, tarp pjūvio ir riebaliniame audinyje sukurtos kišenės gali susidaryti didelis tarpas.

Svarstant žandikaulio riebalų šalinimo procedūrą, labai svarbu parinkti pacientą. Pacientams, turintiems odos perteklių ir mažą jos elastingumą, anksčiau buvusių riebalų vietose atsiras nepatrauklūs odos maišeliai. Net ir tinkamai parinktiems, gana jauniems asmenims per didelis riebalų šalinimas gali sukelti įdubimus, kurie tik sendina veidą ir sukuria su amžiumi susijusios riebalų atrofijos įspūdį.

Izoliuota vidurinės veido dalies riebalų nusiurbimas gali būti pražūtingas, jei atliekamas per didelis riebalų pašalinimas, atsirandant pastebimiems įdubimams ir nelygumams, kuriuos sunku ištaisyti. Sėkmingas gali būti tausojantis visų nosies ir lūpų ataugų nusiurbimas mažomis kaniulėmis per nosį.

Prieš atliekant procedūrą, būtina įvertinti kaklo paviršiaus kontūrą. Įdubimų buvimas paprastai reiškia, kad tarp poodinio riebalų sluoksnio ir odos išlieka likę ryšiai. Jų atsiskyrimas dažniausiai išsprendžia šią problemą. Net ir mažos kaklo platysma raumens juostelės gali tapti labiau matomos po liposakcijos. Siekiant to išvengti, juostelės gali būti susiūtos po operacijos per submentalinį pjūvį, su tiesioginiu iškirpimu arba be jo. Jei jų išvaizda yra nuspėjama, liposakcijos metu reikia atlikti saikingą procedūrą, kad būtų išvengta dar ryškesnio kontūravimo. Norint susiūti išsišakojusius platysma raumenis, gali tekti prailginti submentalinį pjūvį. Tai reikia atlikti su lygiu šoniniu lenkimu, kad gijimo metu pjūvis nepasislinktų aukštyn ant apatinio žandikaulio.

Užbaigus liposakciją ir galutiniu įvertinimu (suėmus odos raukšles ir sukiojant jas tarp pirštų) patvirtinus gerą simetriją, pjūviai uždaromi sluoksniais 6-0 siūlais ir sutvirtinami pleistru. Siekiant išvengti kraujo ir laisvų riebalų lašelių kaupimosi, išspaudžiamas po preparavimo likusių kišenių turinys. Siekiant išvengti pooperacinio dirginimo pacientams, kuriems pašalintas didelis riebalų kiekis, prieš odos siuvimą ertmė praplaunama, pašalinant didžiąją dalį laisvų arba suskystintų riebalų. Uždara liposakcija, atliekama kaip pirminė procedūra, nereikalauja aktyvaus drenažo, tačiau reikia uždėti lengvą spaudžiamąjį tvarstį, kad sumažėtų audinių edema ir oda būtų pritvirtinta prie atkurto paviršiaus. Jei buvo atlikta ir atvira lipektomija, reikia taikyti didesnį spaudimą. Oda virš preparavimo vietos pirmiausia uždengiama minkšta vata arba Tefla (Kendall Company, JAV), o po to – Kerlix tinkleliu (Johnson and Johnson, JAV). Sritis visam laikui uždengiama arba Coban elastiniu tvarsčiu (3M Healthcare, JAV), arba diržiniu tvarsčiu. Elastinis tvarstis yra judinamas, patogus ir leidžia lengvai pasiekti chirurginę sritį. Pacientui nurodoma 36–48 valandas apriboti galvos ir kaklo judesius, kad oda tvirtai priglustų prie minkštųjų audinių.

Liposakcija kaip papildoma procedūra

Tinkamų kandidatų liposakcijos atlikimas taip pat gali apimti jos naudojimą kaip pagalbinę arba patobulintą procedūrą šalia kitos pagrindinės procedūros. Nors paciento vizito pas gydytoją tikslas gali būti aptarti liposakcijos atlikimą, chirurgui gali tekti paaiškinti, kodėl geresnis veido atjauninimo būdas yra, pavyzdžiui, smakro didinimas, ritidektomija arba platismaplastika. Tinkamas paciento įvertinimas yra labai svarbus norint pasiekti optimalų chirurginį rezultatą, o šios procedūros atlikimo įgūdžiai turėtų būti tobulinami kiekvieno vizito metu.

• Liposakcija kartu su smakro didinimu

Kai submentalinę lipomatozę lydi mikrognatija arba retrognatija, vien smakro didinimo, vien ortognatijos korekcijos ar vien submentalinės liposakcijos rezultatai nėra patenkinami. Derinant šiuos metodus, rezultatai gali būti dramatiški. Papildomas tikslas gali būti ūminio kaklo kampo atkūrimas. Pacientams, kuriems atsikišęs smakras arba žemai esantis priekinis poliežuvinis kaulas, bus naudingas submentalinių riebalų pašalinimas ir smakro iškilumo padidinimas.

