Bariatrinė chirurgija

Bariatrinė chirurgija yra medicinos šaka, tirianti nutukimo priežastis, gydymą ir prevenciją.

Terminas „bariatrija“ kilęs iš graikų kalbos žodžių „baros“ – svoris ir „atrics“ – gydymas. Šis terminas vartojamas nuo 1965 m. Bariatrija apima ir gydymą vaistais, ir chirurgiją.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatrinės operacijos

Bariatrinės chirurgijos „auksinis standartas“ yra trijų tipų operacijos:

1. intragastrinio baliono įvedimas (kuris, griežtai kalbant, nėra operacija – tai ambulatorinė endoskopinė procedūra)
2. skrandžio žiedavimo operacija
3. skrandžio šuntavimo operacija

Pagal šiuolaikinius reikalavimus, visos bariatrinės operacijos turi būti atliekamos tik laparoskopiškai – t. y. be plačių chirurginių pjūvių. Ši technologija leidžia gerokai palengvinti pooperacinį laikotarpį ir sumažinti pooperacinių komplikacijų riziką.

Intragastrinis silikoninis balionas

Intragastrinio baliono įdėjimas priskiriamas gastrorestrikcinių intervencijų grupei. Šie balionai skirti kūno svoriui mažinti, jų veikimo mechanizmas pagrįstas skrandžio ertmės tūrio sumažėjimu, kai jis įdedamas į pastarąją, o tai lemia greitesnį sotumo jausmo susidarymą dėl dalinio (sumažėjusio) skrandžio užpildymo maistu.

Balionas pripildytas fiziologinio tirpalo, dėl kurio jis įgauna sferinę formą. Balionas laisvai juda skrandžio ertmėje. Baliono užpildymo tūrį galima reguliuoti 400–800 cm3 diapazone ^. Savaime užsidarantis vožtuvas leidžia izoliuoti balioną nuo išorinių kateterių. Balionas įdedamas į kateterio bloką, skirtą pačiam balionui įdėti. Kateterio bloką sudaro 6,5 mm skersmens silikoninis vamzdelis, kurio vienas galas prijungtas prie korpuso, kuriame yra išleistas balionas. Kitas vamzdelio galas tinka prie specialaus Luer-Lock kūgio, prijungto prie baliono užpildymo sistemos. Kateterio vamzdelis turi žymes, skirtas kontroliuoti įvestos kateterio dalies ilgį. Siekiant padidinti standumą, tuščiavidurio vamzdelio viduje įdedamas laidininkas. Užpildymo sistemą savo ruožtu sudaro T formos antgalis, užpildymo vamzdelis ir užpildymo vožtuvas.

Remiantis literatūra, skirtingi autoriai pateikia skirtingas intragastrinio baliono įvedimo indikacijas nutukimui ir antsvoriui koreguoti. Manome, kad šiuo metodu gydyti tinkama, kai nėra kontraindikacijų.

Kontraindikacijos intragastrinio baliono naudojimui

• virškinamojo trakto ligos;
• sunkios širdies ir kraujagyslių bei plaučių ligos;
• alkoholizmas, narkomanija;
• amžius iki 18 metų;
• lėtinių infekcijos židinių buvimas;
• paciento nenoras ar nesugebėjimas laikytis dietos;
• emocinis nestabilumas ar bet kokios paciento psichologinės savybės, dėl kurių, chirurgo nuomone, nurodyto gydymo metodo taikymas yra nepageidaujamas.

Kai KMI (kūno masės indeksas) yra mažesnis nei 35, intragastrinis balionas naudojamas kaip savarankiškas gydymo metodas; kai KMI yra didesnis nei 45 (super nutukimas), intragastrinis balionas naudojamas kaip pasiruošimas vėlesnei operacijai.

Intragastrinis silikoninis balionas skirtas laikinai gydyti pacientus, kenčiančius nuo antsvorio ir nutukimo. Sistema skrandyje gali būti ne ilgiau kaip 6 mėnesius. Po šio laikotarpio sistemą reikia išimti. Jei balionas skrandyje būna ilgesnį laiką, skrandžio sultys, veikdamos baliono sienelę, ją ardo, užpildas prateka, balionas sumažėja, dėl to balionas gali migruoti į žarnyną ir sukelti ūminį žarnyno nepraeinamumą.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cilindro montavimo technika

Po standartinės premedikacijos pacientas paguldomas ant kairiojo šono endoskopijos kabinete. Į veną suleidžiama raminamųjų vaistų („Relanium“). Į stemplę įkišamas zondas su prie jo pritvirtintu balionu. Tada į skrandį įkišamas fibrogastroskopas ir vizualiai patvirtinamas baliono buvimas jo ertmėje, nuo zondo išimamas kreiptuvas ir balionas pripildomas steriliu fiziologiniu natrio chlorido tirpalu.

