Raudonosios plokščiosios kerpligės (lichen planus) pūslinė forma kaip areatinės alopecijos priežastis

Vezikulinė plokščiosios kerpligės forma (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Plokščioji kerpligė (PPL) – reta dermatozės forma (2–4 % visų šios ligos atvejų). Dažniausiai serga vyresnės nei 50 metų moterys; pūslės dažniausiai atsiranda smarkiai paūmėjus plokščiajai kerpligei, jas lydi padidėjęs niežulys ir tai yra įvairaus trukmės šios dermatozės vystymosi stadija.

Simptomai

Tipinių papulių ir plokštelių paviršiuje, rečiau – šalia jų, atsiranda įtemptų mažų ir didelių pūslelių su seroziniu arba seroziškai kraujingu turiniu. Dažniau jų atsiranda nedideliais kiekiais; storas sluoksnis neleidžia pūslėms ilgai neatsidaryti. Ant papulių ir plokštelių atsiradusių pūslinių elementų periferijoje yra infiltracijos zona, būdinga papuliniams plokščiosios kerpligės elementams. Paprastai bėrimas yra polimorfinis, išplitęs ir primena įvairaus dydžio pūslinius elementus, tipinės plokščiosios kerpligės papulės matomos ant odos, burnos gleivinės, o kartais ir ant lytinių organų. Cistinių elementų evoliucijos procese ant odos kartais susidaro eroziniai ir opiniai pažeidimai, serozinės ir hemoraginės šašai. Kai kuriais atvejais juose lieka pigmentinių atrofijos vietų arba židinių, primenančių anetodermą. Gana retai pūsliniai bėrimai atsiranda pavieniui ant blauzdų, pėdų, burnos gleivinės, galvos odos ir kt. Kartais jie vyrauja klinikinėse apraiškose, o tai labai apsunkina šios retos plokščiosios kerpligės formos diagnozę. Kai galvos odoje lokalizuojasi pūsliniai elementai, išsivysto atrofinės alopecijos arba pseudopelados židiniai. Kai kurių autorių duomenimis, daugiau nei 40 pacientų, kuriems pasireiškia pūslinės arba erozinės plokščiosios kerpligės formos, turi galvos odos pažeidimų. Manome, kad šis procentas yra akivaizdžiai pervertintas. Pūslinių bėrimų, tipiškų plokščiosios kerpligės papulių ir pseudopelados derinys paprastai yra tos pačios ligos pasireiškimas. Pūslinė plokščiosios kerpligės forma gali būti stebima sergant toksikodermija arba paraneoplazija.

Kai kurie užsienio dermatologai skiria pūslinę ir pemfigoidinę šios dermatozės formas. Iki šiol jos buvo skiriamos kliniškai ir histologiškai, o pastaraisiais metais – ir naudojant imunoelektroninę mikroskopiją bei imunofluorescenciją. Esant pūslinei plokščiosios kerpės formai, bėrimas paprastai būna trumpalaikis, pūslių atsiradimas ant tipiškų pažeidimų ar šalia jų atsiranda dėl ryškios pamatinio sluoksnio ląstelių vakuolinės degeneracijos. Poepiderminės pūslės derinamos su plokščiajai kerplei būdingais pokyčiais. Tiesioginė ir netiesioginė imunofluorescencija yra neigiamos.

Sergant pemfigoidine plokščiosios kerpligės forma, būdingas bėrimas linkęs išsivystyti ūmiai ir greitai generalizuotis, po to pažeistoje ir sveikoje odoje staiga atsiranda didelių pūslių. Kartais pūslės gali atsirasti tik ant tipiškų plokščiosios kerpligės pažeidimų. Sergant pemfigoidine šios dermatozės forma, histologiškai aptinkama poepiderminė pūslė, tačiau be būdingų plokščiosios kerpligės požymių.

Imunologiniai tyrimai

Tiesioginė imunofluorescencija kriostatiniuose pažeistos odos ir aplink pažeidimą esančios odos pjūviuose atskleidžia linijinį imunoglobulino G ir komplemento frakcijos C3 nusėdimą pamatinės membranos zonoje. Dėl to susidaro didelė pūslė, kaip ir pūslinio pemfigoido atveju. Imunoelektromikroskopija atskleidžia to paties imunoglobulino G ir komplemento frakcijos C3 nusėdimą pūslės apačioje, bet ne jos dangtelyje, kaip pūslinio pemfigoido atveju. Taip atsitinka todėl, kad esant pemfigoidinei kerpligės formai, pamatinė membrana neskyla, todėl imunoglobulino G ir komplemento frakcijos C3 nusėdimas matomas tik pūslės apačioje, kas nėra būdinga pūsliniam pemfigoidui.

