Estetinės (plastinės) chirurgijos anestezija

Estetinės chirurgijos operacijos skirstomos į paprastas ir sudėtingas. Operacijų trukmė gali labai skirtis: nuo kelių minučių iki kelių (7–8) valandų. Operacijos atliekamos tiek stacionare, tiek ambulatoriškai, o ambulatorinių operacijų dalis, remiantis Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centro duomenimis, sudaro apie 3–5 %.

Dauguma pacientų, kuriems atliekama estetinė chirurgija, yra I–II fizinės būklės klasės, o anestezijos ir operacijos rizika paprastai yra IA-PI (ASA I–II) diapazone. Priešoperacinis įvertinimas atliekamas pagal visuotinai priimtus standartus ir būtinai apima įprastinius laboratorinius tyrimus, elektrokardiografiją ir anesteziologo apžiūrą.

Svarbu įvertinti paciento psichologinę būklę, nes tai, be kita ko, turi įtakos anestezijos metodo pasirinkimui, nors daugeliu atvejų estetinės chirurgijos klinikos pacientai net ir atliekant nedideles ambulatorines operacijas renkasi būti vaistų sukelto miego būsenoje.

Abipusis supratimas ir pasitikėjimas tarp anesteziologo ir paciento yra labai svarbūs anestezijos metodo pasirinkimui ir paciento atliktos anestezijos kokybės vertinimui.

Kaip žinoma, vieno ar kito anestezijos metodo pasirinkimą įtakoja daugelis veiksnių:

• Trauminis operacijos pobūdis;
• kūno plotas, kuriame atliekama intervencija;
• operacijos trukmė;
• paciento padėtis ant operacinio stalo;
• operacijos ir anestezijos įtakos paciento kraujotakai, kvėpavimui ir kitoms gyvybiškai svarbioms sistemoms laipsnis;
• atliekant operacijas ambulatoriškai arba stacionaru.

Vietinė infiltracinė anestezija

Vietinė infiltracinė anestezija yra paprasčiausias ir saugiausias skausmo malšinimo būdas; ji mažiau veikia paciento gyvybines funkcijas nei kitos anestezijos rūšys.

Be to, vietinė anestezija sumažina aferentinius impulsus ir apsaugo nuo patologinių reakcijų, susijusių su skausmu ir audinių trauma, atsiradimo operacijos metu.

Audinių infiltracija vietiniu anestetiko tirpalu gali būti naudojama įvairiais būdais: savarankiškai, su raminamųjų vaistų įvedimu į veną, taip pat kaip bendrosios anestezijos analgetinis komponentas.

Pirmųjų vietinio anestetiko dozių įvedimas sukelia skausmą arba diskomfortą. Todėl anestezijos metu premedikacijai arba intraveninei sedacijai naudojami narkotiniai analgetikai arba raminamieji vaistai.

Dažniausiai naudojamas vietinis anestetikas yra lidokaino tirpalai, kurių koncentracija yra 0,25–0,5% (didžiausia dozė – 2000 mg 0,25% tirpalo ir 400 mg 0,5% tirpalo).

Ilgalaikiam pooperaciniam skausmui malšinti galima naudoti 0,25 % bupivakaino tirpalą, tačiau dėl didelio toksiškumo jis yra ribotas (didžiausia dozė – 175 mg, pridedant adrenalino, praskiesto santykiu 1:200 000 – 225 mg).

Į vietinius anestetikų tirpalus įdėjus adrenalino, žymiai pailgėja vietinės anestezijos trukmė, sulėtėja vaisto patekimas į kraujotaką ir dėl to sumažėja rezorbcinio poveikio poveikis.

Net ir viršijant rekomenduojamas vietinių anestetikų dozes, jų toksiškumo pasireiškimai reti. Taigi, pasak C. Gumicio ir kt., vartojant 8,5 mg/kg lidokaino dozę (vidutiniškai suaugusiam žmogui – 600 mg) kartu su adrenalinu, lidokaino koncentracija kraujo plazmoje neviršijo 1 mg/ml.

Yra žinoma, kad toksinis poveikis pasireiškia esant 5 mcg/ml ir didesnei koncentracijai. Reikėtų nepamiršti, kad įprastos suaugusiesiems vartojamos dozės gali būti toksiškos vaikams.

Vietinė nejautra su intraveniniais raminamaisiais vaistais arba be jų gali būti taikoma estetinėms veido operacijoms, nedidelėms pieno liaukų ir galūnių korekcinėms operacijoms bei mažo tūrio liposakcijai.

Kaip analgezinis bendrosios anestezijos komponentas, vietinių anestetikų įvedimas patartina naudoti atliekant sudėtingas estetines galvos ir rinoplastikos, tūrinės mamoplastikos, priekinės pilvo sienos operacijų operacijas. Įvedamo vaisto kiekis neturėtų viršyti didžiausių leistinų dozių.

