Apatinio voko operacija: chirurginė procedūra

Apatinių vokų plastikos chirurgijai naudojami šie pagrindiniai chirurginiai metodai:

• transkonjunktyvus
• per odos ir raumenų atvartą,
• per odos atvartą.

Transkonjunktyvinis požiūris

Apatinių vokų transkonjunktyvinę operaciją pirmą kartą 1924 m. aprašė Bourquet. Nors tai nėra nauja procedūra, per pastaruosius 10 metų susidomėjimas ir palaikymas jai smarkiai išaugo. Atliekant transkonjunktyvinę apatinių vokų operaciją, išsaugomas žiedinio raumens, aktyvios apatinio voko atramos struktūros, vientisumas. Tai sumažina ektropiono riziką. Be to, nesusidaro išorinis randas.

Transkonjunktyvinė chirurgija reikalauja tinkamos pacientų atrankos. Idealūs kandidatai yra vyresnio amžiaus pacientai, kuriems yra pseudo išvaržos akiduobės riebalai ir nedidelis odos perteklius, jauni pacientai, kuriems yra šeimyninė išvarža akiduobės riebaluose be odos pertekliaus, visi pacientai, kuriems reikalinga ankstesnės blefaroplastikos korekcija, pacientai, nenorintys išorinio rando, pacientai, turintys polinkį į keloidus, ir tamsiaodžiai pacientai, kuriems yra tam tikra išorinio rando hipopigmentacijos rizika. Kadangi kai kurie autoriai pranešė apie reikšmingą ankstyvųjų ir vėlyvųjų komplikacijų dažnio sumažėjimą po transkonjunktyvinės apatinių vokų operacijos, palyginti su raumenų ir odos metodu, šios procedūros indikacijos palaipsniui plečiasi. Odos perteklius ant apatinio voko netrukdo taikyti transkonjunktyvinio metodo. Pirmojo šio skyriaus autoriaus praktikoje dažniausiai atliekama apatinių vokų operacija susideda iš transkonjunktyvinio riebalų pašalinimo, odos išpjovimo su žiupsneliu ir 35 % trichloracto rūgšties pilingo (aprašyta toliau). Po riebalų pašalinimo reikalingas odos išpjovimas, siekiant pakoreguoti apatinio voko kontūrą. Dažnai po riebalų pašalinimo lieka mažiau odos pertekliaus, nei manyta anksčiau.

• Paruošimas

Paciento prašoma sėdint žiūrėti į viršų. Tai padeda chirurgui prisiminti žymiausius riebalinius pagalvėles, kurios yra pažymėtos. Tada pacientas paguldomas ant nugaros. Į kiekvieną apatinį kaklą įlašinama po du lašus 0,5 % tetrakaino hidrochlorido oftalmologinio tirpalo. Prieš atliekant vietinio anestetiko injekcijas, pacientams paprastai skiriama sedacija į veną leidžiant midazolamą („Versed“) ir meperidino hidrochloridą („Demerol“). Pooperaciniam patinimui sumažinti į veną suleidžiama 10 miligramų deksametazono („Decadron“). Tada į apatinę čiurnos junginę per 30 kalibro adatą suleidžiamas vietinio anestetiko mišinys, sudarytas iš lygių dalių 0,25 % bupivakaino („Marcaine“) ir 1 % lidokaino (ksilokaino) su 1:100 000 adrenalino ir 10 kartų natrio bikarbonato. Patirtis rodo, kad šis mišinys pasižymi ilgalaikiu analgeziniu poveikiu, šarmindamas pradinės infiltracijos sukeltą ūminį skausmą. Adata stumiama per junginę, kol ji paliečia kaulinį akiduobės kraštą. Anestetikas lėtai suleidžiamas medialine, lateraline ir centrine kryptimis, adatai stumiant į priekį. Kai kurie chirurgai renkasi švirkšti į V2 sritį per odą, nors manome, kad tai paprastai nebūtina ir gali sukelti nereikalingą traumą.

