Apatinių vokų plastika: priešoperacinis vertinimas

Siekiant sumažinti pooperacines komplikacijas, būtina atidžiai ir sistemingai priešoperaciniu būdu įvertinti pacientus, kuriems atliekama blefaroplastika. Todėl paciento analizės tikslas – nustatyti, kiek voko odos, akiduobės raumens ir akiduobės riebalų reikia pašalinti, kad būtų pasiekti optimizuoti estetiniai ir funkciniai rezultatai, taip pat įvertinti, ar regos ir priedų struktūros gali toleruoti tokią operaciją be neigiamo poveikio.

Pooperacinių sausų akių simptomų atsiradimo rizikos veiksniai

Atsižvelgiant į tai, kad po blefaroplastikos laikinai sutrinka apsauginės fiziologinės mirksėjimo ir vokų užmerkimo funkcijos, priešoperacinio tyrimo metu reikėtų nustatyti veiksnius, kurie pooperaciniu laikotarpiu gali padidinti sausų akių sindromo išsivystymo riziką. Per didelis ašarojimas arba smėlio pojūtis, akių diskomfortas, svetimkūniai, gleivių gamyba, šašai ir dažnas mirksėjimas yra simptomai, rodantys ribinę arba nepakankamą ašarų gamybą. Būtina atmesti atopinės priežasties galimybę.

Kai kurios sisteminės ligos, ypač kolagenozės (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, periarteritas nodosa), Sjogreno sindromas, Wegenerio granulomatozė, akies pemfigoidas ir Stevens-Johnson sindromas, gali paveikti ašarų liaukų drėkinimo funkciją ir jas reikia diagnozuoti. Infiltracinė oftalmopatija sergant Greivso liga gali sukelti vertikalią vokų retraktiją ir nepakankamą ragenos apsaugą po operacijos. Ši būklė reikalauja priešoperacinio gydymo ir konservatyvaus chirurginio metodo. Taip pat reikėtų atmesti hipotireozę ir miksedemą, kurios gali imituoti vokų maišelius ar dermatochalazę. Neišsamus pasveikimas po veido nervo paralyžiaus gali trukdyti vokų užmerkimui ir padidinti polinkį į sausų akių sindromą.

Pooperacinio aklumo rizikos veiksniai

Pooperacinis aklumas, katastrofiškiausia blefaroplastikos komplikacija, yra susijęs su retrobulbariniu kraujavimu. Todėl prieš operaciją reikia nustatyti ir koreguoti veiksnius, turinčius įtakos kraujavimo polinkiui. Aspirino, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, vaistų nuo artrito, kortikosteroidų ir vitamino E vartojimą reikia nutraukti bent 14 dienų prieš operaciją dėl jų poveikio trombocitų skaičiui. Taip pat reikėtų nutraukti nereceptinių vaistų vartojimą, nes, pavyzdžiui, ginkmedis sukelia padidėjusį kraujavimą. Tas pats pasakytina ir apie jonažolę, kuri turi hipertenziją didinantį poveikį slopindama monoamino oksidazę. Norint normalizuoti protrombino laiką, varfarino darinių vartojimą reikia nutraukti 48–72 valandoms, jei tai mediciniškai įmanoma.

Jei po sumušimų, trombų susidarymo laiko pailgėjo arba šeimoje yra buvę kraujavimo atvejų, būtina įvertinti hemostazės profilį. Hipertenzija sergantiems pacientams 2 savaites prieš operaciją kraujospūdis turėtų būti stabilizuotas vaistais. Moterims kraujavimo rizika menstruacijų metu žymiai padidėja, ir į tai reikėtų atsižvelgti planuojant operaciją. Kiti svarbūs veiksniai yra alkoholio vartojimas ir rūkymas, nes pirmasis (didelis kiekis) gali paveikti trombocitų funkciją, o antrasis yra susijęs su uždelstu žaizdų gijimu ir sutrikusiu lopo gyvybingumu. Galiausiai, visus pacientus, kuriems diagnozuota arba įtariama glaukoma, prieš operaciją turėtų apžiūrėti oftalmologas, kad normalizuotų akispūdį ir išvengtų ūminio uždaro kampo glaukomos priepuolio. Kai kurie veido plastikos chirurgai rekomenduoja, kad prieš operaciją visi jų pacientai atliktų oftalmologinį tyrimą.

Akių įvertinimas

Akių apžiūrą reikėtų pradėti nuo bendros apžiūros. Reikėtų įvertinti vokų simetriją (atkreipiant dėmesį į vokų plyšių plotį ir aukštį), apatinių vokų kraštų padėtį apatinės galūnės atžvilgiu, odenos atvirumą ir ektropiono/entropiono arba egzoftalmo/enoftalmo buvimą. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į odos randus ir pažeidimus, nes juos gali tekti įtraukti į rezektuotą audinio fragmentą. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į odos spalvos pakitimus ar nenormalią pigmentaciją.

