Dermabrazija

Dermabrazija, arba odos atnaujinimas, yra mechaninis „šaltojo plieno“ metodas, kurio metu pašalinamas epidermis iki pat spenelio dermos. Vėlesnis naujo kolageno gaminimasis ir pakartotinis epitelizavimas iš gilesnių, mažiau saulės pažeistų ląstelių suteikia puikių kosmetinių rezultatų aktiniškai pažeistai, senstančiai ar randuotai odai. Priešoperacinės ir pooperacinės strategijos, skirtos žaizdų gijimui optimizuoti, yra gerai žinomos ir nuspėjamos, o komplikacijos retos.

Šiuolaikinė dermabrazija prasidėjo XX a. 5-ojo dešimtmečio pabaigoje, kai Kurtinas modifikavo Kronmayerio dar XX a. pradžioje aprašytą techniką. Kurtino vielinio šepečio technika, kurią šeštojo dešimtmečio viduryje modifikavo Bruke, padėjo pamatus šiandien naudojamoms technikoms. Greitai besisukančio vielinio šepečio arba deimantinio disko veikimas, sumaniai uždedamas ant atvėsintos odos, laikomas veiksmingu gydant daugelį ligų.

[ 1 ], [ 2 ]

Pacientų atranka ir dermabrazijos indikacijos

Tarp daugelio dermabrazijos indikacijų šiuo metu dažniausia yra poaknės randų, raukšlių, ikivėžinių saulės keratozių, rinofimos, trauminių ir chirurginių randų bei tatuiruočių gydymas. Poaknės randai yra pagrindinė ir dažniausia dermabrazijos indikacija. Galima pasiekti reikšmingo spuogų randų pagerėjimo, tačiau idealių rezultatų nepasiekiama. Pacientai turėtų turėti realius lūkesčius dėl chirurginių rezultatų. Geri rezultatai dažniausiai pasiekiami pacientams, kuriems 4–6 savaites prieš dermabraziją buvo atlikta gili smegenų ekscizija arba tikslinis šių randų susiuvimas. Pacientus, kuriems yra didelis randų poaknės susidarymas, reikia įspėti apie galimą rando progresavimą dėl dermabrazijos. Tamsiaodžiams pacientams po operacijos gali pasireikšti hipopigmentacija arba hiperpigmentacija. Tai dažnai būna laikina, o pigmentacija normalizuojasi per kelis mėnesius. Retai, kai randai ir dermabrazija pasiekia gilesnius odos sluoksnius, pigmentacija gali būti pažeista visam laikui. Tai ypač dažnai pasitaiko Azijos kilmės žmonėms.

Pacientams, kuriems numatyta dermabrazija, dažnai buvo taikomas sisteminis gydymas 13-cistriretino rūgštimi nuo spuogų. Šis stiprus vaistas nuo spuogų sukelia riebalinių liaukų atrofiją ir nuo pat jo vartojimo pradžios buvo manoma, kad jis sulėtina žaizdų gijimą po dermabrazijos. Ankstyvosiose literatūros ataskaitose teigiama, kad ankstesnis gydymas izotretinoinu (Accutane) neturėjo įtakos žaizdų gijimui po dermabrazijos. Tačiau naujesni darbai rodo, kad pacientams, kuriems po gydymo Accutane buvo atliktas odos atnaujinimas, atsirado netipinių randų. Po šių ataskaitų daugelis kitų autorių pateikė atvejų, kai pacientai buvo gydomi Accutane, o vėliau dermabrazija buvo atlikta be pasekmių. Šis nerimą keliantis prieštaravimas turi aiškių medicininių ir teisinių pasekmių. Aiškus priežastinis ryšys tarp Accutane vartojimo ir netipinių randų nebuvo nustatytas. Tiesą sakant, laboratoriniai tyrimai neparodė jokių fibroblastų aktyvumo sutrikimų Accutane gydytoje odoje. Kol į šį klausimą nebus atsakyta, gydytojams tikriausiai būtų protinga susilaikyti nuo dermabrazijos atlikimo pacientams, kurie Accutane nevartojo trumpiau nei 6 mėnesius.

Žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) yra paskutinis veiksnys, į kurį reikia atsižvelgti renkantis pacientus dermabrazijai. Iš visų galimų chirurginių procedūrų dermabrazija neabejotinai apima kraujo ir audinių dalelių, taigi ir gyvų virusinių dalelių, aerozolizaciją. Naujausi tyrimai parodė, kad dermabrazijos metu susidarančios aerozolio dalelės yra tokio dydžio, kad jas sulaiko kvėpavimo takų gleivinės paviršius. Be to, įrodyta, kad personalo dažniausiai naudojamos apsaugos priemonės, tokios kaip kaukės, akiniai ir skydai, neapsaugo nuo šių dalelių įkvėpimo. Be to, tokių mažų dalelių nusėdimo greitis gali palaikyti infekciją daugelį valandų po procedūros, todėl kyla pavojus nedalyvaujantiems darbuotojams. Kita su ŽIV susijusi problema yra nesugebėjimas jo aptikti, jei pacientas yra latentiniame laikotarpyje tarp infekcijos ir serologinio teigiamumo. Atsisakant paciento, kurio laboratorinis tyrimas teigiamas, yra teisinių pasekmių. Gydytojui, padėjėjams ir kitam personalui tikrai kyla rizika. Dermabrazija neturėtų būti atliekama be kruopščios informacijos, nurodančios didelę procedūros riziką, tinkamų apsaugos priemonių ir supratimo, kad net ir naudojant šias apsaugos priemones, tam tikra rizika išlieka. Tos pačios atsargumo priemonės turėtų būti taikomos ir sergant hepatitu.

Vis dažnesnė dermabrazijos priežastis yra senstanti oda, ypač esant aktininiams pažeidimams ir tokioms būklėms kaip ikivėžinės saulės keratozės. Įrodyta, kad dermabrazija yra tokia pat veiksminga, o gal net veiksmingesnė, gydant ikivėžinius odos pažeidimus nei vietinis 5-fluorouracilas. Tyrime, kuriame buvo atnaujinta pusė veido su aktininiais pažeidimais, ikivėžinių odos pažeidimų plotas buvo žymiai sumažintas, o jų tolesnė progresavimas sulėtėjo daugiau nei 5 metais. Šie rezultatai, kartu su reikšminga įtrūkimų regresija, daro dermabraziją perspektyvia senstančios odos gydymo galimybe. Rezultatai neseniai buvo patvirtinti.

Įrodyta, kad trauminių ar chirurginių randų dermabrazija, atliekama maždaug po 6 savaičių nuo sužalojimo, dažnai visiškai išnyksta. Iš tiesų, chirurginiai randai taip gerai reaguoja į dermabraziją, kad dauguma pacientų gali atlikti dermabraziją jau po 6 savaičių po operacijos. Nors tai paprastai nėra būtina, išsamus pacientų mokymas palengvina tolesnį bendravimą. Dermabrazija ypač sėkminga pacientams, turintiems riebią odą, arba veido vietose, tokiose kaip nosis, kur pagerėjimas po šios procedūros yra ryškiausias. Randų sumažėjimą po dermabrazijos dar labiau pagerina pooperacinis biosintetinių tvarsčių naudojimas, kurie reikšmingai veikia kolageno sintezę. Tatuiruotes galima pašalinti paviršine dermabrazija, po to 10 dienų tepant 1 % gencijoninės žibuoklės ir vazelino marlės tvarsčius. Gencijoninė žibuoklė lėtina gijimą, išplaudama pigmentą į tvarstį, ir palaiko uždegimą, sudarydama sąlygas likusio pigmento fagocitozei. Tik odos spenelių galiukų dilimas apsaugo nuo randų susidarymo. Nebandykite pašalinti pigmento vien dilimu. Profesionalias tatuiruotes pašalinti lengviau nei mėgėjiškas ar traumines, tačiau pagerėjimą galima pasiekti naudojant bet kokio tipo tatuiruotę. Paprastai po pirmosios procedūros pašalinama apie 50 % pigmento, kurią galima kartoti kas 2–3 mėnesius, kol pasiekiamas norimas rezultatas. Darbas su tatuiruotėmis yra gera praktika, įvaldant dermabraziją.

