Krūtų pakėlimas (mastopeksija)

Pieno liaukų nusmukimas yra natūralus procesas, kuriam moters krūtys tenka visą gyvenimą. Apie pieno liaukų ptozę dažniausiai kalbama tais atvejais, kai spenelio lygis nukrenta žemiau inframmarinės raukšlės lygio.

Šiuo atveju, esant normaliam arba šiek tiek sumažėjusiam krūties tūriui, galima atlikti mastopeksiją – krūtų pakėlimą.

Didelėms, nukarusioms krūtims reikalingas ne tik mastopeksija, bet ir mažinimas.

Krūtų ptozės pašalinimas kiekvienu konkrečiu atveju reikalauja išsamios analizės ir aiškaus supratimo, ko pacientas nori gauti iš operacijos.

Istorija

Krūtų pakėlimo metodų kūrimas yra susijęs su daugybės chirurginių intervencijų ir metodų kūrimu ir įgyvendinimu.

G. Lettermanas ir MShurteris (1978) visas siūlomas operacijas suskirstė į keturias grupes [11]:

• intervencijos tik ant odos (odos pertekliaus pašalinimas);
• liaukinio audinio fiksavimas prie priekinės krūtinės ląstos sienelės;
• formos korekcija uždedant siūles ant liaukinio audinio;
• ptozės pašalinimas didinant liauką naudojant endoprotezus.

Tarp daugybės pasiūlymų ir metodų patartina išskirti šiuos chirurginius metodus, kurie sudaro šiuolaikinių mastopeksijos metodų pagrindą.

• Į viršų pasislinkusio liaukinio audinio fiksavimas tvirtu siūlu prie tankių krūtinės audinių buvo įvestas C. Girardo (1910 m.) kaip privalomas mastopeksijos operacijos elementas.
• 1923 m. F. Lotsch pasiūlė pašalinti odos perteklių apatiniame liaukos sektoriuje, judinant spenelį ir areolę į viršų.
• Pieno liaukos formos gerinimas perkeliant atvartą aukštyn nuo apatinio liaukos sektoriaus audinio ir jį retromamariai fiksuojant prie priekinės krūtinės ląstos sienelės. Šią techniką pirmieji panaudojo H. Gillies ir H. Marino (1958 m.), kuri leido ne tik sukurti labiau užpildytą viršutinį liaukos polių, bet ir ilgiau išlaikyti operacijos rezultatą.
• Metodų, kurie neleidžia susidaryti randui srityje tarp liaukos ir krūtinkaulio, naudojimas. Šiuos operacijos variantus sukūrė L. Dufourmentel ir R. Mouly (1961), taip pat P. Regnault (1974).
• P. Regnault (1966) propagavo nežymios pieno liaukų ptozės pašalinimą implantuojant endoprotezus.
• Krūties odos pertekliaus aplink areolą pašalinimas ir jos formos pagerinimas, naudojant tik periareolinį metodą.

Pieno liaukų ptozės patogenezė ir klasifikacija

Pagrindinės krūtų stagnacijos priežastys yra šios:

• gravitacijos įtaka;
• hormoninis poveikis liaukos audiniui, dėl kurio gali padidėti ir sumažėti jo tūris;
• paciento kūno svorio svyravimai;
• odos ir raiščių aparato elastingumo praradimas.

Paprastai spenelis yra virš pieno liaukos raukšlės ir yra peties vidurio lygyje bet kuriame moters ūgyje. Pieno liaukos ptozės sunkumą lemia spenelio ir pieno liaukos raukšlės lygio santykis, ir išskiriami šie variantai:

• pirmojo laipsnio ptozė – spenelis yra submaminės raukšlės lygyje;
• antrojo laipsnio ptozė - spenelis yra žemiau pieno liaukos raukšlės lygio, bet virš apatinio liaukos kontūro;
• trečiojo laipsnio ptozė - spenelis yra apatiniame liaukos kontūre ir nukreiptas žemyn;
• pseudoptozė - spenelis yra virš submaminės raukšlės, pieno liauka yra hipoplastinė, o jos apatinė dalis nuleista;
• liaukos ptozė - spenelis yra virš submaminės raukšlės projekcijos, liauka turi normalų tūrį ir jos apatinę dalį.

Indikacijos, kontraindikacijos ir operacijos planavimas

Norėdamas nustatyti pagrindinę pieno liaukų ptozės priežastį, chirurgas išsiaiškina jų būklę prieš ir po nėštumo, pacientės kūno svorio svyravimus. Paprastai moterų reikalavimai mastopeksijos rezultatams toli gražu nėra vienodi ir dažniausiai priklauso nuo noro turėti tokio paties dydžio ir formos krūtis kaip prieš nėštumą.

