Apatinės akies vokų operacijos: operacijos eiga

Viršutinio voko plokštelėje naudojami šie pagrindiniai chirurginiai metodai:

• transkonjunktyvumas
• per odos ir raumenų atvartą
• per odos atvartą.

Transconjunctival prieiga

Transkonjunkcinį prieigą apatinio voko plokštelėje pirmą kartą aprašė 1924 m. Bourquet. Nors tai nėra nauja operacija, per pastaruosius 10 metų buvo didėjantis susidomėjimas ir padidėjo šios prieigos rėmėjų skaičius. Viršutinio akies voko transkonjunktyvinis plastikas išsaugo apskrito raumens, veikiančios apatinės akies pagrindo struktūrą, vientisumą. Tai sumažina ektropiono atsiradimo riziką. Be to, nėra išorinio rando.

Dėl transconjunctival operacija reikalauja tinkamą pasirinkimą pacientams. Idealūs kandidatai yra senyviems žmonėms, kurių melagingą išvaržą kosminė riebalų ir šiek tiek viršija odos, jauni pacientai su šeimine paveldimos melagingą išvaržą kosminė riebalų odos pertekliaus nėra, visi pacientai reikalauja ištaisyti ankstesnių Plastinė operacija į amžiuje, pacientai, kurie nenori turėti išorinį randą, pacientams turintiems polinkį į keloidozu, taip pat tamsiaodis pacientams, kurie turi tam tikrą riziką hipopigmentacija išorinio rando. Kaip kai kurie autoriai, pranešė, reikšmingai sumažėjo išankstinės ir pabaigoje komplikacijų skaičiaus po transconjunctival apatinio voko PLASTY palyginti su odos-raumenų metodą, indikacijos šios operacijos palaipsniui plečiasi. Iš odos ant apatinio voko perteklius buvimas netrukdo transconjunctival prieigos prašymą. Praktiškai, pirmasis autorius skyriuje dažniausiai atliekama operacija ant apatinių vokų yra transconjunctival iškirpimas riebalų nupeštos odos ekscizija ir pilingas 35% trichloracto rūgštis (aprašyta žemiau). Nuėmus riebalų ištaisyti kontūrą apatinio voko odos ekscizija nereikia. Dažnai po riebalų praradimo odos perteklius yra mažesnis nei anksčiau minėta.

• Paruošimas

Pacientui, sėdint, prašoma ieškoti. Tai padeda atnaujinti, kad chirurgas atmintis labiausiai išsikišusių riebalų pagalvėlės, pastarasis pažymėtos. Tada pacientas yra ant jo nugaros. Kiekvienoje apatinės arkos įvesta akis du lašus 0,5% Tetrakaino hidrochlorido. Prieš atliekant lokalaus poveikio anestetiko injekcijos, mūsų pacientai paprastai gauna tam tikrą sedacija injekcijomis į veną midazolamo (išmanantis) ir meperidino hidrochlorido (Deme ROL). Sumažinti pooperacinį edema į veną 10 mg deksametazono (Decadron). Tada apatinių vokų junginės per adatą 30 G suleidžiamas anestezuojantį mišinys, kurį sudaro lygiomis dalimis 0,25% bupivakaino (Marcaine) ir 1% lidokaino (ksilokaino) su epinefrino 1: 100000, kuris yra pridėtas prie praskiestų dešimt kartų natrio bikarbonato. Patirtis parodė, kad šis mišinys suteikia ilgai analgetinį poveikį sumažinti skausmą nuo ūmaus pirminės infiltracija dėl šarminimo. Adata pažangios per junginės iki krašto kontakto su orbitoje kaulų. Anestetikas yra leidžiama lėtai į medialinio, šoninės ir centrinės kryptimi x, kaip jums judėti adatą. Kai chirurgai nori įleisti į regiono V2 per odą, nors mes manome, kad tai paprastai nereikia ir gali sukelti nereikalingą žalą.

