Hipertrofiniai randai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Hipertrofiniai randai dažnai sujungiami į patologinių randų grupę su keloidiniais randais dėl to, kad abiem tipams būdingas per didelis skaidulinio audinio susidarymas ir jie atsiranda dėl užsitęsusio uždegimo, hipoksijos, antrinės infekcijos ir sumažėjusių vietinių imunologinių reakcijų. Tokių pacientų anamnezėje kartais nustatoma endokrinopatija.

Tačiau, skirtingai nei keloidinių randų atveju, hipertrofinio rando augimas prasideda iškart po gijimo ir jam būdingas „pliusinio audinio“ susidarymas plote, lygiame žaizdos paviršiui. Subjektyvių pojūčių nėra. Rando spalvos pasikeitimo iš rausvos į balkšvą dinamika vyksta per tą patį laiką kaip ir normotrofinių randų atveju. Užsitęsusi uždegiminė reakcija, sutrikusi mikrocirkuliacija ir hipoksija, uždelsti reparaciniai procesai prisideda prie puvimo produktų kaupimosi žaizdoje, sukeldami fibroblastų aktyvaciją ir jų sintetinį bei proliferacinį aktyvumą.

Dėl to odos defekto vietoje kaupiasi per daug kolageno. Dėl padidėjusios kolageno baltymo sintezės kolageno susidarymas vyrauja prieš jo irimą, dėl ko atsiranda fibrozė ir randai įgauna iškilimą virš odos paviršiaus. Yra žinoma, kad hipertrofiniuose randuose yra mažiau fibroblastinių ląstelių nei keloidiniuose randuose, nėra milžiniškų, nesubrendusių formų, „augimo zonų“. Įrodyta, kad kolageno sintezė keloiduose vyksta maždaug 8 kartus aktyviau nei hipertrofiniuose randuose, o tai paaiškina mažesnį kolageno skaidulų kiekybinį kiekį hipertrofiniuose randuose ir, atitinkamai, rando masę. Kokybinė kolageno sudėtis taip pat turi skirtumų. Taigi, jaunuose hipertrofiniuose randuose nustatytas I ir III tipo kolageno padidėjimas, taip pat dimerų (beta grandinių) padidėjimas.

Keloidinių ir hipertrofinių randų lyginamosios klinikinės charakteristikos

Randų tipas	Keloidiniai randai	Hipertrofiniai randai
Klinikinis vaizdas	Melsvai raudona spalva, (+ audiniai). Padidėjimas visomis kryptimis, niežulys, parestezija. Rando spalvos ryškumo ir tūrio sumažėjimas vyksta labai lėtai, per kelerius metus. Kartais randas su amžiumi visiškai nesikeičia.	Iškilęs virš odos lygio – (+ audinys). Subjektyvių pojūčių nėra. Spalva keičiasi laikui bėgant, kaip ir įprastų randų.
Išvaizdos datos	Po 2–3 savaičių, kartais po kelių mėnesių ir metų po traumos.	Iškart po žaizdos epitelizacijos.
Išvaizdos priežastis	Genetinis ir etninis polinkis, endokrinopatijos, imunologiniai pokyčiai, sutrikęs organizmo prisitaikymo gebėjimas, lėtinis stresas, antrinė infekcija. Lėtinis uždegimas, hipoksija, sutrikusi mikrocirkuliacija.	Sumažėjęs vietinis reaktyvumas, antrinė infekcija, mikrocirkuliacijos sutrikimas ir dėl to – lėtinis uždegimas, hipoksija. Endokrinopatija yra įmanoma.

Keloidinių ir hipertrofinių randų struktūra

Augančio keloido histologinis vaizdas

Epidermis suplonėjęs, susideda iš 3–4 ląstelių sluoksnių, tarp kurių vyrauja skirtingiems epidermio sluoksniams netipiškos formos ląstelės. Pastebimas keratinocitų vakuolinis distrofijos požymis, papiliarinio rašto išsilyginimas, keterinio sluoksnio hipoplazija, silpna atskirų keterinių ląstelių perifokalinė vakuolizacija, padaugėja melanino turinčių bazinių ląstelių, pasireiškia kariopiknozė. Raginis sluoksnis nepakitęs arba suplonėjęs. Pastebimas melanino granulių skaičiaus padidėjimas melanocituose ir baziniuose keratinocituose.

Keloidiniai randai skirstomi į tris zonas: poepiderminę, augimo zoną ir giliąją zoną.