Gerybiniai navikai, tokie kaip riebalinių liaukų adenomos ir siringomos, gali būti sėkmingai gydomi dermabrazija ir duoda gerų kosmetinių rezultatų, tačiau jie linkę palaipsniui atsinaujinti. Puikių rezultatų galima pasiekti ir su rinofima, kai dermabrazija derinama su elektrokoaguliacija.

Anatominiai ir reparaciniai dermabrazijos principai

Norint pasiekti palankių rezultatų naudojant dermabrazijos techniką, būtina suprasti pagrindinę odos mikroskopinę anatomiją. Praktiškai oda skirstoma į tris sluoksnius:

• epidermis,
• derma ir
• poodinio audinio.

Svarbiausia dermabrazijos dalis yra derma, kurią sudaro du sluoksniai: paviršinis spenelinis sluoksnis ir gilusis tinklinis sluoksnis. Epidermio ir spenelinio dermos sluoksnio pažeidimai gyja be randų, o į tinklinį sluoksnį besitęsiantys pažeidimai visada sukelia randinio audinio susidarymą. Dermabrazijos tikslas – reorganizuoti arba pertvarkyti spenelinio sluoksnio kolageną nepažeidžiant tinklinio dermos sluoksnio. Šių dermos sluoksnių storis skirtingose kūno vietose skiriasi, ir nors dermabrazija gali būti taikoma nepaliekant randų bet kur, veidas tam idealiai tinka. Iš dalies taip yra dėl žaizdų gijimo po dermabrazijos ypatumų. Reepitelizacija prasideda nuo žaizdos kraštų ir nuo epidermio ataugų, kurios lieka po poliravimo. Pradinis šios reepitelizacijos užuomazgas yra riebalinis plaukų folikulas, o veidas yra gausiai aprūpintas riebalinėmis liaukomis. Įrodyta, kad dėl šios traumos žymiai padidėja I ir III tipo prokolageno kiekis ir augimo faktoriaus beta transformacija speneliniame sluoksnyje. Rezultatai rodo, kad padidėjęs fibroblastų aktyvumas, dėl kurio sintezuojami I ir III tipo kolageno produktai, yra atsakingas už klinikinį kolageno susidarymo pagerėjimą, pastebėtą po dermabrazijos.

Kliniškai ir in vitro tyrimais įrodyta, kad 0,5 % tretinoino užtepimas kelias savaites prieš dalinę dermabraziją pagreitina gijimą. Pacientų, gydytų tretinoinu kelias savaites prieš procedūrą, žaizdos užgyja per 5–7 dienas. Tas pats procesas be tretinoino trunka 7–10 dienų. Kitas svarbus veiksnys, pagreitinantis žaizdų gijimą po odos atnaujinimo, yra uždarų tvarsčių naudojimas. Remiantis Maibacho ir Rovee darbais, buvo suprasta, kad žaizdos po okliuziniais tvarsčiais gyja 40 % greičiau nei žaizdos, veikiamos atviro oro. Tai ypač pasakytina apie žaizdas, uždengtas tinkamais biosintetiniais tvarsčiais, kurie gyja daug greičiau nei tos, kuriose leidžiamas šašų susidarymas. Be to, biosintetiniai tvarsčiai sumažina pooperacinę skausmo reakciją beveik iš karto po užtepimo ant šviežių žaizdų. Biosintetiniai tvarsčiai palaiko žaizdas drėgnas, taip sudarydami sąlygas epitelio ląstelėms migruoti paviršiumi. Jie taip pat leidžia žaizdos skysčiui, kuriame yra gijimą skatinančių augimo faktorių, tiesiogiai liestis su žaizdos paviršiumi. Vis daugiau laboratorinių įrodymų, kad okliuzinis tvarstis reguliuoja kolageno sintezę ir lemia kosmetiškai patrauklesnį paviršių.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrazija: įranga

