Pilnas kraujo tyrimas: kas iš tiesų svarbu ir kas vargina gydytoją (ir gąsdina pacientą)

„JAMA Network Open “ straipsnio idėja paprasta ir drąsi: šiandieninėje OAC formoje yra per daug nereikalingų dalykų. Tai užgriozdina elektroninę ligos istoriją, sukelia „klaidingą aliarmą“ pacientams ir atitraukia gydytojų dėmesį nuo to, kas iš tikrųjų daro įtaką sprendimui.

Fonas

Kam vargti su „įprastu“ OAK/SVS?
Bendras kraujo tyrimas (BKT) yra labiausiai paplitęs laboratorinis tyrimas ligoninėse ir ambulatorinėse praktikose. Jis užsakomas „prieš priimant pacientą“, dinamiškai, išrašant – iš viso šimtai milijonų ataskaitų per metus. Bet kokia smulkmena, kaip ši ataskaita atrodo, turi įtakos visai sistemai: ji turi įtakos gydytojo laikui, sprendimų priėmimui ir paciento nerimui.

Kas pateikiama ataskaitoje ir kodėl jos tiek daug?
Istoriškai CBC yra trijų blokų „branduolys“:

• Eritrocitai ir hemoglobinas (eritrocitai, hemoglobinas, hemoglobinas ir jų dariniai MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Leukocitai (WBC) su diferenciacija – santykinėmis (%) ir (arba) absoliučiomis vertėmis,
• Trombocitai (PLT) ir jų indeksai (pvz., MPV).

Šiuolaikiniai hematologijos analizatoriai automatiškai apskaičiuoja dešimtis išvestinių ir „išplėstinių“ rodiklių (nesubrendusių granulocitų, NRBC, retikulocitų ir kt.). Techniškai juos pateikti ataskaitoje yra „pigu“ – iš čia ir atsiranda linijų „zoologijos sodas“, iš kurių ne visos iš tikrųjų keičia klinikinius sprendimus bendrojoje medicinoje.

Kodėl formatų įvairovė yra problema, o ne tik estetika

• Kognityvinė apkrova ir „vėliavos“. Pertekliniai ir dviprasmiški laukai padidina „žvaigždučių“ skaičių už nuorodų ribų, sukurdami klaidingas veiksmų ir konsultacijų priežastis.
• Laikas elektroninėje sveikatos įrašų (ESI) sistemoje. Gydytojas kelias minutes naršo, lygina santrumpas ir nuorodas, o skyriaus lygmeniu tai virsta valandomis.
• Pacientų portalai. Įdiegus „momentinių rezultatų“ politiką, pacientas ataskaitą dažnai pamato anksčiau nei gydytojas. Gausybė indikatorių ir „vėliavėlių“ didina nerimą ir pranešimų „ar tai pavojinga?“ srautą.
• Sąveikumas. Skirtingos ligoninės, skirtingi LIS/EMR ir analizatorių tiekėjai = skirtingi laukų ir žymėjimų rinkiniai. Tai neleidžia palyginti duomenų tarp įstaigų ir trukdo klinikinei logikai (pavyzdžiui, kai kurie rodo tik leukocitų formulės procentus be absoliučių skaičių, o kiti – priešingai).

Iš kur atsiranda šis kintamumas?

• Įrenginių palikimas. Pardavėjai išleidžia visą konkretaus modelio palaikomą rinkinį; LIS dažnai „atkartoja“ viską, kas buvo atmintyje.
• Užsakymų šablonai ir „numatytieji nustatymai“. Kai CBC yra įtrauktas į standartinius „paketus“, į ataskaitą įtraukiami visi galimi laukai.
• Trūksta vieningo rodymo standarto. Yra matavimo ir kodavimo standartai (LOINC ir kt.), tačiau nėra nacionalinio sutarimo dėl to, ką tiksliai rodyti teiginyje įprastuose scenarijuose.

