Išmatų analizė nėštumo metu: indikacijos ir paruošimas

Bendrasis principas yra toks: išmatų tyrimas nėštumo metu atliekamas selektyviai – reaguojant į simptomus, įtariamą infekciją ar epidemiologinę riziką, – o ne kaip įprastas atrankos tyrimas visiems pacientams. Analizuojami pacientės nusiskundimai, gestacinis amžius ir rizikos veiksniai, ir tik tada parenkami tinkami laboratoriniai metodai. [1]

Pagrindinės klinikinės indikacijos yra stiprus arba užsitęsęs viduriavimas, karščiavimas su žarnyno simptomais, kraujas išmatose, didelis svorio kritimas arba sunkios dehidratacijos požymiai, taip pat simptomai, atsirandantys po kelionės į endeminį regioną. Tokiais atvejais greitas priežasties nustatymas turi įtakos gydymo pasirinkimui ir vaisiaus saugumui. [2]

Svarbu atkreipti dėmesį: daugelis žarnyno infekcijų paprastai gydomos simptomiškai ir nereikalauja išsamių laboratorinių tyrimų sveikiems pacientams. Nėštumo metu riba tarp „stebėti“ ir „tirti“ pasislenka link aktyvesnės diagnostikos, kai yra komplikacijų rizika motinai ir vaisiui. Tai paaiškina, kodėl nėštumo metu, kai yra indikacijų, dažniau naudojami jautrūs diagnostikos metodai. [3]

Dar viena nykščio taisyklė: laboratorija ir gydantis gydytojas turėtų suprasti, kurie tyrimai bus keičiami atsižvelgiant į klinikinę praktiką. Pavyzdžiui, įtarus giardiazę, prasminga atlikti Giardia antigeno tyrimą, o esant stipriam viduriavimui rekomenduojama atlikti daugybinę PGR panelę, kuri vienu metu tiria kelias virusines ir bakterines priežastis. Tyrimo pasirinkimą lemia klinikinis tikslas. [4]

1 lentelė. Trumpos išmatų tyrimo indikacijos nėštumo metu

Indikacija	Kodėl tai svarbu?	Apytikslis veiksmų planas
Viduriavimas yra užsitęsęs arba stiprus	Dehidratacijos rizika ir poveikis vaisiui	Jei reikia, pateikite išmatų mėginį PGR tyrimui ir pasėliui.
Kraujas išmatose	Gali prireikti skubaus gydymo.	Išmatų analizė, pasėlis, hemodinaminis įvertinimas
Karščiavimas su žarnyno simptomais	Sisteminė infekcija yra įmanoma	Skubi laboratorinė diagnostika ir hospitalizacija sunkiais atvejais
Neseniai vykusi kelionė į endeminę zoną	Parazitinių infekcijų rizika	Antigenų tyrimai ir tyrimai dėl spalinių

(Šaltinis: Žarnyno infekcijų diagnostikos gairės ir klinikinės apžvalgos). [5]

Kokie laboratoriniai tyrimai yra prieinami ir ką jie rodo?

Šiuolaikinės laboratorijos siūlo kelių kategorijų tyrimus: klasikinę bakterinių patogenų kultūrą, toksinų aptikimo metodus, antigenų tyrimus pirmuonims, mikroskopiją helmintų kiaušinėliams ir lervoms bei molekulinės PGR plokštes, kurios vienu metu gali aptikti dešimtis patogenų. Kiekvienas metodas turi savo privalumų ir apribojimų. [6]

Giardia ir Cryptosporidium antigeniniai tyrimai yra jautresni ir praktiškesni nei mikroskopija, kuriai būdingas protarpinis parazitų išskyrimas ir kuriai reikia kelių mėginių. Pirmuonims aptikti dažnai rekomenduojami antigeniniai arba molekuliniai metodai [7].

Molekulinės multipleksinės plokštelės pasižymi dideliu jautrumu ir greitu apdorojimu, o tai naudinga esant stipriam ūminiam viduriavimui ar masiniams tyrimams. Jų trūkumai yra didelė kaina ir tai, kad PGR ne visada suteikia informacijos apie jautrumą antibiotikams, todėl izoliuojant bakterijas, kultūra dažnai atliekama lygiagrečiai [8].