Pjūvių išdėstymas atliekant kombinuotą poodinį riebalų nusiurbimą ir smakro didinimą yra panašus į izoliuotą riebalų nusiurbimą, su vienu skirtumu. Jei smakras didinamas išoriniu būdu, poodinis pjūvis šiek tiek prailginamas, kad tilptų implanto dydis. Chirurgo nuožiūra implantas gali būti įvestas per burną, atliekant atskirą pjūvį per dantenas ir lūpą. Tokiu atveju poodinė ir poodinė chirurginės ertmės neturėtų liestis. Seilių patekimas į kaklo sritį yra nepageidautinas. Į burną įdėti smakro implantai linkę migruoti aukštyn, o išorėje įdėti implantai linkę migruoti žemyn, sukeldami deformaciją, vadinamą raganos smakru. Siūlės fiksacija ir tinkamo dydžio kišenės sukūrimas padeda išlaikyti implantą vietoje.

• Liposakcija kaip papildymas ritmo pašalinimui

Liposakcija, kurios metu nepageidaujami riebalai pašalinami ne tik iš pažastų srities, bet ir iš traguso bei skruosto, gali žymiai pagerinti ritidektomijos rezultatus. Šių metodų derinimo privalumas yra galimybė atkurti kontūrą su maža rizika pažeisti pagrindines kraujagyslių-nervų struktūras. Prieš pradedant taikyti liposakciją praktikoje, riebalų šalinimas iš skruostų srities arba visai nebuvo atliekamas, arba buvo laikomas nepalankiu dėl nervų pažeidimo rizikos ar nelygaus kontūro dėl pernelyg agresyvaus siurbimo ar tempimo. Prieiga prie skruostų srities iš standartinio veido patempimo pjūvio yra sudėtinga, o papildomų pjūvių idėja prieštarautų gerai paslėptų pjūvių technikai, sukurtai patempimui.

Norint visapusiškai įvertinti liposakcijos naudą veido patempime, reikėtų atsižvelgti į tris pagrindinius dalykus. Pirma, uždara liposakcijos procedūra naudojama siekiant sumažinti matomus veido riebalų sankaupas su minimaliu kraujavimu. Antra, kaniulė, su siurbimu arba be jo, palengvina lopo ištraukimą patempimo metu. Galiausiai, atvira liposakcijos procedūra visiškai atkuria veido kontūrą tiesiogiai vizualiai kontroliuojant.

Norint pašalinti iškilusias riebalų sankaupas požandinėje, pažandinėje ir apatinės skruostų srityse, pirmiausia naudojama standartinė uždaro tipo riebalų nusiurbimo technika. Požandinis pjūvis yra 5–8 mm ilgio; pradinė disekcija atliekama mažomis žirklėmis. Iš pradžių galima naudoti 3 arba 4 mm kaniulę; preliminarus tuneliavimas yra naudingas, bet nebūtinas. Tolesnė prieiga prie veido riebalų sankaupų galima per pjūvius už ausų ir po ausies speneliais, o odos perteklius bus pašalintas vėlesnės ritidektomijos metu. Nepaisant to, vis tiek rekomenduojama taikyti tausojantį riebalų šalinimo metodą vidurinės veido dalies ir skruostų srityje. Pernelyg agresyvus riebalų nusiurbimas šioje srityje gali sukelti nepageidaujamus kontūro nelygumus.

Pašalinus riebalų perteklių nuo kaklo ir apatinės veido dalies liposukcijos būdu, veido lopinėliai atskiriami standartiniu būdu – žirklėmis. Lopinėlių atskyrimas panaudojus bukąją kaniulę paprastai yra greitas ir paprastas. Tuneliavimo metu susidarę poodiniai tilteliai lengvai atpažįstami, sukryžiuojami ir lopinėlio atskyrimas baigtas. Santykinai atrauminis bukosios disekcijos proceso pobūdis leidžia atskirti lopinėlį iki nosies ir lūpų raukšlės nepažeidžiant kraujagyslių-nervų struktūrų.

Kai atvartas baigtas, atliekama plikacija, SMAS persidengiantis susiuvimas arba gilus plokštuminis pakėlimas (priklausomai nuo chirurgo pasirinkimo). Galutinei apdailai vėl gali būti naudojama liposakcija. Paprastai parenkama 4 arba 6 mm skersmens buka kaniulė ir apdorojamos visos pilnumo ar nelygumų sritys. Mentelės formos galiukas užtikrina maksimalų kaniulės ir minkštųjų audinių sluoksnio kontaktą, kuris reikalingas sandarumui siurbiant atviroje erdvėje. Nepageidaujamos riebalų sankaupos pašalinamos uždedant kaniulės angą tiesiai ant poodinio sluoksnio ir greitai judinant ją pirmyn ir atgal per atvirą sukurtos kišenės paviršių. Liposakcija gali būti atliekama prieš plikaciją arba persidengimą prieš tragusą ir ausį, siekiant sumažinti pilnumą toje srityje, kur ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu didelė SMAS dalis yra pritvirtinta siūlais. Po galutinio įvertinimo, siekiant nustatyti, ar reikia papildomo liposukcijos, įprastu būdu atliekamas paskutinis ritidektomijos etapas, įskaitant odos eksciziją. Izoliavus įprastus veido patempimo odos lopinėlius, palengvinama prieiga prie burnos riebalinio audinio; labai maža (1 arba 2 mm skersmens) kaniulė gali būti įkišta po jais tiesiai į burnos riebalus, vizualiai kontroliuojant.

[ 1 ], [ 2 ]