Kodėl svarbu ne „viskas sumažinta visiems“, o sutelkti dėmesį?
„Koncentruoto BKT“ idėja – atskirti pagrindinį papildą, kuris daro įtaką bendrosios praktikos sprendimams (Hb, Hct, eritrocitų indeksai, PLT, leukocitai su absoliučia diferenciacija), nuo papildų, kurie reikalingi nišinėje srityje (hematologijoje, onkologijoje, intensyviojoje terapijoje) arba pagal indikacijas. Tai yra:

• sumažins triukšmą ir klaidingas vėliavėles bendrojoje medicinoje,
• paspartins išrašų peržiūrą ir tarpligoninių mainus,
• Jei reikia, tai leis jums atidaryti išplėstines parinktis vienu spustelėjimu.

Kur subtilu: pernelyg didelio supaprastinimo rizika

• Kai kuriose klinikinėse situacijose naudingi „antriniai“ laukai (pvz., NRBC, IG, MPV). Todėl geriau jų neištrinti visam laikui, o paslėpti pagal numatytuosius nustatymus, paliekant galimybę juos parodyti spustelėjus arba reaguojant į veiksnius (įtariama sepsis, citopenijos ir kt.).
• Pediatrijoje ir hematologijoje naudojami skirtingi informaciniai rinkiniai ir rinkiniai – jiems reikės atskiro profilio.

Ko tikėtis iš tokio tipo tyrimų

• Realaus kintamumo žemėlapis pagal šalis: kiek ataskaitose yra laukų, kuriuose „prarandami“ pagrindiniai dalykai (pavyzdžiui, diferencialiniai absoliutai), o kur, priešingai, yra perkrova.
• Klinikų ir IT darbotvarkė: bendros kraujo analizės (BKT) šablonų EHR/LIS pertvarkymas, santrumpų suvienodinimas, scenarijų (medicininės apžiūros, priėmimo, ligoninės, hematologijos) „profiliai“.
• Poveikio metrikos: mažiau „klaidingų“ užklausų portalui, mažiau pakartotinių testų „tik tuo atveju“, mažiau laiko, skiriamo išrašo peržiūrai – neprarandant diagnostinio jautrumo.

CBC konteksto rezultatas
– nepaprastai naudingas įrankis su sukaupta „vizualine technine skola“. Dėmesys sutelktas ne į „karpymą dėl karpymo“, o į ataskaitos pritaikymą klinikinei užduočiai: trumpas pagrindas daugumai scenarijų, išplėtimas – pagal indikacijas; vienodi pavadinimai; absoliučiųjų verčių prioritetas, kai tai sumažina interpretavimo klaidas. Tai klasikinis atvejis, kai ataskaitos dizainas taip pat yra įrodymais pagrįstos medicinos dalis.

Ką tiksliai jie padarė?

„Mayo“ klinikos komanda iš „Epic Care Everywhere“ tarpligoninių mainų platformos atsisiuntė bendrosios kraujotakos rodiklių rinkinius, kurie iš tikrųjų pateikiami medicininiuose įrašuose, ir palygino juos tarp akademinių ir įprastų ligoninių 2020–2023 m. Esmė ne „normose“ ar prietaisuose – svarbu, ką gydytojas ir pacientas mato ataskaitoje.

Pagrindiniai rodikliai

• Analizėje dalyvavo 139 ligoninės iš 102 miestų 43 valstijose; vidutinis ataskaitoje pateiktų elementų skaičius buvo 21 (diapazonas nuo 12 iki 24). Skirtumas tarp akademinių ir įprastų ligoninių buvo nedidelis.
• Kas penktoje ligoninėje buvo nustatytos <20 vertės; 12 % – daugiausia 24.
• Nemaža dalis įstaigų iš viso nerodė kai kurių įprastų eilučių:
  • Leukocitų formulės % - nėra 9% atvejų;
  • vidutinis trombocitų tūris (MPV) – 21 %.
    Tačiau absoliutūs NRBC (branduoliniai raudonieji kraujo kūneliai) ir nesubrendę granulocitai buvo nurodyti atitinkamai 26 % ir 58 % ligoninių ataskaitose, nors jų įprastinio rodymo klinikinė vertė yra diskutuotina.

