Abdominoplastikos chirurginiai principai

Priekinės pilvo sienos plastinė chirurgija suteikia reikšmingą kosmetinį ir funkcinį efektą, tačiau taip pat gali sukelti pavojingų pooperacinių komplikacijų. Tokios intervencijos veiksmingumas ir saugumas priklauso nuo toliau aptartų principų tikslumo.

• Veiksmingos intervencijos planavimas

Sprendimas atlikti abdominoplastiką konkrečiam pacientui priimamas remiantis daugelio veiksnių, kuriuos galima suskirstyti į dvi grupes, analize: 1) priklausomai nuo paciento ir 2) priklausomai nuo chirurgo.

Šio įvertinimo rezultatas yra tinkamo pilvo sienos deformacijos korekcijos metodo pasirinkimas arba operacijos atsisakymas.

Nuo paciento priklausantys veiksniai. Realūs lūkesčiai. Pacientas turi būti informuotas apie būsimos intervencijos rimtumą ir santykinį sunkumą. Pokalbio metu ypatingas dėmesys skiriamas tokiems klausimams kaip randų vieta ir kokybė, pooperacinio laikotarpio turinys ir trukmė, komplikacijų galimybė, įskaitant jų priklausomybę nuo paciento elgesio. Tik pacientui tinkamai reaguojant į šią informaciją, chirurgas nusprendžia atlikti operaciją.

• Atitikimas pooperaciniam režimui

Pooperaciniu laikotarpiu pacientui reikalaujama didelio drausmės lygio laikantis gydytojo rekomendacijų. Aplaidumas ir netvarkinga išvaizda, taip pat neadekvačios reakcijos į aktualių klausimų aptarimą turėtų įspėti chirurgą. Kiekvienas pacientas, kuriam atliekama pilvo plastika, pooperaciniu laikotarpiu turėtų turėti galimybę palaipsniui atsigauti, todėl bent pirmąsias 2–3 savaites po operacijos jis turėtų būti atleistas nuo sunkių namų ruošos darbų.

Pacientams, auginantiems mažus vaikus, vadovėms ir vienišoms motinoms dėl gyvenimo aplinkybių gali tekti per anksti tapti fiziškai aktyviems. Tai savo ruožtu gali sukelti pooperacinių komplikacijų.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas atvykstančioms moterims. Joms svarbi sutikimo dėl operacijos sąlyga turėtų būti bent 2 savaites po intervencijos išlikimas operuojančio chirurgo priežiūroje. Leidimas išvykti gali būti duotas tik tuo atveju, jei nėra įtarimų dėl kokių nors komplikacijų.

Optimalus, stabilus kūno svoris. Geriausi operacijų rezultatai pasiekiami pacientams, turintiems normalų arba vidutinį antsvorį. Esant ryškiam nutukimui ir atitinkamai dideliam poodinių riebalų storiui, smarkiai padidėja vietinių ir net bendrų komplikacijų atsiradimo tikimybė.

Tam tikra dalis pacienčių gali ženkliai sumažinti savo kūno svorį, tikslingai pasiruošdamos operacijai. Tai palengvina intervenciją ir padidina jos efektyvumą. Tačiau kiekvieną pacientę reikia įspėti, kad dideli kūno svorio svyravimai po intervencijos gali ženkliai pabloginti jos rezultatus. Savaime suprantama, kad pilvo plastika nerekomenduojama moterims, kurios neatmeta antrojo nėštumo galimybės.

Gera sveikata. Dėl tikrojo abdominoplastikos sunkumo ir gana ilgos pooperacinės pacientų hipodinamijos prieš operaciją reikia atlikti pakankamai išsamų jų ištyrimą ir tiksliai įvertinti jų sveikatos būklę bei funkcinius rezervus. Pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, nestabilia širdies ir kraujagyslių sistema, polinkiu į peršalimą, intervencijos apimtis gali būti sumažinta arba operacija atidėta tam tikram laikotarpiui, siekiant tikslingo pasiruošimo.