Maistinių medžiagų intraveninis vartojimas

Plastinės chirurgijos srityje intraveninė sedacija kartu su vietine nejautra nėra paprasta procedūra. Šis metodas labiausiai tinka ramiems ir subalansuotiems pacientams, neturintiems sunkių gretutinių ligų.

Intraveninė sedacija leidžia pacientui išlikti ramiam ir nejudančiam operacijos metu taikant vietinę nejautrą ir sumažina diskomfortą, susijusį su buvimu operacinėje ir vietinės anestezijos vartojimu.

Operacinėje dažniausiai vartojami benzodiazepinai. Midazolamas turi tam tikrų privalumų. Jis dvigubai aktyvesnis raminamojo-migdomojo poveikio atžvilgiu nei diazepamas, pradeda veikti greičiau ir sukelia ryškesnę amneziją, po operacijos suteikia ankstyvą ir visišką pabudimą bei trumpesnį raminamąjį poveikį. Be to, sušvirkštas diazepamas sukelia venos skausmą ir dirginimą.

Benzodiazepinų antagonistas flumazenilis panaikina visus benzodiazepinų poveikius, o tai ypač svarbu ambulatoriniams pacientams. Tačiau didelė flumazenilio kaina greičiausiai dar ilgai ribos jo vartojimą klinikinėje praktikoje.

Kartu vartojant benzodiazepinus su narkotiniais analgetikais, žymiai padidėja paciento komfortas vietinės anestezijos metu. Plačiai vartojamas midazolamas (2–5 mg į veną), po to fentanilis (25–50 mcg į veną). Tačiau šis derinys gali sukelti reikšmingą kvėpavimo slopinimą ir didelę hipopnėjos bei apnėjos tikimybę. Vietoj fentanilio vartojant agonistą-antagonistą butorfanolio (stadolio, moradolio) 0,03–0,06 mg/kg doze, kvėpavimo slopinimas pasireiškia daug mažiau. Kai reikalingas ryškesnis sedacinis poveikis, galima vartoti barbitūratus.

Benzodiazepinų ir ketamino derinys yra dar vienas geras derinys, užtikrinantis trumpą gilų analgezijos periodą chirurginės srities infiltracijos su vietiniu anestetiku metu.

Ketamino privalumas yra tas, kad jis sukelia mažesnį raumenų atsipalaidavimą, todėl liežuvis neatsilošia ir užtikrina viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą. Ši ketamino savybė leidžia užtikrinti aukštą saugumo lygį atliekant paciento galvos ir kaklo operacijas, papildomai taikant vietinę nejautrą.

Ketamino vartojimas kai kuriems pacientams gali sukelti komplikacijų, todėl jo vartojimo kontraindikacijos gali būti krūtinės angina, širdies nepakankamumas, hipertenzija, smegenų kraujotakos sutrikimas, konvulsiniai sindromai, psichikos sutrikimai, skydliaukės liga su jos hiperfunkcija ir padidėjęs akispūdis.

Midazolamas reikšmingai neutralizuoja širdies ir kraujagyslių bei psichosomatines reakcijas į ketamino vartojimą. Indukcijai midazolamo dozė yra 0,03–0,075 mg/kg, o ketamino – 0,5–1 mg/kg. Prireikus ketaminą galima skirti nuolatine infuzija – 10–20 mg/(kg – min.) greičiu. Seilėtekiui ir kitoms nepageidaujamoms reakcijoms išvengti reikia vartoti atropiną.

Patartina įspėti pacientus apie galimus sapnus po operacijos. Jei ketamino vartojimas yra labai nepageidaujamas, analgezija gali būti atliekama narkotiniais analgetikais.

Propofolis (Diprivan - Zeneca) vis dažniau tampa pasirinktu vaistu kaip migdomasis vaistas. Pagrindiniai jo privalumai: greitas ir visiškas pabudimas net po ilgų operacijų, gera pacientų sveikata ir nuotaika, mažesnis pykinimo ir vėmimo dažnis nei vartojant kitus vaistus. Propofolio trūkumai yra skausmas vartojimo metu ir sumažėjęs kraujospūdis. Skausmas vartojant migdomąjį vaistą sumažėja po preliminaraus lidokaino arba narkotinio analgetiko suleidimo į veną. Kraujospūdžio sumažėjimo galima išvengti keičiant veikimo poveikį.

Ilgų operacijų metu labai brangaus propofolio privalumai kartais „konkuruoja“ su visos anestezijos kaina. Todėl tokiose situacijose patartina naudoti midazolamą kaip pagrindinę anesteziją, o ją palaikyti diazoto suboksidu ir nuolatiniu propofolio vartojimu mažomis dozėmis.

