Žaizdos proceso etapai ir eiga

Kalbėdami apie vietines reakcijas, įvairūs autoriai sutaria, kad reikėtų išskirti tris pagrindinius žaizdų gijimo proceso etapus. Pavyzdžiui, Chernukh AM (1979) išskyrė pažeidimo stadiją, uždegimo stadiją ir atsigavimo stadiją. Serov VV ir Shekhter AB (1981) žaizdų gijimo procesą suskirstė į etapus: trauminį uždegimą, proliferaciją ir regeneraciją bei randų susidarymą.

Mūsų požiūriu, šių etapų paskirstymas yra sąlyginis, nes ankstesnio etapo gilumoje sudaromos sąlygos vėlesniam etapui susidaryti. Be to, odos žaizdos gijimo procesas gana radikaliai priklauso nuo daugelio veiksnių. Visų pirma, nuo pažeidžiančio agento pobūdžio; pažeidimo vietos, gylio ir ploto; užterštumo pūlinga flora; prisitaikymo gebėjimų ir imuniteto; amžiaus ir gretutinių ligų. Todėl žaizdos proceso eiga su tuo pačiu sužalojimu skirtingiems žmonėms gali vykti skirtingai ir galiausiai sukelti visiškai skirtingą rezultatą – 1 grupės randus arba keloidinius ir hipertrofinius.

Sunkiausi sužalojimai pasekmių prasme yra susiję su:

• veikiant odai fizinius (terminius, šalčio, radiacijos) ir cheminius (rūgščių, šarmų) veiksnius;
• su minkštųjų audinių traiškymu;
• su žaizdos infekcija;
• su žaizdų užteršimu dirvožemiu;
• su streso sukeltomis traumomis;
• pacientams, kuriems sutrikusi neurohumoralinė ir endokrininė reguliacija.

Paprastai tokie sužalojimai sukelia užsitęsusį audinių gijimo procesą ir dėl to keloidinius arba hipertrofinius randus, randų deformacijas ir kontraktūras.

Uždegimas

Uždegimas yra stereotipinė apsauginė ir adaptyvi gyvųjų sistemų vietinė kraujagyslių audinių reakcija į patogeninių dirgiklių, sukėlusių evoliucijos metu atsiradusią žalą, veikimą.

Kaip pagrindiniai jo komponentai, tai apima kraujotakos, daugiausia mikrocirkuliacijos, pokyčius, padidėjusį kraujagyslių pralaidumą, leukocitų, eozinofilų, makrofagų, fibroblastų migraciją į pažeidimo zoną ir jų aktyvų aktyvumą joje, siekiant pašalinti žalingą veiksnį ir atkurti (arba pakeisti) pažeistus audinius. Taigi, uždegimas savo biologine esme yra apsauginė organizmo reakcija. Odos uždegimas paprastai skirstomas į imuninį ir neimuninį. Odos pažeidimai sukelia neimuninio uždegimo atsiradimą. Kadangi bet kokį odos pažeidimą lydi uždegiminė reakcija, žaizdos proceso stadijas galima prilyginti uždegimo stadijoms. Pagal uždegiminės reakcijos formą toks uždegimas priskiriamas prie alteratyvaus, nes jam būdingas ūmus odos pažeidimas.

Uždegimo stadijos

Daugelio tyrėjų teigimu, tiksliausią žaizdos proceso ir uždegiminės reakcijos eigos atspindį pateikia Strukovo AI (1990) klasifikacija, kurioje nustatyti 3 uždegimo etapai:

1. Žalos arba pakitimo fazė.
2. Eksudacijos fazė (kraujagyslių reakcija).
3. Atsigavimo arba proliferacijos fazė

