Įpjovimas ir odos pakėlimas

Išpjovos mastas priklauso nuo odos pertekliaus kiekio ant kaklo ir tam tikru mastu ant veido. Atliekant SMAS pakėlimą, išpjovos mastas yra daug mažesnis nei taikant senesnius, klasikinius ritidektomijos metodus. Didesnis išpjovimas padidina kraujotakos sutrikimo ir mažų seromų, hematomų bei nelygumų atsiradimo riziką. Tačiau, kai ant kaklo yra didelis odos ir poodinių raumenų perteklius, dažnai reikia atskirti odą nuo po ja esančių raumenų ir paeiliui juos susiūti, taip pasiekiant maksimalų pagerėjimą. Apskritai SMAS ir gilus veido audinių pakėlimas yra veiksmingas ir daug saugesnis nei odos atskyrimas iki pat burnos ir lūpų raukšlės. Nors kai kurie chirurgai vis dar teikia pirmenybę šiai senesnei technikai, šiandien įrodyta, kad toks didelis odos atskyrimas nėra veiksmingesnis už SMAS perkėlimo techniką koreguojant skruostus ir gilias burnos ir lūpų raukšles.

Odos pjūvis pradedamas retroaurikulinėje srityje ir gali būti atliekamas specialiomis nuožulniomis žirklėmis, stumiant ir platinant žandikaulius. Alternatyva – tiesioginė disekcija skalpeliu. Svarbu pradėti pjūvį šioje srityje žemiau plaukų folikulų, kad jų nepažeistumėte ir nesukeltumėte nuolatinio alopecijos. Tačiau, kai disekcija atliekama į priekį nuo plaukų linijos už ausies, ji turėtų būti gana paviršutiniška, tiesiai po oda. Šis poodinis sluoksnis retroaurikulinėje srityje yra minimalus, o oda labai glaudžiai liečiasi su sternocleidomastoideus raumens fascija. Čia odą reikia atsargiai atskirti, kol disekcija prasiskverbia į priekinę šio raumens dalį. Kaip minėta aukščiau, dėl poodinio sluoksnio suplonėjimo ir dermos glaudaus prilipimo prie fascijos gali būti pažeistas didysis ausies nervas. Tada disekcija tęsiama poodinėje plokštumoje, paviršutiniškai platysma raumens atžvilgiu ir tiek į priekį, kiek reikia kaklo procedūrai. Dažnai odos pjūvis yra visiškas ir susilieja su anksčiau sukurta ertme poausies srityje. Nors odą galima izoliuoti šiek tiek virš apatinio žandikaulio krašto, šis procesas paprastai apsiriboja kaklo sritimi.

Preparavus kaklą, oda įpjaunama smilkininėje srityje. Smilkininis pakėlimas reikalingas norint išlyginti šoninės antakių srities odą nuo išorinio akies kampučio iki smilkinio. Pjūviai daromi žemyn per galvos odos audinį, paviršinį sausgyslės šalmo sluoksnį ir paviršinį smilkininės fascijos sluoksnį. Šiame sluoksnyje disekcija gali būti atliekama iki pat šoninės antakių srities ir viršutinės skruostikaulio lanko ribos. Smilkininio bloko pakėlimas nereikalingas visų tipų veido patempimo operacijoms, ypač I tipo. Paprastai tai atliekama, kai yra audinių silpnumas šoninėje orbitoje ir antakyje, kurį reikia perkelti, kad būtų išvengta raukšlių keliant skruostų audinius į viršų. Smilkininis pakėlimas gali būti derinamas su kitais priekinių antakių komplekso pakėlimo metodais arba gali būti atliekamas vienas. Tada audinių disekcija pradedama priešais ausį, smilkininių plaukų pluošto lygyje, tiesiai poodiniame sluoksnyje. Šis sluoksnis ryškiai skiriasi nuo smilkininio disekcijos sluoksnio. Čia reikia palikti nepažeistus SMAS tiltelį ir kraujagyslių-nervų pluoštus, kylančius į viršų priekinio raumens kryptimi. Išsaugodamas šį audinių „pakabinamąjį tiltelį“, chirurgas nepažeis priekinės veido nervo šakos. Pjūvis gali būti tęsiamas iki zomšos srities, nuo ausies į priekį besitęsiantis 4–6 cm, priklausomai nuo odos elastingumo. Šis procesas vyksta riebaliniame sluoksnyje, lengvai atskiriant paviršinę poodinių riebalų dalį, likusią ant odos atvarto, nuo giliosios jų dalies, dengiančios SMAS. Ši priekinė-aurikulinė ertmė yra sujungta su tuo pačiu platysma raumens disekcijos lygiu. Būtina kruopšti hemostazė.