Viršutiniuose, poepiderminiuose skyriuose yra epiderminių ataugų ir odos spenelių išsilyginimas, nespecifinio uždegimo reiškiniai, kolageno skaidulų gleivinis patinimas. Poepiderminiame sluoksnyje yra jaunų jungiamojo audinio židinių su vadinamosiomis „augimo zonomis“, esančiomis maždaug 0,3–0,5 cm gylyje. Augimo zoną sudaro židiniai, kuriuos vaizduoja koncentrinė fibroblastų sankaupa, kurios centre yra regresuojančio kapiliaro segmentas. Manoma, kad kapiliarinis pericitas yra fibroblastų kamieninė ląstelė. Todėl ląstelių sankaupos augimo zonose yra pericitai, transformuojantys į fibroblastus. Kolageno skaidulos augimo zonose yra palaidų, neorientuotų ryšulių su nesubrendusiomis kolageno fibrilėmis, kurių skersmuo 250–450 A (angstremų), pavidalo, gleivinio patinimo stadijoje. Pastebimas tam tikras „tempimas“ ir chaotiška orientacija dėl padidėjusio audinių turgoro dėl edemos. Kartu su storomis skaidulomis randami ir ploni „komunikaciniai pluoštai“. Keloidiniuose randuose yra daug funkciškai aktyvių, blogai diferencijuotų, jaunų ir patologinių (milžiniškų) fibroblastų, kurių dydis svyruoja nuo 10x45 iki 12x65 μm. Jų metabolizmas yra padidėjęs (regėjimo lauke jų yra 70–120). Daugelis autorių pažymi, kad keloidiniuose randuose yra sumažėjęs kraujagyslių skaičius, palyginti su fiziologiniais ir hipertrofiniais. Tai gali būti santykinis bendro kraujagyslių sluoksnio ploto sumažėjimas, palyginti su randinio audinio plotu. Tačiau akivaizdu, kad augančiuose keloidiniuose randuose yra žymiai daugiau kraujagyslių nei senuose.

Rando vidurinėse dalyse stebimas margas morfologinis vaizdas, kurį sukelia plačių audinių sričių su storomis, atsitiktinai orientuotomis kolageno skaidulomis derinys, su jauno jungiamojo audinio židiniais, lokalizuotais rando storyje, ir distrofinių pokyčių bei uždegiminių reakcijų lokusais. Pagrindinis keloido struktūrinis baltymas yra kolagenas. Kolageno pluoštams būdingas laisvas susikaupimas ir dezorientacija. Kolageno skaidulų storis yra nuo 8 iki 50 μm. Masyviausi kolageno skaidulų pluoštai yra vidurinėje keloido zonoje. Tarp kolageno skaidulų yra įvairios fibroblastų populiacijos – nuo nesubrendusių ir milžiniškų iki fibrocitų, turinčių tipišką pailgą formą ir normalų dydį. Dermos vidurinėje ir viršutinėje dalyse yra hialininių sankaupų. Reti židininiai limfocitiniai-histiocitiniai infiltratai aplink paviršinio ir gilaus tinklo kraujagysles. Yra nedaug elastingų skaidulų ir kraujagyslių (1-3 kapiliarai 1-3 regėjimo laukuose, esant 504 kartų didinimui).

Intersticinėje medžiagoje yra edema, vyrauja hialurono rūgštis ir sulfatinės glikozaminoglikanų frakcijos, kurios laikomos vienu iš nesubrendusios jungiamojo audinio būklės požymių.

Viduriniame ir giliajame rando sluoksniuose sumažėja ląstelinių elementų ir intersticinės medžiagos skaičius. Pastebimas morfologiškai subrendusių kolageno fibrilių formų skaičiaus padidėjimas. Masyviausi kolageno pluoštai yra vidurinėje keloido zonoje. Didėjant rando amžiui, pastebima apatinės dermos ir poodinio sluoksnio kolageno fibrozė ir sklerozė.

Kraujagyslės: Keloidiniame rande yra dviejų tipų kapiliarai – distribuciniai ir funkciniai. Paskirstymo kapiliaruose – stazė, sąstingis, sukeliantis keloidinių randų cianozę. Pastebėta eritrocitų diapedezė, rodanti audinių hipoksiją. Poepiderminiame kraujagyslių sluoksnyje – 3–5 regėjimo lauke, augimo zonose – 1 kraujagyslė 1–3 regėjimo laukuose. Funkcinių arba maitinamųjų kapiliarų spindis ne didesnis kaip 10 mikronų, kai kurie yra redukuotos būsenos.

