Odos randų klasifikacija

Randas yra jungiamojo audinio darinys, atsirandantis odos pažeidimo vietoje, kurį sukėlė įvairūs trauminiai veiksniai, siekiant palaikyti organizmo homeostazę.

Kad ir koks būtų randas, jis sukelia jo savininkui diskomfortą, ypač kai yra atvirose kūno vietose, ir aktyvų norą pagerinti jo išvaizdą. Tačiau vieningo požiūrio į randų problemą, detalios klinikinės ir morfologinės klasifikacijos nebuvimas: terminijos painiava ir randų skirtumų nesupratimas lėmė, kad gydytojai bandė padėti pacientams savarankiškai, nesikreipdami į susijusius specialistus ir kartais nedarydami skirtumo tarp skirtingų tipų randų gydymo taktikos. Dėl to tai geriausiu atveju lėmė gydymo poveikio nebuvimą, o blogiausiu atveju – rando išvaizdos pablogėjimą.

Norint nuspręsti dėl randų gydymo metodų, lemiamą reikšmę turi jų klinikinis tipas, nes skirtingo dydžio, egzistavimo laikotarpio ir nozologinės formos randams reikalingas skirtingas gydymas. O tai, kas tinka vieno rando išvaizdai pagerinti, yra visiškai nepriimtina kito tipo randams gydyti.

Dermatologai ir chirurgai bandė susisteminti randus ir sujungti juos į klasifikaciją, tačiau dėl vieningo metodologinio požiūrio į tokių pacientų gydymą trūkumo, gydytojų santykių, gydymo etapų ir tęstinumo trūkumo nė viena iš daugybės klasifikacijų netenkino ir negalėjo patenkinti praktikuojančio gydytojo.

Taigi, buvo pasiūlyti keli odos randų klinikinės klasifikacijos variantai. Bandyta klasifikuoti randus pagal tipą (žvaigždės formos, linijiniai, Z formos); pagal egzistavimo trukmę (seni ir jauni); pagal sužalojimo pobūdį (pooperaciniai, po nudegimo, potrauminiai, po išvaržos); pagal estetines savybes (estetiškai priimtinos ir estetiškai nepriimtinos): pagal poveikį funkcijoms (veikiantys ir neveikiantys). K. F. Sibileva pasiūlė klasifikuoti keloidinius randus pagal formą (žvaigždės formos, vėduoklės formos, keloidiniai randiniai raiščiai) ir pagal jų atsiradimo priežastis (po nudegimo, sužalojimo vietoje, po uždegiminių procesų, po chirurginių intervencijų). A. E. Belousovas klasifikavo randus pagal formą (linijiniai, lanko formos, figūriniai, plokštuminiai); pagal gylį (gilūs ir paviršiniai): pagal lokalizaciją (atviros kūno sritys ir uždaros kūno sritys); pagal patogenetinį principą (patologinis ir paprastas), pagal klinikinį ir morfologinį principą (atrofiniai, hipertrofiniai ir keloidiniai).

M. L. Biriukovas pasiūlė randus klasifikuoti pagal histologinį principą). Jis suskirstė randus į hialinizuotus; senus randus su ryškia hialinoze; fibrozinius su nespecializuotomis skaidulomis; hiperplastinius su stipria fibroblastų proliferacija; fibromatinius su židinine fibroblastų proliferacija viršutiniuose sluoksniuose ir tokių auglių kaip minkštosios fibromos formavimusi. Nepaisant didelio tyrėjų grupės darbo, gautų rezultatų analizė lėmė labai miglotos, neinformatyvios ir praktiniam darbui nepriimtinos klasifikacijos sukūrimą.

Taigi galima teigti, kad visos aukščiau pateiktos klasifikacijos nepadėjo aiškiau apibrėžti randų tipų ir dėl to negalėjo suteikti gydytojui krypties jų diferencinei diagnostikai ir racionaliam gydymo būdui.