• Skyrius

Po 10 minučių pauzė, norimas įvykis visiems-zokonstriktsii padėjėjas švelniai traukia apatinį voką su bidentatiniu per dviejų mažų kabliukų. Pagal viršutinį akių voką, jis yra apsaugotas. Vykdymą transkonyunk tivalnogo-skyrių naudojamas arba izoliuota adata elektrodas, esant žemai dabartinių nustatymų iki 2 mm žemiau apatinio krašto apatinio dangčio plokštės, arba skalpelio № 15. Apatinės plokštelės per akies vokų junginės krašto atrodo pilka. Vidinė pjūvio dalis yra tokio paties lygio, kaip ir apatinis nykščio taškas. Pjūvis nėra nukreiptas į šoninį optinio kampo kampą tik 4-5 mm.

Iškart po to, junginės transconjunctival pjūvį, kaip arti kūno, nailono 5/0 iškaltas vienos siūlės-šeimininku, kuris naudojamas nugaros plokštelę ragenos amžiuje pašalinti. Susiuvimas įtempiamas "uodų" spaustuku, pritvirtintas prie dirbančio skalbinių, apimančių paciento galvą. Konjunktyva tarnauja kaip ragenos saugiklis, o atsivėrimas leidžia lengviau nustatyti skeptrą. Abu odos kabliukai yra kruopščiai ištraukiami, po kurio "Desmarres" diržo įtraukiklis naudojamas atsukti apatinio voko laisvą kraštą.

Lygia šalinimo transconjunctival pjūvis nuo apatinio krašto apatinio voko plokštelės lemia pasirinkimas predperegorodochnogo arba zaperegorodochnogo prieigą prie orbitos audinius. Mes paprastai naudojame pirmąją prieigą; todėl mūsų gabalai visada yra maždaug 2 mm žemiau šimtmečio plokštės. Išankstinio degeneracijos plokštuma yra tarpas tarp apvaliosios akies raumens ir orbitos pertvaros. Kadangi orbitos pertvara neveikia išsiplėtimo metu prieš degeneracijos plokštumoje, orbitinis pluoštas nepalieka į lauką. Gauta forma labai panaši į raumenų ir skeleto blefaroplasty. Norint patekti į pagrindinį oftalminį audinį, vis tiek reikės atidaryti orbitos pertvarą.

Kiti chirurgai labiau linkę patekti į oftalminį pluoštą. Jei norite tiesiogiai patekti į riebalų pagalvę, konjunktyvas išsiskleidžia maždaug 4 mm žemiau apatinio voko plokštelės apatinio krašto ir tiesiai į priekinę infraorbitalo paraštę. Didelis šio metodo privalumas yra tas, kad orbitinė pertvara išlieka visiškai nepažeista. Šios technikos rėmėjai pažymi, kad nepažeista pertvaros pertvara suteikia geresnę paramą apatinei vokai. Trūksta prieigos, kad orbitos riebalai tuoj pat pasirodo žaizdoje. Kad išvengtumėte sinekijos formavimo, negalima nešioti pjūvio arčiau konjunktyvinės aklos sienos. Taip pat tiesioginės prieigos vaizdas yra toks, kuriuo dauguma plastikinių chirurgų, veikiančių ant veido, yra mažiau žinomi.

Pritaikęs siuvimo laikiklį ir nustatydamas diržo įtraukiklį Desmarres, priešgragorodinė erdvė yra apdorojama, sujungiant šiukšlių išpjovimą su medvilniniu tamponu ir su ūmiu išpjovimu žirklėmis. Būtina, kad veikimo laukas būtų sausas. Todėl, norint sustabdyti menkiausius kraujavimo bipolinio krešėjimo šaltinius, naudojamas "karštas kilpas" arba monopolinis katijonas.