Klasikinė kiaušinėlių ir cistų mikroskopija išlieka svarbi išteklių pagrindu veikiančiose aplinkose ir tam tikrų helmintų identifikavimui. Tačiau jos jautrumas, vertinant vieną mėginį, yra mažas, todėl įtarus parazitinę invaziją, dažnai rekomenduojami keli mėginiai arba pasirenkama antigeninė ar molekulinė diagnostika [9].

2 lentelė. Pagrindiniai išmatų tyrimai: kada jie skiriami ir ko tikėtis

Testas	Kada tai skiriama?	Stipriosios pusės	Apribojimai
Žarnyno bakterijų kultūra	Stiprus viduriavimas, karščiavimas, kruvinos išmatos	Izoliacijos ir jautrumo tyrimų galimybė	Užtrunka, kartais mažas jautrumas
Giardia/Cryptosporidium antigenas	Įtariami pirmuonys	Didelis jautrumas tiksliniams parazitams	Neapima visų patogenų
Daugkartinė PGR	Sunkus arba hospitalizuotas viduriavimas	Didelis greitis ir jautrumas	Kaina, nepateikia antibiotikų
Kiaušialąsčių ir parazitų mikroskopija	Endeminiai regionai, įtariama helmintozė	Maža kaina, aptinka kiaušinius	Mažas jautrumas su vienu mėginiu

(Šaltiniai: Klinikinės apžvalgos ir laboratorinės gairės.) [10]

Kaip teisingai surinkti medžiagą ir kaip išvengti klaidų

Analizės tikslumas labai priklauso nuo tinkamo mėginio paėmimo. Jei išmatos skystos, mėginį geriausia kuo greičiau pristatyti į laboratoriją, nes daugelis vegetatyvinės formos pirmuonių tampa nejudrūs ir tyrimai praranda savo informatyvią vertę. Skystus mėginius rekomenduojama tirti per pusvalandį, o minkštus – per valandą nuo šlapinimosi. [11]

Renkant mėginius kultūrai ir PGR, labai svarbu išvengti šlapimo užteršimo ir laikyti indą švarų. Kai kuriems tyrimams laboratorija suteikia specialius indus su konservantais arba greito pristatymo rinkinius. Pacientui pateikiamos rašytinės surinkimo ir pakavimo instrukcijos, o prireikus – rinkinys ir grąžinimo indas. [12]

Jei planuojama atlikti pirmuonių mikroskopiją, dėl protarpinio cistų atsigavimo gali prireikti trijų atskirų mėginių, paimtų tam tikrais intervalais. Antigenų tyrimams ir molekulinėms panelėms paprastai reikia vieno mėginio, tačiau laboratorinės procedūros skiriasi, todėl visada pasitarkite su vietine laboratorija dėl kiekio ir pristatymo laiko reikalavimų. [13]

Mėginio laikymas namuose paprastai yra nepriimtinai ilgas. Jei pristatymas vėluoja, laboratorija gali rekomenduoti mėginį laikyti šaldytuve, tačiau geriausia mėginį pristatyti kuo greičiau. Netinkamas laikymas ir transportavimas sumažina tyrimo jautrumą ir gali lemti klaidingai neigiamus rezultatus. [14]

3 lentelė. Praktinės išmatų rinkimo taisyklės

Žingsnis	Rekomendacija	Pastaba
Pristatymo laikas	Kuo greičiau, skystis – <30 minučių	Jei vėluojate, laikykite šaldytuve pagal instrukcijas.
Mėginių skaičius	Mikroskopijai – iki 3 mėginių	Antigeninis ir PGR – paprastai 1 mėginys
Venkite šlapimo	Šlapimas ir vanduo sumažina informacijos kiekį	Prieš surinkimą nusišlapinkite arba naudokite švarų indą
Laboratorinis rinkinys	Naudokite laboratorijos pateiktą talpyklą	Kai kuriems bandymams reikalingas konservantas.