Skystis turi būti leidžiamas lėtai ir tolygiai, kad balionas nesuplyštų. Vidutiniškai pripildomas tūris turėtų būti 600 ml, paliekant laisvą skrandžio ertmę. Pripildžius balioną, fibrogastroskopas įkišamas į stemplę iki širdies sfinkterio lygio, balionas pritraukiamas prie kardijos, o zondas ištraukiamas iš spenelio vožtuvo. Šiuo atveju fibrogastroskopas sukuria baliono trauką priešinga kryptimi, o tai palengvina laidininko ištraukimą.

Ištraukus patį zondą, balionas patikrinamas, ar nėra nuotėkio. Balioną galima įdėti ambulatoriškai endoskopinėje patalpoje, neguldant paciento į ligoninę.

Balionų pašalinimo technika

Balionas išimamas, kai iš jo visiškai išsiurbiamas skystis. Tam naudojamas specialus instrumentas – 1,2 mm skersmens adata, pritvirtinta prie ilgo standaus laidininko – siūlo. Šis perforatorius per fibrogastroskopo kanalą į skrandį įkišamas 90 laipsnių kampu baliono atžvilgiu. Tuomet balionas pasislenka link antralinės skrandžio dalies ir tampa lengviau prieinamas manipuliavimui. Tada baliono sienelė perforuojama. Laidininkas su adata ištraukiamas, skystis išsiurbiamas elektriniu siurbimu. Naudojant dviejų kanalų fibrogastroskopą, per antrąjį kanalą galima įkišti žnyples, kuriomis balionas ištraukiamas iš skrandžio ertmės.

Prieš įdedant balioną, reikėtų atsižvelgti į tai, kad pati ši procedūra negarantuoja reikšmingo svorio kritimo. Intragastrinis balionas padeda sumažinti alkio jausmą, kuris kamuoja pacientus dietų metu. Per ateinančius 6 mėnesius pacientui reikės laikytis mažai kalorijų turinčios dietos, suvartoti ne daugiau kaip 1200 kcal per dieną, taip pat padidinti fizinį aktyvumą (nuo paprastų pasivaikščiojimų iki reguliarių mankštų, iš kurių geriausios – vandens sportas).

Kadangi pacientas turi laiko susiformuoti ir įtvirtinti naują sąlyginį-nesąlyginį maisto refleksą, pacientai toliau laikosi dietos, kurios laikėsi turėdami intragastrinį balioną, nekenkdami sau. Paprastai, išėmus balioną, kūno svoris padidėja 2–3 kg. Pakartotinis intragastrinio baliono įdėjimas atliekamas, jei pirmasis buvo veiksmingas. Minimalus laikotarpis iki antrojo baliono įdėjimo yra 1 mėnuo.

Laparoskopinė horizontali gastroplastika naudojant silikoninį tvarstį

Ši operacija yra labiausiai paplitusi visame pasaulyje gydant antsvorio ir nutukimo turinčius pacientus.

Indikacijos

• Nutukimas.

Kontraindikacijos tvarsčių dengimui

• Virškinimo trakto ligos.
• Sunkios širdies ir kraujagyslių bei plaučių ligos.
• Alkoholizmas, narkomanija.
• Amžius iki 18 metų.
• Lėtinių infekcijos židinių buvimas.
• Dažnas arba nuolatinis pacientų NVNU (įskaitant aspiriną) vartojimas.
• Paciento nenoras arba negalėjimas laikytis dietos.
• Alerginės reakcijos į sistemos sudėtį.
• Emocinis nestabilumas ar bet kokios paciento psichologinės savybės, dėl kurių, chirurgo nuomone, nurodyto gydymo metodo taikymas yra nepageidaujamas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Įgyvendinimo technika

Reguliuojamas silikoninis žiedas naudojamas tais pačiais atvejais kaip ir intragastrinis silikoninis balionas. Žiedas yra 13 mm pločio laikiklis, kuris pritvirtintas sudaro žiedą, kurio vidinė apimtis yra 11 cm. Prie laikiklio prijungtas 50 cm ilgio lankstus vamzdelis. Ant laikiklio uždedama pripučiama manžetė, kuri suteikia reguliuojamą pripūtimo zoną manžetės ir laikiklio mazgo vidiniame paviršiuje.

Uždėjus tvarstį, prie rezervuaro pritvirtinamas lankstus vamzdelis, iš kurio suleidžiamas skystis, kuris savo ruožtu implantuojamas po aponeuroze priekinės pilvo sienos audinyje. Taip pat galima implantuoti į poodinį audinį priekinės pilvo sienos projekcijoje ir po xiphoidine atauga, tačiau taikant pastaruosius metodus, mažėjant svoriui ir poodinių riebalų kiekiui, šie implantai pradeda kontūruoti, o tai pacientams sukelia kosmetinių problemų. Manžetės pagalba sumažinamas arba padidinamas anastomozės dydis. Tai pasiekiama keičiant pripučiamą manžetę. Naudojant specialią adatą (5 cm arba 9 cm) per odą, galima reguliuoti skysčio tūrį rezervuare, jį įpilant arba ištraukiant.