Pirmajai pažeidimo ar pakitimo fazei būdingas destruktyvus procesas, lydimas ląstelių, kraujagyslių žūties ir daugybės uždegimo mediatorių bei kraujo išsiskyrimo į žaizdą. Uždegimo mediatoriai yra plačiai paplitusi biologiškai aktyvių medžiagų grupė, kuriai priklauso tokios medžiagos kaip serotoninas, histaminas, interleukinai, lizosominiai fermentai, prostaglandinai, Hagemano faktorius ir kt. Svarbiausi jų atstovai yra eikozanoidai, kurių pirmtakas yra arachidono rūgštis – nepakeičiama riebalų rūgštis, esanti ląstelių sienelių fosfolipidų dalis. Trauma sukelia ląstelių membranų sunaikinimą, atsirandant dideliam kiekiui „žaliavos“ uždegimo mediatorių susidarymui. Eikozanoidai pasižymi itin dideliu biologiniu aktyvumu. Tokie eikozanoidų tipai kaip E tipo prostaglandinai, prostaciklinas (prostaglandinas I), tromboksanai, leukotrienai dalyvauja uždegimo vystymesi. Jie skatina kraujagyslių išsiplėtimą ir trombų susidarymą; padidina kraujagyslių sienelių pralaidumą, sustiprina leukocitų migraciją ir kt.

Kapiliarinio endotelio pažeidimas sukelia medžiagų, kurios stimuliuoja polimorfonuklearinius leukocitus, atsiradimą, o tai savo ruožtu padidina kraujagyslių sienelės pažeidimą. Visa tai veda prie kraujotakos sulėtėjimo, o vėliau prie visiško jos nutraukimo.

Antroji fazė arba eksudacijos fazė daugiausia apibūdinama kraujagyslių ir ląstelių reakcija, susidariusių elementų ir skystosios kraujo bei limfos dalies išsiskyrimu į ekstravaskulinę sritį. Žaizdoje atsiranda leukocitų, eritrocitų, limfocitų kartu su ląstelių detritu ir jungiamojo audinio ląsteliniais bei struktūriniais elementais. Ląstelių sankaupos sudaro uždegiminį infiltratą, kurį daugiausia sudaro polimorfonukleariniai leukocitai, limfocitai, makrofagai, putliosios ląstelės. Žaizdoje aktyviai dauginasi ląstelės, dalyvaujančios uždegiminiame procese – mezenchiminės, adventicialinės, endotelio, limfocitai, fibroblastai ir kt. Žaizda toliau valoma nuo audinių detrito ir bakterinės floros. Formuojasi nauji indai, kurie yra granuliacinio audinio pagrindas.

Išsamiau, šį etapą galima suskirstyti į kelis etapus:

Kraujagyslių stadija. Jai būdingas trumpalaikis spazmas (iki 5 min.) ir vėlesnis odos kapiliarų išsiplėtimas, kartu padidėjęs pažeistos srities kapiliarų ir pokapiliarinių venulių pralaidumas. Sulėtėjus kraujotakai, kraujagyslių sąstingis lemia leukocitų sustingimą, agregatų susidarymą, jų sukibimą su endoteliu ir leukokininų išsiskyrimą į sąlyčio su endoteliu zoną, taip padidinant mikrokraujagyslių pralaidumą ir sudarant sąlygas plazmos chemotaksino filtracijai bei kraujo ląstelių išsiskyrimui į uždegimo vietą. Patys neutrofilai išskiria pseudopodijas (citoplazminius ataugas) ir išeina iš kraujagyslės, padėdami sau fermentais (katepsinu, elastaze ir kt.). Kliniškai ši stadija pasireiškia edema.

