Botulino toksino injekcijos

Botulino toksinas yra biologinis egzotoksinas, kurį gamina bakterija Clostridium botulinum, botulizmo sukėlėja.

Botulino toksinas tapo galinga priemone gydant daugelį neurologinių, oftalmologinių ir kitų sutrikimų, susijusių su nenormaliais arba per dideliais raumenų susitraukimais.

Pagal veikimo mechanizmą tai vietinis raumenis atpalaiduojantis vaistas, blokuojantis neuromuskulinį perdavimą, skaidydamas transportinius baltymus, atsakingus už acetilcholino išsiskyrimą į presinapsinį plyšį. Dėl to susidariusi sinapsių blokada yra negrįžtama. Raumenų skaidulų susitraukimo gebėjimo atstatymas atsiranda dėl naujų motorinių aksonų kolateralių susidarymo. Poveikis po vienos vaisto injekcijos išsivysto per 3–14 dienų, po to trunka nuo 3 iki 10 mėnesių (priklausomai nuo injekcijos vietos ir vaisto dozės). Suleidus botulino toksino, vaisto veikimo srityje mikrocirkuliacijos ar jautrumo sutrikimų nepastebėta.

Šiuo metu A tipo botulino toksinas naudojamas farmakologinių preparatų „Dysport“ („Lpsen“, JK), „Botox“ („Allergan“, JAV; „BTXa Estetox“, Kinija), taip pat B tipo botulino toksino „Myobloc“ / „Neurobloc“ („Pharmасеutical“) pavidalu. Rekomenduojamos šių preparatų dozės yra pagrįstos jų biologiniu stiprumu ir išreiškiamos veikimo vienetais (V).

Taip pat 2–4 dienas po procedūros pacientui gali varginti skausmas palpacijos metu. Neteisingo vartojimo atveju gali išsivystyti hiperkorekcija, kraujagyslės trombozė, nesilaikant aseptinių ir antiseptinių priemonių, fibrozė ir net audinių nekrozė. Kruopštus visų principų ir taisyklių laikymasis padės išvengti tokių nepageidaujamų pasekmių.

Visų preparatų ED aktyvumas labai skiriasi. Vienas botulino vienetas atitinka maždaug 3–5 „Dysport“ vienetus.

Botulino toksino preparatai yra atsparūs karščiui ir šviesai. „Dysport“ reikia laikyti 2–8 °C temperatūroje, o „Botox“ – 1–5 °C temperatūroje. Praskiesto preparato negalima kratyti ar užšaldyti. Patartina preparatą suvartoti per 6–12 valandų po praskiedimo, nors yra duomenų, patvirtinančių, kad šių preparatų veiksmingumas išlieka iki 7 dienų.

Botulino toksino preparatų injekcijų indikacijos

Šios procedūros rezultatai prilygsta plastinės chirurgijos poveikiui. Išsilygina horizontalios kaktos ir antakių raukšlės. Kakta tampa idealiai lygi, „kūdikiška“. Be to, galima sukurti antakių šoninės dalies „pakėlimo“ efektą, dėl kurio akys „atsidaro“, o antakiai įgauna gražų linkį. Tačiau nepamirškite, kad dėl to atsipalaiduoja raumenys ir ištiesėja oda. Nėra odos tempimo į viršų. Antakių šoninių dalių pakėlimo efektas yra natūrali priekinio raumens šoninių dalių tonuso ir tam tikros susitraukimo jėgos palaikymo pasekmė, kai atsipalaidavusi jo centrinė dalis. Tas pats efektas gaunamas, kai vaistas suleidžiamas į žiedinio akies raumens viršutinę šoninę dalį dėl antagonizmo tarp jos ir priekinio raumens. Botoksas taip pat labai veiksmingas koreguojant raukšles, esančias akių kampučiuose, vadinamąsias „žąsies kojeles“. Tai reiškia „pagrindines“ botulino toksino leidimo indikacijas. Yra keletas „papildomų“ injekcijos taškų. Jie skiriasi tuo, kad esant silpnesniam poveikiui, žymiai padidinate šalutinio poveikio riziką. Tai yra perioralinės raukšlės, smakras, kaklas, dekoltė ir apatinių vokų sritis.

