Chirurginė veido implanto įdėjimo procedūra

Svarbu suprasti, kad norint prisitaikyti prie siauro veido ar plonos odos, standartinės formos ir dydžio implantų dydis ir storis turės būti sumažinti. Kadangi visi veidai yra skirtingi, svarbu taisykle laikyti, kad implantus reikia modifikuoti. Todėl chirurgas turi paruošti visus numatomus dizainus, formas ir medžiagas bei būti pasirengęs improvizuoti ir pakeisti implantą. Tinkamo implanto nebuvimas konkrečiam pacientui gali lemti prastesnį rezultatą.

Dieną prieš operaciją pacientas pradeda vartoti plataus spektro antibiotikus, kurie bus vartojami iki 5 dienų po operacijos. Prieš pat procedūrą į veną suleidžiamas antibiotikas ir deksametazonas. Pacientui stovint vertikalioje padėtyje pažymimos siūlomos didinimo sritys. Tai yra pradinis kontūras, nubrėžiamas ant odos, o tada pacientui pasakoma, kad galutinis implanto apibrėžimas bus atliktas atsižvelgiant į chirurgo ir paciento idėjas apie jo formą, dydį ir padėtį.

Bendroji chirurginė veido implantavimo technika

Pagrindiniai veido vidurio, skruostikaulio iškyšos, priekinio žandikaulio ar nosies srities didinimo principai yra vienodi. Galutinį bendrą veido kontūrą lems implanto forma, dydis ir padėtis.

Chirurginė dantų didinimo technika apatinio žandikaulio srityje

• Priekinio apatinio žandikaulio implantai

Prieiga prie priekinio apatinio žandikaulio tarpo atliekama intraburniu arba išoriniu būdu. Pastaruoju atveju padaromas 1–1,5 cm pjūvis požinėje raukšlėje. Išorinio priėjimo privalumai yra tai, kad išvengiama užteršimo burnos bakterijomis; jis leidžia tiesiogiai pasiekti apatinį žandikaulio kaulo kraštą, kur yra stiprus žievinis sluoksnis; nereikalauja stipraus mentinių nervų tempimo; ir leidžia paprastais siūlais pritvirtinti implantą prie antkaulio palei apatinį kaulo kraštą. Tai padeda išvengti šoninio ar vertikalaus poslinkio. Santykinis intraburniojo priėjimo privalumas yra tas, kad nepalieka rando. Prieiga pasiekiama per skersinį gleivinės pjūvį. Mentinis raumuo yra padalintas vertikaliai išilgai vidurinės siūlės, neperkertant jo pilvo ir prisitvirtinimo prie kaulo vietų. Šis vidurinis pjūvis suteikia tinkamą prieigą žemyn iki centrinės smakro dalies kaulo ir nėra susijęs su raumens susilpnėjimu, kuris atsirastų perpjovimo atveju. Šoniniam atskyrimui reikia izoliuoti ir atitraukti mentinius nervus.

Pagrindinės saugios ir tikslios apatinio žandikaulio korekcijos procedūros taisyklės yra šios. Atskyrimas turi būti atliekamas išilgai kaulo. Implantų įdėjimas po antkauliu užtikrina tvirtą jų fiksaciją prie kaulo. Tvirtas antkaulio prisitvirtinimas išilgai žandikaulio priekinio apatinio krašto yra priekinio mentinio raiščio, kuris apibrėžia priekinį skruosto griovelį marionetinės raukšlės apačioje, kuri atsiranda su amžiumi, pradžioje. Dažnai reikia išpreparuoti šį raiščio prisitvirtinimą, kad būtų galima tęsti atskyrimą išilgai apatinės žandikaulio dalies. Šios erdvės atskyrimas turėtų būti pakankamai platus, kad protezas tilptų patogiai. Centre galima atlikti staigų atskyrimą, tačiau aplink nervus ir gretimus minkštuosius audinius reikia atlikti tik bukąjį išpreparavimą. Mentinis nervas turi būti išsaugotas. Saugumo sumetimais audinys aplink mentinę angą spaudžiamas nedirbančia ranka, o tai padeda nukreipti keltuvą nuo nervo ir išilgai apatinio žandikaulio krašto. Norint užtikrinti tikslų implanto vizualizavimą, išpreparavimą ir tinkamą įdėjimą, taip pat išvengti pooperacinės hematomos ar seromos, būtina kruopšti hemostazė.