Pokalbio su pacientais metu reikėtų pabrėžti pagrindinius periorbitalinių sričių bruožus, ypač turint omenyje, kad jų negalima koreguoti blefaroplastika. Smulkių raukšlių ir „popierinės“ vokų odos negalima koreguoti vien blefaroplastika. Nenormalios pigmentacijos ar spalvos pakitimo sritys (pvz., dėl veninės stazės) nepasikeis, jei jos bus už chirurginės srities ribų, ir po operacijos gali netgi tapti labiau pastebimos (dėl šviesos atspindžio pokyčių, susijusių su išgaubto paviršiaus transformacija į įgaubtą arba jo suplokštėjimu). Vienas iš pagrindinių nepasitenkinimo šaltinių po apatinių vokų operacijos yra maliarijos maišelių buvimas. Pacientas turi suprasti, kad apatinio voko atraminės struktūros nesusidoros su į viršų kylančiu tempimu, reikalingu tokiems minkštųjų audinių išsikišimams sumažinti, ir gali išsivystyti ektropionas. Galiausiai, šoninės šypsenos raukšlės („žąsies kojelės“) nėra koreguojamos standartine blefaroplastika, nepaisant šoninio disekcijos pratęsimo. Visus šiuos punktus reikėtų aptarti su pacientais.

Bent jau atliekant pagrindinį regos įvertinimą, reikėtų dokumentuoti regėjimo aštrumą (t. y. geriausią regėjimo korekciją, jei pacientai nešioja akinius ar kontaktinius lęšius), ekstraokulinius judesius, regėjimo lauko palyginimus, ragenos refleksus ir Bello fenomeno bei lagoftalmo buvimą. Kilus klausimų dėl sausų akių sindromo, pacientui reikia atlikti Schirmerio testą (kiekybinis ašarų išsiskyrimo įvertinimas) ir nustatyti ašarų plėvelės suirimo intervalus (siekiant įvertinti priešrageninės ašarų plėvelės stabilumą). Pacientus, kurių vieno ar abiejų tyrimų rezultatai yra nenormalūs arba kuriems anamnezėje yra anatominių veiksnių, lemiančių sausų akių sindromo komplikacijų riziką, prieš operaciją turėtų atidžiai apžiūrėti oftalmologas. Pacientams reikėtų apsvarstyti tausojančią odos ir raumenų eksciziją (jei ne, laipsnišką viršutinių ir apatinių vokų rezekciją).

Ląstelių kišenių įvertinimas

Įvertinant akiduobės riebalines kišenes, turėtų būti aprašytos akiduobės riebalinės kišenės. Būtina šio įvertinimo dalis yra apatinio akiduobės krašto palpacija. Chirurgas turėtų suprasti, kad ryškus kraštas riboja akiduobės riebalų kiekį, kurį galima pašalinti nesukeliant neatitikimo apatinio voko ir priekinio skruosto sandūroje. Tai, kas atrodo tinkama riebalų rezekcija, jei yra labai ryškus kraštas, gali sukurti įdubusios akies vaizdą. Akiduobės riebalines kišenes geriausia įvertinti nukreipiant paciento žvilgsnį tam tikromis kryptimis; žvilgsnis į viršų išryškina vidurinę ir centrinę kišenes, o žvilgsnis į viršų ir į išorę išryškina šoninę kišenę. Tolesnį riebalų iškilimo patvirtinimą galima gauti švelniai retropulsuojant akies obuolį užmerktais vokais; tai išstums susijusius riebalinius pagalvėles į priekį.

Akių vokų atraminių struktūrų įvertinimas

Kadangi dažniausia apatinio voko ektropiono po blefaroplastikos priežastis yra apatinio voko laisvumo nepakankamas įvertinimas prieš operaciją, svarbu tinkamai įvertinti voko atramines struktūras. Šiuo atžvilgiu naudingi du paprasti klinikiniai tyrimai. Voko atitraukimo testas (spragtelėjimo testas) atliekamas švelniai suimant apatinio voko vidurinę dalį tarp nykščio ir smiliaus ir atitraukiant voką nuo akies obuolio. Voko poslinkis, didesnis nei 10 mm, rodo neįprastai silpnas atramines struktūras, todėl reikia chirurginio voko sutrumpinimo. Voko atitraukimo testas naudojamas voko tonusui, taip pat medialinių ir šoninių akies kampų sausgyslių stabilumui įvertinti.

Atitraukiant apatinį voką smiliumi žemyn link akiduobės krašto, įvertinamas šoninio voko ir ašarų taško poslinkis (ašarų taško poslinkis daugiau nei 3 mm nuo vidinio voko kampo rodo nenormalų voko sausgyslės silpnumą ir reikalauja sausgyslės implantavimo). Atleidus voką, atkreipiamas dėmesys į jo grįžimo į ramybės padėtį pobūdį ir greitį. Lėtas grįžimas arba grįžimas po pakartotinio mirksėjimo rodo prastą voko tonusą ir prastą voko atramą. Tokiose situacijose pateisinama ekonomiška odos ir raumenų rezekcija, sutrumpinant apatinį voką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]