Mūsų požiūriu, informatyviausia ir naudingiausia praktikuojančiam gydytojui yra klinikinė-morfologinė klasifikacija, kuri pagrįsta: rando reljefu aplinkinės odos lygio atžvilgiu ir jo patomorfologinėmis savybėmis. Arčiausiai šios idėjos buvo: A. I. Kartamyševas ir M. M. Žaltakovas, kurie randus suskirstė į atrofinius, hipertrofinius ir plokščius: I. M. Serebrennikovas – į normotrofinius, hipotrofinius ir hipertrofinius: V. V. Judeničius ir V. M. Griškevičius – į atrofinius, hipertrofinius ir keloidinius randus. A. E. Reznikova išskyrė patologinius ir paprastus randus. Savo ruožtu patologiniai randai buvo suskirstyti į hipertrofinius ir keloidinius, o paprasti randai – į plokščius ir įstrigusius. Kiekviena iš aukščiau pateiktų klasifikacijų tik iš dalies atspindi problemos esmę ir nėra aiški schema, pagal kurią praktikuojantis gydytojas galėtų priskirti randą tam tikrai kategorijai, nustatyti teisingą diagnozę, iš kurios sektų konkretaus paciento valdymo ir rando gydymo taktika. Bandymų klasifikuoti randus analizė atskleidė šios problemos „Achilo kulną“. Pasirodo, nepaisant problemos globalumo, tiesiog nėra aiškaus supratimo, kaip apibrėžti skirtingus randų tipus. Tokiu atveju, kaip galime susisteminti nozologines formas ir sukurti klasifikaciją, jei nėra aišku, kokie randai reiškia plokščius, atrofinius ir hipotrofinius? Ar tai skirtingi randai, ar tas pats? Literatūroje galite perskaityti, kad kai kurie autoriai spuogų randus interpretuoja kaip atrofinius. Kas tada – hipotrofiniai, atitraukti ar gilūs (pagal kitus autorius)? Kuo skiriasi hipertrofiniai ir keloidiniai randai ir kuo skiriasi šių randų gydymas? Tai nėra tuščiažodžiavimai, nes teisinga pacientų, turinčių randų, gydymo taktika labai priklauso nuo teisingos diagnozės.

Tačiau yra autorių, kurie visiškai nemato jokio skirtumo tarp „randų“ ir „keloidų“ ir atitinkamai siūlo jiems tokį patį gydymą! Tokia „profesionali“ literatūra daro milžinišką žalą reabilitacijos medicinai ir joje dirbantiems specialistams. Nereikia aiškinti, kad perskaitę tokius pirminius šaltinius gydytojai susidaro visiškai klaidingą nuomonę apie randų problemą, kuri, visų pirma, o kartais ir gana dramatiškai, paveikia mūsų pacientus, o antra, kenkia reabilitacijos medicinos specialistų reputacijai.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, tampa akivaizdu, kad rando forma, lokalizacija ir kilmė nieko nelemia jo gydymo taktikoje, tačiau rando reljefas aplinkinės odos atžvilgiu gali radikaliai pakeisti požiūrį į jo gydymą. Pavyzdžiui, terapinės priemonės, būtinos ir galimos hipotrofinio rando išvaizdai pagerinti, yra visiškai nepriimtinos gydant atrofinius randus. Hipertrofinį randą galima beveik be baimės iškirpti arba nušlifuoti, o keloidinis randas po iškirpimo gali tapti 1,5–2 kartus didesnis už ankstesnįjį. Keloidinio rando taip pat negalima nušlifuoti. Todėl skubiai reikia sukurti odos randų klasifikaciją, kuri pateiktų supratimą apie atitinkamos randinės patologijos patogenetinį pagrindą, jos klinikinį vaizdą ir iš to kylančias prevencijos bei gydymo tendencijas, padedant dermatologams, kosmetologams ir chirurgams jų darbe.