Kodėl tai svarbu?

Autoriai primena: bendras kraujo tyrimas (BKT) yra vienas iš labiausiai paplitusių tyrimų JAV (šimtai milijonų per metus). Gydytojai jau dabar daug laiko skiria elektroninių sveikatos įrašų (ESI) analizei, o pacientams gaunant „momentinius rezultatus“ (XXI amžiaus gydymo įstatymo reikalavimas), padidėjo pranešimų srautas portale – dažnai dar prieš gydytojui peržiūrint analizę. Papildomos arba pasikartojančios eilutės ataskaitoje → daugiau paspaudimų, daugiau nerimo, daugiau perdegimo.

Ką siūlo ekspertai

Pakviestame komentare hematologai WR Barakas ir M. A. Lichtmanas ragina suskirstyti bendrą kraujo tyrimą (BKT) į „pagrindinę“ ir „papildomas“ dalis – išlaikyti rodiklius, kurie iš tikrųjų daro įtaką sprendimams, ir pašalinti „blaškymo veiksnius“. Tai yra jų ankstesnės „koncentruotos BKT“ koncepcijos išplėtimas, kai kelios iš anksto apibrėžtos profiliai skirtingoms užduotims (sveikatos patikrinimas, ūmioji pagalba, hematologija). Idėja paprasta: mažiau stulpelių, daugiau vertės.

Ką tai reiškia praktiškai?

• Klinikoms ir LIS/EMR. Yra „greitas“ patobulinimų laukas: CBC šablonai pagal indikacijas, antrinių arba išvestinių rodiklių slėpimas pagal numatytuosius nustatymus, vienas žymėjimų rinkinys. Tai sumažins „vizualinę netvarką“ ir rezultatų peržiūros laiką.
• Gydytojams. Pradėkite nuo klinikinio klausimo: įprastinio tyrimo metu – „siauras“ bendras kraujo tyrimas; ūminio uždegimo atveju – įtraukti diferenciaciją; hematologijoje – sąmoningai išplėsti. Mažiau laukų – mažiau klaidingų „vėliavėlių“.
• Pacientams. Nepanikuokite dėl nesuprantamų eilučių ir „žvaigždučių“ portale. Laukų sąrašas priklauso nuo ligoninės ir ne visada atspindi jūsų atvejo poreikį. Aptarkite rezultatus su savo gydytoju.

Tyrimo apribojimai

Tai yra vienos dalijimosi ekosistemos („Epic Care Everywhere“) skerspjūvis: vietinės ataskaitos galėjo skirtis nuo „tarpligoninių“ požiūrio; darbe nebuvo įvertinti rezultatai (ar „sumažinimas“ paveiks diagnostiką / klaidas) ar spręsti neatitikimų dėl referencinių intervalų. Tačiau pranešimų pertekliaus signalas yra stiprus ir atkartojamas šalies lygmeniu.

O kas toliau?

Autoriai tiesiogiai rašo apie didelį potencialą supaprastinti ir standartizuoti bendrą kraujo tyrimą: mažiau laukų, aiškūs užduoties profiliai, suvienodinta rodymo logika. Tai gali sumažinti elektroninių sveikatos įrašų (ESI) triukšmą, sutaupyti laiko, sumažinti pacientų nerimą ir padėti gydytojams perkrovos sąlygomis. Kitas žingsnis – bandomųjų ataskaitų pertvarkymas ir jų poveikio klinikiniams sprendimams bei bendravimui su pacientais įvertinimas.

Šaltinis:

• Go LT ir kt. „Visiško kraujo tyrimo rezultatų skirtumai JAV ligoninėse“, JAMA Network Open, 2025 m. birželio 5 d. (atvira prieiga, PMCID: PMC12142446).
• Burack WR, Lichtman MA „Visiškas kraujo tyrimas – laikas įvertinti, kas daro įtaką, o kas blaško“, JAMA Network Open, 2025 m. birželio 2 d. (pakviestas komentatorius). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055