Vaisto dozės ir vartojimo srities pasirinkimas priklauso nuo raumenų išraiškos, vokų struktūros, antakių formos, audinių ptozės ir odos pertekliaus buvimo, paciento amžiaus. Svarbu atsižvelgti į norimą korekcijos laipsnį (raumenų parezę ar paralyžių).

Raukšlių „išlyginimo“ laipsnis priklauso nuo vaisto dozės, „raukšlės“ sunkumo ir odos elastingumo. Geriausius botulino toksino naudojimo rezultatus galima pasiekti vidutinio ir jauno amžiaus pacientams, neturintiems didelio odos pertekliaus. Vyresnio amžiaus pacientams optimalu derinti botulino toksino įvedimą su užpildais. Norint saugiai vartoti šį vaistą, reikia aiškiai įsivaizduoti veido raumenų lokalizaciją, jų susitraukimo aktyvumo ir atsipalaidavimo pasekmes.

Dažniausiai koreguojami raumenys yra m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (horizontalių tarpankių raukšlių kaktoje ir nosies nugarėlėje korekcija), m. orbicularis oculi (raukšlės akių kampučiuose, vadinamosios „žąsies kojelės“), m. nasalis (raukšlės nosyje). Kaktos raukšlių korekcijos nereikėtų atlikti asmenims, turintiems odos perteklių šioje srityje, nes tai sukels antakių išnirimą žemyn ir jų kabėjimą. Taip pat atsargiai reikia naudoti botoksą kaktos ir nosies nugarėlės srityje asmenims, turintiems konstitucinį arba įgytą viršutinių vokų kabėjimą.

Botulino toksino preparatų injekcijos metodas

Prieš procedūrą liofilizuotas botokso preparatas skiedžiamas fiziologiniu tirpalu 1 arba 2,0 ml vienam buteliukui, o „Dysport“ – 1,25 arba 2,5 ml fiziologinio tirpalo vienam buteliukui. Į tirpalą galima įpilti nedidelį kiekį adrenalino, nes adrenalinas sumažina preparato difuziją į aplinkinius audinius, leidžia pasiekti tiksliausią preparato poveikį ir sumažina įvairių komplikacijų riziką. Injekcijos srities oda apdorojama nealkoholiniais antiseptiniais tirpalais, nes kontaktas su alkoholiu gali inaktyvuoti preparatą. Preparatas leidžiamas į raumenis (į hiperaktyvaus raumens projekciją) arba į odą (apatinio voko srityje, aplink lūpas, ant kaklo ir dekoltė srityje, gydant hiperhidrozę). Po injekcijos injekcijos vietos negalima masažuoti, kad preparatas nepatektų į aplinkinius audinius. Galima dėti ledo.

„Botox“ taikymo sritis	Moterys	Vyrai
M. frontalis	15–20	20–24
M. gofruotojas, m. procerus	15–25	20–30
M. orbicularis oculi	10–15	15–20
M. depressor anguli oris	5–10	10–20
M. platysma	25–40	30–50
M. nasalis	2,5–5	5–10
M. mrnentalis	2.5	5

Pacientui nerekomenduojama gulėti horizontaliai 3–4 valandas po procedūros, mažiausiai 48 valandas – degintis saulėje, lankytis pirtyje, daryti masažo. Taip pat 2 savaites po procedūros negalima vartoti antibiotikų (ypač aminoglikozidų ir tetraciklinų) ir atlikti miostimuliuojančių procedūrų, mikrosrovių, ultragarso vaistų vartojimo vietoje. Nerekomenduojama pakartotinai skirti vaisto anksčiau nei po 3 mėnesių, taip pat skirti didelių vaistų dozių, nes tai gali sukelti neutralizuojančių antikūnų sintezę ir tolesnių procedūrų neveiksmingumą.