Prekyboje galima įsigyti įvairiausių abrazyvinių instrumentų – nuo rankinių iki elektrinių, maitinamų iš elektros tinklo arba baterijomis. Naujausi yra pneumatiniai „mikrodermabrazijos“ prietaisai, kurie į odą tiekia oro srovę su smulkiomis aliuminio arba stiklo dalelėmis. Svarbu tai, kad maitinimo šaltinis turi užtikrinti sukimo momentą, reikalingą stabiliam, monotoniškam ir tolygiam abrazyvinio paviršiaus, vielinio šepečio ar deimantinio disko judėjimui. Puikūs Yarborough ir Alt vielinio šepečio ir deimantinio disko dermabrazijos technikos aprašymai reikalauja tik nedidelių pakeitimų. Tačiau reikia pabrėžti, kad joks leidinys negali pakeisti didelės praktinės patirties, įgytos mokymų metu, kai studentai turi galimybę stebėti ir padėti patyrusiam dermabrazijos specialistui. Dauguma autorių sutinka, kad vielinio šepečio technika reikalauja didesnių įgūdžių ir kelia didesnę galimų traumų riziką, nes ji įpjauna giliau ir greičiau į epidermį nei deimantinis diskas. Tačiau, nebent svarstytume apie gana šiurkštaus paviršiaus deimantinius diskus, geriausius rezultatus duoda vielinis šepetys.

Vienas iš nuolatinių ginčų, susijusių su dermabrazijos technika, yra odos išankstinis aušinimas. Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai su įvairiomis krioanestezinėmis medžiagomis, naudojamomis odai atvėsinti prieš dilgčiojimą, parodė, kad medžiagos, kurios atvėsina odą žemiau -30 °C, o ypač žemiau -60 °C, gali sukelti odos nekrozę ir vėlesnius randus. Odos užšaldymas prieš dermabraziją yra būtinas norint sukurti standų paviršių, kuris tolygiai diltų, ir išsaugoti anatominius orientyrus, kuriuos sutrikdo audinių atšilimas. Kadangi šalčio sukelta trauma gali sukelti per didelį randų susidarymą, reikėtų atsiminti, kad naudoti krioanestetiką, kuris užšaldo odą -30 °C ar aukštesnėje temperatūroje, yra protinga ir tokia pat veiksminga, kaip ir gilesnis užšaldymas. Kadangi fluorokarbonų tvarkymo taisyklės apsunkina jų tiekimą medicinos įstaigoms, daugelis chirurgų vietoj aušinimo naudoja infiltracinę anesteziją, kad paveiktų audinių turgorą.

[ 5 ]

Dermabrazijos technika

Anestezija

Laipsniška priešoperacinė anestezija leidžia atlikti dermabraziją ambulatoriškai. Diazepamas, suleidžiamas maždaug 45–60 minučių prieš operaciją, kartu su 0,4 mg atropino injekcija į raumenis, pasižymintis amnestiniu ir anticholinerginiu poveikiu, leidžia pacientui jaustis ramiau ir labiau pasitikėti savimi. Siekiant sumažinti su regionine anestezija ksilokaino ir bupivakaino mišiniu susijusį diskomfortą, prieš tai į veną suleidžiama 1 ml fentanilio arba į raumenis su midazolamu meperidino. Pasiekus analgezinį poveikį, atliekama vietinė anestezija supraorbitalinėje, infraorbitalinėje ir mentinėje angose, kurios dengia 60–70 % veido audinių. Kai regioninė anestezija derinama su vėsinančios medžiagos purškimu, dermabrazija daugumai pacientų nesukelia skausmo. Jei pacientas procedūros metu pradeda jausti diskomfortą, anestezijai palaikyti naudojamas azoto suboksidas, kuris leidžia tęsti procedūrą be pertraukų.

[ 6 ], [ 7 ]

Šlifavimo procedūra

Po to, kai oda sukietėja vėsinančiu purškikliu, pradedama poliravimo procedūra tose vietose, kurias galima apdoroti maždaug per 10 sekundžių, arba maždaug 6 cm2 plote. Tvirtai rankoje laikomas dermabrazijos instrumentas turėtų būti spaudžiamas tik rankenos kryptimi ir statmenai sukimosi plokštumai. Stūmokliniai arba sukamaisiais judesiais galima padaryti griovelį odoje. Vielinis šepetys beveik nereikalauja spaudimo ir sukuria mikroįplyšimus, kurie yra tinkamo gydymo gylio požymis. Pakankamas gylis nustatomas pagal kelis orientyrus, kai jis slenka per odos sluoksnius. Odos pigmento pašalinimas reiškia slinkimą per epidermio bazinį sluoksnį. Slinkant į dermos papiliarinį sluoksnį, audiniui plonėjant, tampa matomos mažos kapiliarų kilpos, kurios plyšta, su taškiniu kraujavimu. Giliau esantys maži lygiagretūs kolageno pluoštai tampa vos matomi. Šių lygiagrečių pluoštų ištrynimas reiškia, kad dermabrazija atlikta iki norimo lygio. Žengiant giliau, gali atsirasti randų.