Ląstelinė stadija. Jai būdinga diapedezė, per išsiplėtusius kapiliarų tarpląstelinius tarpus į žaizdą patenka neutrofiliniai leukocitai, kurių kaupimosi odos defekte procesas prasideda jau po 2–3 valandų po traumos. Polimorfonukleariniai leukocitai pasižymi itin dideliu flogogeniniu potencialu, pasireiškiančiu lizosominių hidrolazių (prostaglandinų), leukotrienų, aktyvių deguonies formų hiperprodukcija ir hipersekrecija, sukeldamos papildomą endotelio pažeidimą ir mikrocirkuliacijos sutrikimą. Be to, neutrofilai yra veiksnių, kurių pagalba į uždegimo procesą įsitraukia kitos ląstelės, įskaitant trombocitus, putliąsias ląsteles, eozinofilus, mononuklearines ląsteles, šaltinis. Jie taip pat turi specialius IgG ir C receptorius, dėl kurių šioje eksudacinio-destrukcinio uždegimo stadijoje susidaro kooperatyviniai ryšiai tarp polimorfonuklearinių leukocitų-efektorių ir humoralinių mediatorių, o svarbiausia – komplemento sistemos. Tai įvyksta dėl XII faktoriaus arba Hagemano faktoriaus (HF) autoaktyvacijos, sukeliančios kraujo krešėjimo procesus, fibrinolizę, kallikreino-kinino sistemos aktyvaciją. Iš visų plazmos mediatorių sistemų, kurios įtraukiamos pažeidus endotelį, svarbiausia yra komplemento sistema. Jos aktyvacija įvyksta, kai C prisijungia prie IgG, po to C tampa aktyvia serino proteinaze. Tačiau komplementą gali aktyvuoti ir plazminas, C reaktyvusis baltymas, mononatrio urato kristalai ir kai kurie bakteriniai glikolipidai. C prisijungimas ir aktyvavimas veda prie C1 esterazės (CIs) susidarymo _, kuri skaido antrąjį kaskados baltymą - C į C4a ir C4b. Trečiasis baltymas, dalyvaujantis komplemento aktyvavime, yra C2. Jį taip pat skaido aktyvuotas C1, prisijungdamas prie C4b fragmento. Gautas fragmentas C2a, jungdamasis su C4b, įgyja fermentinį aktyvumą (C3 konvertazė) ir skaido C3 į 2 fragmentus - C3a ir C3b.

СЗb jungiasi su komplemento komponentu C5 _, kuris skyla į С5а ir С5b. С5а, kaip ir СЗb, pereina į skystąją fazę. Taip susidaro С5а ir СЗb fragmentai, turintys chemotaksinių savybių, kurie tampa plazmos uždegimo mediatoriais. Putliosios ląstelės, išskiriančios histaminą, serotoniną ir chemotaksino eozinofilams, yra susijusios su uždegimu per С5а ir СЗа. С5а sukelia kraujagyslių pralaidumo padidėjimą, inicijuoja neutrofilų ir monocitų chemotaksį, neutrofilų agregaciją ir prisitvirtinimą prie kapiliarų sienelių. Polimorfonuklearinių leukocitų išskiriami flogogenai, įskaitant trombogeninius faktorius, prisideda prie mikrokraujagyslių trombozės, kuri veda prie greitos perivaskulinių audinių nekrozės ir reaktyvių polinuklearinių infiltratų susidarymo. Audinių irimo produktai, auto- ir ksenoantigenai, savo ruožtu, aktyvuoja polimorfonuklearinius leukocitus, monocitus, makrofagus ir putliąsias ląsteles, o tai sukelia neutrofilų degranuliaciją, monocitų, makrofagų ir polimorfonuklearinių leukocitų išskiriamas biologiškai aktyvias medžiagas. Žaizdoje kaupiasi baltymų kinazės, sukeldamos tolesnę putliųjų ląstelių degranuliaciją, komplemento, trombocitus aktyvuojančio faktoriaus, interleukinų, alfa ir beta interferonų, prostaglandinų, leukotrienų aktyvaciją. Visa biologiškai aktyvių molekulių kaskada aktyvuoja fibroblastus, T ir B limfocitus, neutrofilus, makrofagus, o tai stimuliuoja fermentinį ir antibakterinį aktyvumą žaizdoje. Nors neutrofilai šiek tiek skatina audinių nekrozę, tuo pačiu metu išvalo pažeistą vietą nuo infekcijos ir autolizinių ląstelių irimo produktų. Kai uždegimo procesas užsitęsia, galbūt genetiškai nustatyto defekto lygmenyje, uždegimo vieta tampa rami, tampa „lėtinė“, pailgėja ląstelinės stadijos neutrofilinis periodas ir slopinamas fibroplastinis procesas.

Neutrofilų dominavimą žaizdoje pakeičia makrofagų dominavimas, kurių migraciją į žaizdą išprovokuoja neutrofilai.