Praktiškai chirurgas susiduria su trimis pagrindinėmis klinikinėmis situacijomis, kurios lemia chirurginio gydymo taktiką: 1) liaukos oda yra šiek tiek pakitusi ir pakankamai elastinga, tačiau liauka yra nuleista, jos tūris yra nepakankamas arba normalus; 2) liaukos oda yra ištempta ir neelastinga, tačiau liaukos tūris yra normalus, ir 3) liaukos oda yra pernelyg ištempta, krūties tūris yra nepakankamas arba mažas. Kiekvieną iš šių klinikinių situacijų lydi įvairaus sunkumo pieno liaukų ptozė. Idealios kandidatės krūtų patempimui yra moterys, kurių tūris normalus, ir lengva liaukos ptozė. Esant nepakankamam liaukos tūriui ir I laipsnio arba pseudoptozei, nurodoma endoprotezų implantacija. Endoprotezavimo ir krūtų pakėlimo derinys taip pat gali būti rekomenduojamas pacientams, kuriems yra sunki liaukų involiucija, kartu su II-III laipsnio ptoze. Esant pieno liaukų liaukinei ptozei, būtina pašalinti audinio perteklių apatiniame liaukos sektoriuje, privalomai retromamiškai fiksuojant liauką prie krūtinės raumenų fascijos.

Esant per dideliam pieno liaukų tūriui, atliekama redukcinė mamoplastika.

Kontraindikacijos mastopeksijai gali būti daugybiniai randai pieno liaukose, taip pat sunkios fibrocistinės pieno liaukų ligos. Dažnos problemos, ribojančios operacijos atlikimą, yra sisteminės ligos ir psichikos sutrikimai.

Krūtų pakėlimo operacijos

Vertikalus krūtų pakėlimas duoda gerų rezultatų I ir II laipsnio pieno liaukų ptozės atvejais. Priešoperacinis žymėjimas ir chirurginė technika daugeliu atžvilgių yra panaši į redukcinės vertikalios mamoplastikos metodiką. Tačiau yra ir skirtumų. Gilioji dermalizacija atliekama viso žymėjimo srityje iki apatinio krašto. Liaukos odos ir riebalinių atvartų atskyrimas atliekamas taip pat, kaip ir redukcinės mamoplastikos metu. Tačiau nuleisti liaukos audiniai, esantys apatinėse jos dalyse, tada perkeliami į viršų, pakišami po atšokusia liauka, o deepidermizuoto atvarto apatinis kraštas prisiūtas prie didžiojo krūtinės raumens fascijos II-III šonkaulių lygyje (37.4.2 pav.). Tada odos kraštai sujungiami ir, jei reikia, „koreguojama“ liaukos forma, kaip ir redukcinės mamoplastikos metu.

Pooperacinis gydymas yra panašus į aprašytą po krūtų mažinimo operacijos.

B technika (pagal P. Regnault, 1974). P. Regnault pasiūlytas krūtų pakėlimas buvo vadinamas „B technika“ dėl priešoperacinių žymių panašumo į didžiąją raidę B. Šis metodas duoda gerų rezultatų esant II ir III laipsnio pieno liaukų ptozei ir leidžia išvengti randų, besitęsiančių nuo liaukos iki krūtinkaulio.

Žymėjimas. Pacientui stovint, nuo kaklelio įpjovos per spenelį brėžiama linija ir šioje linijoje pažymimas taškas B, esantis 16–24 cm atstumu nuo taško A, bet ne aukščiau kaip 3 cm nuo inframmarinės raukšlės projekcijos lygio. Žemiau taško B yra nauja spenelio areolės vieta.

Toliau žymėjimas atliekamas pacientui gulint. Nubrėžiamas taškas M, kuris yra 8–12 cm atstumu nuo vidurio linijos. Šiuo atveju pastarasis atstumas turėtų būti lygus pusei atstumo tarp taškų A ir B. Pažymimas naujos spenelio apskritimas, kurio skersmuo yra 4,5 cm. Nubrėžiama podančio pjūvio linija (PP'), kuri yra 1 cm virš podančio raukšlės. Nei vienas MK taškas nenubrėžiamas statmenai linijai AB, kuri pastarąją dalija per pusę. Tada taškai MVK sujungiami elipsine linija. Taškai T ir T sudaro liniją, lygiagrečią MK linijai (atitinka naujų spenelio ribų vietą). Per spenelį nubrėžiama linija TT'. Ši linija prideda elipsę prie stačiakampio. Toliau nuo taško M iki podančio raukšlės statmenai nuleidžiama linija ir brėžiama lanko formos linija T'P, liečianti ją. Vidutinis jos ilgis yra 5 cm.

