Įtempto šono pilvo plastika

1991 m. T. Lockwoodas aprašė naują abdominoplastikos techniką, kurią pavadino įtempta-lateraline ir kuri, jo duomenimis, gali lemti labiau nuspėjamus ir estetiškai geresnius rezultatus, užtikrinant didesnį intervencijos saugumą. Taikant šią techniką, reikia atsižvelgti į tai, kad kūnas estetiniu požiūriu yra viena visuma.

Operacijos pagrindimas ir technika

Įtempimo-lateralinės abdominoplastikos technika pagrįsta dviem teoriniais principais.

1 pozicija. Su amžiumi ir kūno svorio pokyčiais (įskaitant nėštumą), vertikalus priekinės pilvo sienos odos atsipalaidavimas daugeliu atvejų neįvyksta per visą pilvo vidurinę liniją (nuo xiphoidinės ataugos iki gaktos simfizės), kaip manyta anksčiau, o tik toje srityje, kuri yra žemiau bambos lygio. Toje pačioje zonoje taip pat yra didelis horizontalus odos perteklius. Virš bambos lygio tikras odos perteklius (išilgai baltosios pilvo linijos) gali susidaryti tik labai ribotose ribose dėl stipraus paviršinės fascinės sistemos ir odos susiliejimo.

Dėl šios priežasties daugumai pacientų odos suglebimas epigastriniame regione yra jos horizontalaus (o ne vertikalaus) pertempimo rezultatas dėl laipsniško odos-poodinės-fascinės sistemos silpnėjimo šonuose nuo vidurinės linijos. Šis poveikis stiprėja į šonus, maksimaliai išryškėjant išilgai šoninio liemens kontūro. Odos suglebimas vertikalia kryptimi, pastebimas išilgai priekinės ir užpakalinės vidurinės linijos, yra minimalus (išskyrus sritį žemiau bambos) dėl paviršinės fascinės sistemos susiliejimo su giliuoju audinių sluoksniu. Tai nepastebėta pacientams, kuriems epigastriniame regione yra dideli riebalų sankaupų kiekiai ir ryški priekinės pilvo sienos audinių ptozė.

2 teiginys. Pagrindinis klasikinės abdominoplastikos technikos elementas – odos ir riebalinio audinio atvarto atskyrimas iki šonkaulių lanko ir priekinės pažasties linijos lygio – gali būti koreguojamas siekiant žymiai sumažinti audinių atskyrimo zoną. Tai patvirtina R. Baroudi ir M. Moraes duomenys, kurie dar 1974 m. rekomendavo ribotą atvarto formavimą centriniame trikampyje, kurio viršūnės yra xiphoidinė atauga ir priekiniai viršutiniai klubakaulio dygliai. Tai leido sumažinti marginalinės odos nekrozės išsivystymo riziką. Be to, plastikos chirurgai puikiai žino, kad atliekant liemens liposakcijos ir šlaunų odos stanginimo operacijas, poodinio riebalinio audinio kaniuliavimas padidina odos judrumą, beveik tokį patį, kaip ir formuojant odos ir riebalinius audinius.

Indikacijos operacijai

Įtempimo-lateralinė abdominoplastika skirta pacientams, kurių pagrindiniai priekinės pilvo sienos deformacijos komponentai yra odos atsipalaidavimas ir raumenų-fascijų sistemos atsipalaidavimas. Šio tipo intervencijos indikacijas patvirtina trys klinikiniai tyrimai.

• Chirurgas bambos judrumą nustato ją judindamas. Jei bamba yra judri ir lanksti, o poodinių riebalų storis pakankamas, jos perkėlimui reikalinga standartinė technika. Jei bamba yra gana stabili ir fiksuota, bambos pjūvio dažnai nereikia, o intervencija apsiriboja hipogastriniu regionu.
• Chirurgas kiekviena ranka, naudodamas didelę jėgą, sukuria odos kopiją ant gulinčio paciento kūno šoninių paviršių, o po to – ant stovinčio paciento.

Šiuo atveju pagrindinė trauka turėtų būti apatine-šonine kryptimi. Jei nėra reikšmingo bambos (ir odos virš jos) poslinkio, tai jos perkėlimas daugeliu atvejų nebūtinas.