Abdominoplastikos atsisakymo kriterijus nustato chirurgas kartu su anesteziologu. Akivaizdu, kad pakankamą operacijos saugumą galima užtikrinti tik taikant gana griežtą pacientų sveikatos būklės vertinimo metodą.

Nuo chirurgo priklausantys veiksniai. Geras individualus teorinis išsilavinimas, patirtis atliekant priekinės pilvo sienos plastines operacijas naudojant aukštą chirurginę techniką – tai būtinos sąlygos, dėl kurių abdominoplastika yra labai veiksminga intervencija. Kita vertus, kraujagyslių anatomijos nežinojimas, plastinės chirurgijos principų nesilaikymas ir grubus elgesys su audiniais gali lemti pavojingų pooperacinių komplikacijų atsiradimą.

Optimalus priekinės pilvo sienos deformacijos korekcijos metodas. Individualiai parinktas metodas turėtų pašalinti patologinius audinių pokyčius iki maksimaliai leistino (ir saugaus) masto ir atitikti realias chirurgo ir paciento galimybes.

Visų pirma, padidėjus pooperacinių komplikacijų rizikai dėl santykinių kontraindikacijų, operacijos apimtis gali būti sumažinta (pavyzdžiui, nupjaunant odos ir riebalų raukšlę, jei apatinėje pilvo dalyje yra minkštųjų audinių „prijuostė“). Paciento pageidavimu abdominoplastika gali būti derinama su liposakcija kitose anatominėse srityse, tačiau tik tuo atveju, jei visos intervencijos apimtis atitinka jos įgyvendinimo galimybę konkrečiam pacientui.

Savaime suprantama, kad esant vienodoms kitoms sąlygoms, pilvo plastika turėtų apimti visus elementus, reikalingus kuo išsamesniam esamų sutrikimų ištaisymui.

• Visiškas priešoperacinis pasiruošimas

Priėmus sprendimą operuoti, daug kas priklauso nuo visapusiško pacientų pasiruošimo prieš operaciją. Sunkiausias reikalavimas, kurį reikia įgyvendinti pacientams, turintiems didelį nutukimą, yra būtinybė sumažinti kūno svorį iki priimtinų verčių, o vėliau jį stabilizuoti. Jei pacientai negali to padaryti visiškai, kartais patartina atlikti priekinės pilvo sienos liposakciją prieš abdominoplastiką.

Esant gerokai pertemptai priekinei pilvo sienai, kai planuojama operacijos metu gerokai sumažinti pilvo apimtį, ypač svarbus žarnyno paruošimas. Be standartinio valymo, tokiems pacientams rekomenduojama dvi dienas prieš operaciją nevalgyti.

Planuojant platų odos ir riebalinio atvarto atskyrimą, labai svarbu, kad pacientai mestų rūkyti 2 savaites prieš operaciją ir mėnesį po jos.

• Teisingas chirurginio lauko žymėjimas

Prieigos žymėjimas atliekamas pacientui esant vertikalioje padėtyje, kai priekinės pilvo sienos minkštieji audiniai yra nuleidžiami gravitacijos. Atsižvelgdamas į individualų odos ir riebalinio sluoksnio judrumą, chirurgas pažymi prieigos liniją, numatomas audinių atskyrimo ir iškirpimo ribas. Taip pat pažymima vidurio linija, ant kurios turėtų būti bamba. Žymėjimo pabaigoje chirurgas nustato užteptų linijų simetriją.

• Optimalus priėjimas

Nepaisant siūlomų abdominoplastikos metodų įvairovės, dažniausiai naudojamas horizontalus pjūvis apatinėje pilvo dalyje. Didžiausias estetinis efektas pasiekiamas, kai net ir ilgas randas yra „maudymosi kostiumėlio“ zonoje. Ši zona kiekvienam pacientui yra individuali ir prieš operaciją turi būti pažymėta. Šiuo atveju atsižvelgiama į viršutinio ir apatinio žaizdos kraštų poslinkio laipsnį.