Medial, šoninė ir centrinės riebalų padas atskirai identifikuojamos pro pertvarą su mažu slėgiu iš junginės, apimantis akies obuolio. Tada pertvaros atidarymas atidaromas žirklėmis. Perteklinis riebalas atsargiai pašalinamas nuo orbitos krašto ir pertvaros su spaustuku ar medvilniniu tamponu. Jums reikia tik pašalinti riebalų perteklių ir formavimo išvaržos, kaip po riebalų perteklių pašalinti galite įsigyti akys įdubusios išvaizdą. Pagrindinis tikslas yra gauti tokį apatinio akies voko, kuris yra y e vaizdas t sklandžiai, laipsniško perėjimo į įgaubtas skruostų odos kontūrą. Tuomet nedidelis vietos anestetikas įpurškiamas į izoliuotai riebalų perteklių su 30 G adatos. Riebalinio išstūmimo kojos yra apdorojamos bipoliniu koaguliaciniu mechanizmu. Po visos kojos koaguliacijos ji nupjauta žirklėmis. Kiti, ypač Kuko, sumažina riebalų kiekį, sudegindami jį elektrocaguliacija, taip sumažinant chirurginį iškirpimą. Daugelis gydytojų mano, kad pirmas būtina tvarkyti šoninis riebalų kišenėje, kad jo dalyvavimas visuotiniame išsipūtimas riebalų tampa daug sunkiau įvertinti po gretimos ir susiję centrinėje riebalų šalinimo. Pašalinus riebalų perteklių iš kiekvienos vietos, patikrinamas veikimo laukas kraujavimui nustatyti. Nors riebalų iškirpimas naudojant anglies dioksido lazeriniams buvo skatinamas, nes hemostazinės veiksmingumą, tiksliųjų ir mažiau audinių sužalojimo, padidėjusių išlaidų, už gerai apmokytas personalas ir susiję lazerinių papildomų atsargumo priemonių reikia paskatino mus ir daugelis kitų atsisakyti lazerio naudojimą operacijos apatinių vokų.

Kad būtų lengviau įvertinti akies kontūrą, reikia periodiškai nuimti ir perkelti Desmarres įtraukiklį, pastumdami jį ant likusių riebalų. Išimtas riebalas iš eilės išdėstomas ant darbo zonos, nuo šoninio iki vidinio krašto, kuris leidžia palyginti jį su tuo, kuris pašalinamas iš kitos pusės. Pavyzdžiui, jei prieš operaciją chirurgas įsitikinęs, kad dešinė šoninė riebalų kišenė yra daug didesnė už kitas, intervencijos iš šios vietos metu galite pašalinti didžiausią riebalų kiekį.

Tarpinės ir šoninės erdvės yra atskirtos apatine įstriža. Siekiant išvengti raumenų pažeidimo, jis turi būti aiškiai lokalizuotas prieš prasidedant riebalų perteklių pašalinimui iš šių vietų. Riebalai medinėse erdvėse yra lengvesni negu centrinėje ir šoninėje. Tai padeda ją atpažinti. Šoninė erdvė paprastai yra izoliuota nuo centrinės fascinės juostos nuo apatinio skersinio raumens. Ši fascinė juosta gali būti perbraukta saugiai.

Po to, kai sėkmingai apdorojamos kiekvienos vietos, visą darbo vietą reikia vėl patikrinti, kad būtų galima kraujuoti. Visi kraujavimo šaltiniai yra krešuliuojami bipoliniu būdu, Demarres diržo įtraukiklis ir siuvimas yra pašalinami. Apatinė voko akis švelniai pakeliama aukštyn, žemyn, po to leidžiama stovėti vietoje natūralioje padėtyje. Tai lygina transkonjunktyvinio pjūvio kraštus. Nereikia siuvimo, nors kai kurie chirurgai jaučiasi labiau įsitikinę, uždarę pjūvį su vienu panardinamuoju siūlu iš greitai rezorbuojančio kotguto 6/0. Abi akys turi būti plaunamos natrio chloridu ("Oftalminio subalansuoto druskos tirpalu", "Oftalmijos balansuoto druskos tirpalu").

Vyresniems pacientams, turintiems viršutinę odos būklę, dabar gali būti atliekamas cheminis šveitimas ar odos užspaudimas. Naudojant kraujo užveržimo spaustuką arba "Brown-Adson" spaustuką, iškart po ciliariniu kraštu, užfiksuotas ir pakeltas 2-3 mm storio odos perteklius. Šis raišas yra iškirptas aštriomis žirklėmis, o ne apatinės blakstienos. Šonai, susidarę po iškirpimo, yra susiuvami nuolatiniu siūlu iš greitai rezorbuojančio ketguto 6/0. Kai kurie autoriai tokius gabalus uždaro su cianakrilo (Histoacryl) arba fibrino klijais.