Daugelis autorių siūlo kraujui ir audinių atliekoms sugerti naudoti medvilninius rankšluosčius ir pirštines, o ne marlę, kuri gali susipainioti dermabrazijos instrumentuose. Marlės susipainiojimas instrumente sukelia garsų daužymą, kuris gąsdina pacientą ir gali trukdyti instrumento veikimui.

Dermabraziją lengviausia pradėti centre, prie nosies, o tada judėti į išorę. Kadangi tai dažniausiai būna sritys su didžiausiais defektais ir mažiausiai jautrios, dermabrazijos procedūra čia pacientui sukelia mažiausiai diskomforto, chirurgas turi daugiausia laiko. Atliekant lūpų srities dermabraziją, ypatingą dėmesį reikia skirti jos fiksavimui tempiant, kitaip lūpa gali būti įtraukta į instrumentą ir smarkiai sužeista. Būtina nuolat laikyti instrumento antgalio plokštumą lygiagrečią odos paviršiui, ypač sudėtingų išlinkimų srityse, tokiose kaip smakras ir skruostikaulių iškilimai. Dermabrazija visada turėtų būti atliekama estetiniuose veido vienetuose, kad būtų išvengta ribų nustatymo dėl pigmentacijos. Dermabrazija žemyn šiek tiek žemiau apatinio žandikaulio linijos, į išorę iki priešausies srities ir aukštyn iki infraorbitalinės srities užtikrina vienodą paviršiaus išvaizdą. Tada, siekiant pagerinti spalvos perėjimą, ant nenušlifuotos odos, pavyzdžiui, antakių srities ir pirmųjų kelių centimetrų nuo plaukų linijos, galima tepti 35 % trichloracto rūgšties (TCA).

Pooperacinis laikotarpis

Procedūros pabaigoje uždedamas biosintetinis tvarstis padeda numalšinti skausmą. Po operacijos pacientams 4 dienas skiriamas 40 mg prednizolono per parą, kuris žymiai sumažina pooperacinį patinimą ir diskomfortą. Vienas svarbiausių pastarojo meto pasiekimų yra sėkmingas acikloviro vartojimas pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota herpes simplex viruso infekcija. Kai 24 valandas po operacijos 3 kartus per dieną 5 dienas skiriama 400 mg vaisto, pooperacinė virusinė infekcija neišsivysto. Šiuo metu daugelis autorių rekomenduoja profilaktiškai vartoti aciklovirą ar panašius vaistus visiems pacientams, neatsižvelgiant į ligos istoriją.

Dauguma pacientų, kuriems uždėtas biosintetinis tvarstis, visiškai reepitelizuojasi per 5–7 dienas po operacijos. Kai kuriuos tvarsčius, pvz., „Vigilon“, reikia keisti kasdien. Kitus galima uždėti iškart po dermabrazijos ir palikti, kol savaime atsipalaiduos. Biosintetiniai tvarsčiai iš pradžių turėtų būti uždengti marle, pritvirtinta lanksčiu chirurginiu tinkleliu. Kai oda reepitelizuojama, kasdien tepamas apsauginis kremas nuo saulės; pacientai paprastai atnaujina tretinoino vartojimą 7–10 dieną po operacijos. Jei pacientui anksčiau buvo pigmentacijos sutrikimų, tokių kaip melazma, hidrochinonas skiriamas kartu su tretinoinu. Jei pacientui atsiranda generalizuotos eritemos požymių tarp 10 ir 14 dienų, pradedamas vietinis 1 % hidrokortizono tirpalas. Po operacijos pacientams įspėjama, kad jų oda neatgaus normalios išvaizdos mažiausiai mėnesį. Tačiau, šiek tiek pasidažius, dauguma pacientų gali grįžti į darbą per 7–10 dienų po operacijos.