Mononukliniai fagocitai arba makrofagai dėl savo fagocitinės funkcijos daugiausia užtikrina nespecifinę organizmo apsaugą. Jie reguliuoja limfocitų ir fibroblastų aktyvumą. Jie išskiria azoto oksidą (NO), be kurio epitelio ląstelės negali pradėti migruoti, nepaisant augimo faktorių buvimo terpėje. Žaizdoje yra daug augimo faktorių. Trombocitų kilmės augimo faktorius stimuliuoja mezenchiminės kilmės ląstelių, tokių kaip fibroblastai, proliferaciją. Transformuojantis augimo faktorius beta stimuliuoja fibroblastų chemotaksį ir jų kolageno gamybą. Epidermio augimo faktorius skatina keratinocitų proliferaciją ir migraciją, transformuojantis augimo faktorius alfa veikia angiogenezę, keratinocitų augimo faktorius skatina žaizdų gijimą. Bazinis fibroblastų augimo faktorius – teigiamai veikia visų tipų ląstelių augimą, stimuliuoja proteazių gamybą, fibroblastų ir keratinocitų chemotaksį bei tarpląstelinės matricos komponentų gamybą. Žaizdos ląstelėse išskiriami citokinai, aktyvuojami proteazių ir kitų biologiškai aktyvių molekulių, atlieka efektorines ir reguliavimo funkcijas. Visų pirma, interleukinas-1 skatina T limfocitų aktyvaciją, veikia fibroblastų proteoglikanų ir kolageno gamybą. Aktyvuotas T limfocitas gamina ir išskiria interleukiną-2, kuris stimuliuoja T limfocitą. Savo ruožtu T limfocitas gamina interferoną alfa, kuris aktyvuoja makrofagų funkciją ir interleukino-1 gamybą.

Atsigavimo arba proliferacijos fazė

Ši fazė dar vadinama reparacine, nes pažeidimo vietoje tęsiasi ląstelių proliferacija ir kolageno sekrecija, kuria siekiama atkurti homeostazę ir uždaryti žaizdos defektą. Šioje fazėje ląstelių spektro akcentas pasislenka į fibroblastų proliferaciją, diferenciaciją ir transformaciją bei keratinocitų proliferaciją. Yra žinoma, kad kuo greičiau sustabdomas uždegimas, kaip organizmo atsakas į odos vientisumo pažeidimą, ir žaizdos defektas uždaromas jungiamojo audinio skaidulinėmis ir ląstelinėmis struktūromis, po to vyksta epitelizacija, tuo palankiau atrodys randas. Granuliacinis audinys, susidaręs buvusio odos defekto vietoje, gyjantis antriniu būdu, yra naujai susidariusių kraujagyslių kilpos, apsuptos glikozaminoglikanų ir ląstelinių elementų. Uždegimo procese ir dėl skaidulinių transformacijų jis organizuojamas į randinį audinį.

Kuo mažiau gilus pažeidimas, tuo greičiau sustabdomas uždegimas, kaip organizmo reakcija į pažeidimą, kuo greičiau atsiranda žaizdos defekto epitelizacija, tuo palankesnė atrodo randas. Užkrėstose, ilgalaikėse negyjančiose žaizdose, taip pat esant predisponuojantiems veiksniams, uždegiminė reakcija tampa lėtinė, o pakankamas uždegimas virsta nepakankamu. Vietiniai imuniniai pokyčiai tokių pacientų organizme pasireiškia putliųjų, plazminių ir limfoidinių ląstelių skaičiaus sumažėjimu granuliuojančioje žaizdoje. Nepakankamas uždegimas neapsiriboja savimi, yra užsitęsęs, jam būdingas per didelis uždegimo mediatorių susidarymas, hipoksija, sumažėjęs ląstelių fagocitinis aktyvumas, tam tikrų fibroblastų populiacijų, kurioms būdingas didelis metabolizmas ir kolageno sintezė, proliferacija. Dėl to toks uždegimas baigiasi keloidinių arba hipertrofinių randų susidarymu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]