3. Pacientui esant vertikalioje padėtyje, oda virš gaktos pakeliama aukštyn (2–3 cm), pašalinant ptozę, ir matuojamas atstumas tarp plaukų linijos ir bambos. Paprastai minimalus estetiškai priimtinas atstumas tarp bambos ir plaukų linijos turėtų būti ne mažesnis kaip 9 cm, atsižvelgiant į tai, kad bendras atstumas yra apie 11 cm, o bambos plaukiojimas paprastai svyruoja 2 cm ribose. Jei jis nesiekia 11 cm, nurodoma procedūra, vadinama „bambos transpozicija“. Teisingiau tai vadinti ortotopine bambos plastika, nes iš tikrųjų chirurgas atlieka bambą supančių audinių transpoziciją, sukurdamas naują jos formą ir išlaikydamas ankstesnę padėtį.

Liemens minkštųjų audinių deformacijos šoninėje ir užpakalinėje dalyse dažniausiai derinamos su pilvo deformacija ir turi būti pašalintos vienu metu, kitaip po abdominoplastikos sutrinka liemens formos estetika.

Chirurginė technika

Pagrindiniai principai. Naujos idėjos apie priekinės pilvo sienos minkštųjų audinių eptozės mechanizmą leido mums suformuluoti du pagrindinius įtempimo-šoninės abdominoplastikos principus.

1 principas. Chirurgas odos ir riebalų atvartą nuo priekinės pilvo sienos aponeurozės atskiria tik minimaliu ilgiu, taip pašalindamas audinio perteklių. Šiuo atveju virš bambos audinys atskiriamas tik virš tiesiųjų pilvo raumenų paviršiaus. Dėl to epigastrinėje zonoje perrišamos tik tos perforuojančios kraujagyslės, kurios trukdo sukurti aponeurozės dublikatą. Nuo aponeurozės neatskirtų dengiančiojo audinio sričių (šoninių dalių ir šonų) judrumas pasiekiamas poodinius riebalus apdorojant kaniulėmis arba vertikaliai įstatytomis žirklėmis.

2 principas. Skirtingai nuo klasikinės priekinės pilvo sienos plastinės chirurgijos (kai audiniai nuo šoninių kūno paviršių perkeliami į vidurinę liniją ir uodegos kryptimi), atliekant įtempimo-lateralinę abdominoplastiką, pagrindinis lopo poslinkio vektorius nukreipiamas į apatinę-lateralinę pusę (t. y. 90° kampu į tempimo kryptį atliekant klasikinę abdominoplastiką).

Kiti pagrindiniai įtemptos-lateralinės abdominoplastikos elementai yra šie:

• odos rezekcija daugiausia šoninėse kūno dalyse;
• paviršinės fascinės sistemos fiksavimas nuolatiniais siūlais išilgai visos prieigos linijos, esant dideliam įtempimui šoninėse dalyse;
• odos siuvimas šiek tiek įtempiant šonines žaizdos sritis ir praktiškai be įtampos centrinėje žaizdos dalyje;
• atliekant, kaip nurodyta, vienu metu liposakciją viršutinėje pilvo dalyje ir šono srityje.

Priešoperacinis žymėjimas. Pacientui esant vertikalioje padėtyje, pažymima „plūduriuojanti“ zona, o po jos – siūlės linija. Pastarąją sudaro trumpa viršgaktinė linija, einanti kampu link priekinių viršutinių klubakaulių spyglių, o prireikus – trumpą atstumą horizontaliai, liekant „plūduriuojančioje“ zonoje.

Kirkšnies srities odos suglebimo riba pažymėta žemiau šios linijos 1-2 cm, ji taip pat tampa pjūvio linija, nes susiuvus žaizdą įtempus šonines kūno dalis, siūlės linija pasislenka į labiau kaukolės lygį.

Nors rezekcinio odos ploto ribos nustatomos tik operacijos pabaigoje, geriau jas pažymėti iš anksto, tai palengvina galutinį intraoperacinį žymėjimą ir užtikrina didesnę simetriją. Audinių rezekcijos linija iš pradžių eina aukštyn ir medialiai 60–90° kampu (priklausomai nuo odos elastingumo) kelis centimetrus nuo apatinės linijos krašto, o vėliau pasisuka link bambos.