(Šaltinis: CDC ir NHS mėginių rinkimo gairės.) [15]

Svarbiausi patogenai nėščioms moterims ir gydymo principai

Giardia lamblia. Dažna užsitęsusio arba steatorėjinio viduriavimo priežastis. Diagnozei nustatyti pirmenybė teikiama antigenų tyrimams arba molekuliniams metodams. Gydymas paprastai atliekamas metronidazolu arba kitais nitroimidazolais; nėštumo metu sprendimą skirti vaistą priima gydytojas, atsižvelgdamas į gestacinį amžių ir turimus saugumo duomenis. Daugumoje gairių metronidazolas laikomas tinkamu, kai yra indikacijų, tačiau kai kurie autoriai rekomenduoja būti atsargiems pirmąjį trimestrą. [16]

Bakterinės infekcijos – Salmonella, Shigella, Campylobacter. Šios infekcijos gali sukelti karščiavimą ir viduriavimą su krauju. Sunkiais atvejais galima hospitalizacija ir parenterinis gydymas. Sprendimui priimti naudojami pasėliai, o jei rezultatas teigiamas, atliekama antibiotikograma. Jei molekulinė panelė teigiama, mėginį taip pat rekomenduojama nusiųsti į laboratoriją pasėliui atlikti. [17]

Clostridioides difficile. Ši infekcija kelia sunkių komplikacijų riziką. Įtarus, būtina nedelsiant atlikti toksino tyrimą arba atlikti specifinę PGR ir pradėti gydymo protokolą. Vaisto pasirinkimas nėščioms moterims aptariamas individualiai, atsižvelgiant į ligos sunkumą ir gaires. Peripartumo laikotarpiu Clostridioides difficile infekcijos yra susijusios su padidėjusia komplikacijų rizika ir reikalauja ankstyvo, agresyvaus gydymo. [18]

Helmintai ir profilaktinis gydymas nuo kirminų. Regionuose, kuriuose endeminės šistosomos ir apvaliosios kirmėlės, PSO rekomenduoja profilaktinį gydymą nuo kirminų nėščioms moterims po pirmojo trimestro kaip visapusiškos anemijos ir vaikų mirtingumo mažinimo programos dalį. Antihelmintiniai vaistai paprastai neskiriami pirmąjį trimestrą; sprendimas vartoti vaistą ir konkretaus vaisto pasirinkimas priklauso nuo vietinių rekomendacijų. [19]

4 lentelė. Patogenas – tipinis tyrimas – gydymo gairės nėštumo metu

Patogenas	Pageidaujamas testas	Pagrindinis terapinis dėmesys
Giardia	Antigenas arba PGR	Metronidazolas, kai nurodyta, nėštumo laikotarpio įvertinimas
Salmonelės / Šigela / Kampilobakterijos	PGR ir kultūra	Sunkiais atvejais antibiotikai skiriami remiantis antibiotikogramos rezultatais.
Clostridioides difficile	Toksinas arba PGR	Gydymas pagal gaires, aptarimas su infekcinių ligų specialistu
Helmintai	Mikroskopija, PGR	Dehelmintizacija endeminėse zonose po pirmojo trimestro pagal PSO protokolą

(Šaltiniai: klinikinės apžvalgos, CDC, NICE, PSO). [20]

Ypatingos situacijos: kelionės, endeminiai regionai ir masiniai protrūkiai

Neseniai vykusios kelionės į tropinius ar endeminius regionus padidina netipinių parazitinių ar bakterinių infekcijų riziką, kai atsiranda žarnyno simptomų. Tokiose situacijose nurodomi išsamesni vietinių patogenų, įskaitant amebas, giardijas, kriptosporidijas ir retus parazitus, tyrimai. Laboratorija turėtų būti informuota apie geografinę riziką, kad būtų užtikrintas tinkamas tyrimas. [21]