Tačiau daugeliu atvejų apatinio skersinio metodo nepakanka ir jis derinamas su vertikaliu viduriniu metodu. Tai patartina šiais atvejais:

• esant viduriniam randui po laparotomijos;
• su santykinai nedideliu minkštųjų audinių pertekliumi priekinėje pilvo sienelėje,
• dėl ko neįmanoma perkelti apvalkalo audinių uodegos kryptimi nesudarant vertikalios siūlės žemiau bambos;
• su ryškia vertikalia riebalų „spąstais“, esančiais palei tiesiuosius pilvo raumenis, ir dideliu poodinio riebalų sluoksnio storiu aplinkinėse srityse, dėl kurio klasikinė pilvo plastika, atliekama iš apatinio horizontalaus požiūrio, yra nepakankamai efektyvi.

• Racionalus odos ir riebalų atvarto atsiskyrimas

Odos ir riebalų atvarto atsiskyrimas virš giliosios fascijos yra svarbus abdominoplastikos elementas ir gali tęstis aukštyn iki xiphoidinės ataugos ir į šonus – priklausomai nuo atliekamos abdominoplastikos tipo: iki šonkaulių arkos krašto ir priekinės pažasties linijos arba tik iki paramedianinių linijų.

Kaip žinoma, natūralus odos ir riebalų atvarto atsiskyrimo rezultatas yra, pirma, plačių žaizdos paviršių susidarymas, antra, kraujotakos lygio sumažėjimas audiniuose palei kraštą ir centrinėje atvarto dalyje.

Kuo didesnis žaizdos paviršiaus plotas, tuo didesnė hematomų ir seromų tikimybė pooperaciniu laikotarpiu. Kita vertus, kraujo tiekimo į odos ir riebalinio atvarto sritis sumažėjimas iki kritinio lygio gali sukelti marginalinę nekrozę ir vėlesnį pūliavimą. Štai kodėl vienas iš svarbių abdominoplastikos principų yra optimalaus odos ir riebalinio atvarto atskyrimo principas. Jis įgyvendinamas, viena vertus, dalijant audinius tik minimaliais būtinais masteliais, kurie leidžia chirurgui efektyviai išspręsti atvarto perkėlimo žemyn problemą, pašalinant minkštųjų audinių perteklių.

Kita vertus, svarbus šio operacijos etapo elementas yra perforuojančių kraujagyslių dalies, esančios odos ir riebalinio audinio atvarto izoliacijos srities periferijoje, izoliacija ir išsaugojimas, galinčios dalyvauti jo mityboje netrukdant audinių judėjimui uodegos kryptimi.

Svarbų vaidmenį atlieka ir minimali atskiriamų audinių trauma, dėl kurios pooperaciniu laikotarpiu sumažėja serozinio skysčio gamyba. Atsižvelgiant į šią svarbią aplinkybę, audinius geriau atskirti skalpeliu, o ne elektriniu peiliu. Taip pat patartina palikti apie pusę centimetro riebalinio audinio raumeninio-aponeurotinio sluoksnio paviršiuje.

• Muskuloaponeurotinio sluoksnio plastinė chirurgija

Priekinės pilvo sienos raumeninio-aponeurotinio sluoksnio pertempimas yra nėštumo pasekmė ir kartu su paviršinių audinių pokyčiais žymiai pablogina liemens kontūrus. Štai kodėl privaloma radikalios abdominoplastikos dalis yra priekinės pilvo sienos aponeurozės paviršinio sluoksnio dubliavimo sukūrimas. Prieš tai pažymėjus konvergencijos linijas, uždedamas ištisinis siūlas su tvirtu monofilamentu („Maxon“ arba nailonas Nr. 0). Antrasis čiužinio siūlų sluoksnis taip pat gali būti uždedamas per visą ilgį arba tik tam tikrose vietose (abiejose bambos pusėse, dubliavimo linijos kraštiniuose taškuose ir tarpuose tarp jų).