Imunoblotingo metu aptikti 180 kD ir 200 kD molekulinės masės antigenai, panašūs į pūslinės pemfigoido pamatinės membranos antigenus. Remdamiesi tuo, kai kurie dermatologai teigia, kad pacientams, sergantiems plokščiosios kerpligės pemfigoidine forma, gali būti plokščiosios kerpligės ir pūslinės pemfigoido derinys. Remiantis kitais tyrimais, šios dermatozės pemfigoidinės formos ir pūslinės pemfigoido pamatinės membranos antigenai skiriasi. Taigi, vieningos nuomonės šiuo klausimu dar nėra, reikalingi papildomi tyrimai.

Histopatologija

Pūslinė plokščiosios kerpės forma pasižymi poepiderminių įtrūkimų arba gana didelės ertmės susidarymu ir ryškia bazinio sluoksnio ląstelių vakuoliniu degeneravimu. Dermoje atsiranda tipinei arba atrofinei plokščiosios kerpės formai būdingų pokyčių: juostelės formos, dažniau perivaskulinė limfocitų infiltracija su didelio kiekio histiocitų priemaiša. Ląstelinis infiltratas yra glaudžiai susijęs su epidermiu ir turi aštrią juostelės formos apatinę ribą. Senuose bėrimuose epidermyje ryškios atrofijos apraiškos, jos ataugos išsilygina, nors beveik visada pasireiškia hiperkeratozė ir granulozė. Infiltratas dermoje yra retesnis, padidėja histiocitų ir fibroblastų skaičius, jungiamasis audinys tampa sklerozinis.

Diagnostika

Plokščioji kerpligė (kerpligė) vezikulinė forma skiriasi nuo dermatozių, kurių bėrimo elementas yra pūslė: vulgarusis pemfigoidas, pūslinis pemfigoidas, daugiaformė eksudatinė eritema, sklerozinės kerpligės pemfigoidinė forma, herpetiforminė dermatozė, pūslinė toksikoderma. Teisingą diagnozę paprastai nustato tipiškų daugiakampių papulių buvimas kartu su didelėmis ir mažomis pūslėmis, uždegiminė infiltracijos zona palei atskirų pūslių periferiją, marginalinio epidermio atsisluoksniavimo simptomų nebuvimas, akantolitinių pemfigus ląstelių nebuvimas tepinėliuose-atspauduose ir plokščiajai kerplei būdingi histologiniai pokyčiai. Diagnostiniai sunkumai gali kilti esant retoms izoliuotoms pūslinėms apraiškoms, kurioms nėra būdingų plokščiosios kerpligės elementų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gydymas

Atrofinės plokščiosios kerpės formos yra retos dermatozės atmainos, dažniausiai pasireiškiančios chroniškai, pasikartojančios per daugelį metų. Kai lokalizuojasi galvos odoje, atsiranda atrofinės alopecijos arba pseudopelados židiniai. Šios formos dažnai yra atsparios terapijai, todėl dažnai reikia pakartotinių gydymo kursų.