1996 m. Vienoje įvyko tarptautinė konferencija apie odos randus. Konferencijoje buvo nuspręsta visus odos randus suskirstyti į fiziologinius ir nefiziologinius (patologinius), patologinius – į hipertrofinius ir keloidinius. Tačiau, mūsų nuomone, ši klasifikacija nesuteikia išsamaus tyrimo objekto vaizdo ir neleidžia susisteminti didžiulės randų įvairovės. Dermatologų požiūriu, randas visada yra patologija, o randėjimas – patofiziologinis procesas. Tačiau yra randų, kurie susidaro dėl tinkamų patofiziologinių reakcijų (hipotrofiniai, normotrofiniai, atrofiniai) – 1 grupė. Taip pat yra randų, kurių atsiradime dalyvauja papildomi bendros ir vietinės reikšmės patofiziologiniai veiksniai (2 grupė).

Atsižvelgdami į tai, kas išdėstyta pirmiau, taip pat remdamiesi literatūros duomenimis ir savo tyrimų klinikiniais bei morfologiniais rezultatais, pasiūlėme išsamią klinikinę ir morfologinę odos randų klasifikaciją.

Pateiktoje klasifikacijoje atsižvelgiama į riboto ploto randus. Dideli randai, randų deformacijos, kontraktūros yra chirurgų prerogatyva. Tokios patologijos neįmanoma ištaisyti dermokosmetologine korekcija, todėl šio tipo randai šioje klasifikacijoje nepateikiami. Dideli randai, taip pat ir mažo ploto randai, gali priklausyti tiek 1, tiek 2 grupei.

1 grupei priklauso didžioji dauguma randų, kurie susidaro dėl tinkamo patofiziologinio organizmo atsako į odos pažeidimą. Visi jie turi panašią patomorfologinę struktūrą. Priklausomai nuo odos pažeidimo vietos ir gylio, tokie randai gali turėti skirtingas klinikines apraiškas.

Taigi, randas, esantis lygiai su oda ir nesukeliantis odos bei po ja esančių audinių deformacijos, vadinamas normotrofiniu.

Kai pažeidimas yra kūno paviršiuje, kur praktiškai nėra poodinio audinio (keliai, pėdų užpakalinė dalis, rankos, kaktos ir smilkinų sritis ir kt.), randas atrodo plonas, plokščias, su permatomais kraujagyslėmis – atrofinis (panašus į atrofinę odą). Šie randai yra viename lygyje su aplinkine oda, todėl juos galima laikyti normotrofinių randų variantu.

Jei sužalojimas (nudegimas, uždegimas, žaizda) buvo kūno paviršiuje su pakankamai išsivysčiusiu poodinių riebalų sluoksniu ir buvo giliai destruktyvus, randas gali būti atitrauktas, hipotrofinis arba randas su (-) audiniu dėl poodinio sluoksnio sunaikinimo. Kadangi tokie randai kliniškai yra priešingi hipertrofiniams, t. y. randams, susidarantiems ant odos (+ audinio), pavadinimas hipotrofinis absoliučiai atitinka jo morfologinę esmę ir klinikinį vaizdą bei prisideda prie terminijos suvienodinimo.

Kalbant apie 2 grupę, dauguma tyrėjų į ją įtraukia keloidinius ir hipertrofinius randus. Su šia pozicija visiškai sutikti neįmanoma, nes hipertrofiniai randai randinio proceso patogenezėje, klinikiniame ir morfologiniame vaizde turi abiejų randų grupių bruožų. Pagrindinis hipertrofinius ir keloidinius randus vienijantis bruožas yra reljefas, išsikišęs virš sveiko rando, t. y. (+) audinio, paviršiaus. Bendra patogenezė ir išoriniai požymiai, taip pat tai, kad jie priskiriami vienai grupei, dažnai lemia neteisingą diagnozę ir gydymo taktiką, o su keloidiniais randais reikia būti atsargiems. Pavyzdžiui, svarbu nepraleisti keloidinio rando, jo neiškirpti ar chirurginiu būdu poliruoti. Tuo tarpu hipertrofinių randų atveju šie gydymo metodai turi teisę egzistuoti. Todėl hipertrofiniai randai turėtų būti priskirti atskirai grupei ir užimti tarpinę vietą tarp įprastai vadinamų 1 ir 2 grupių.