Paprastai dubliavimo srities plotis yra 3–10 cm, o kartais ir daugiau. Svarbu nepamiršti, kad susiuvant didelį aponeurozės srities dydį, ši procedūra padidina pilvo ertmės spaudimą ir daro didelę įtaką bambos padėčiai bei šią sritį dengiančio odos ir riebalų atvarto būklei.

Sujungus taškus, esančius tiesiojo pilvo raumens apvalkalo priekiniame paviršiuje, tarp jų esantys audiniai (įskaitant bambą) pasislenka į gylį, ir kuo labiau, tuo platesnė aponeurozės dalis, ant kurios susidaro dublikatas. Jei šios dalies plotis yra didesnis nei 10 cm, bamba yra gili, o riebalinis sluoksnis yra žymiai storas, kartais neįmanoma bambos sujungti siūlėmis su odos paviršiumi be per didelio įtempimo. Tai gali būti pagrindas pašalinti bambą ir vėliau atlikti plastinę operaciją.

Kita vertus, tiesiųjų pilvo raumenų suartėjimas lemia odos ir riebalinio atvarto pertekliaus c pločio susidarymą, odos kontūro išsikišimą epigastrinėje zonoje ir žaizdos ertmės, kurioje susidaro hematoma, susidarymą. Esant santykinai nedideliam minkštųjų audinių pertekliui, šią problemą galima išspręsti uždedant ketguto siūles tarp gilaus odos ir riebalinio atvarto paviršiaus ir aponeurozės.

Esant didesniam odos pertekliui, chirurgas susiduria su pasirinkimu: arba išplėsti lopo atšokimo plotą ir taip paskirstyti jo perteklių didesniame plote, arba naudoti papildomą medianinį metodą, kurio metu lopo atšokimo plotas (šonine kryptimi) gali būti minimalus.

Esant ryškiam priekinės pilvo sienos raumeninio-aponeurotinio sluoksnio atsipalaidavimui, galima atlikti papildomą išorinio įstrižinio raumens aponeurozės plastinę operaciją.

Formuojant aponeurozės dubliavimą, būtina atsižvelgti į intraabdominalinio slėgio padidėjimo laipsnį, įvertinant intrapulmoninio slėgio pokyčio laipsnį pagal anestezijos aparato manovakuumo matuoklio rodmenis. Santykinai saugus pasipriešinimo slėgio padidėjimas neturėtų viršyti 5-7 cm H2O. Didesnis intrapulmoninio slėgio padidėjimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti kvėpavimo sutrikimus, iki plaučių edemos išsivystymo.

• Optimali bambos vieta ir forma

„Ideali bamba“ turėtų būti vidurinėje linijoje tarp xiphoidinės ataugos ir gaktikaulio, priekinių viršutinių klubakaulių spyglių lygyje arba maždaug 3 cm aukščiau. Nukrypimai nuo vidurinės linijos po bambos transpozicijos galimi: 1) nesant priešoperacinių žymių; 2) netiksliai nustatant bambos lygį operacijos metu; 3) asimetriškai išdėjus ir įtempus bambą fiksuojančias siūles; 4) netiksliai suformuotą pilvo sienos aponeurozės dubliavimą; 5) asimetriškai pašalinus atvarto kraštus ir neteisingai paguldžius pacientą ant operacinio stalo.

R. Baroudi ir M. Moraes nustatė, kad kūno struktūra turi įtakos bambos formai tiek prieš operaciją, tiek po jos. Nutukusių pacientų bamba yra gilesnė ir platesnė, o lieknų pacientų – negili arba iškili. Esant plonai odai ir ribotam riebalinio audinio kiekiui, liekniems žmonėms neįmanoma suformuoti gilios bambos.

Atliekant abdominoplastiką, yra trys pagrindinės galimos chirurginės taktikos, susijusios su bamba.