Pacientą, kuriam vystosi atrofinė alopecija, reikia ištirti diagnozei patvirtinti. Svarbu atidžiai išnagrinėti ligos anamnezę, atkreipti dėmesį į galimą dermatozės atsiradimo ar paūmėjimo ryšį su vaistų vartojimu. Pastaraisiais metais sukaupta daug duomenų, patvirtinančių, kad vartojant daugybę vaistų gali atsirasti panašių į plokščiąją kerpligę ar identiškų jai bėrimų. Tai beta adrenoblokatoriai, furozemidas, acikloviras, tetraciklinai, izoniazidas, chlorpropamidas ir daugelis kitų, įskaitant vaistus nuo maliarijos, kurie dažnai skiriami pacientams plokščiosios kerpės gydymui. Todėl patartina pirmiausia atmesti vaistus, kurie sukelia dermatozės paūmėjimą – padidėjusį niežulį, šviežių kerpės darinių atsiradimą, o kartais ir pūslinius bėrimus. Daugelio vaistų, rekomenduojamų gydyti plokščiąją kerpligę, veiksmingumas nebuvo kritiškai įvertintas ir nebuvo įrodytas lyginamaisiais tyrimais. Tai pirmiausia taikoma plataus spektro antibiotikams, grizeofulvinui, ftivazidui, A, B, D, E, PP grupių vitaminams, imunomoduliatoriams ir kt. Sunkumas vertinant ir apskaičiuojant veiksmingumą yra tas, kad daugeliu atvejų dažna plokščiosios kerpės forma per ateinančius vienerius ar dvejus metus savaime regresuoja. Negalima atmesti ir sugestijos įtakos dermatozės involiucijai. Plačiai paplitusiose, netipinėse, ilgalaikėse plokščiosios kerpės formose, įskaitant folikulines ir atrofines jos rūšis, minėti vaistai paprastai neturi aiškaus terapinio poveikio. Dažniau nei kiti, 4-aminochinolino darinių (hingamino, delagilo, rezokino ar plakenilo), gliukokortikosteroidų hormonų, retinoidų (neotigazono ar roakutano) vartojimas ir PUVA terapija kartu su tuo pačiu metu vartojamu fotosensibilizatoriumi pateisina lūkesčius. Atskiriems pacientams, kuriems yra didelis plokščiosios kerpės apraiškų paplitimas ir atsparumas minėtiems vaistams, gali būti skiriamas imunosupresinis poveikis turintis ciklofosfamidas arba ciklosporinas A (sandimuninis neoralinis). Šie vaistai gali sukelti ilgalaikę ligos remisiją tais atvejais, kai gliukokortikosteroidų hormonų terapija buvo neefektyvi arba neįmanoma jos skirti. Kaip adjuvantinis gydymas taip pat taikomi antihistamininių vaistų, turinčių anticholinerginį poveikį (hidroksicinas arba ataraxas) arba blokuojančių adrenerginius receptorius (prometazinas arba diprazinas), kursai.

Gydant pacientus, sergančius folikuline plokščiosios kerpės forma, pirmenybė teikiama 4-aminochinolino dariniams, kombinuotam gydymui su chlorokvinu ir mažomis gliukokortikosteroidų hormono (dažniausiai prednizolono arba metilprednizolono) bei retinoidų dozėmis. Pacientams, sergantiems atrofine plokščiosios kerpės forma, skiriamas 4-aminochinolino darinys, mažos steroidinių hormonų dozės arba jų derinys. Esant pūslinei dermatozės formai, vidutinės gliukokortikosteroidų hormono dozės paprastai sukelia greitą terapinį poveikį.

Renkantis paciento, sergančio tam tikra kerpių plokščiąja kerpės forma, gydymo metodą, gydytojas turi atidžiai pasverti realią artėjančios terapijos naudą ir galimą žalą. Aminokvinolino darinių skyrimas grindžiamas jų vidutiniu imunosupresiniu poveikiu, gebėjimu slopinti nukleorūgščių, prostaglandinų ir leukocitų chemotaksės sintezę bei stabilizuoti lizosomų membranas.

Kontraindikacijos aminochinolino preparatų skyrimui yra šios: sutrikusi kepenų ar inkstų funkcija, nėštumas ir žindymas, širdies ir kraujagyslių ligos su širdies ritmo sutrikimais, kraujo sistemos ligos ir leukopenija, sunkus cukrinis diabetas, padidėjęs jautrumas vaistui. Prieš gydymą aminochinolino dariniais būtina atlikti klinikinį kraujo ir šlapimo tyrimą, nustatyti kepenų fermentus (aspartato aminotransferazę-AST ir alanino aminotransferazę-ALT), įsitikinti, kad paciento kraujyje yra normalus šlapalo, kreatinino ir bilirubino kiekis. Taip pat svarbu atlikti pirminę oftalmologo apžiūrą. Gydymo metu hemograma turi būti stebima kas mėnesį, kepenų fermentai – kas tris mėnesius, o regėjimo organo būklė – kas 4–6 mėnesius.