Keloidinių randų ląstelių populiaciją reprezentuoja reti limfocitiniai-histiocitiniai infiltratai aplink kraujagysles ir gausybė fibroblastinių ląstelių. Fibroblastai – 38–78 ląstelės matymo lauke, padidinus 504 kartus. Netipiniai milžiniški fibroblastai yra patognomoninis keloido požymis. Jauni fibroblastai sudaro didžiąją populiacijos dalį. Atkreipiamas dėmesys į jaunų ląstelių polinkį į simplastogenezę ir augimo židinių, kurie yra nesubrendusio jungiamojo audinio židiniai, lokalizuoti perivaskuliariai, formavimąsi. Už augimo židinių fibroblastai yra tarp kolageno skaidulų.

Tipiški keloidinio rando formavimosi požymiai yra plazminių ląstelių nebuvimas ir nedidelis limfoidinių ląstelių skaičius įvairiuose etapuose.

Pironinofilinė fibroblastų citoplazma rodo jų didelį biosintezės aktyvumą. Fibrocitai randami viduriniame ir giliajame rando sluoksniuose, kurių buvimas atspindi audinių brendimo proceso eigą.

Taip pat yra putliosios ląstelės ir poliblastai.

Keloidiniuose randuose nėra epidermio darinių (riebalinių, prakaito liaukų, plaukų folikulų).

Keloidinių randų skirstymas į jaunus (iki 5 metų egzistavimo) ir senus (po 5 metų) yra gana savavališkas, nes aktyvius keloidus stebėjome 6–10 metų amžiuje. Tačiau vyksta ir keloidinių randų senėjimo (brendimo) procesas, kuris stabilizuojasi, o „senas“ keloidinis randas keičia savo klinikinį ir morfologinį vaizdą. Įvairaus amžiaus keloidinių randų morfologinis vaizdas pateiktas lentelėje.

Keloidinių randų morfologija

Rando amžius	Augantis keloidas (jaunas - iki 5 metų)	Senas keloidas (po 5 metų)
Poepiderminis sluoksnis	Plona epidermė, išlygintos speneliai. Makrofagai, jauni, netipiški milžiniški fibroblastai, ploni kolageno skaidulų pluoštai. Regėjimo lauke 3–4 kraujagyslės.	Epidermis su išlygintais speneliais. Kaupiasi pigmentinės ląstelės su lipofuscino grūdeliais. Kolageno skaidulos išsidėsčiusios ryšuliais lygiagrečiai epidermiui, tarp jų yra nedidelis skaičius fibroblastų – kraujagyslių makrofagų.
„Augimo zoną“ reprezentuoja augimo židiniai ir palaidi, nesubrendę kolageno skaidulų pluoštai.	5–10 kartų platesni. „Augimo židiniai“ susideda iš fibroblastų grupių ir yra apsupti retikulino bei kolageno skaidulų sluoksnio. 1–3 regėjimo laukuose yra 1–3 kraujagyslės. Tarpląstelinę medžiagą daugiausia sudaro hialurono rūgšties ir glikozaminoglikanų frakcijos. Nėra plazminių, limfoidinių ląstelių, mažai putliųjų ląstelių.	Regėjimo lauke yra 3–5 kraujagyslės, sumažėja fibroblastų skaičius. Kolageno skaidulos tampa tankesnės, sumažėja rūgštinių mukopolisacharidų kiekis. Atsiranda plazminių ir limfoidinių ląstelių, padaugėja putliųjų ląstelių.

Jauno hipertrofinio rando histologinis vaizdas

Epidermis, priklausomai nuo rando formos ir dydžio, gali būti sustorėjusi arba normali. Epidermio ir viršutinės rando dalies riba dažnai būna ryškiai išreikšta akantozė. Tačiau ji gali būti lygi, be ryškių spenelių.

Keloidinių ir hipertrofinių randų lyginamoji histologinė charakteristika (remiantis literatūros duomenimis)