Chirurgas pirštais sukuria odos raukšlę, kuri leidžia pažymėti C ir C taškus, kuriuos galima sujungti pašalinus odos perteklių. Tada uždedama TCP linija.

Operacijos technika. Į odą suleidus lidokaino su adrenalinu tirpalo, jos patamsėjusi sritis deepidermizuojama ir joje suformuojamas ne mažesnis kaip 7,5 cm pločio atvartas. Atskyrus liaukinį audinį nuo krūtinės ląstos, šis atvartas perkeliamas į viršų ir retromamiškai pritvirtinamas prie didžiojo krūtinės raumens fascijos antro arba trečio šonkaulio lygyje. Taip perkelti audiniai leidžia sukurti labiau užpildytą viršutinį liaukos polių.

Toliau iš apatinio šoninio liaukos kvadranto suformuojamas apatinis odos ir riebalų atvartas. Tam sulygiuojami taškai TT' ir CC, o odos perteklius išpjaunamas. Žaizda uždaroma, pradedant nuo keturių siūlų uždėjimo ant areolės 6, 12, 3 ir 9 valandos padėtyse įprastame laikrodžio ciferblate, vengiant audinių sukamojo poslinkio. Žaizdos kraštai sulygiuojami intraderminiu pertraukiamu siūlu iš Nr. 5/0 Vicryl. Siekiant išvengti periareolinio pooperacinio rando tempimo, gilesniame dermos sluoksnyje uždedamas nenuimamas virvelinis siūlas iš Nr. 4/0 Prolene. Tada likusi žaizda sluoksnis po sluoksnio susiuvama Nr. 3/0 Vicryl ir ištisiniu intraderminiu nuimamu siūlu iš Nr. 4/0 Prolene. Žaizda drenuojama naudojant aktyvią drenažo sistemą.

Pooperacinis gydymas. Drenai pašalinami 1–2 dieną po operacijos, ištisinė siūlė – po 12 dienų po operacijos. Galutinė lygintuvo forma pasiekiama per 2–3 mėnesius. Šiuo laikotarpiu liemenėlė nenešiojama.

Komplikacijos. Pooperacinės komplikacijos iš esmės yra tokios pačios kaip ir po redukcinės mamoplastikos. Praktikuojantiems chirurgams ypač įdomios vėlyvos pooperacinės komplikacijos, ypač antrinė pieno liaukų ptozė, kuri gali apimti pieno liaukų liaukų ptozę, visišką pieno liaukų ptozę ir visišką ptozę su pieno liaukų tūrio sumažėjimu.

Dažniausiai pagrindinė pakartotinės pieno liaukų ptozės priežastis yra reikšmingas pacientės kūno svorio sumažėjimas. Taigi, 5 kg svorio metimas gali reikšmingai paveikti moters krūtų formą. Apie tai ją reikia įspėti prieš operaciją. Kitos antrinės ptozės priežastys gali būti techninės klaidos operacijos metu: 1) paliktas perteklinis ištemptas odos sluoksnis apatiniame liaukos sektoriuje ir 2) išstumtų pieno liaukos audinių fiksacijos prie krūtinės audinių trūkumas.

Esant visiškam antriniam pieno liaukų ptozei, stebima visos liaukos ptozė, kai spenelio ir spenelio aureolės kompleksas yra žemiau inframmarinės raukšlės projekcijos. Tokiu atveju būtina iš naujo perkelti spenelį ir spenelio aureolę į naują padėtį, įgyvendinant visus pieno liaukų pakėlimo principus.

Esant visiškam antriniam pieno liaukų ptozei, kuri atsiranda dėl jų tūrio sumažėjimo, pakanka protezus įdėti po liaukomis, kad būtų pašalintas jų suglebimas.

Apatinės pieno liaukų dalies nukarimas pašalinamas tiesiog pašalinant odos perteklių apatiniame liaukos sektoriuje arba giliai jį sulankstant ir pritvirtinant po liauka neabsorbuojančia medžiaga. Gauta raukšlė papildomai apsaugo liauką nuo nukarimo.

Apskritai komplikacijų po mastopeksijos yra gerokai mažiau nei po redukcinės mamoplastikos. Pieno liaukų formos ir padėties pasikeitimas paprastai įvyksta per pirmuosius metus po operacijos.