Pacientams, turintiems gerus raukšles ant apatinių akių vokų, korekcija gali būti atliekama 25-35% trichloracto rūgštimi. Trichloracto rūgštis naudojama tiesiai po išpjovimo zonos. Sudaromas tipiškas "šaltis". Mes nenaudojame fenolio ant apatinių akių vokų, nes tai suteikia daug ilgesnės eritemos ir uždegimo fazės nei trinčiai su trichloracto rūgštimi.

• Pooperacinė priežiūra

Iš karto po operacijos pacientas ramiai pakelia 45 ° galą. Abi akys yra padengtos šaltais kompresais, kurie keičiasi kas 20 minučių. Pooperacinio kraujavimo požymių metu pacientas atidžiai stebimas bent valandą. Pacientui pateikiamos konkrečios instrukcijos, kaip apriboti fizinį aktyvumą per savaitę. Pacientai, per pirmąsias 48 valandas, kruopščiai stebėdami šaltųjų kompresų režimą ir keldami galvas, patinimas yra daug mažesnis. Kai kurie gydytojai per pirmąsias 5 dienas po operacijos, norėdami užkirsti kelią infekcijai gydant transkonjunktyvinį pjūvį, pacientams skiriami sulfacetamido akių lašai.

Skeleto-raumenų skydelis

Galimybė patekti per raumenis ir odą buvo greičiausiai labiausiai paplitęs metodas praėjusio šimtmečio 80-ųjų pradžioje. Ši operacija puikiai tinka pacientams, kuriems yra didelis odos ir akių raumens perteklius, taip pat riebalų pseudografai. Šio metodo pranašumai yra saugus ir lengvai išsišakojusios gliukozės plokštumoje po raumenimis ir gebėjimu pašalinti akių vokų perteklių. Reikėtų suprasti, kad net jei tokia galimybė patekti į odą, odos pašalinimo galimybė yra ribota suma, kurią galima pašalinti be pavojaus eksponuoti sclera ir ectropion. Nuolatinės raukšlės paprastai yra konservuotos, nepaisant bandymų iškirpti akių vokų perteklių.

• Paruošimas

Pasirengimas šios operacijos įgyvendinimo nesiskiria nuo kad transconjunctival prieigą, išskyrus tai, kad tetrakainovye lašai yra privalomi. Pjūvis yra pažymėta su žymenimi arba metileno mėlynojo 2-3 mm, esančios žemiau apatinio voko su paciento posėdžio krašto. Visi žymūs riebalų padėkliukai taip pat yra paženklinti etikete. Žymėjimo sėdimoje padėtyje svarba yra susijusi su pokyčiais minkštųjų audinių santykius, kurie atsiranda kaip infiltracija ir gravitacijos rezultatas. Medial galas skilties 1 mm nurodytą šoninė prie apatinės ašarų punkte neturi įtakos ašarų canaticulus, ir šoninis galas yra įdėti į 8-10 mm į šoną nuo šoninio Akies kampą plyšiai (sumažinti apvalinimo Akies kampą plyšiai ir šoninis poveikį odenos galimybę). Šiuo metu labiausiai šoninė dalis skyriuje pridedamas prie horizontalia kryptimi, todėl, kad ji turi priklausyti varnų pėdų raukšlės. Planuojant šoninę dalį skyriuje turėtų būti laikoma, kad atstumas tarp jo ir supjaustyti už viršutinio voko PLASTY ten turėtų būti bent 5 mm, pageidautina 10 mm, siekiant užkirsti kelią ilgalaikiam lymphedema.

Įvedus deksametazono etiketę ir į veną, mūsų pacientams paprastai atliekama raminamojo slopinimo į veną forma, susidedanti iš midazolamo ir meperidino hidrochlorido. Prieš operacinio lauko plauti, supjaustyti linija (su lateralinio galo) ir visi apatinio dangtelio, apatinis kraštas su įterptu orbitą (orbita paviršinį pertvarą) virš anestetiko mišinio.