• Skyrius

Po 10 minučių pertraukos, kad įvyktų vazokonstrikcija, asistentas švelniai patraukia apatinį voką žemyn dviem mažais dvidaliais kabliukais. Po viršutiniu voku įkišamas rutuliukas, kad jis būtų apsaugotas. Po apatiniu apatinio voko plokštelės kraštu atliekamas 2 mm transjunginės pjūvis, naudojant izoliuotą adatinį elektrodą (esant mažam srovės nustatymui) arba Nr. 15 skalpelį. Apatinis voko plokštelės kraštas per junginę atrodo pilkas. Medialinė pjūvio dalis yra viename lygyje su apatiniu ašarų lataku. Pjūvis yra tik 4–5 mm atstumu nuo šoninio akies kampo.

Iškart po transkonjunktyvinio pjūvio į junginę kuo arčiau kaklelio uždedamas vienas 5/0 nailono siūlas, kuriuo užpakalinė plokštelė atitraukiama nuo ragenos. Siūlas įtempiamas prie paciento galvą dengiančio chirurginio apkloto pritvirtintu uodų spaustuku. Konjunktyva veikia kaip ragenos apsauga, o jos atitraukimas į viršų palengvina preparavimo plokštumos nustatymą. Abu odos kabliukai atsargiai nuimami, o Desmarreso retraktoriumi atitraukiamas laisvas apatinio voko kraštas.

Atstumas tarp transkonjunktyvinio pjūvio ir apatinio voko plokštelės krašto lemia preseptalinio arba retroseptalinio požiūrio į akiduobės riebalus pasirinkimą. Paprastai naudojame pirmąjį būdą; todėl mūsų pjūviai visada yra maždaug 2 mm žemiau voko plokštelės. Preseptalinė plokštuma yra avaskulinė zona tarp akiduobinio raumens (Oculiaris Oculi) ir akiduobės pertvaros. Kadangi akiduobės pertvara preseptalinėje plokštumoje atliekant preseptalinę disekciją nepažeidžiama, akiduobės riebalai neišsipučia į regėjimo lauką. Gautas vaizdas labai panašus į miokutaninės blefaroplastikos vaizdą. Norint pasiekti po jais esančius akiduobės riebalus, vis tiek reikės atidaryti akiduobės pertvarą.

Kiti chirurgai renkasi transseptalinį priėjimą prie akiduobės riebalinių pagalvėlių. Norint tiesiogiai pasiekti riebalinius pagalvėles, junginė įpjaunama maždaug 4 mm žemiau apatinio voko plokštelės apatinio krašto ir tiesiai link priekinio infraorbitalinio krašto. Didžiausias šio metodo privalumas yra tas, kad akiduobės pertvara paliekama visiškai nepažeista. Šios technikos šalininkai pažymi, kad nepažeista akiduobės pertvara suteikia geresnę atramą apatiniam vokui. Šio metodo trūkumas yra tas, kad akiduobės riebalai iš karto išsikiša į žaizdą. Siekiant išvengti sinekijų susidarymo, pjūvio nereikėtų daryti arti junginės aklosios ertmės maišelio. Be to, vaizdas iš tiesioginio priėjimo yra tas, prie kurio dauguma veido plastikos chirurgų yra mažiau įpratę.

Uždėjus fiksuojamąjį siūlą ir įdėjus Desmarres retraktorių, preseptalinė ertmė apdorojama atliekant bukąją disekciją vatos tamponu ir aštrią disekciją žirklėmis. Būtina užtikrinti, kad chirurginis laukas būtų sausas. Todėl menkiausiam kraujavimo šaltiniui sustabdyti naudojama bipolinė, „karštoji kilpa“ arba monopolinė koaguliacija.