4 mm Joseph antkaulio keltuvas naudojamas preparavimui išilgai apatinio žandikaulio krašto. Kai kišenė tampa pakankamai didelė, viena implanto ranka įkišama į atitinkamą šoninę kišenės dalį, o tada sulenkiama, kad kita ranka būtų priešingoje kišenės pusėje. Implantas įsodinamas į vietą. Jei implanto medžiaga nėra lanksti, reikia arba didesnio pjūvio, arba operacijos atliekama per burnos ertmės pjūvį. Implantai, siekiantys vidurinę šoninę arba parasimfizinę sritį, išplečia apatinį veido trečdalį į priekį. Vidutinė reikalinga centrinė projekcija vyrams yra 6–9 mm, o moterims – 4–7 mm. Kartais pacientams, sergantiems sunkia mikrogenija, gali prireikti implantų, išsikišančių 10–12 mm ar daugiau, kad būtų sukurtas normalus profilis ir platesnė žandikaulio linija.

• Implantai apatinio žandikaulio kampui koreguoti

Apatinio žandikaulio kampas pasiekiamas per 2–3 cm gleivinės pjūvį retrokrūminiame trikampyje. Tai suteikia tiesioginį priėjimą prie apatinio žandikaulio kampo. Preparacija atliekama skersai kaulo ir po kramtomuoju raumeniu, atskiriant antkaulį aukštyn išilgai šakos, o tada priekyje išilgai kaulo kūno. Lenktas (90°) disektorius naudojamas antkauliui atskirti išilgai apatinio žandikaulio kampo užpakalinės dalies ir šakos. Tai leidžia tiksliai įdėti implantus, kurie yra specialiai sukurti taip, kad atitiktų kylančiojo šakos užpakalinį kaulinį kraštą ir geriau kontūruotų žandikaulio kampą. Implantai tvirtinami titano varžtais.

Chirurginė skruostikaulių ir vidurio veido kontūro korekcijos technika

Pagrindinis būdas patekti į akiduobės srities ir vidurinio veido audinius yra intraoralinis. Kiti metodai apima subciliarinį (kartu su apatinių vokų operacija), transkonjunktyvinį, ritidektominį, temporozigominį ir koronarinį.

Intraoralinė prieiga

Intraoralinis metodas yra labiausiai paplitęs ir pageidaujamas daugelio vidurinės veido dalies implantų įdėjimo būdas, išskyrus implantus, skirtus latakų deformacijos korekcijai (V tipas). Suleidus anestezinio tirpalo, per gleivinę padaromas 1 cm pjūvis, nukreiptas įstrižai vertikalia kryptimi link kaulo virš burnos ir dantenų linijos ir virš šoninės atramos. Kadangi gleivinė yra tampri ir leidžia visiškai apžiūrėti vidurinės veido struktūras, ilgas pjūvis per gleivinę ir pogleivisį yra nereikalingas ir netgi nepatogus. Pjūvis turi būti padarytas pakankamai aukštas, kad liktų mažiausiai 1 cm dantenų gleivinės. Jei pacientas nešioja protezus, pjūvis turi būti atliekamas virš viršutinio protezo krašto. Po operacijos protezai gali būti palikti, o mūsų patirtimi, tai nesukelia implanto išnirimo ir nepadidina komplikacijų dažnio. Platus Tessier tipo keltuvas (maždaug 10 mm pločio) nukreipiamas per pjūvį ant kaulo ta pačia kryptimi kaip ir pjūvis. Platus keltuvas padidina disekcijos saugumą ir yra gana lengvas dirbti po antkauliu. Keltuvą stumiant tiesiai išilgai kaulo, minkštieji audiniai įstrižai į viršų preparuojami nuo viršutinio žandikaulio skruostikaulio ataugos ir skruostikaulio iškyšos. Keltuvas stumiamas išilgai skruostikaulio iškyšos apatinio krašto ir skruostikaulio lanko. Laisva ranka išorėje padeda nukreipti keltuvą norima kryptimi. Atliekant įprastinę skruostikaulio ir infraorbitalinių sričių korekciją, nebandoma vizualizuoti ar izoliuoti infraorbitalinio nervo, nebent šioje srityje ketinama įdėti implantą. Prireikus infraorbitalinį nervą galima lengvai vizualizuoti medialiau. Infraorbitalinė ertmė sukuriama preparuojant minkštuosius audinius apačioje, po skruostikauliu ir virš kramtomojo raumens. Teisingą preparavimo plokštumą galima atpažinti vizualizuojant baltas blizgančias kramtomojo raumens sausgyslės skaidulas. Svarbu pažymėti, kad šie kramtomojo raumens prisitvirtinimo taškai nėra perpjauti ir paliekami visiškai nepažeisti, kad būtų sukurtas atraminis karkasas, ant kurio galėtų remtis implantas. Judant atgal išilgai skruostikaulio lanko, ertmė susiaurėja ir neišsiplečia taip lengvai, kaip medialinėje dalyje. Tačiau dalį ertmės galima atverti švelniai atskiriant ir pakeliant audinius stipriu buku antkaulio elevatoriumi. Labai svarbu, kad išpjova būtų pakankamai plati, kad implantą būtų galima pasyviai įdėti į kišenę. Per maža kišenė pastumtų implantą į priešingą pusę, todėl jis išnirtų arba išnirtų. Įrodyta, kad normaliomis sąlygomis kišenė subliūkšta ir didžioji dalis ertmės aplink implantą užsidaro per 24–48 valandas po operacijos. Tikslų implanto pasirinkimą palengvina stebint pokyčius, kuriuos sukelia įvairūs „kalibratoriai“ kišenėje.