Dermabrazijos palyginimas su kitais metodais

Visi odos atnaujinimo metodai sukelia žaizdą paviršiniuose arba viduriniuose odos sluoksniuose. Dermabrazija pagrįsta mechaniniu odos dilimu, rūgštinis pilingas sukelia „ėsdinančius“ pažeidimus, o lazeriai – terminius. Naujausi tyrimai su kiaulėmis, lyginantys odos gydymą anglies dioksido lazeriu, TCA ir Fitzpatricko bei Campello dermabrazija, parodė, kad histologiniai ir ultrastruktūriniai pokyčiai po šių procedūrų yra panašūs. Lyginant dermabraziją su cheminiu pilingu, nustatyti reikšmingi skirtumai tarp elastinių skaidulų histologinių ir mechaninių savybių sutrikimo. Praėjus šešiems mėnesiams po fenolio gydymo, oda buvo standesnė ir silpnesnė nei oda po dermabrazijos. Taip pat buvo pranešta, kad palyginus perioralinę hemifazo dermabraziją su kito hemifazo CO2 lazerio atnaujinimu, gauti kliniškai identiški rezultatai, tačiau gijimas po dermabrazijos buvo beveik dvigubai greitesnis, pooperacinė eritema ir komplikacijų buvo žymiai mažesnė. Panašius rezultatus gavo Gin ir kt. Dauguma chirurgų, praktikuojančių odos atnaujinimą, sutinka, kad eritema ir hipopigmentacija po lazerinio atnaujinimo ir fenolio pilingų išlieka ilgiau ir yra sunkesnės nei po dermabrazijos. Savo apžvalgoje Bakeris pažymėjo, kad dermabrazijos įranga yra nebrangi, nešiojama, plačiai prieinama, nereikalauja papildomos įrangos ir nekelia gaisro pavojaus operacinėje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dermabrazijos komplikacijos

Milija yra dažniausia dermabrazijos komplikacija, paprastai pasireiškianti praėjus 3–4 savaitėms po operacijos. Jei tretinoinas vartojamas po operacijos, milija yra reta. Kita dažna komplikacija pacientams, linkusiems į spuogus, yra spuoginis bėrimas. Jei pacientui prieš pat dermabraziją spuogai paūmėjo, milijų dažnai galima išvengti skiriant tetraciklino ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Atsiradus milijai, tetraciklinas paprastai greitai išnyksta. Nors po dermabrazijos tikėtina eritema, ilgalaikė ar neįprasta eritema po 2–4 savaičių turėtų būti gydoma vietiniais steroidais, siekiant išvengti hiperpigmentacijos ir randų. Kasdienį apsaugos nuo saulės priemonių naudojimą reikia pradėti po žaizdų gijimo ir tęsti kelis mėnesius po operacijos. Jei hiperpigmentacija atsiranda praėjus kelioms savaitėms po dermabrazijos, ją galima išspręsti vietiniu hidrochinonu ir tretinoinu.

Nors ir nedažnai, dėl dermabrazijos gali pasireikšti infekcija. Dažniausi patogenai yra Staphylococcus aureus, herpes simplex virusas ir C. Andida grybeliai. Stafilokokinė infekcija paprastai pasireiškia praėjus 48–72 valandoms po dermabrazijos, pasireiškiant neįprastu veido patinimu ir medaus spalvos šašeliais, taip pat sisteminiais simptomais, tokiais kaip karščiavimas. Virusinė infekcija dažnai išsivysto pacientams, kurie negavo acikloviro profilaktikos, ir yra atpažįstama iš stipraus asimetrinio skausmo, paprastai praėjus 48–72 valandoms po operacijos. Kandidozė paprastai pasireiškia uždelstu gijimu ir kliniškai diagnozuojama kiek vėliau, 5–7 dieną, pasireiškus eksudacijai ir veido patinimui. Gydymas tinkamu antibiotiku – acikloviru arba ketokonazolu – išsprendžia infekciją be pasekmių.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]