• Apatinės pilvo dalies plastikos ir dermolipektomijos metu, kai odos ir riebalinio audinio atvarto atsisluoksniavimo sritis priekinėje pilvo sienelėje neperžengia epigastrinės srities, bamba paliekama nepažeista. Ši taktika taikoma esant vidutinio sunkumo priekinės pilvo sienelės pokyčiams, vykstantiems daugiausia apatinėje pilvo dalyje, arba esant sumažintam operacijos tūriui, kai yra kontraindikacijų platesnei intervencijai.
• Abdominoplastikos metu bamba išsaugoma ir fiksuojama (su plastine chirurgija arba be jos) ortotopinėje padėtyje atitinkamame pasislinkusio odos ir riebalinio audinio atvarto taške. Tai yra dažniausiai naudojamas priekinės pilvo sienos plastinės chirurgijos variantas.
• Bambos iškirpimas, kuris gali būti būtinas esant dideliam aponeurozės dubliavimui kartu su dideliu priekinės pilvo sienos riebalinio sluoksnio storiu. Akivaizdu, kad dėl šios galimybės naudojimo reikia iš anksto susitarti su pacientu.

Pagrindiniai bambos plastinės chirurgijos variantai atliekant abdominoplastiką. Nauja bambos vieta nustatoma pacientui gulint ištiestoje (!) padėtyje ant operacinio stalo, visiškai izoliavus odos ir riebalų atvartą, perkėlus jį uodegos kryptimi ir pritvirtinus laikinais siūlais išilgai iš anksto pažymėtos centrinės linijos. Naujai bambos padėčiai pažymėti naudojamas specialus „Pitanguy“ žymėjimo spaustukas su ilgomis šakelėmis.

Priklausomai nuo poodinio audinio storio ir chirurgo pageidavimų, galima naudoti tris pagrindinius bambos formavimo variantus.

Esant santykinai plonam poodiniam riebaliniam audiniui bambos vietoje, atliekamas maždaug 1,5 cm ilgio skersinis pjūvis, o pjūvio kraštus suderinus su bambos kraštais, siūlės uždedamos su aponeurozės audinio fiksavimu keturiuose pagrindiniuose taškuose, esančiuose vienodu atstumu vienas nuo kito.

Šių siūlų negalima visiškai užveržti, ir tik vienodai užveržus mazgus, bamba išsidėstytų simetriškai. Vėlesni siūlai sujungia tik odos pjūvio kraštus. Šią procedūrą galima atlikti tiek nesukuriant aponeurozės dubliavimo, tiek po jo.

Esant didesniam poodinio riebalų sluoksnio storiui arba chirurgui pageidaujant gilesnės bambos, žymus pagrindinio siūlės įtempimas pagilina žaizdos kraštus ir suspaudžia po ja esančius riebalus. Tai gali sukelti riebalinio audinio nekrozę ir vėlesnį žaizdos pūliavimą.

Kad taip neatsitiktų, chirurgas turi iškirpti poodinio riebalų sluoksnio dalį, esančią palei gilųjį naujai sukurto kanalo kraštą atvarte. Po to siūlų uždėjimas nesukelia mikrocirkuliacijos sutrikimų.

Galimas ir kitas bambos plastinės operacijos variantas, suteikiantis kosmetiškesnį rezultatą. Šis metodas susideda iš trikampio formos atvarto, kurio kraštinė yra apie 15–20 mm, suformavimo bambos vietoje, nukreipto į pagrindą, kurio plotis uodegos kryptimi yra apie 15 mm.

Bambos distalinė dalis perpjaunama vertikaliai, o susidaręs trikampis atvartas susiuvamas į bambos pjūvį. Šiuo atveju prie trikampio pjūvio kaukolės dalies uždedamos 1-2 papildomos siūlės, kurios pagilina bambą.

Pašalinus bambą, jos plastinė operacija gali būti atliekama pašalinant poodinius riebalus (visiškai arba iš dalies) būsimos bambos lygyje, o vėliau siūlais priartinant suplonėjusią atvarto vietą prie aponeurozės.

• Minkštųjų audinių perteklinio atvarto pašalinimas ir žaizdų susiuvimas

Pacientui esant vertikalioje padėtyje, odos ir riebalų atvartą distaliai pastumus, specialiu žymėjimo spaustuku nustatoma audinio pertekliaus iškirpimo linija. Tada perteklinis atvartas pašalinamas.