Yra skirtingos aminochinolino darinių vartojimo schemos. Jose naudojamas kursas arba nuolatinis gydymas. Taigi, chlorokvino difosfatas (hingaminas, delagilas, resokvinas) arba hidroksichlorokvino sulfatas (plaquenilas) dažnai skiriami 7–10 dienų kursais, po 1 tabletę (0,25 arba 0,2) 2 kartus per dieną po valgio, tarp jų darant 3–5 dienų pertraukas. Prireikus atliekami 3–5 gydymo kursai (60–100 tablečių). Taikant nuolatinį gydymą, vienas iš aminochinolino darinių skiriamas kasdien po 1 (arba 2) tabletes 1–2 mėnesius. Gydytojas turi atsižvelgti į galimas nepageidaujamas pasekmes, atsirandančias gydant amino, chinolino dariniais, iš nervų sistemos, virškinamojo trakto, periferinio kraujo sudėties, širdies raumens, regos organų ir odos. Galimi miego sutrikimai, spengimas ausyse, galvos skausmas, galvos svaigimas, traukuliai, psichozė, retai pastebimos apraiškos, primenančios piktybinę miasteniją, tačiau raumenų silpnumas yra ne toks ryškus. Ilgalaikis aminochinolino preparatų vartojimas gali sukelti kepenų funkcijos sutrikimą, pykinimą, vėmimą ir pilvo skausmą. Oftalmologiniai sutrikimai gali būti sumažėjęs regėjimo aštrumas, dvejinimasis akyse ir negrįžtama retinopatija. Leukopenija dažniausiai išsivysto per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Galimi distrofiniai miokardo pokyčiai su širdies ritmo sutrikimais (EKG, T bangų pokyčiai). Galimas odos jautrumas šviesai, melsva veido, gomurio, blauzdų priekinių paviršių ir nagų guolių pigmentacija. Raudonplaukiams kartais gali atsirasti pilkšva plaukų spalva ant galvos, smakro ir antakių. Retai gali išsivystyti toksidermija, pasireiškianti lichenoidiniais arba dilgėliniais bėrimais, dar rečiau – toksinė epidermio nekrolizė; taip pat galimas psoriazės paūmėjimas.

Atrofinės plokščiosios kerpės formos nekelia pavojaus pacientų gyvybei. Besivystanti pseudopelada yra tik kosmetinis defektas. Šiuo atžvilgiu, atsižvelgiant į terapinio poveikio spektrą, gliukokortikosteroidai, nepaisant jų didelio efektyvumo, neturėtų būti vartojami kaip pirmo pasirinkimo vaistai. Taip, esant dideliam bėrimų išplitimui, be pseudopelada, vidutinių ir didelių GCS dozių svarba pacientams yra nepagrįsta. Ilgalaikis jų vartojimas pacientams daro daugiau žalos nei naudos. Kai kuriais atvejais, nesant kontraindikacijų, 4–6 savaites galima skirti mažas steroidinių hormonų dozes, palaipsniui jas nutraukiant. Gliukokortikosteroidų hormonai turi priešuždegiminį, imunosupresinį ir antiproliferacinį poveikį odai. Jie turi ryškų vazokonstrikcinį poveikį, mažina prostaglandinų sintezę, slopina neutrofilų migraciją į uždegimo vietą ir jų gebėjimą fagocituotis, slopina fibroblastų aktyvumą, o tai gali lemti sklerozinių procesų odoje apribojimą. Jų imunosupresinis poveikis pasireiškia: slopinant už ląstelių reakcijas atsakingus T limfocitus, mažėjant jų ir cirkuliuojančių monocitų skaičiui, slopinant T limfocitų ir makrofagų funkciją, slopinant imuninių kompleksų ir komplemento susidarymą. Kortikosteroidai slopina deoksiribonukleino rūgšties sintezę odoje, turi antianabolinį ir atrofogeninį poveikį.

Kontraindikacijos steroidinių hormonų vartojimui yra šios: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, ezofagitas, padidėjęs rūgštingumas, cukrinis diabetas, ūminė psichozė, Itsenko-Kušingo sindromas, infekciniai odos ar vidaus organų pažeidimai (piodermija, abscesai, osteomielitas, tromboflebitas, paprastoji ir juostinė pūslelinė, grybelinės ligos, tuberkuliozė, cholecistitas, pielonefritas ir kt.), hipertenzija, dismenorėja, katarakta, pankreatitas, nutukimas, sunkūs degeneraciniai širdies pokyčiai ir būklė po miokardo infarkto, osteoporozė. Ilgai vartojant kortikosteroidus vaikams, galimi augimo sutrikimai, kaulėjimo procesai ir vėlyvas brendimas.