Priklausomai nuo veido patempimo tipo, reikia nustatyti SMAS sluoksnio intervencijos ir manipuliacijos apimtį. Net ir I tipo veido patempimui gali prireikti persidengiančio susiuvimo arba manipuliacijos gilesniuose sluoksniuose, priklausomai nuo poreikio pakelti vidurinės veido dalies audinius. Jei reikia perkelti tik nedidelį kiekį audinio iš apatinio žandikaulio ir skruostų ir reikia perkelti platysmą atgal, vienintelė intervencija gali būti SMAS raukšlės sukūrimas. Tačiau būtina pašalinti pusmėnulio formos riebalinį audinį, kuris vis dar likęs ant SMAS viršaus, priešais ausį, kad siuvant SMAS būtų galima uždėti ant savęs. Priešingu atveju nesusiformuos SMAS pluoštinės sąaugos, o pakėlimo efektas gali būti sunaikintas ištirpus siūlams. Kai kurie chirurgai renkasi šį dublikatą sukurti netirpstančiais siūlais, nes reikia ilgą laiką išlaikyti jį vietoje.

Paprastai veido patempimui reikia šiek tiek nupjauti SMAS sluoksnį ir platysmą, kad juos būtų galima perkelti atgal ir aukštyn. Šio nupjautimo laipsnį lems poreikis pakelti skruosto, platysmos ir vidurio veido audinius. Tai lemia SMAS persidengimo laipsnis, kai SMAS yra keliamas, perkeliamas į kitą vietą, apipjaustomas ir susiuvamas galas prie galo. Tai galima atlikti naudojant visam laikui įsigeriančius siūlus, bet ne nuolatinius.

Pacientams, kuriems reikalingas vidurinės veido dalies patempimas, atliekama bent jau gilioji plokštumos pakėlimo modifikacija. Tai reiškia, kad SMAS sluoksnis pakeliamas iki skruostikaulio arkos lygio, virš skruostikaulio išsikišimo ir paviršutiniškai nuo skruostikaulio raumens. Pilno giliojo plokštumos pakėlimo technika apima SMAS sluoksnio įpjovimą priekyje iki kramtomojo raumens priekinio krašto ir jo sujungimą su pakeltu kaklo audiniu, esančiu paviršutiniškai nuo platysma raumens. Tačiau vidurinės skruosto dalies srityje būtina pasiekti paviršinį sluoksnį, dengiantį skruostikaulio raumenį, kitaip gali būti pažeista šį raumenį inervuojanti nervinė šaka arba skruostikaulio raumuo.

Tinkamai atskyrus vidurinio veido audinius su atitinkamomis SMAS ir platysma dalimis, šis sluoksnis perkeliamas norima užpakaline-viršutine kryptimi. Tiesioginis matymas leidžia matyti burnos-lūpų audinius ir apatinį skruosto galą, judančius atgal ir aukštyn į padėtį, atitinkančią jaunatviškesnę išvaizdą. Dažnai SMAS fascijos juosta pritvirtinama prie tvirtų audinių, esančių prieš ausį. Tai reiškia, kad SMAS perpjaunamas ausies kaušelio lygyje, o apatinė SMAS ir platysma juosta susiuvama 0 Vicryl siūlu kaip pakabos dirželiu prie mastoidinio kaulo fascijos ir antkaulio. Tai užtikrina tvirtą, aiškiai apibrėžtą kaklo kampo kontūrą. Platysma ir SMAS perteklius nupjaunami, o užpakaliniuose užaurikuliniuose fascijos audiniuose susiuvami keli siūlai. Priekyje SMAS perpjaunamas ir perteklius pašalinamas; SMAS susiuvamas galais ilgai išliekančiais, įsigeriančiais monofilamentiniais siūlais, tokiais kaip 3/0 PDS.

[ 1 ]