Vidinis, šoninis ir centrinis riebaliniai pagalvėlės atskirai identifikuojami per pertvarą, švelniai paspaudžiant akies obuolį dengiančią junginę. Tada žirklėmis atidaroma akiduobės pertvara. Riebalų perteklius atsargiai ištraukiamas virš akiduobės krašto ir pertvaros spaustuku arba vatos tamponu. Reikėtų pašalinti tik riebalų perteklių ir išvaržą, nes per didelis riebalų pašalinimas gali sukelti akių įdubimą. Pagrindinis tikslas – pasiekti apatinio voko kontūrą, kuris sudarytų sklandų, laipsnišką įgaubtą perėjimą prie skruosto odos. Tada į izoliuotą riebalų perteklių 30 kalibro adata suleidžiamas nedidelis kiekis vietinio anestetiko. Riebalų išsikišimo kojelė gydoma bipoliniu koaguliatoriumi. Kai visa kojelė kreša, ji išpjaunama žirklėmis. Kiti, ypač Cookas, mažina riebalus juos pridegindami elektrokauteriu, taip sumažindami chirurginį iškirpimą. Daugelis chirurgų mano, kad pirmiausia reikia gydyti šoninę riebalų kišenę, nes jos indėlį į bendrą riebalų išsikišimą tampa daug sunkiau įvertinti, kai pašalinami greta esantys ir susiję centriniai riebalai. Pašalinus riebalų perteklių iš kiekvienos ertmės, chirurginis laukas apžiūrimas, ar nėra kraujavimo. Nors riebalų šalinimas anglies dioksido lazeriu buvo rekomenduojamas dėl hemostatinio veiksmingumo, tikslumo ir mažesnės audinių traumos, padidėjusios išlaidos, aukštos kvalifikacijos personalo poreikis ir papildomos saugos priemonės, susijusios su lazeriu, paskatino mus ir daugelį kitų atsisakyti lazerio naudojimo apatinių vokų chirurgijoje.

Siekiant palengvinti voko kontūro įvertinimą, Desmarres retraktorius turėtų būti periodiškai išimamas ir perkeliamas, uždedant jį ant likusių riebalų. Pašalinti riebalai chirurginiame lauke klojami ant apkloto paeiliui, nuo lateralinio iki medialinio krašto, kad būtų galima palyginti su pašalintais iš kitos pusės. Pavyzdžiui, jei chirurgas prieš operaciją dešiniąją šoninę riebalų kišenę laikė daug didesne už kitas, procedūros metu iš šios vietos galima pašalinti didžiausią riebalų kiekį.

Medialinę ir šoninę erdves skiria apatinis įstrižinis raumuo. Siekiant išvengti raumens pažeidimo, prieš pašalinant riebalų perteklių iš šių erdvių, reikia aiškiai nustatyti jo lokalizaciją. Riebalai vidurinėje erdvėje yra lengvesni nei centrinėje ir šoninėje erdvėse. Tai padeda juos atpažinti. Šoninę erdvę nuo centrinės erdvės paprastai skiria apatinio įstrižinio raumens fascinė juosta. Šią fascinę juostą galima saugiai perpjauti.

Sėkmingai gydant kiekvieną ertmę, visą chirurginę ertmę reikia dar kartą apžiūrėti, ar nėra kraujavimo. Visi kraujavimo šaltiniai koaguliuojami dvipoliu būdu, pašalinami Desmarreso retraktorius ir siūlė. Apatinis vokas švelniai pakeliamas, nuleidžiamas ir paliekamas grįžti į natūralią padėtį. Tai sulygina transkonjunktyvinio pjūvio kraštus. Siūti nereikia, nors kai kurie chirurgai mano, kad patogiau uždaryti pjūvį vienu panardinamuoju siūlu iš greitai įsigeriančio 6/0 katguto. Abi akis reikia plauti natrio chloridu (oftalmologiniu subalansuotu druskos tirpalu).

Vyresnio amžiaus pacientams, kai yra odos pertekliaus, dabar galima atlikti cheminį pilingą arba odos eksciziją žnyplėmis. Naudojant hemostazinį arba Brown-Adson spaustuką, suimama 2–3 mm odos pertekliaus raukšlė ir pakeliama šiek tiek žemiau blakstienų krašto. Ši raukšlė išpjaunama aštriomis žirklėmis, nekerpant apatinių blakstienų. Gauti iškirpti kraštai susiuvami ištisine greitai įsigeriančio 6/0 katguto siūle. Kai kurie autoriai tokius pjūvius uždaro cianoakrilatu (Histoacryl) arba fibrino klijais.

