Bariatrinės chirurgijos raidos istorija

Bariatrinė chirurgija yra operacinio (chirurginio) nutukimo gydymo metodas. Bariatrinės chirurgijos raida prasidėjo XX a. šeštojo dešimtmečio pradžioje. Per ateinančius 40 metų buvo pasiūlyta daugiau nei 50 įvairių chirurginių intervencijų rūšių nutukimui gydyti. Šiandien yra 4 pagrindiniai chirurginio gydymo metodai:

• • operacijos, kuriomis siekiama sumažinti žarnyno absorbcinio paviršiaus plotą (šuntavimo operacijos – jejunoilealinis šuntavimas). Žarna yra vieta, kur absorbuojamos į žmogaus organizmą patenkančios maistinės medžiagos. Sumažinus žarnyno, per kurį praeina maistas, ilgį, sumažėja efektyvus žarnyno funkcinis paviršius, t. y. sumažėja maistinių medžiagų absorbcija ir mažiau jų patenka į kraują.
  • operacijos, kuriomis siekiama sumažinti skrandžio absorbcinį paviršių – skrandžio šuntavimas. Šios operacijos mechanizmas yra tas pats. Iš absorbcijos proceso pašalinamas tik skrandis, o ne žarnynas. Šiuo atveju pakinta skrandžio forma.
  • operacijos, kuriomis siekiama žymiai sumažinti skrandžio tūrį – gastrorestrikcinės. Šių operacijų metu keičiamas skrandžio dydis, dėl kurio sumažėja jo tūris. Yra žinoma, kad sotumo jausmas, be kita ko, susidaro dėl skrandžio receptorių impulsų, kuriuos aktyvuoja mechaninis į skrandį patenkančio maisto dirginimas. Taigi, sumažinus skrandžio dydį, sotumo jausmas susidaro greičiau ir dėl to pacientas suvartoja mažiau maisto.
  • kombinuotos intervencijos, kurios apjungia ribojančias ir apeinančias operacijas.

• Apėjimo operacijos

Pirmasis spausdintas darbas šia tema pasirodė 1954 m., kai A. J. Kremenas paskelbė savo tuščiosios žarnos šuntavimo rezultatus. Lotynų kalba „Jejuno“ reiškia tuščiąją žarną, o „ileo“ – klubinę žarną. Žodis „šuntas“ verčiamas kaip jungtis. Pirmąją plonosios žarnos dalies rezekciją 1952 m. atliko švedų chirurgas V. Herricssonas. Siekdamas greito ir reikšmingo svorio metimo, J. Pajnas pradėjo atriboti beveik visą plonąją žarną ir dešinę storosios žarnos pusę nuo maisto praėjimo. Šiuo atveju peržengiama plonoji žarna ir sukuriamas ryšys su storąja žarna, o maistas nepraeina per visą plonosios žarnos paviršių, o tik per nedidelę jos dalį ir, nebūdamas absorbuojamas, patenka į storąją žarną. Patobulinę šią techniką 1969 m., J. Paynas ir L. De Windas pasiūlė tuščiosios žarnos šuntavimo operaciją, kurios metu pradiniai 35 cm tuščiosios žarnos anastomozuojami su paskutiniais 10 cm klubinės žarnos.

Aštuntajame dešimtmetyje ši operacija tapo labiausiai paplitusi dėl santykinai mažesnio komplikacijų skaičiaus. Taigi, atliekant tokias operacijas, lieka tik 18 cm plonosios žarnos, kurioje išsaugomas normalus virškinimo procesas. Siekiant sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį, buvo sukurtas tulžies šuntavimas, arba jungties tarp pradinės šuntuotos žarnos dalies ir tulžies pūslės sukūrimas.

Šiuo metu naudojami įvairūs šios operacijos modifikacijos su skirtingu klubinės žarnos ilgiu, kuris nustatomas priklausomai nuo kūno svorio, lyties, amžiaus ir bario praėjimo per žarnyną greičio.

• Skrandžio šuntavimo operacija

Iki šiol žinoma daugiau nei 10 pagrindinių skrandžio operacijų modifikacijų. Visos skrandžio operacijos keičia skrandžio dydį ir formą. Tikslas – viršutinėje skrandžio dalyje sukurti nedidelį rezervuarą, kuriame tilptų nedidelis maisto kiekis ir kuris sulėtintų skrandžio turinio evakuaciją iš dirbtinai sukurto mažo skrandžio į plonąją žarną arba į skrandį. Tokias operacijas pirmieji atliko E. Masonas ir D. Jto. J. F. Aldenas 1977 m. supaprastino operaciją, pasiūlydamas susiūti skrandį aparatine įranga jo neperpjaunant.

