Viršutinio voko plastika (blefaroplastika)

Dažniausiai viršutinių vokų plastikos operacija gali būti atliekama ambulatoriškai, taikant vietinę nejautrą, su minimaliu priešoperaciniu ir intraoperaciniu medikamentiniu palaikymu.

Planavimo mažinimas

Operacija pradedama nuo vokų žymėjimo. Kad žymėjimai būtų lengviau nuplaunami ir uždėtos linijos liktų plonos, vokai turi būti visiškai nuvalyti nuo natūralaus riebalų sluoksnio. Visas makiažas pašalinamas vakare prieš operaciją. Prieš žymėjimą vokai nuriebalinami alkoholiu arba acetonu.

Pirmiausia pažymima natūrali voko vagelė, kuri beveik visada matoma esant ryškiai šviesai ir pakankamam didinimui. Voko raukšlė yra ties viršutine po ja esančios viršutinės čiurnos plokštelės riba. Jei natūrali voko vagelė yra 8 mm ar daugiau virš voko krašto, visada geriausia naudoti šį natūralų orientyrą. Voko raukšlės abiejose pusėse paprastai yra lygios. Jei tarp vokų yra 1 mm skirtumas, voko raukšlės žymė pakoreguojama taip, kad ji būtų 8–10 mm virš voko krašto. Medialinis pjūvio galas dedamas pakankamai arti nosies, kad būtų matyti visa plona raukšlėta oda, bet niekada ne toliau nei akiduobės įduba. Pernelyg gilus pjūvio priartinimas prie nosies sukelia beveik negrįžtamą sukibimą. Lateralinėje pusėje voko raukšlės linija seka natūralią vagelės raukšlę tarp akiduobės krašto ir voko. Šiuo metu linija brėžiama šone arba šiek tiek viršuje.

Pacientui gulint ant nugaros, tikrąjį kiekybinį viršutinio voko odos perteklių galima nustatyti tik fiziškai pajudinus antakį žemyn. Gulint ant nugaros, galvos odos ir kaktos judrumas bei svoris traukia antakį virš akiduobės krašto. Tai nėra teisinga, natūrali antakio padėtis. Viršutinio voko odos perteklius laikinai sumažėja. Norint tinkamai suplanuoti viršutinio voko operaciją, antakį reikia švelniai judinti žemyn, link akiduobės krašto, į padėtį, kuri buvo pažymėta pacientui sėdint arba stovint. Tada viršutinio voko oda švelniai suimama spaustuku. Vienas iš spaustuko žandikaulių uždedamas ant anksčiau pažymėtos akiduobės raukšlės. Kitas žandikaulis laiko pakankamai odos, kad išlygintų akies voko paviršių, bet nejudina jo krašto į viršų. Kitaip tariant, jei oda pašalinama tarp spaustuko žandikaulių, akies voko atitraukimas ir lagoftalmas neįvyks. Ši žymėjimo technika taikoma keliose vietose išilgai akies voko. Sujungus šiuos taškus, susidaro linija, lygiagreti akies voko raukšlės linijai. Medialiai ir šoninėje pusėje linijos sujungiamos 30 laipsnių kampu. Pacientams, turintiems daug medialinių riebalų, medialinis odos perteklius visada turėtų būti šiek tiek nepakankamai įvertintas. Pašalinus didelį kiekį šių riebalų, atsirandantis defektas gali sukelti poodinę negyvą erdvę. Jei medialiniu būdu pašalinama šiek tiek mažiau odos, susiūtas medialinis voko galas pasisuks į vidų, o ne kabės virš vietos, iš kurios buvo pašalinti riebalai. Jei voko oda medialiniu būdu kabo, beveik neabejotinai susidarys tankus randas.

Planuojamo šoninio odos išpjovimo apimtis priklauso nuo šoninio gaubto dydžio. Jei jaunesniems pacientams gaubto nėra, šoninis išpjovimo kraštas yra tiesiai už vokų plyšio šoninio krašto. Jei šoninis gaubtas yra per didelis, pjūvis gali išsikišti 1 cm ar daugiau už akiduobės šoninio krašto. Gauto rando kryptis visada turi būti tarp vokų plyšio šoninių kraštų ir antakio. Moterims šios krypties pjūvis gali būti paslėptas naudojant akių šešėlius. Chirurginiu žymekliu apibrėžta sritis turėtų būti šiek tiek banguota.