• Skyrius

№ vyksta pradedant medialinę pjūvį į šoninio Akies kampą plyšiai atskirti tik odą lygio 15 skalpelio geležtės, tačiau daugiau į šio punkto pusėje - odos ir sukamaisiais raumenų akies. Su tiesioginiu buki skrodimo žirklės gaminamas raumenyse nuo šoninio prie medialinio akies kampo, tada rankos kerta ne uodegos krypties ašmenys (optimizuoti vientisumą pretarzalnogo raumenų pluoštas). Tada, virš audinio krašto, virš pjovimo, nailono 5/0, šlifuojamas siūlas, kad būtų lengviau išstumti. Iki bukas (žirklės ir medvilnės lazdos) odos-raumenų atvartu yra įvykdyta iki apatinio krašto orbitą, bet ne po juo, kad būtų išvengta žalingų svarbius limfos kanalus. Čia visi kraujavimo šaltiniai čia turi būti kruopščiai sustabdyti bipoliniu krešėjimo būdu, nepažeidžiant blakstienų plaukų folikulų viršutinėje pjūvio dalyje.

• Riebalų pašalinimas

Jeigu prieš operaciją tyrimas atskleidė gydymui riebalų pagalvės apie psevdogryzhami Stebėjimų padarytų pjūvių sienos orbitoje poreikį, kurio vieta yra nustatoma pagal švelniai spausdami pirštu amžiaus uždarytas į akies obuolio. Nors yra į elektrokauterizacijai susilpnėjo kosminė pertvaros forma, kuri gali apsaugoti šį svarbų barjerą alternatyva, mes buvome patenkinti ilgalaikius rezultatus ir mūsų įrangos tiesioginės prieigos prie riebalų kišenes nuspėjamumą.

Po atidarymo pertvaros (dažniausiai 5-6 mm virš orbitos krašto), riebalų gabalėliai atsargiai nuimami virš orbitos krašto ir pertvaros, naudojant spaustuką ir medvilninį tamponą. Riebalų rezekcijos metodika išsamiai aprašyta skyriuje apie transkonjunktyvinį prieigą ir čia nėra pakartota.

Prieiga prie medinės erdvės gali būti iš dalies ribojama vidinės gilinimo dalies. Pjūvis negali būti išplėstas; Vietoj to, riebalus reikia atidžiai ištraukti į įpjovimą, vengiant apatinio įstrižo raumens. Tarpinis riebalų sluoksnis skiriasi nuo centrinės šviesesnės spalvos.

• Uždarymas

Prieš išmesdami odą ir uždarydami žaizdą, pacientą prašoma atidaryti burną ir ieškoti. Šis manevras yra savavališkai ne daugiau kaip dehiscencija ir leidžia chirurgui atlikti tikslią rezekcija odos ir raumenų sluoksnio. Šioje paciento padėtyje apatinis atvartas yra virš pjūvio aukštyn ir link šventyklos. Skersinio akies krašto kampo lygyje perrišimas viršijantis raumenis yra pažymėtas ir išpjovus vertikaliai. Jei norite, kad atvartas būtų uždėtas, siūlas greitai pasipildo 5,6 karto. Iš dalies sutampa plotas saikingai pašalinto (vidinėje pusėje ir į šoną nuo atraminių siuvimo) tiesios su žirklės taip, kad žaizda kraštų palyginimas vyksta be jų smurtinio informacijos. Svarbu nukreipti uodegos mentės žirklės laikyti 1-2 mm juostelę apykaitinės raumenų akies apatiniame atvartu išvengti garsiakalbio pagalvėlę uždaryti. Kai chirurgai įšaldytos rezekcijos odą (išlaikyti gyvybingumą mažiausiai 48 valandų) į steriliu fiziologiniu tirpalu, jei jums reikia pakeisti po transplantacijos pernelyg rezekcija buvo ektropijonas. Tai yra daug geriau užkirsti kelią šiai komplikacijai, atliekant ekonominę rezekciją.