Devintajame dešimtmetyje „Presocil“ tapo plačiai paplitęs dermatologijos praktikoje. Kiekvienoje tabletėje yra 0,04 g delagilo, 0,75 mg prednizolono ir 0,2 g acetilsalicilo rūgšties. Vaisto nuo maliarijos ir mažų gliukokortikosteroidų hormono dozių derinys yra gerai toleruojamas pacientų, sergančių plokščiąja kerplige, ir sustiprina kiekvieno vaisto terapinį poveikį. Kortikosteroidų derinys su acetilsalicilo rūgštimi pasirodė esąs nereikalingas, nes jų vienalaikis vartojimas sumažina acetilsalicilo rūgšties kiekį kraujyje tiek, kad jos koncentracija tampa mažesnė už terapinę. Prireikus ir nesant kontraindikacijų, patartina atlikti kombinuotą gydymą chlorokvino difosfatu (arba hidroksichlorokvino sulfatu) ir prednizolonu (arba metilprednizolonu) pagal šią schemą. 5–6 savaites kasdien gerkite po 1 tabletę chlorokvino difosfato (hingaminą, delagilą, resokviną), kartu su 1 tablete prednizolono (0,005 g) ryte po valgio 2 savaites, po to 2 savaites ryte gerkite po pusę tabletės prednizolono ir dar 2 savaites – po ketvirtadalį tabletės. Siūloma chlorokvino difosfato ir prednizolono dozė atitinka 6 „Presocil“ tabletes. Paprastai toks vaistų vartojimo režimas nesukelia komplikacijų. Galimas ir dar švelnesnis kombinuoto gydymo režimas, kai chlorokvino difosfatas skiriamas kursais po 1 tabletę per dieną 7–10 dienų, tarp ciklų darant 3–5 dienų pertraukas, nuolat vartojant 0,005 (1 tabletės) prednizolono dozę, kuri palaipsniui mažinama perpus kas 2 savaites (1/2–1/4–0). Nutraukus tokį kombinuotą gydymą, patartina skirti gliciramo po 2 tabletes 3–4 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį 2–4 savaites (1 tabletėje yra 0,05 g glicirhizino rūgšties monosubstituotosios amonio druskos, išskirtos iš plikojo saldymedžio šaknų). Gliciramas vidutiniškai stimuliuoja antinksčių žievę, todėl pasižymi tam tikru priešuždegiminiu poveikiu. Gliciramas draudžiamas esant organinėms širdies ligoms, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimams.

Sintetiniai vitamino A dariniai (aromatiniai retinoidai) naudojami plačiai paplitusiam folikuliniam kerpių uždegimui, pažeistam galvos odoje. Acitretinas (neotigazonas), izotretinoinas (roakutanas, 13-cis-retinoinė rūgštis) ir etretinatas (tigazonas) pasižymi antikeratoziniu poveikiu, labiausiai pastebimu esant sunkiai hiperkeratozei, kuri yra viena iš dermatozės apraiškų. Taip yra dėl sukibimo tarp raginių ląstelių sumažėjimo. Retinoidai taip pat slopina ląstelių proliferaciją, ypač epidermio keteriniame sluoksnyje, stabdo navikų augimą, stimuliuoja kolageno sintezę ir didina glikozaminoglikanų gamybą, turi priešuždegiminį poveikį. Skirtingai nuo kitų retinoidų, izotretinoinas (roakutanas) sumažina riebalinių liaukų dydį ir slopina jų sekreciją, slopina hiperkeratozę daugiausia plaukų folikulo viduje ir neutrofilų chemotaksį. Kontraindikacijos retinoidų vartojimui yra nėštumas, žindymas, sutrikusi kepenų ar inkstų funkcija, padidėjęs trigliceridų ir cholesterolio kiekis kraujyje, uždegiminės virškinamojo trakto ligos (gastritas, pepsinė opa, cholecistitas, kolitas ir kt.), nutukimas, sunkus cukrinis diabetas, hipervitaminozė A, kartu vartojami tetraciklinai, nizoralas arba metotreksatas, padidėjęs jautrumas vaistui. Retinoidai turi teratogeninį (ne mutageninį) poveikį, todėl jaunoms moterims juos galima skirti tik griežtai apibrėžtomis indikacijomis, pacientei paaiškinus poveikio vaisiui pasekmes (dismorfijos sindromą) ir būtinybę išvengti nėštumo gydymo metu ir po jo.