Svarbi šio operacijos etapo sąlyga yra galimybė vėliau susiūti žaizdą minimaliai įtempiant odos siūlės liniją. Tuo pačiu metu nedidelis siūlės linijos įtempimas yra priimtinas ir patartinas, nes kitaip apatinėje pilvo dalyje gali likti minkštųjų audinių raukšlė. Štai kodėl, pažymėjus audinių iškirpimo ribas, operacinis stalas sulenkiamas 25–30° kampu, o tai leidžia visiškai iškrauti siūlės liniją, įskaitant ir artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu.

Uždarant žaizdą, taikomi šie principai:

• norint didesnio odos ir riebalų atvarto poslinkio uodegos kryptimi, siūlės dedamos įtempiant, bet tik ant tankios paviršinės fascijos plokštelės, o siūlės ant odos turėtų būti dedamos su minimaliu įtempimu;
• dėl didelio žaizdų paviršių ploto ir jų pasislinkimo vienas kito atžvilgiu rizikos judesių metu (vėliau išsivystant seromai), patartina uždėti kelis ketguto siūlus, jungiančius gilųjį odos ir riebalinio audinio atvarto paviršių ir aponeurozės paviršių;
• distalinės žaizdos dalys nusausinamos vamzdeliais (aktyviai išsiurbiant žaizdos turinį), kurių galai išvedami per plaukuotąją gaktos dalį;
• Siuvant žaizdą, riebaliniam audiniui uždedami gilūs ketguto siūlai, odos sluoksnis susiuvamas Nr. 3/0 Vicryl ir uždedamas nuimamas siūlas Nr. 4/0 Prolene, kad atitiktų odos kraštus;
• Susiuvus žaizdą, kūnas fiksuojamas specialiu minkštu suspaudimo korsetu, kuris užtikrina minkštųjų audinių fiksaciją pooperaciniu laikotarpiu.

Atkreipkime dėmesį į du pagrindinius odos žaizdų uždarymo variantus. Pakankamai pasislinkus odos ir riebalų atvartui uodegos kryptimi, distalinį žaizdos kraštą galima be įtampos sulygiuoti su centriniu kraštu, esančiu pilvo vidurinėje linijoje izoliuotos bambos lygyje.

Esant nepakankamam odos ir riebalų atvarto judrumui, bambos angos lygis yra labiau kaukolės srityje, todėl chirurgas, galutinai uždarydamas žaizdą, turi tęsti siuvimo liniją vertikalia kryptimi kelis centimetrus.

• Pooperacinis pacientų gydymas

Pagrindiniai pacientų pooperacinės priežiūros principai yra, viena vertus, santykinė audinių imobilizacija chirurginėje srityje, kita vertus, ankstyva pacientų aktyvacija.

Audinių imobilizacija užtikrinama išlaikant vidutinį paciento kūno sulenkimą nuo operacijos pabaigos ir per pirmąją pooperacinę savaitę. Tai palengvina sandariai uždėtas tvarstis, kuris prispaudžia atvartą prie aponeurozės ir neleidžia audiniams pasislinkti. Galiausiai, svarbus paciento priežiūros elementas yra lovos režimas per pirmąsias 24 valandas po operacijos, kai pacientas nutraukia nevalgius.

Ilgesnis pacientų imobilizavimas yra kupinas tokių pavojingų komplikacijų kaip tromboflebitas ir tromboembolija. Todėl pooperaciniu laikotarpiu naudojami specialūs gydymo režimai, kurie apima:

• dozuota infuzinė terapija, kuria siekiama pagerinti kraujo reologines savybes;
• kraujo krešėjimo sistemos stebėjimas, jei nurodyta - profilaktinio gydymo fraksiparinu kursas;
• dozuojamas paciento nugaros ir galūnių masažas, atliekamas 3–4 kartus per dieną, išlaikant liemens lenkimo padėtį;
• vaikščiojimas nuo 2–3 dienos po operacijos, išlaikant pusiau sulenktą paciento liemens padėtį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]