Masinių protrūkių ar infekcijos židinių metu prasminga greitai naudoti daugybinę PGR grupę, kad būtų galima nustatyti patogeną ir nedelsiant imtis priemonių jo plitimui kontroliuoti. Šios grupės pateikia greitus rezultatus ir padeda sumažinti nereikalingą antibiotikų naudojimą virusinių epidemijų metu. [22]

Jei nėščiai moteriai pasireiškia karščiavimas ir įtariama labai patogeniška maistu plintanti infekcija, reikėtų atsižvelgti į Listeria monocytogenes riziką, nes ji ypač pavojinga nėštumo metu ir reikalauja nedelsiant kreiptis į gydytoją. Įtarus listeriozę, gydymas apima klinikinį įvertinimą, kraujo pasėlį ir hospitalizavimo bei gydymo galimybių aptarimą. [23]

Regionuose, kuriuose didelis helmintų paplitimas, PSO protokoluose ir nacionalinėse programose numatytos prevencinės priemonės nėščioms moterims po pirmojo trimestro, siekiant sumažinti anemijos ir nepageidaujamų pasekmių riziką. Tai sisteminis visuomenės sveikatos metodas, kuris nepakeičia individualios diagnozės, pagrįstos simptomais. [24]

5 lentelė. Ką daryti keliaujant ir masinio protrūkio metu

Situacija	Papildomi testai	Skubūs veiksmai
Kelionė į tropikus	PGR plokštės, parazitų antigenų tyrimai	Patikrinkite maršrutą, susisiekite su infekcinių ligų specialistu
Masinis protrūkis	Daugkartinė PGR	Stebėjimo ir kontrolės priemonės, netikslinio antibiotikų terapijos ribojimas
Įtariama listeriozė	Kraujo kultūra, klinikinis įvertinimas	Hospitalizacijos ir gydymo aptarimas

(Šaltiniai: PSO, CDC, klinikiniai leidiniai). [25]

Kaip interpretuoti rezultatus ir kokius klinikinius algoritmus naudoti

Aptiktą patogeną reikia palyginti su klinikiniais duomenimis. Teigiamas PGR testas be simptomų gali atspindėti ankstesnės infekcijos nešiojimą arba likusią DNR; tačiau nėščioms moterims patogeno buvimas, net ir esant vidutinio sunkumo simptomams, gali pareikalauti gydymo vaisiaus saugumui. Todėl interpretacija turėtų būti klinikinė ir laboratorinė. [26]

Jei tyrimas atskleidžia bakterinę infekciją, gydytojas įvertina būklės sunkumą ir, jei įmanoma, remdamasis pasėlio ir antibiotikogramos rezultatais, nusprendžia dėl geriamojo arba parenterinio gydymo. Jei patvirtinama Clostridioides difficile infekcija, gydymas pradedamas pagal nacionalines gaires ir atsižvelgiant į nėštumą. [27]

Jei aptinkami parazitai, skiriamas patikrintas gydymas, tačiau atsižvelgiama į nėštumo amžių. Antihelmintiniai vaistai paprastai neskiriami pirmąjį trimestrą; endeminiuose regionuose dehelmintizacija po pirmojo trimestro gali būti programos dalis, tačiau gydytojas priima individualius sprendimus. Giardiazės atveju terapija metronidazolu aptariama atsižvelgiant į nėštumo amžių. [28]

Jei gaunamas klaidingai neigiamas rezultatas, bet simptomai išlieka, rekomenduojama pakartotinai paimti mėginį arba naudoti kitą tyrimo metodą, pavyzdžiui, pereiti nuo mikroskopijos prie antigeno testo arba PGR. Klinikinis stebėjimas ir pakartotinis tyrimas dažnai yra svarbesni nei vienas skaičius formoje. [29]

6 lentelė. Veiksmų algoritmas pagal rezultatus

Rezultatas	Ką skaičiuoti	Tolesni veiksmai
Teigiama PGR be simptomų	Galimas vežimas	Įvertinkite kliniką; jei rizikos nėra, stebėkite
Teigiama PGR su simptomais	Aktyvi infekcija tikėtina	Gydymas pagal protokolą, pasėlis antibiotikų tyrimui
Neigiamas rezultatas su simptomais	Galimas klaidingai neigiamas	Pakartotinis surinkimas, metodo pakeitimas į antigeną arba PGR
Parazitai patvirtinti	Patvirtinta parazitinė infekcija	Gydymas pagal nėštumo amžių ir rekomendacijas