Gydymas pradedamas 2–3 dieną po kitų menstruacijų ir tęsiasi kitas 4 ciklo savaites. Be kontracepcijos, atliekamas nėštumo testas. Gydant etretinatu (tigazonu) arba acitretinu (neotigazonu), būtina saugotis nėštumo mažiausiai 2 metus po jų vartojimo nutraukimo. Taip yra todėl, kad gydant acitretinu yra rizika, kad kraujo serume atsiras ne tik acitretino, bet ir etretinato. Todėl būtinos kontracepcijos trukmė turi būti tokia pati kaip ir gydant etretinatu. Nustojus vartoti izotretinoiną (roakutaną), būtina saugotis nėštumo mažiausiai 1–2 mėnesius.

Acitretinas (neotigazonas) yra aktyvus etretinato (tigazono) metabolitas ir turi tas pačias indikacijas bei kontraindikacijas. Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje jis pakeitė etretinatą, nes iš organizmo išsiskiria daug greičiau ir nesikaupia audiniuose. Pradinė acitretino dozė suaugusiesiems yra 20–30 mg (10 ir 20 mg kapsulėmis) 2–4 savaites, vėliau, jei reikia, dozę galima palaipsniui didinti pridedant po 10 mg per savaitę iki maksimalios – 50–75 mg per parą dozės.

Pradinė izotretinoino (Roaccutane) dozė nustatoma 0,5 mg vaisto 1 kg kūno svorio greičiu. Gydymas paprastai pradedamas maža doze (20 mg; 10 mg × 2 kartus per dieną valgio metu), vėliau ji palaipsniui didinama, kol pasiekiamas ryškus klinikinis poveikis (didžiausia paros dozė yra 40-60-70 mg vaisto). Po 4 gydymo savaičių pacientas perkeliamas į palaikomąją izotretinoino dozę, apskaičiuotą pagal 0,1-0,3 mg vaisto 1 kg kūno svorio. Bendra gydymo trukmė paprastai neviršija 12-16 savaičių. Nutraukus vaisto vartojimą, poveikis tęsiasi dar 4-5 mėnesius.

Etretinatas (tigazonas) yra pirmasis aromatinių retinoidų grupės vaistas, į klinikinę praktiką įtrauktas 1975 m.; šiuo metu jis retai vartojamas dėl aktyvaus metabolito acitretino (neotigazono) sintezės, kuris nesikaupia audiniuose ir rečiau sukelia nepageidaujamą poveikį. Gydymas etretinatu pradedamas nuo 10–25 mg per parą kapsulėmis ir palaipsniui didinamas kas savaitę iki maksimalios dozės, skaičiuojant 1 mg vaisto 1 kg kūno svorio, bet ne daugiau kaip 75 mg per parą. Pasiekus klinikinį poveikį, rekomenduojama etretinato paros dozę sumažinti maždaug perpus (remiantis 0,3–0,5 mg/kg kūno svorio). Taip pat galima nedelsiant pradėti gydymą mažomis vaisto paros dozėmis (0,5 mg/kg).

Gydymo retinoidais metu būtina tikrinti bendrojo cholesterolio ir trigliceridų, alanino aminotransferazės (GALT) ir aspartato aminotransferazės (AST), šarminės fosfatazės kiekį kraujyje ir kas mėnesį atlikti hemogramą. Jei kuris nors iš šių biocheminių parametrų padidėja virš normos arba atsiranda neutropenija, trombocitopenija, anemija ar padidėjęs ESR, gydymą reikia nutraukti, kol šie parametrai normalizuosis. Pacientams, sergantiems ligomis, kurios yra gydymo retinoidais rizikos veiksniai, reikia sumažinti paros dozę, patarti jiems laikytis tinkamos dietos (nutukimo atveju) ir negerti alkoholio (įspėkite pacientą apie būtinybę atsisakyti alkoholio!). Vitamino A ir tetraciklinų negalima skirti kartu su retinoidais. Jei atsiranda padidėjusio intrakranijinio slėgio požymių (galvos skausmas, regėjimo sutrikimas, galūnių tirpimas ir kt.), retinoidų vartojimą reikia nutraukti.