Pacientams, turintiems smulkių raukšlelių apatiniuose vokuose, korekcija gali būti atliekama pilingu su 25–35 % trichloracto rūgštimi. Trichloracto rūgštis tepama tiesiai po iškirptos odos vieta. Susidaro tipiškas „šerkšnas“. Apatiniams vokams fenolio nenaudojame, nes jis sukelia daug ilgesnę eritemos ir uždegimo fazę nei pilingas trichloracto rūgštimi.

• Pooperacinė priežiūra

Iškart po operacijos pacientas ilsisi, galva pakelta 45° kampu. Ant abiejų akių uždedami šalti kompresai, kurie keičiami kas 20 minučių. Pacientas atidžiai stebimas mažiausiai valandą, ar neatsiranda pooperacinio kraujavimo požymių. Pacientui duodami konkretūs nurodymai savaitę apriboti fizinį aktyvumą. Pacientams, kurie per pirmąsias 48 valandas kruopščiai deda šaltus kompresus ir pakelia galvą, patinimas yra daug mažesnis. Kai kurie gydytojai skiria sulfacetamido akių lašus pirmąsias 5 dienas po operacijos, kad būtų išvengta infekcijos, kol gyja transkonjunktyvinis pjūvis.

Odos ir raumenų atvartas

Miokutaninis lopo metodas tikriausiai buvo plačiausiai naudojamas metodas aštuntajame dešimtmetyje ir devintojo dešimtmečio pradžioje. Ši procedūra puikiai tinka pacientams, turintiems didelį odos perteklių ir akies žiedinį raumenį, taip pat riebalines pseudoišvaržas. Šio metodo privalumai yra saugumas ir lengvas preparavimas santykinai avaskuliarinėje plokštumoje po raumeniu bei galimybė pašalinti apatinių vokų odos perteklių. Reikia pripažinti, kad net ir taikant šį metodą, odos pašalinimo galimybę riboja tai, kiek galima pašalinti nerizikuojant atidengti odenos ir atsirasti ektropionas. Užsispyrusios raukšlės paprastai išlieka, nepaisant bandymų pašalinti vokų odos perteklių.

• Paruošimas

Pasiruošimas šiai procedūrai yra toks pat kaip ir transkonjunktyvinės prieigos atveju, išskyrus tai, kad nereikia tetrakaino lašų. Pjūvis pažymimas žymekliu arba metileno mėlynuoju 2–3 mm žemiau apatinio voko krašto, pacientui sėdint. Taip pat pažymimi visi išsikišę riebaliniai pagalvėlės. Žymėjimo svarba sėdint paaiškinama minkštųjų audinių santykių pokyčiais, atsirandančiais dėl infiltracijos ir gravitacijos. Medialinis pjūvio galas pažymimas 1 mm atstumu šoninėje pusėje nuo apatinio ašarų latako, kad būtų išvengta ašarų kanalėlių, o lateralinis galas atitraukiamas 8–10 mm atstumu šoninėje pusėje nuo šoninio akies kampo (siekiant sumažinti akies kampo apvalėjimo ir šoninės odenos atidengimo galimybę). Šiuo metu labiausiai šoninė pjūvio dalis pakreipiama horizontaliau, kad ji būtų ašarų pėdos raukšlėse. Planuojant lateralinę pjūvio dalį, būtina atsižvelgti į tai, kad atstumas tarp jos ir pjūvio, skirto viršutinio voko plastinei operacijai, turėtų būti ne mažesnis kaip 5 mm, o geriausia – 10 mm, kad būtų išvengta ilgalaikės limfedemos.

Užbaigus žymėjimą ir suleidus į veną deksametazono, mūsų pacientams paprastai skiriama į veną sedacija, kurią sudaro midazolamas ir meperidino hidrochloridas. Prieš apribojant chirurginį lauką audeklu, pjūvio linija (nuo šoninio galo) ir visas apatinis vokas iki akiduobės apatinio krašto (paviršinis akiduobės pertvaros atžvilgiu) infiltruojami aukščiau aprašytu anestetikų mišiniu.