(Šaltiniai: Klinikinės infekcijų ir laboratorinių metodų gairės.) [30]

Prevencija ir praktiniai patarimai nėščioms moterims

Žarnyno infekcijų prevencija nėštumo metu priklauso nuo paprastų priemonių: kruopščios rankų higienos, kruopštaus gyvūninės kilmės produktų termiško apdorojimo, neplautų daržovių ir nepasterizuotų pieno produktų vengimo bei atsargumo vartojant žalią žuvį ir jūros gėrybes. Šios priemonės žymiai sumažina listeriozės ir kitų pavojingų infekcijų riziką. [31]

Regionuose, kuriuose helmintozė yra endeminė, pagal nacionalines programas ir PSO rekomendacijas svarstoma profilaktinė dehelmintizacija po pirmojo trimestro. Ši bendruomenės intervencija siekiama sumažinti anemiją ir pagerinti rezultatus, tačiau ji turėtų būti įgyvendinama laikantis vietinių protokolų. [32]

Jei viduriavimo simptomai pasireiškia kartu su karščiavimu, makšties ar pilvo skausmu, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Ankstyva diagnozė ir teisinga diagnozė padeda išvengti dehidratacijos ir sumažinti komplikacijų riziką motinai ir vaisiui. Sunkios dehidratacijos atveju gali prireikti intraveninės rehidratacijos ir hospitalizacijos. [33]

Svarbu bendrauti su laboratorija ir gydančiu gydytoju: užsakant tyrimą, reikėtų nurodyti nėštumo būseną ir stadiją, kad laboratorija galėtų rekomenduoti tinkamą tyrimų rinkinį ir užtikrinti greitą reagavimą įtarus sunkią infekciją. Tai pagreitina diagnozę ir pagerina klinikinį koordinavimą. [34]

7 lentelė. Prevencinės priemonės nėščioms moterims

Matas	Kodėl tai svarbu?	Praktiniai patarimai
Kruopšti rankų higiena	Apsaugo nuo fekalinio-oralinio perdavimo	Nusiplaukite rankas pasinaudoję tualetu ir prieš valgydami
Kruopštus maisto terminis apdorojimas	Sumažina listeriozės ir salmoneliozės riziką	Mėsą ir pieno produktus pašildykite iki rekomenduojamos temperatūros
Venkite nepasterizuoto pieno	Listerijos rizikos mažinimas	Nevalgykite žalių sūrių ir neplautų daržovių
Vietovėse, kuriose yra endeminių helmintų	Profilaktinis dehelmintizavimas po pirmojo trimestro	Laikykitės nacionalinių programų ir gydytojų rekomendacijų

(Šaltiniai: FDA, CDC, PSO). [35]

Trumpas kontrolinis sąrašas gydytojui ir pacientui

1. Jei nėščia moteris skundžiasi viduriavimu su karščiavimu, krauju išmatose arba sunkia dehidratacija, reikia skubiai atlikti laboratorinius tyrimus, įskaitant PGR tyrimą ir pasėlį, jei nurodyta [36].
2. Jei įtariama Giardia infekcija, atlikite antigeno arba PGR tyrimus, o ne pasikliaukite vien mikroskopija [37].
3. Jei patvirtinama Clostridioides difficile infekcija, laikykitės protokolų, įtraukdami infekcinių ligų specialistą ir atsižvelgdami į riziką peripartuminiu laikotarpiu. [38]
4. Endeminėse vietovėse po pirmojo trimestro apsvarstykite galimybę atlikti dehelmintizaciją pagal nacionalinę programą ir PSO rekomendacijas. [39]
5. Visada lyginkite laboratorinių tyrimų rezultatus su klinikiniais požymiais; kilus abejonių, pakartokite mėginio surinkimą arba pakeiskite tyrimo metodą. [40]