Galutinė implanto padėtis turėtų atitikti išorinius defekto srities kontūrus, apibrėžtus ant veido prieš operaciją. Atliekant subzigomatinę augmentaciją, implantas gali būti dedamas po skruostikauliu ir skruostikaulio lanku, virš kramtomojo raumens sausgyslės; jis gali dengti ir kaulą, ir sausgyslę. Didesni kriauklės tipo skruostikaulio implantai pirmiausia dedami ant kaulo su dideliu viršutiniu šoniniu poslinkiu ir gali iš dalies išsikišti į subzigomatinę ertmę. Kombinuotas implantas užims abi sritis. Bet kokį implantą, dedamą pacientams, turintiems didelę veido asimetriją, ploną odą arba labai ryškius kaulinius išsikišimus, gali tekti modifikuoti sumažinant storį arba ilgį, kad būtų išvengta kontūravimo. Vienas iš silikono elastomero implantų privalumų yra jų lankstumas, leidžiantis implantus įstumti per mažas skylutes ir tada atkurti sukurtų kišenių tūrį ir formą. Tai pašalina poreikį daryti didelius pjūvius, reikalingus standesniems implantams įdėti, ir leidžia keisti implantus kelis kartus, kai pasirenkami dydžiai ir konfigūracijos.

• Veido asimetrija

Sunkiausia užduotis gerinant veido kontūrus yra veido asimetrijos korekcija. Šią problemą būtina išsamiai aptarti priešoperacinės konsultacijos metu, nes dauguma pacientų paprastai nežino apie kokybinę ir kiekybinę savo veido asimetrijos išraišką. Norint nustatyti, suprasti ir parinkti erdvinių sutrikimų korekcijos tipą, reikia atidžiai stebėti detales. Neretai vienoje veido pusėje randami pakankamai išsivystę smaugliai ir gerai paremti minkštųjų audinių pagalvėlės su patenkinamu išoriniu kontūru, o kitoje pusėje – neišsivysčiusi smauglio iškyša su santykine minkštųjų audinių atrofija ir didelėmis odos raukšlėmis. Tokiais atvejais būtina tinkamai parinkti turimus standartinius implantus ir pasiruošti individualiam jų koregavimui, kad būtų pašalinti kontūrų skirtumai abiejose pusėse. Neįprasta asimetrija taip pat gali pareikalauti naudoti skirtingus implantus kiekvienoje pusėje arba atskirus tarpiklius, išpjautus iš silikono blokelio ir prisiūtus prie implanto užpakalinio paviršiaus, kad padidėtų vieno iš segmentų išsikišimas.