Vienos ar kitos injekcijos technikos pasirinkimo principai

Labai svarbu pasirinkti tinkamą metodą, tinkantį kiekvienam konkrečiam pacientui, atsižvelgiant į amžių, veido išraiškas, konstitucinius veido struktūros ypatumus ir alergijų istoriją. Pirmas žingsnis sėkmės link – išsiaiškinti, kokie yra paciento norai ir kiek jų lūkesčiai atitinka realias metodo galimybes, ar yra kokių nors kontraindikacijų naudoti bet kurį iš siūlomų metodų, taip pat laikotarpį, po kurio būtina gauti matomą ir reikšmingą efektą.

Optimali terapijos tvarka yra tokia. Pirmiausia, cheminių pilingų ir aparatinių technikų kursas pagal indikacijas (pavyzdžiui, mikrosrovių terapijos, endermologijos ir vaisių rūgščių pilingų derinys), tada mezoterapija, tada botoksas (jei reikia), o galiausiai – plombavimas. Šia procedūrų seka mes pirmiausia veikiame odos „kokybines“ savybes, stimuliuodami medžiagų apykaitą, aktyviname fibroblastų aktyvumą, stimuliuodami kolageno ir elastino gamybą, aprūpiname reikalingais maistiniais komponentais, t. y. mes iš tikrųjų „atjauniname“ odą. Botoksas ir plombavimas pirmiausia yra optinio „atjauninimo“ galimybės. Šios procedūros leidžia greitai atsikratyti tokių senėjimo požymių kaip raukšlės ir klostės, tačiau jos praktiškai neturi jokios įtakos odos turgorui ir elastingumui.

Klinikinio algoritmo schema, skirta kosmetinei su amžiumi susijusių veido audinių pokyčių korekcijai naudojant A tipo botulino toksiną

Veido minkštųjų audinių pokyčių klasės	Gydymo tipas
IA	Botulino toksinas; konservatyvios kosmetinės procedūros
IB	Konservatyvios kosmetologijos procedūros; botulino toksinas: hialurono rūgšties preparatai, skirti injekcijoms į paviršinius ir vidurinius dermos sluoksnius
IIA	Konservatyvios kosmetinės procedūros; botulino toksinas; hialurono rūgšties preparatai, skirti injekcijoms į vidurinį ir gilųjį dermos sluoksnius; paviršiniai ir vidutinio sunkumo cheminiai pilingai arba dermabrazija erbio lazeriu.
IIB	Konservatyvios kosmetinės procedūros; apatinių vokų transkonjunktyvinė blefaroplastika; botulino toksino injekcijos; hialurono rūgšties preparatai, skirti injekcijoms į vidurinį ir gilųjį dermos sluoksnius; paviršiniai ir vidutinio sunkumo cheminiai pilingai arba dermabrazija erbio lazeriu.
IIB	Konservatyvios kosmetinės procedūros; apatinių vokų transkonjunktyvinė blefaroplastika, injekciniai implantai; botulino toksino preparatai; paviršiniai ir vidutinio sunkumo cheminiai pilingai arba (erbio lazerio dermabrazija; CO2 lazerio dermabrazija)
IIIA	Konservatyvios kosmetinės procedūros; klasikinė viršutinių ir apatinių vokų blefaroplastika: injekciniai implantai; botulino toksino preparatai; mechaninė dermabrazija; vidutinio ir gilaus gylio dermabrazija CO2 arba erbio lazeriu
IIIB	Konservatyvios kosmetinės procedūros; klasikinės plastinės operacijos, kurių metu pašalinamas odos perteklius nuo vokų, veido ir kaklo; giluminės operacijos (CO2 lazeriu arba mechanine dermabrazija); injekciniai botulino toksino preparatai.

Pirmenybė teikiama botoksui, jei pagrindinė problema yra per didelis veido judrumas ir mimikos raukšlių atsiradimas kaktoje, nosies tiltelyje ir akių kampučiuose. Tokiu atveju idealus variantas ir vienintelis teisingas pasirinkimas bus botoksas. Mezoterapija, plombavimas ir visos kitos kosmetologijos galimybės nesuteiks panašaus efekto. Kai kuriais atvejais (daugiausia jauniems pacientams) vien botulino toksino įvedimas jau duoda puikių rezultatų. Jei dėl per ryškios odos raukšlės arba negalėjimo suleisti visos botulino toksino dozės, mimikos raukšlių nepavyko visiškai išlyginti, tokiu atveju užpildymas padės pasiekti tobulesnį efektą.