Šių dviejų operacijų metu buvo atlikta anastomozė (sujungimas) tarp dirbtinai sukurto skrandžio rezervuaro didžiojo išlinkio ir tuščiosios žarnos. Tačiau dažna komplikacija buvo gastrito ir ezofagito (skrandžio ir stemplės uždegimo) išsivystymas. Siekdamas išvengti šios komplikacijos, WO Griffenas pasiūlė Roux-en-Y gastroenteroanastomozę už gaubtinės žarnos. Torressas JC 1983 m. pradėjo kurti gastroenteroanastomozę tarp mažojo skrandžio išlinkio ir distalinės plonosios žarnos dalies. Taigi, ribojančią skrandžio operaciją papildė absorbcijos sumažėjimas žarnyne.

Taikant šį metodą, sumažėjo baltymų kiekis kraujyje ir dėl to kaip komplikacija išsivystė edema. Salmon PA 1988 m. pasiūlė derinti vertikalią gastroplastiką ir distalinį skrandžio šuntavimą. Reikėtų pažymėti, kad skrandžio šuntavimas turi mažiau rimtų komplikacijų nei tuščiosios žarnos šuntavimas.

1991 m. buvo pasiūlytas skrandžio šuntavimo variantas, žinomas kaip Fobi mažojo skrandžio šuntavimo procedūra, kai uždedama laikina gastrostoma, kuri, anot autorių, sumažina mechaninio siūlės plyšimo dažnį, opų susidarymą anastomozės srityje ir padeda išvengti svorio augimo pooperaciniu laikotarpiu.

• Plastinė chirurgija ant pilvo

Be įvairių skrandžio šuntavimo operacijų, yra ir skrandžio plastinės chirurgijos (gastroplastikos) variantų, kuriuos galima suskirstyti į dvi grupes: horizontaliąją ir vertikaliąją.

Pirmąją horizontaliąją gastroplastiką 1971 m. atliko E. Masonas. Jis perpjovė skrandį skersai nuo mažesniojo išlinkio ir suformavo siaurą kanalą išilgai didžiojo išlinkio. Operacija buvo laikoma nesėkminga, nes sukurto skrandžio tūris buvo didelis, o pooperaciniu laikotarpiu jis išsiplėtė dėl skrandžio sienelių tempimo spaudžiant maistui. Pūslė nebuvo sutvirtinta, todėl padidėjo ir jos skersmuo. Pooperaciniu laikotarpiu pacientai greitai nustojo mesti svorį.

Vėliau, 1981 m., CA Gomez modifikavo operaciją, pasiūlydamas intraoperaciniu būdu išmatuoti mažojo skilvelio tūrį ir sukurti 11 mm anastomozę išilgai didžiojo išlinkio, kuri buvo sutvirtinta žiediniais, neabsorbuojamais seroziniais-raumeniniais siūlais. Tačiau šie siūlai pooperaciniu laikotarpiu dažnai sukeldavo stenozę, o jų tolesnis pjovimas padidindavo anastomozę, padidindavo mažojo skilvelio dydį ir atkurdavo pradinį svorį.

Siekdamas išvengti anastomozės išsiplėtimo, J. H. Linneris 1985 m. pradėjo stiprinti išėjimo angą iš mažojo skilvelio silikoniniu žiediniu tvarsčiu. E. Masonas pažymėjo, kad mažojo skrandžio išlinkio sienelės turi mažesnį raumeninio sluoksnio storį ir todėl yra mažiau jautrios tempimui. Šiuo atžvilgiu jis pasiūlė sukurti mažąjį skilvelį išilgai mažojo išlinkio, orientuotą vertikaliai. Operacijos esmė – suformuoti nedidelę skrandžio dalį subkardialinėje srityje, kuri per siaurą angą susisiekia su likusia skrandžio dalimi. Siekiant išvengti išėjimo angos iš mažojo skilvelio išsiplėtimo, ji pradėta stiprinti 5 cm ilgio polipropileno juostele. Ši operacija buvo pavadinta vertikalia juostine gastroplastika (VBG). Ši operacija pasirodė esanti operacija, sukelianti mažiau sisteminių komplikacijų.

Yra ir kitas mažo skrandžio formavimo būdas, atliekamas polipropileno juostos pagalba, kurią 1981 m. pradėjo taikyti L. H. Wilkinsonas ir O. A. Pelosso. 1982 m. Kolle ir Bo pasiūlė šiam tikslui naudoti fluorolavsano kraujagyslių protezą, kuris yra geresnis už sintetinę juostą, nes jis sukuria tolygų spaudimą skrandžio sienelei ir apsaugo nuo skrandžio sienelės pragulų ar perforacijos atsiradimo. Tarpas tarp dviejų skrandžio dalių yra 10–15 mm ir suformuojamas ant skrandžio vamzdelio. Iš pradžių horizontalus juostavimas savo rezultatais buvo žymiai blogesni nei vertikali gastroplastika. Tačiau patobulinus šią techniką 1985 m., juostavimas buvo plačiau naudojamas bariatrinių chirurgų praktikoje. Hallbergas ir L. I. Kuzmakas pasiūlė reguliuojamus silikoninius juostus.