• Implanto fiksacija

Įdėjus implantą, jį paprastai reikia fiksuoti. Tai galima padaryti keliais būdais. Fiksavimui vidiniais siūlais reikalingas gretimas stabilus antkaulio arba sausgyslės struktūros segmentas, prie kurio bus prisiūtas implantas. Taip pat galima naudoti nerūdijančio plieno vielą arba titano varžtus. Yra du išorinės implantų fiksacijos metodai. Netiesioginės šoninės fiksacijos technika apima 2-0 Ethilon siūlų naudojimą ant didelių Keith adatų, kurios įveriamos per implanto galą. Tada adatos įkišamos iš vidaus per kišenę užpakaline-viršutine kryptimi ir išeina per odą už plaukų linijos ties smilkiniu. Siūlės įtempiamos ant atramos, sukuriant įtampą implanto gale. Ši technika labiau tinka skruostikaulių implantams. Tiesioginės išorinės fiksacijos technika dažnai naudojama pacientams, kuriems yra didelė asimetrija arba kai naudojami subskigomatiniai arba kombinuoti implantai. Tokiose situacijose tiesioginės išorinės fiksacijos technika apsaugo nuo slydimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Taikant šią techniką, implantai išdėstomi tiesiai pagal odos žymes, kurios sutampa su dviem labiausiai medialiniais implanto langeliais. Abiejų implantų padėties simetrija tikrinama išmatuojant atstumą nuo vidurio linijos iki dešiniosios ir kairiosios medialinių žymių. Tada implantai išimami ir uždedami ant odos taip, kad medialinės skylės sutaptų su atitinkamomis žymėmis. Implanto šoninės dalies padėtis nustatoma pagal antrą žymę, esančią pagal gretimą implanto skylę. Tada per dvi medialines implanto skyles iš galo į priekį perveriamas siūlas su tiesiomis 2,5 cm adatomis kiekviename gale. Adatos iš vidaus įkišamos į priekinę kišenės sienelę, perveriamos statmenai per odą ir praduriamos per atitinkamas žymes. Implantas į kišenę įdedamas šiuo siūlu ir fiksuojamas surišant siūlus ant volelių, sudarytų iš dviejų marlės kamuoliukų.

Prieiga po blakstienomis (apatinių vokų operacijai)

Didelio implanto įdėjimas subciliariniu būdu yra daug sudėtingesnis. Tačiau šis metodas yra tinkamesnis įdedant „latako implantą“. Blefaroplastikos tipo metodas gali būti priimtinas atliekant izoliuotą skruostikaulio padidinimą, kai 1 arba 2 zonoje reikalingas mažesnis skruostikaulių implantas, norint pasiekti aukštus skruostikaulius. Subciliarinio metodo privalumai yra užteršimo burnos flora nebuvimas ir minkštųjų audinių atrama iš apačios, o tai sumažina implanto ptozės tikimybę. Tačiau esant silpnam kremzliniam vokų pagrindui, ši technika gali priversti susidaryti ektropioną.

Transkonjunktyvinis požiūris

Transkonjunktyvinis metodas naudojamas implantams įsriegti į vidurinį veidą, tačiau tam taip pat reikia perpjauti šoninę vokų sausgyslę. Dėl to vėliau atliekama vokų plastika, kuri kelia apatinių vokų asimetrijos riziką.

Ritidektomijos metodas

Į skruostikaulio ertmę galima saugiai patekti per I zoną. Poodinės muskuloaponeurotinės sistemos (SMAS) prasiskverbimas yra medialinis skruostikaulio iškyšos atžvilgiu, o tada buku būdu pasiekiamas kaulas. Šioje srityje nėra svarbių nervų šakų. Skruostikaulio kišenė sukuriama daugiausia retrogradinės disekcijos būdu. Tačiau implanto įdėjimas šiuo būdu gali susidurti su techniniais sunkumais išpreparuojant ir atskiriant SMAS, o tai riboja pailgintų implantų naudojimą.

Zigomatiniai/laikiniai ir vainikiniai metodai

Subperiostalinio veido patempimo metodai suteikia greitą prieigą prie šlaunies srities. Tačiau endoskopiniai metodai paprastai riboja aprėptį ir vizualizaciją, reikalingą dirbant su didesniais implantais.