Keloidinių randų problema yra itin sudėtinga ir ribinė dermatologijos, chirurgijos ir kosmetologijos srityse, ir ne tik todėl, kad pacientai kreipiasi pagalbos į šiuos specialistus, bet ir todėl, kad šie specialistai netiesiogiai yra kalti dėl tokių randų atsiradimo pacientams. Tikrieji patologiniai randai (keloidai) yra šiuolaikinės medicinos rykštė. Keloidinių randų atsiradimas pacientams ant atvirų kūno vietų (veido, kaklo, rankų) yra ypač sunkus. Be negražaus ir šiurkščios išvaizdos „rando“, keloidas yra melsvai raudonos spalvos ir vargina pacientą skausmo bei niežulio pojūčiu. Keloidai savaime neišnyksta, juos reikia pašalinti naudojant specialią taktiką, nes iškirpto keloidas gali išaugti didesnis.

Pastaruoju metu padažnėjo keloidinių randų susidarymo atvejai po traumų, operacijų, kosmetinių procedūrų antrinės infekcijos, sumažėjusios imunologinės būklės, endokrinopatijų ir kitų veiksnių fone. Lėtinis uždegimas prisideda prie nesubalansuoto dermos jungiamojo audinio makromolekulinių komponentų kaupimosi, jo disregeneracijos. Laisvieji radikalai, destruktyvūs baltymai, NO stimuliuoja fibroblastų proliferacinį ir sintetinį aktyvumą, dėl kurio net ir po žaizdos defekto epitelizacijos fibroblastai toliau aktyviai sintetina randinio audinio jungiamojo audinio komponentus, o tai lemia naviko tipo darinių atsiradimą buvusio sužalojimo vietoje. Taigi, tik visi keloidinių randų variantai (prieširdžių keloidai, riboto ploto keloidai, spuogai, ekstensyvūs keloidai, taip pat keloidinė liga) turėtų būti priskirti tikriems 2 grupės randams. Keloidinių randų skirstymas į klinikines formas pateisinamas skirtinga tokių pacientų gydymo taktika, nepaisant bendrų patogenetinių ir patomorfologinių veiksnių. Keloidinių randų patologinį pobūdį iliustruoja ir tai, kad ši ypatinga randų forma atsiranda ir vystosi pagal savo dėsnius, turi specifinį patomorfologinį ir klinikinį vaizdą, dėl kurio šie randai netgi buvo bandomi priskirti navikams. Keloidiniai randai dažniausiai atsiranda praėjus kuriam laikui po žaizdos defekto epitelizacijos, išeina už buvusio sužalojimo ribų visomis kryptimis, yra violetinės spalvos ir vargina pacientą niežuliu. Keloidinių randų atvejai ant nepažeistos odos be ankstesnių sužalojimų ir net sumušimų taip pat interpretuojami kaip „keloidinė liga“ ir šiuo atveju atsiradusių keloidų etiopatogenezė skiriasi nuo tikrųjų keloidinių randų etiopatogenezės.

Taigi, priklausomai nuo lokalizacijos, sužalojimo pobūdžio, pažeidimo gylio, mikroorganizmo sveikatos būklės, odoje gali atsirasti įvairių tipų randų, kurie dažniausiai pacientus vargina dėl neestetiškos išvaizdos. Norint pasirinkti tinkamą randų gydymo metodiką, gydytojui labai svarbu mokėti klasifikuoti randus, nes nuo jų tipo nustatymo priklauso gydymo taktika, naudojamos priemonės, metodai ir technologijos. Tyrėjai daug kartų bandė rasti optimalius randų diagnostikos metodus, kad būtų lengviau gydyti. Taigi, buvo naudojami šie metodai: rentgeno struktūrinis, radioizotopinis, radioautografinis, imunologinis, aminorūgščių struktūros nustatymo, histofermentinis. Visi jie nerado praktinio pritaikymo dėl techninių sunkumų. Tačiau naudojami ir gana įtikinami histologiniai ir ultrastruktūriniai tyrimo metodai. Jie ypač aktualūs diferencinei hipertrofinių ir keloidinių randų diagnostikai. Nepaisant to, galima teigti, kad pagrindinis vaidmuo diagnozuojant randus tenka klinikiniam vaizdui, kuris labiausiai susijęs su sužalojimo etiopatogeneze ir jo gijimo būdais.