Histologinis vaizdas	Keloidiniai randai	Hipertrofiniai randai
„Augimo dėmės“	Viduriniame rando sluoksnyje yra didelis kiekis.	Nebuvo.
Epidermis	Epidermio spenelių retinimas, išlyginimas	Visi sluoksniai sustorėję, akantozė, dažnai mitozė dygliuotame sluoksnyje.
Ląstelių elementai	Nėra limfocitų, plazminių ląstelių, nedaug putliųjų ląstelių ir poliblastų grupių.	Plati limfoplazmacitinė perivaskulinė infiltracija.
Fibroblastai	78–120 matomoje vietoje, atstovaujama daug veislių.	57–70 akyse.
Milžiniški fibroblastai	Daug, kurių dydis svyruoja nuo 10x45 iki 12x65 mikronų.	Nėra.
Miofibroblastai	Nėra	Vyrauti
Kolageno skaidulos	Viršutinio sluoksnio storis nuo 250 iki 450 A, gilesnio - nuo 50 µm, susidarant palaidiems, neorientuotiems pluoštams su gleivėtu patinimu, supantiems augimo židinius.	Nuo 12 iki 120 mikronų. Surinkti ryšuliais, guli banguoti ir lygiagrečiai rando paviršiui.
Glikozaminoglikanai	Dideliais kiekiais vyrauja hialurono rūgštis, sulfatinės glikozaminoglikanų frakcijos	Vidutiniais kiekiais vyrauja chondrotino sulfatai
Elastiniai pluoštai	Jis yra tik giliuose rando sluoksniuose.	Jie išsidėstę lygiagrečiai kolageno skaidulų pluoštams.
Epidermio dariniai (plaukų folikulai, riebalinės liaukos, prakaito liaukos)	Nėra.	Skaičius yra šiek tiek mažesnis, palyginti su įprastais randais.
Laivai	1-3 1-3 regėjimo laukuose „augimo zonoje“, poepiderminiame sluoksnyje 3-4 1 regėjimo lauke.	2–4 viename matymo lauke.

Jaunų hipertrofinių randų viršutinėse, poepiderminėse dalyse pastebimas epiderminių ataugų ir odos spenelių išsilyginimas. Tarpląstelinėje medžiagoje, kraujagyslėse, ląsteliniuose elementuose (limfocituose, putliosiose ląstelėse, plazminėse ląstelėse, makrofaguose, fibroblastuose) yra laisvai išsidėsčiusios plonos kolageno skaidulos. Fibroblastų yra daugiau nei normaliuose randuose, bet maždaug 1,5 karto mažiau nei keloidiniuose randuose. Viršutinėse dalyse kolageno skaidulos yra plonos, laisvos orientacijos ir išsidėsčiusios tarpląstelinėje medžiagoje, kur vyrauja chondroitino sulfatai. Apatinėse dalyse jos surinktos į ryšulius, orientuotus horizontaliai, jų skersmuo storesnis. Apatinėse rando dalyse ryšulių tankis didesnis, o tarpląstelinės medžiagos mažiau. Elastinių skaidulų yra labai mažai.

Rando vidurinėse dalyse randinis audinys susideda iš horizontaliai orientuotų kolageno skaidulų, kraujagyslių, intersticinės medžiagos ir ląstelinių elementų, kurių skaičius yra mažesnis, palyginti su viršutinėmis rando dalimis.

Priklausomai nuo rando amžiaus, ląstelinių elementų, kraujagyslių, intersticinės medžiagos ir kolageno skaidulų masės santykis kinta link skaidulinių struktūrų, būtent kolageno skaidulų, dominavimo.

Hipertrofiniuose randuose fibroblastinių ląstelių yra 2–3 kartus daugiau nei normaliame rande (57–70 kiekviename regėjimo lauke), nėra milžiniškų, nesubrendusių formų. Normaliomis sąlygomis kiekviename regėjimo lauke yra 15–20 fibroblastų. Kai kurie autoriai atkreipia dėmesį į didelių, šakotų fibroblastų, kuriuose gausu aktininių filamentų, kurie vadinami miofibroblastais, buvimą. Manoma, kad dėl šių aktininių filamentų fibroblastai pasižymi dideliu susitraukimu. Taip pat buvo teigiama, kad miofibroblastų aktininių filamentų ryšys su tarpląsteliniu fibronektinu, esančiu ant kolageno skaidulų, riboja hipertrofinių randų augimą. Kai kurie mano, kad ši teorija yra tolima, nes fibroblastai aktyviai judina ląsteles dėl savo gebėjimo formuoti ilgas ataugas. Aktininiai filamentai, greičiausiai, yra susitraukimo aparatas, padedantis ląstelėms judėti. Be to, elektroninių mikroskopinių tyrimų metu jų aptikome keloidinių randų fibroblastuose ir normaliuose dermos fibroblastuose.

Kraujagyslės: Hipertrofinio rando poepiderminiame sluoksnyje yra 3–5 kraujagyslės kiekviename regėjimo lauke.

Vidurinėse dalyse - 2-4 regėjimo lauke.

Epidermio dariniai. Hipertrofiniuose randuose, kartu su deformuotais randais, yra normalių plaukų folikulų, prakaito ir riebalinių liaukų, tačiau mažesniais kiekiais nei įprastuose randuose.

Elastinės skaidulos: išsidėsčiusios lygiagrečiai kolageno skaidulų ryšuliams.

Glikozaminoglikanai: vyrauja chondroitino sulfatai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]