• Skyrius

Nr. 15 skalpelio ašmenimis daromas medialinis pjūvis iki šoninio akies kampo, dalijant tik odą, o nuo šio taško šonu – odą ir akies žiedinį raumenį. Tiesiomis bukomis žirklėmis atliekama preparacija po raumeniu, nuo šoninio akies kampo iki medialinio akies kampo, o tada raumuo dalijamas ašmenimis, nukreiptais į uodegą (optimizuojant pretarsalinio raumenų pluošto vientisumą). Tada per audinio kraštą virš pjūvio perveriama „Frost stay“ siūlė su 5/0 nailonu, kad būtų lengviau kontratrakti. Bukai (žirklėmis ir vatos tamponėliais) odos ir raumens atvartas siuvamas iki apatinio akiduobės krašto, bet ne žemiau, kad nebūtų pažeisti svarbūs limfiniai kanalai. Bet koks kraujavimas čia turi būti atsargiai sustabdytas bipoliniu koaguliavimu, nepažeidžiant blakstienų plaukų folikulų viršutiniame pjūvio krašte.

• Riebalų šalinimas

Jei priešoperacinio tyrimo metu paaiškėjo, kad reikia gydyti riebalinius pagalvėles, akiduobės pertvaroje virš pseudoišvaržų atliekami tiksliniai pjūviai, kurių vieta nustatoma švelniai spaudžiant užmerktu voku pirštais akies obuolį. Nors egzistuoja alternatyva – susilpnėjusios akiduobės pertvaros elektrokoaguliacija, galinti apsaugoti šį svarbų barjerą, esame patenkinti ilgalaikiais rezultatais ir mūsų tiesioginės prieigos prie riebalinių kišenių technikos nuspėjamumu.

Atvėrus pertvarą (paprastai 5–6 mm virš akiduobės krašto), riebalinės skiltelės spaustuku ir vatos tamponu atsargiai ištraukiamos virš akiduobės krašto ir pertvaros. Riebalų rezekcijos technika išsamiai aprašyta skyriuje apie transkonjunktyvinę prieigą ir čia nekartojama.

Prieigą prie medialinės erdvės gali šiek tiek riboti medialinė subciliarinio pjūvio dalis. Pjūvio negalima platinti; vietoj to riebalus reikia atsargiai suvesti į pjūvį, vengiant apatinio įstrižinio raumens. Medialinis riebalinis pagalvėlė yra šviesesnės spalvos nei centrinis.

• Uždarymas

Prieš išpjaunant odą ir uždarant žaizdą, paciento prašoma plačiai atverti burną ir žiūrėti į viršų. Šis manevras sukelia maksimalų valingą žaizdos kraštų atskyrimą ir padeda chirurgui atlikti tikslią odos ir raumenų sluoksnio rezekciją. Pacientui esant tokioje padėtyje, apatinis lopinėlis uždedamas ant pjūvio viršutine ir smilkinine kryptimi. Šoninio akies kaktos lygyje pažymimas ir vertikaliai įpjaunamas persidengiantis raumenų perteklius. Lopeliui laikyti uždedamas greitai įsigeriantis 5/0 siūlas. Persidengiančios sritys rezekcuojamos saikingai (medialinėje ir lateralinėje retencinės siūlės pusėje) tiesiomis žirklėmis, kad žaizdos kraštai būtų suartinti be jėgos redukcijos. Svarbu žirklių mentes nukreipti kaudaliai, kad apatiniame lopinėlyje būtų išsaugota 1–2 mm žiedinio akies raumens juostelė ir susiuvimo metu nesusidarytų išsikišęs keteros kraštas. Kai kurie chirurgai rezekuotą odą užšaldo (išlaikant ją gyvybingą mažiausiai 48 valandas) steriliame fiziologiniame tirpale, jei po per didelės rezekcijos, dėl kurios atsiranda ektropionas, prireiktų pakaitinio transplantato. Geriau užkirsti kelią šiai komplikacijai atliekant tausojančią rezekciją.