Praktikuojančiam dermatologui, dermatokosmetologui ir chirurgui padėti buvo pasiūlyta klinikinė ir morfologinė randų klasifikacija, pagrįsta aplinkinės odos lygio ir rando paviršiaus santykio principu. Taigi, visi randai buvo suskirstyti į 5 grupes – normotrofinius, atrofinius, hipotrofinius, hipertrofinius ir keloidinius. Normotrofiniai, atrofiniai, hipotrofiniai randai sujungiami į 1 grupę. Tai randai, susidarę dėl tinkamos odos patofiziologinės reakcijos į traumą ar destruktyvų uždegimą. Jie turi panašią histologinę struktūrą. Hipertrofiniai randai turėtų būti dedami ant ribos tarp šios grupės ir keloidinių randų, nes jų patogenezė ir klinikinis vaizdas yra panašūs į keloidinius randus, tačiau histologinės struktūros ir randinio proceso dinamikos požiūriu jie nesiskiria nuo 1 randų. Savo ruožtu keloidiniai randai priklauso 2 grupei ir skirstomi į: ausies spenelių keloidinius randus, keloidinius spuogus, plačius keloidus, riboto ploto keloidus ir keloidinę ligą (savaiminius keloidus). Manome, kad tikslinga išskirti išvardytus keloidinių randų variantus kaip atskirus nozologinius vienetus, nes jie turi savybių ne tik klinikiniame vaizde, bet ir gydyme. Reikėtų pažymėti, kad dar 1869 m. Kapoši apibūdino keloidinius spuogus kaip savarankišką ligą.

Ši klasifikacija taikoma tiek mažo, tiek didelio ploto randams, kuriuos pirmiausia galima pagerinti chirurginiais metodais.

Didelio ploto randai, randų kontraktūros, randų deformacijos yra chirurgų objektai. Paprastai tokia patologija gali būti vadinama „chirurginiais randais“. Be skalpelio ir chirurgo rankų neįmanoma pagerinti šių randų išvaizdos. Tačiau, deja, net ir po chirurginės korekcijos lieka randų, kurie vargina pacientą ir kuriuos galima pagerinti tik dermatokosmetologinėmis priemonėmis ir metodais.

Randai, kurie lieka po chirurgų darbo arba dėl kokių nors priežasčių negali būti chirurgų operuojami, sąlyginai gali būti priskirti vadinamųjų „kosmetologinių randų“ grupei, su kuria turėtų ir gali dirbti dermatologai, dermatochirurgai ir kosmetologai. Dažniausiai tai riboto ploto randai. Kai kurie pacientai yra patenkinti plastinės chirurgijos rezultatais, tačiau dauguma pacientų norėtų dar labiau pagerinti randų išvaizdą. Tokie pacientai kreipiasi į dermatokosmetologus, kurie tada dirba su randais. 1 diagramoje parodyta pacientų, turinčių įvairių randų, procentinė dalis, kurią nustatėme. Iš visų pacientų, besikreipiančių dėl medicininės pagalbos, apie 18 % yra pacientai, turintys keloidinių randų, nors tokių pacientų procentinė dalis kasmet didėja. Apie 8 % yra pacientai, turintys hipertrofinius randus, maždaug 14 % – pacientai, turintys hipotrofinius randus. Didžiausias pacientų skaičius turi normotrofinius randus (apie 60 %), o mažiausias – atrofinius randus (apie 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]