Anestezija

Užbaigus žymėjimą, galima atlikti infiltracinę anesteziją. Rekomenduojama naudoti 2 % ksilokaino ir adrenalino tirpalą santykiu 1:100 000, buferuotą su 8,4 % natrio bikarbonatu. Santykis yra 10 ml ksilokaino ir 1 ml bikarbonato. Maždaug 1 ml infiltruojama į poodį į viršutinį voką 25–27 G adata. Norint pasiekti maksimalų adrenalino poveikį, prieš atliekant pjūvį turi praeiti bent 10 minučių.

Pradinis raumenų pjūvis ir iškirpimas

Pradinis pjūvis atliekamas traukiant voko odą taip, kad žymekliu nubrėžta linija būtų ištiesinta. Voko oda žymės ribose išpjaunama skalpelio ašmenimis. Pageidaujamas Nr. 67 „Beaver“ ašmenų tipas, nes jis aštrus ir mažas. Padaromas viršutinis pjūvis, o oda pašalinama spaustuku ir lenktomis Stivenso žirklėmis. Šiuo metu išpreparuojamas po juo esantis žiedinis akies raumuo. Beveik visais atvejais pašalinama dalis raumenų. Paprastai vyresnio amžiaus pacientams, kurių oda plona, reikia pašalinti mažiau raumenų, o jaunesniems, storaodžiams pacientams – daugiau raumenų, kad būtų pasiektas geras estetinis rezultatas.

Raumuo išpjaunamas odos iškirpimo kryptimi. Iškirptos odos juostelės plotis nustatomas individualiai. Iškirpimas atliekamas gylyje iki akiduobės pertvaros.

Riebalų šalinimas

Jei yra riebalų perteklius, centrinę dalį tikriausiai reikėtų pašalinti prieš pašalinant medialinę dalį. Centrinę ertmę galima atverti įpjaunant akiduobės pertvarą viename taške arba per visą jos ilgį. Nedidelį netikrą riebalų išsikišimą galima pašalinti vienu spaustuko uždėjimu. Didesniam išsikišimui gali tekti padalyti centrinę ertmę į dvi ar daugiau dalių. Medialiniai riebalai įvedami į žaizdą ir išpjaunami. Nors viršutiniame voke paprastai nėra šoninės riebalinės ertmės, riebalų gali būti šoninėje ašarų liaukos pusėje, sukuriant šoninę ertmę. Prieš užspaudimą į riebalus suleidžiamas nedidelis kiekis vietinio anestetiko. Po oda suleidžiamas vietinis anestetikas paprastai neprasiskverbia pro akiduobės pertvarą. Jei nesuteikiama papildoma anestezija, užspaudus riebalus pacientas jaus skausmą. Dalis riebalų suimama mažu, plonu hemostaziniu spaustuku. Tada jie išpjaunami elektrokauteriu ties pagrindu. Svarbu per stipriai netraukti šalinamų riebalų iš akiduobės ir į žaizdą. Reikėtų iškirpti tik tuos riebalus, kurie lengvai patenka į žaizdą. Tai ypač svarbu centrinio tarpo medialinio krašto srityje. Jei čia pašalinama per daug riebalų, vokas gali atsitraukti ir akiduobės kraštas iškristi. Dėl to oda atrodys sendinta, ko reikėtų vengti.

Medialinį riebalinį audinį gali būti sunku apibrėžti. Svarbu prieš operaciją įvertinti jo mastą, kad jį būtų galima pašalinti operacijos metu. Kartais, priklausomai nuo paciento padėties, medialiniai riebaliniai audiniai gali įsmukti ir nekeičia operacijos vaizdo. Jei prieš operaciją nustatoma, kad šis audinys sukelia problemų, jį reikia identifikuoti ir pašalinti. Medialinio riebalų pertekliaus nepakankamas įvertinimas yra dažniausia estetinė klaida atliekant viršutinių vokų operacijas. Medialiniai riebalai yra šviesiai geltonos spalvos ir tankesni už centrinius riebalinius audinius. Medialinių riebalų vieta gali labiau skirtis nei viršutinio ir apatinio vokų tarpų. Centrinį ir medialinį tarpus skiria viršutinis įstrižinis akies raumuo. Skirtingai nuo apatinio įstrižinio raumens, šis raumuo viršutiniame voke retai matomas. Tačiau prieš naudojant hemostazinį spaustuką prie riebalinio audinio, visada reikia atsižvelgti į jo buvimą.