Pašalinus antrojo voko riebalus, pirmojo voko pjūvis uždaromas paprastais pertraukiamais 6/0 greitai įsigeriančiais ketguto siūlais. Tada antrasis vokas susiuvamas, įpjaunamas ir uždaromas. Galiausiai ant siūlų uždedamos ketvirtadalio colio (0,625 cm) sterilios juostelės ir, praplovus akį izotoniniu druskos tirpalu, ant pjūvio užtepamas nedidelis kiekis antibakterinio tepalo.

• Pooperacinė priežiūra

Pooperacinė priežiūra po raumenų ir odos procedūrų paprastai yra tokia pati kaip ir po transkonjunktyvinės technikos. Bacitracino akių tepalas tepamas ant subciliarinio pjūvio. Visiems pacientams skiriami šalti kompresai, pakeliama galva ir ribojamas fizinis aktyvumas.

Odos atvartas

Atvarto metodas yra bene seniausias ir mažiausiai naudojamas. Ši technika leidžia atlikti nepriklausomą apatinio voko odos ir po juo esančio akies žiedinio raumens rezekciją ir aproksimaciją. Ji veiksminga perkeliant ir pašalinant labai raukšlėtą, nereikalingą ir giliai sulankstytą odą. Tais atvejais, kai yra akies žiedinio raumens hipertrofija arba suplonėjimas, korekcijai naudojamas tiesioginis metodas, leidžiantis atlikti saugesnę rezekciją nei būtų įmanoma taikant kombinuotą miokutaninę blokadą. Šio metodo trūkumai yra varginanti disekcija su didesne odos trauma (kurią rodo padidėjęs kraujavimas ir vokų infiltracija), padidėjusi vertikalios vokų atitraukimo rizika ir didesnė našta priešoperaciniam riebalinių kišenių įvertinimui, nes operacijos metu akiduobės pertvarą uždengia akies žiedinis raumuo.

Pirmiausia padaromas odos pjūvis, kad būtų lengviau įpjauti viršutinę akies voko dalį, po blakstienomis. Asistentas patraukia apatinio voko odą žemyn (ranką padėdamas prie akiduobės krašto), suimamas šoninis pjūvio galas ir patraukiamas aukštyn; tuo pačiu metu aštriu žirklu atsargiai įpjaunamas odos atvartas iki lygio, esančio tiesiai po akiduobės kraštu. Užbaigus įpjovimą, žirklėmis praplečiamas subciliarinis pjūvis. Tikslingai krešinami visi kraujavimo šaltiniai.

Jei vienintelė problema yra odos perteklius arba didelis raukšlėjimasis, odos atvartas tiesiog uždedamas ant pjūvio ir išpreparuojamas, kaip aprašyta miokutaninio atvarto atveju. Jei reikia pasiekti akiduobės riebalinius ertmes, tai daroma įpjaunant akies žiedinį raumenį maždaug 3–4 mm žemiau pradinio odos pjūvio arba transkonjunktyviniu metodu. Tačiau, kai yra akies žiedinio raumens hipertrofija arba išopėjimas, optimali korekcija pasiekiama sukuriant nepriklausomus odos ir raumenų atvartus. Šiuo atveju raumuo įpjaunamas (uodegos nuožulniu kampu) išilgai ir maždaug 2 mm žemiau odos pjūvio, siekiant išsaugoti pretarsinę raumens juostą. Raumens atvarto preparavimas atliekamas iki lygio, esančio šiek tiek žemiau labiausiai kabančios (apvalios) raumens keteros, arba iki tokio lygio, kuris po rezekcijos leis išlyginti iškilų (hipertrofuotą) raumens maišelį. Apdorojus riebalinius pagalvėles, raumenų atvartas sutvirtinamas susiuvant jo šoninį galą prie akiduobės antkaulio 5/0 Vicril siūlu ir sulygiuojant pretarsalinio raumens kraštus keliais pertraukiamais 5/0 chrominio katguto siūlais. Oda užveriama, kaip aprašyta aukščiau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]