Tvarstis turi tuščiavidurę vidinę dalį, kuri silikoniniu vamzdeliu sujungta su injekcijos rezervuaru priekinėje pilvo sienelėje. Taigi, kai vidinė tvarsčio dalis užpildoma skysčiu, sumažėja išėjimo iš mažojo skrandžio skersmuo, o tai leidžia daryti įtaką maisto evakuacijos iš skrandžio greičiui ir dėl to svorio kritimo greičiui pooperaciniu laikotarpiu. Šios operacijos privalumas yra mažas traumatiškumas, natūralaus maisto judėjimo virškinamuoju traktu išsaugojimas ir mažas pūlingų-septinių komplikacijų dažnis. Be to, operacija yra grįžtama, ir prireikus visada galima padidinti mitybą padidinant manžetės skersmenį.

• Kombinuotos intervencijos

Šioje chirurginių intervencijų grupėje patartina atskirai išskirti biliopankreatinę šuntavimo operaciją, kurią 1976 m. pasiūlė Skopinaro N. Operacijos esmė – 2/3 skrandžio rezekcija, tuščiosios žarnos susikirtimas 20–25 cm atstumu nuo Treitzo raiščio, anastomozės tarp skrandžio kelmo ir distalinės perpjautos tuščiosios žarnos dalies sukūrimas bei proksimalinės perpjautos žarnos dalies anastomozė su klubine žarna „galas į šoną“ tipo 50 cm atstumu nuo klubinės žarnos kampo (vietos, kur klubinė žarna patenka į akląją žarną). Šiuo atveju tulžis ir kasos sultys į virškinimo procesą įtraukiamos tik klubinės žarnos lygyje.

Pastaraisiais metais dažnai taikomi biliopankreatinio šuntavimo variantai – „dvylikapirštės žarnos jungiklis“ („dvylikapirštės žarnos išjungimas“), kai plonoji žarna anastomozuojama ne su skrandžio kelmu, o su perpjauta dvylikapiršte žarna. Tai leidžia išvengti pepsinių virškinamojo trakto opų išsivystymo ir sumažinti anemijos, osteoporozės ir viduriavimo dažnį. Biliopankreatinis šuntavimas gali būti derinamas su išilgine skrandžio rezekcija.

Biliopankreatinė diversija gali būti atliekama laparoskopiškai. Atlikus šio tipo operaciją, per 12 metų stebėjimo laikotarpį svorio sumažėjimas siekia 78 % viršsvorio. Operacijos metu žmonės nevaržo maisto ir gali būti naudojama nekontroliuojamai hiperfagijai, pavyzdžiui, sergant Willy-Prader sindromu.

• Laparoskopinė horizontali gastroplastika

Šios operacijos variantas yra skrandžio žiedavimas, atliekamas endovideochirurginiu būdu. Įdiegus reguliuojamą silikoninę manžetę, susidaro ne didesnis kaip 25 ml tūrio skilvelis, kuriame ribojamas maisto suvartojimas. Kaip minėta pirmiau, galima reguliuoti anastomozės skersmenį tarp dviejų skrandžio dalių per injekcijos rezervuarą, implantuotą į poodinį audinį.

Ankstyvosiose šios operacijos įdiegimo stadijose susidurta su šiomis komplikacijomis: mažojo skilvelio išsiplėtimas, skrandžio juostos poslinkis, anastomozės stenozė ankstyvuoju laikotarpiu dėl edemos. 1995 m. M. Belachew modifikavo šią techniką ir pasiūlė šiuos principus: pradinis mažojo skilvelio tūris neturi viršyti 15 ml, užpakalinė disekcija turi būti atliekama virš taukinės bursos ertmės, kur pritvirtinta užpakalinė sienelė. Tai leidžia nesiūti užpakalinės skrandžio sienelės. Priekinė sienelė visiškai pritvirtinama virš skrandžio juostos 4 siūlais. Siekiant išvengti anastomozės stenozės dėl edemos ir juostos poslinkio, pastaroji įrengiama didžiausio vidinio skersmens padėtyje.

Intervencija atliekama per 4–5 trokaro prieigas. Operacijos esmė – sukurti tunelį retrogastrinėje erdvėje virš mažojo taukinės ertmės. Atskaitos taškas yra prie skrandžio vamzdelio pritvirtinto 25 ml baliono, įstatyto skrandžio širdies sfinkterio lygyje, apatinė riba. Operacijos trukmė vidutiniškai 52–75 minutės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]