Gydant retinoidais, negalima naudoti kontaktinių lęšių. Ilgas izotretinoino vartojimas kartais gali sukelti hirsutizmą ir plaukų slinkimą. Nepageidaujamas retinoidų poveikis yra labai įvairus ir iš esmės atitinka hipovitaminozės A apraiškas. Beveik kiekvienam pacientui pirmiausia pasireiškia vaskulitas ir burnos, nosies bei akių gleivinės sausumas. Galimas skarlatinos tipo delnų ir padų raginio sluoksnio lupimasis, lupimasis, odos plonėjimas ir padidėjęs jos pažeidžiamumas, kartais – niežulys, paronichija, blefarokonjunktyvitas, kraujavimas iš nosies. Nutraukus gydymą, šie reiškiniai greitai praeina.

Ilgalaikio retinoidų vartojimo metu galimas padidėjęs plaukų slinkimas, nago plokštelių augimo ir struktūros pokyčiai (distrofija, onicholizė). Retai gali pakisti odos pigmentacija, plaukų augimo greitis, atsirasti įtrūkimų. Dažnai pastebėtas raumenų ir sąnarių skausmas. Ilgalaikio didelių retinoidų dozių vartojimo metu aprašyta hiperostozė, osteoporozė, kaulų retėjimas, sausgyslių ir raiščių kalcifikacija (sausgyslių kalcifikacija). Panašus retinoidų poveikis pasireiškia retai, yra nenuspėjamas ir lėtai išnyksta nutraukus gydymą. Vaikams pastebėta priešlaikinė epifizinių kaulų kaulėjimas. Todėl patartina atlikti stuburo, ilgųjų vamzdinių kaulų, rankų ir kojų sąnarių rentgeno tyrimą. Galimi hemogramos pokyčiai: anemija, neutropenija, trombocitopenija, padidėjęs ESR. Komplikacijų rizika gydant retinoidais priklauso nuo vaisto dozės, vartojimo trukmės ir gretutinių patologijų tipo. Pacientams, turintiems rizikos veiksnių (nutukimas, diabetas, alkoholizmas, kepenų pažeidimas, lipidų apykaitos sutrikimai ir kt.), komplikacijų tikimybė yra žymiai didesnė. Būtina stengtis skirti ne tokias mažas retinoido dozes, kokias leidžia klinikiniai rezultatai.

Daugelis autorių praneša apie didelį PUVA terapijos veiksmingumą pacientams, sergantiems išplitusiomis plokščiosios kerpės apraiškomis, atspariomis kitiems gydymo metodams. Tačiau fotochemoterapija nėra saugi ir turi nemažai kontraindikacijų. Pagrindinės iš jų yra sunkus kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas, nėštumas, cukrinis diabetas, tireotoksikozė, hipertenzija, tuberkuliozė, epilepsija, fotodermatozės, įtariama naviko liga (išskyrus odos limfomas) ir kt. Gydymas atliekamas kursais dermatozės paūmėjimo laikotarpiu, derinys su vietiniais gliukokortikosteroidais padidina fotochemoterapijos veiksmingumą.

Gliukokortikosteroidai tepalų, kremų arba kristalinės suspensijos intralesionalių injekcijų pavidalu (pvz., Kenalog-40, praskiesto 3-5 ml lidokaino tirpalo kartą per 15-30 dienų) gali būti tepami išoriškai ribotoms pažeidimo vietoms. Geriausias poveikis pasiekiamas vietiniais vidutinio ir didelio aktyvumo steroidais. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad iš galvos odos absorbuojamo steroidų kiekio yra 4 kartus daugiau nei iš dilbio. Steroidinių tepalų negalima tepti tose vietose, kur jau susiformavusi atrofinė alopecija. Patartina juos tepti pažeidimų periferinėje zonoje, kur yra aktyvių dermatozės apraiškų. Pseudopeladinio ploto padidėjimą galima sustabdyti derinant bendrąjį ir išorinį gydymą.