Veikimo mechanizmas pagrįstas vadinamojo 25 ml tūrio „mažojo skrandžio“ sukūrimu manžetės pagalba. „Mažasis skrandis“ yra sujungtas su didesnio tūrio skrandžio dalimi siauru kanalu. Dėl to, kai maistas patenka į „mažąjį skrandį“ ir sudirginami baroreceptoriai, suvalgant mažesnį maisto kiekį, susidaro sotumo jausmas, o tai riboja maisto vartojimą ir dėl to krenta svoris.

Pirmoji skysčio injekcija į manžetę atliekama ne anksčiau kaip po 6 savaičių po operacijos. Anastomozės skersmuo tarp „mažojo“ ir „didelio“ skilvelių lengvai reguliuojamas įvedant skirtingus skysčio tūrius.

Šios operacijos ypatumai yra organus tausojantis pobūdis, t. y. šios operacijos metu nepašalinami jokie organai ar jų dalys, mažesnė trauma ir didesnis saugumas, palyginti su kitais chirurginiais nutukimo gydymo metodais. Reikėtų pažymėti, kad ši technika dažniausiai atliekama laparoskopiškai.

Skrandžio šuntavimo operacija

Operacija atliekama žmonėms, sergantiems sunkia nutukimo forma, ir gali būti atliekama tiek atviru, tiek laparoskopiniu būdu. Šis metodas reiškia kombinuotas operacijas, kurios apjungia ribojamąjį komponentą (skrandžio tūrio mažinimą) ir šuntavimą (žarnyno absorbcijos ploto mažinimą). Dėl pirmojo komponento atsiranda greitas prisotinimo efektas dėl skrandžio receptorių dirginimo mažesniu suvartoto maisto kiekiu. Antrasis užtikrina maisto komponentų absorbcijos apribojimą.

„Mažasis skrandis“ susidaro viršutinėje skrandžio dalyje, kurios tūris yra 20–30 ml ir kuri yra tiesiogiai sujungta su plonąja žarna. Likusi didžioji skrandžio dalis nėra pašalinama, o tiesiog neįtraukiama į maisto tekėjimą. Taigi, maistas juda šiuo keliu: stemplė – „mažasis skrandis“ – plonoji žarna (virškinimo kilpa, žr. paveikslėlį žemiau). Per kitą kilpą (biliopankreatinę kilpą) į plonąją žarną patenka skrandžio sultys, tulžis ir kasos sultys, kurios čia susimaišo su maistu.

Yra žinoma, kad sotumo jausmas, be kita ko, susidaro iš skrandžio receptorių impulsų, kuriuos suaktyvina mechaninis į skrandį patenkančio maisto dirginimas. Taigi, sumažinus skrandžio (kuris dalyvauja virškinimo procese) dydį, sotumo jausmas susidaro greičiau ir dėl to pacientas suvartoja mažiau maisto.

Svorio metimo laikotarpis yra nuo 16 iki 24 mėnesių, o svorio sumažėjimas siekia 65–75 % pradinio kūno svorio pertekliaus. Kitas operacijos privalumas yra veiksmingas poveikis sergant 2 tipo diabetu ir teigiamas poveikis kraujo lipidų sudėčiai, o tai sumažina širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką.

Pagrindinės komplikacijos po skrandžio šuntavimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra šios:

• anastomozės nepakankamumas;
• ūminis mažojo skilvelio išsiplėtimas;
• obstrukcija Roux-Y anastomozės srityje;
• seromos ir pūliavimo atsiradimas pooperacinės žaizdos srityje.

Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad yra galimybė susirgti komplikacijomis, susijusiomis su dalies skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pašalinimu iš virškinimo proceso:

• anemija;
• vitamino B12 trūkumas;
• kalcio trūkumas su osteoporozės vystymusi;
• polineuropatija, encefalopatija.

Be to, gali pasireikšti dempingo sindromas, ypač vartojant daug saldžių maisto produktų.

Profilaktiniais tikslais pooperaciniu laikotarpiu būtina vartoti multivitaminus, vitaminą B12 du kartus per mėnesį injekcijų forma, kalcio preparatus 1000 mg per parą doze, geležies preparatus moterims, kurioms išsaugota menstruacinė funkcija, siekiant išvengti anemijos, susijusios su dalies skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pašalinimu iš virškinimo, išsivystymo. Siekiant išvengti pepsinės opos išsivystymo, rekomenduojama vartoti omeprazolą 1-3 mėnesius, po 1 kapsulę per dieną.

Kai kurie autoriai mano, kad skrandžio šuntavimo operacija yra kontraindikuotina per pirmąsias 18–24 nėštumo savaites.