Jei priešoperacinio tyrimo metu nustatoma, kad šoninis voko riebalinis audinys yra estetinis, jį taip pat galima pašalinti. Tam reikia atitraukti viršutinį išorinį pjūvio kraštą. Šoninis akiduobės riebalinis audinys izoliuojamas buku skrodimu po akies voko raumeniu. Riebalai pašalinami žirklėmis. Jame yra kelios mažos kraujagyslės, iš kurių kraujavimą reikia atsargiai sustabdyti.

Medialinius riebalus taip pat galima pašalinti transkonjunktyviniu metodu. Viršutinis vokas pakeliamas specialiu atitraukikliu. Medialiniai riebalai paspaudžiami pirštais ir tampa matomi po jungine kaip iškilimas. Šiuo atveju keliamojo raumens aponeurozė nėra tarp junginės ir po pertvaros riebalais, kaip yra centrinėje erdvėje. Injekcija atliekama į junginę, kaip ir transkonjunktyvinio metodo metu apatiniame voke. Konjunktyva įpjaunama; riebalai ištraukiami į žaizdą, suimami spaustuku ir išimami. Siūlių nereikia. Šis metodas gali būti tinkamas, kai vienintelė problema yra medialinių riebalų išsikišimas. Jis taip pat gali būti naudojamas, kai po viršutinio voko plastikos lieka medialinių riebalų. Reikėtų vengti viršutinio įstrižinio raumens.

Kauterizacija

Pageidautina kontaktinė terminė kauterija; tačiau galima naudoti ir bipolinę elektrokauteriją. Tiesiai prie spaustuko prijungta monopolinė kauterija gali sukelti skausmą, ypač taikant vietinę nejautrą ir taikant lengvą premedikaciją. Tai akivaizdi elektrinių impulsų, perduodamų giliai į akiduobę, pasekmė. Pacientas praneš apie „skausmą už akies“. Oregono universitete atlikti tyrimai su gyvūnais parodė, kad šilumos perdavimas vyksta iki 1 cm toliau nei monopolinės elektrokauterijos prijungimas prie riebalus sulaikančio spaustuko. Šilumos perdavimas sumažinamas naudojant kontaktinę terminę kauteriją ir bipolinę elektrokauteriją.

Prieš uždarant žaizdą, reikia atlikti kruopščią hemostazę. Svarbu nenaudoti pernelyg agresyvios elektrokoaguliacijos poodiniuose audiniuose pjūvio kraštuose, nes terminis pažeidimas gali neleisti susidaryti plonam randui.

Žaizdos uždarymas

Akių vokų žaizdoms susiūti geriausiai tinka „Prolene 6/0“. Tokio siūlės vientisumas beveik niekada nepažeidžiamas, net ir kai kuriais nenuspėjamais atvejais siūlė paprastai išlieka ilgiau nei idealios 3–4 dienos. Siūlių tuneliai arba milijos taip pat retai susidaro. Pirmiausia susiuvama šoninė žaizdos dalis, kur didžiausias įtempimas. Ši vieta uždaroma keliais paprastais pertraukiamais siūlais. Susiuvus šoninį žaizdos ketvirtį, likusiai jos daliai uždedamas ištisinis poodinis siūlas „Prolene 6/0“ siūlu, pradedant nuo medialinio paviršiaus. „Prolene“ paprastai rišamas ties įėjimu po oda ir ties išėjimu iš po jos. Poodinio siūlės galai priklijuojami prie kaktos. Kilus abejonių dėl žaizdos įtempimo, visą žaizdą galima užklijuoti 3 mm chirurginėmis juostelėmis.

Operacijos pabaigoje atkreipiamas dėmesys į vidinę voko dalį. Bet koks odos raukšlėjimasis turėtų būti pašalintas išpjaunant mažus trikampius virš ir po vidurine pjūvio dalimi. Trikampės sritys turėtų būti viena priešais kitą arba laiptuotos. Trikampio pagrindas yra ant pjūvio. Oda turi būti išpjaunama atsargiai, kad neliestų uždėto poodinio siūlės. Šiuos trikampius defektus galima susiūti 3 mm chirurginiais kvadratėliais. Kartais šiam tikslui naudojamas vienas 6/0 Prolene siūlas. Daugeliu atvejų odos kraštai yra teisingai sulygiuoti ir nereikia papildomo valymo. Šis paskutinis manevras išlygina vidinę voko dalį. Jei operacijos pabaigoje pastebimas žaizdos odos kraštų išsidėstymas, šioje padidėjusio įtempimo vietoje galima uždėti papildomą paprastą pertraukiamąjį siūlę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]