Kontūrinė plastika pageidaujama, jei siekiama ištaisyti perioralines raukšles, nosies ir lūpų raukšles, atkurti veido minkštųjų audinių (skruostų, skruostikaulių, smakro) apimtį. Šiuo tikslu pirmiausia patartina naudoti užpildų preparatus, o tik kai kuriais atvejais perioralinėms raukšlėms koreguoti – botoksą, nes botulino toksino įvedimas į šią sritį gali sukelti artikuliacijos sutrikimų, o užpildų įvedimas yra saugus ir duoda puikų efektą. „Skausmo raukšlės“ (einančios nuo lūpų kampučių iki smakro), veido reljefo, veido kontūrų pokyčiai, nusmukę lūpų kampučiai – kontūrinės plastikos privalumas, nors kai kuriais atvejais užpildų įvedimą galima papildyti botulino toksino įvedimu. Pavyzdžiui, jei botoksas numatomas norint ištaisyti antakių raukšlę arba horizontalias raukšles kaktoje, verta atkreipti dėmesį į pradinio vokų nusmukimo laipsnį (jis gali būti ryškus dėl tam tikros vokų struktūros arba dėl su amžiumi susijusių pokyčių). Jei išsikišimas jau yra akivaizdus prieš procedūrą, suleidus didelį kiekį preparato, turime visas galimybes jį padidinti, kas taip pat gali nutikti, jei kaktos srityje yra audinių perteklius. Išeitis – sumažinti suleidžiamo botulino toksino kiekį arba atsisakyti šio metodo, pakeisti jo injekcijos schemą (kuo aukštesnę) ir atlikti papildomą korekciją užpildų preparatais.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad atliekant injekcijos metodus, taip pat būtina laikytis šių sąveikos su pacientu taisyklių:

1. Prieš taikant injekcijos metodus, pacientui reikia papasakoti apie visus metodo privalumus ir trūkumus, galimas komplikacijas. Būtina suteikti jam išsamią ir patikimą informaciją apie alternatyvius gydymo metodus.
2. Primygtinai rekomenduojama pasirašyti informuotą sutikimą dėl procedūros, kuriame svarbu atspindėti tiesioginį korekcijos objektą ir vaisto veikimo mechanizmą, taip pat galimą riziką.
3. Abipusio gydytojo ir paciento supratimo raktas yra kiekvieno stebėjimo dokumentavimas fotografijos pagalba (nuotraukos turėtų būti daromos prieš procedūrą ir po jos toje pačioje paciento padėtyje ir esant tokiam pačiam apšvietimui).
4. Kiekvienas gydytojas procedūros metu parenka pacientui patogiausią padėtį, tačiau reikia nepamiršti, kad sėdimoje padėtyje geriau matomos visos raukšlės ir raukšlės, o procedūrą galima atlikti tiksliau.

Visi aukščiau išvardyti kosmetologijoje naudojami injekcijų metodai yra labai veiksmingi, tačiau jiems reikia, kad juos taikantis gydytojas turėtų visapusiškas žinias ir maksimalų dėmesį pacientui. Optimalus variantas yra specializacijos dermatologijoje, gydomojoje kosmetologijoje ir kiekvieno iš aprašytų metodų mokymo derinys.

Komplikacijos po procedūros

Intraderminių injekcijų komplikacijos yra alerginis dermatitas, lokalizuota dilgėlinė, ūminė paviršinė ir gilioji piodermija, herpeso infekcijos suaktyvėjimas, nekrozės židiniai injekcijos vietoje. Vietinė nekrozė yra susijusi su hiperergine reakcija į suleistą vaistą (-us) pagal Arthuso fenomeną. Sisteminės komplikacijos, susijusios su vaisto patekimu į sisteminę kraujotaką (išplitusi dilgėlinė ir Quincke edema, toksikoderma, atopinio dermatito paūmėjimas, bronchinė astma ir kt.), yra itin retos.

[ 1 ], [ 2 ]