Po riebalų pašalinimo iš antrojo amžiaus perpjovimas pirmame amžiuje yra siūtas paprastais greitai ištirpiais ketguto siūlais 6/0. Tada antrasis amžius atliekamas sutapimas, apkarpymas ir siuvimas. Pagaliau, ketvirčio-per sąnariai yra priklijuotas (0,625 cm) sterilios juostos ir supjaustyti, po plovimo aki su izotoniniu natrio chlorido tirpalu, yra taikomas nedidelį kiekį antibiotikų tepalu.

• Pooperacinė priežiūra

Priežiūra po skeleto-raumenų operacijos, iš esmės, atitinka tai, kai yra pritaikyta transkonjunktyvumo technika. Akių tepalas Bacitracinas taikomas subarachnoidiniam įpjovimui. Visiems pacientams yra skiriami šaltojo suspaudimo, galvos pakėlimo ir fizinio aktyvumo apribojimai.

Odos atvartas

Darbas su odos atvartu gali būti seniausias ir retai naudojamas požiūris. Šis metodas leidžia jums savarankiškai iškirpti ir sutapti su apatinio voko ir akies, esančios apskrito raumens akyse, odą. Tai efektyvi stipriai raukšlėtai, perteklinei ir giliai sulenkiamai odai judant ir pašalinant. Tais atvejais, kai yra hipertrofija arba Troškinti apskrito raumenys akis ištaisyti ji taikoma tiesioginę prieigą, kuri leidžia jums saugiai atlikti išsamesnius rezekcija, nei būtų įmanoma su kartu paskirstymo odos-raumenų blokas. Šio metodo trūkumai yra labiau varginantis skrodimo, lydimas didelių odos sužalojimo (pasireiškia kraujavimo sutrikimai ir infiltracija amžiaus), in vertikalios įtraukimo amžiaus rizikos padidėjimas ir didesnį svorį ant prieš operaciją vertinimo riebalų kišenes, kaip orbitinis pertvaros operacijos metu uždarytas apvalų raumenų akies.

Pirma, odos pjūvis yra pagamintas taip, kad būtų lengviau pjauti tik šoninėje dalyje, laikomoje pagal etiketės blakstienas. Asistentas stumia apatinės voko odą žemyn (padedant ranką akies lizdo kraštu), šoninis pjūvio galas užfiksuotas ir ištraukiamas; su aštriu taku, žirklės, odos atvamzdis švelniai pjaunamas iki lygio, kuris yra tiesiai žemiau akies lizdo krašto. Pabaigus pjūvį, pamazgė pratęsi žirklėmis. Siekiama koaguliuoti visus kraujavimo šaltinius.

Jei vienintelė problema yra odos perteklius ar pernelyg randai, odos atvartu tiesiog tepamas ant gabalo ir nukirpti, nes ji buvo aprašyta odos raumenų atvartu. Jei riebalų reikalauja prieigos prie orbitos erdvėse, tai daroma Sekcijiniai aplinkraštį raumenis akies maždaug 3-4 mm žemiau pradinio odos įpjovimas arba prieigos transconjunctival. Tačiau, kai yra hipertrofija arba Troškinti apskrito raumenys akis, optimali korekcija yra pasiekiamas sukuriant nepriklausomas nuo odos ir raumenų atvartais. Šiuo atveju, raumenų yra išpjaunamas (su į uodegos kryptimi kampinė) ilgio ir maždaug 2 mm žemiau odos pjūvį apsaugoti pretarzalnoy raumenų juosteles. Skrodimo raumenų atvartas vyksta iki tokio lygio, iš karto po labiausiai raumenų kabo volelio (-ai Troškinti) arba iki taško, kuri leis, po to, kai rezekcija, sklandžiai išsikišusio (hipertrofinė) raumenų maišelį. Po apdorojimo riebalų pagalvėlės raumenų Atvartas sustiprintas siuvimo jos šoninį galą į orbitos temoje antkaulio Vicril 5/0 ir lyginant pretarzalnyh raumenų kraštai kelių pertraukė siūlai iš 5/0 chromo ketgutą. Oda uždaryta, kaip aprašyta aukščiau.

[1], [2], [3]