Pacientams, kuriems yra didelis odos glebumas, daugiausia šoninėse kūno dalyse, bambos transpozicijos gali neprireikti, todėl didžioji audinio dalis rezekcija atliekama lateraliai ir mažesniu mastu medialiai, rezekcijos liniją lygiagrečiai apatinei pjūvio linijai.

Esant ryškiam odos suglebimui viršpilvo srityje, kai reikia perkelti bambą, audiniai pašalinami beveik vienodais kiekiais tiek centre, tiek šone.

Pagrindinis operacijos etapas. Priekinės pilvo sienos odos ir riebalinio audinio atvartas pakeliamas iki bambos lygio virš raumeninės fascijos. Audinių atsiskyrimas virš bambos paprastai apsiriboja tiesiųjų pilvo raumenų sritimi. Tuomet daugumai pacientų sukuriamas tiesiųjų pilvo raumenų aponeurozės dubliavimasis.

Riebalinis sluoksnis aplink šią priekinės pilvo sienos dalį apdorojamas specialia kaniule arba vertikaliai išdėstytomis žirklėmis. Kaniuliacija (su riebalų nusiurbimu arba be jo) atliekama ypatingai atsargiai, nepažeidžiant raumeninės sienelės.

Po to atvartas didele jėga judinamas distališkai-lateraline kryptimi, o žaizdos šoninėse dalyse tarp paviršinės fascijos sistemos ir kirkšnies srities (giliosios ir paviršinės) fascijos susiuvami siūlai. Šalinamo odos plotas pažymimas žymėjimo spaustuku, šiek tiek įtempiant odą šoninėse dalyse, ir nupjaunamas perteklinis atvartas. Sustabdžius kraujavimą, įrengiami du drenažo vamzdeliai, kurie išvedami į gaktos sritį.

Po bambos plastinės operacijos žaizda uždaroma trijų sluoksnių siūlais:

• ištisinė siūlė (nailonas Nr. 1 arba Nr. 0) per visą pjūvį iki paviršinės fascinės sistemos;
• odos atvirkštinis pertraukiamas siūlas (su „Maxon“ Nr. 2/0 arba „Vicryl“ Nr. 3/0);
• ištisinis nuimamas intraderminis siūlas (proleno Nr. 3/0 - 4/0).

Centrinėje žaizdos dalyje oda ir gilios siūlės uždedamos praktiškai be įtampos.

Privalumai ir trūkumai. Įtempimo-lateralinės abdominoplastikos privalumai:

• geresnė pleistrų kraštų mityba;
• aukštas juosmens korekcijos laipsnis;
• mažesnė seromų išsivystymo rizika;
• aukštesnė pooperacinio rando kokybė dėl mažesnio audinių įtempimo odos siūlės linijoje pooperaciniu laikotarpiu.

Perforuojančių kraujagyslių išsaugojimas leidžia saugiau atlikti vienalaikį šonų, šlaunų ir nugaros riebalų nusiurbimą. Visiškas ir dalinis lopo audinių atskyrimas riebalų nusiurbimo metu leidžia maksimaliai pagerinti estetines kūno savybes.

Pagrindinė pašalintos odos sritis daugeliu atvejų yra lateralinėje pusėje, kur žaizdos kraštai sujungti maksimaliai įtemptai (paviršinės fascijos sistemos lygyje), ir kartu žymiai įsitempia kirkšnies oda ir vidutiniškai įsitempia audiniai palei šlaunies priekinį medialinį paviršių. Priešingai, audinių įtampa suprapubinėje srityje sumažėja, todėl sumažėja odos nekrozės rizika ir užkertamas kelias gaktos odos plaukuotos dalies pasislinkimui į viršų.

Paviršinės fascijos sistemos fiksavimas nuolatiniais siūlais sumažina nepageidaujamo poveikio riziką, įskaitant vėlyvos supragaktinės įdubos susidarymą, kuri gali atsirasti, jei paviršinė fascijos sistema nėra atkurta.

Šio tipo plastinės chirurgijos trūkumas kartais yra „ausų“ susidarymas kraštutiniuose žaizdos taškuose. Norint to išvengti, gali tekti šiek tiek pailginti pjūvį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]