Nepaisant didelių išlaidų, svarbu atsižvelgti į tai, kad propofolis sutrumpina pooperacinio stebėjimo trukmę ir tam reikalingo medicinos personalo skaičių. Jo naudojimas leidžia greitai išrašyti pacientą iš ligoninės ir, svarbiausia, palieka gerą anestezijos įspūdį pacientui.

Kiti plastinėje chirurgijoje naudojami raminamieji vaistai yra droperidolis, benzodiazepinai, antihistamininiai vaistai ir fenotiazinai.

Visų šių vaistų pagrindinė neigiama savybė yra ilga veikimo trukmė, leidžianti juos vartoti tik ilgų operacijų metu ir pacientams ligoninės sąlygomis. Todėl sėkmingai intraveninei sedacijai reikia teisingai parinkti vaistą ir varijuoti veikimo poveikį atsižvelgiant į paciento reakciją.

Intraveninės sedacijos metodas kartu su vietine nejautra gali būti taikomas atliekant daugumą estetinių operacijų, išskyrus atvejus, kai neįmanoma užtikrinti tinkamos savaiminės plaučių ventiliacijos, taip pat operacijų, kurių metu netenkama daug kraujo, metu ir pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis.

Bendroji anestezija

Liemens ir veido operacijos gali būti atliekamos su trachėjos intubacija arba be jos. Anestezijos indukcija ir trachėjos intubacija atliekamos standartiniu būdu, naudojant barbitūratus.

Anesteziją galima palaikyti įvairiais metodais. Kadangi atliekant kosmetines operacijas į operacinę sritį dažnai suleidžiami vietiniai anestezijos tirpalai, kurių sudėtyje yra adrenalino, narkotinių analgetikų poreikis gali apsiriboti indukcijos laikotarpiu ir operacinės srities infiltracijos vietiniu anestetiku laiku. Narkotiniai analgetikai skiriami pakartotinai prieš kitos operacinės srities infiltraciją arba nuolat mažomis dozėmis, siekiant palengvinti paciento reakciją į intubacijos vamzdelį.

Vietinės anestezijos naudojimas leidžia žymiai sumažinti analgetikų vartojimą tiek operacijos metu, tiek po jos pabaigos. Tuo pačiu metu pykinimo ir vėmimo dažnis pooperaciniu laikotarpiu žymiai sumažėja.

Propofolis kartu su narkotiniais analgetikais gali būti vartojamas tiek anestezijai sukelti, tiek jai palaikyti. Šie vaistai gali būti derinami su azoto oksidu, midazolamu arba mažos koncentracijos inhaliaciniais anestetikais. Propofolis su azoto oksidu (palyginti su barbitūratais) užtikrina greitesnį pabudimą ir paciento gebėjimą pasirūpinti savimi. Vaistų lašinimas į veną leidžia sumažinti reikiamą dozę ir greičiau atsigauti po anestezijos.

Bendroji nejautra su dirbtine plaučių ventiliacija skirta priekinės pilvo sienos plastinėms operacijoms, plačioms mamoplastikoms, didelio tūrio liposakcijoms, rinoplastikai ir vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis.

Adrenalino turinčių tirpalų naudojimas

Didelės apimties kosmetinės operacijos ir didelio tūrio liposakcijos gali būti lydimos didelio kraujo netekimo, todėl operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu reikia atkurti skysčių pusiausvyrą. Operuotos srities infiltracijos tirpalais, kurių sudėtyje yra adrenalino (1:200 000), technika leidžia žymiai sumažinti kraujo netekimą. Tai pageidautina atliekant daugelį kosmetinių operacijų ir tampa privaloma liposakcijos sąlyga.

Svarbios chirurgų taisyklės yra šviežiai paruoštų tirpalų su adrenalinu naudojimas, kruopštus infiltravimas ir laukimas, kol adrenalinas pradės veikti (10–15 minučių).

Plastinėje chirurgijoje dažnai naudojama poodinių riebalų infiltracija dideliu kiekiu vietinio anestetiko su adrenalinu, todėl privaloma kontroliuoti bendrą vietinio anestetiko dozę.

Kadangi adrenalino turintys tirpalai leidžiami po oda, po pradinio absorbcijos laikotarpio pastebimas vietinis vazokonstrikcinis poveikis, kuris riboja tolesnį vaisto patekimą į kraują. Tačiau dažnai pastebima trumpalaikė tachikardija, kartais kartu su hipertenzija ir aritmija. Bandymai gydyti tachikardiją, hipertenziją ir aritmiją tinkamais vaistais gali sukelti ilgalaikį pastarojo poveikį, kuris išlieka ir pasibaigus adrenalino veikimui, o tai savo ruožtu sukelia bradikardiją ir hipotenziją. Jei pacientas turi tokių rizikos veiksnių kaip aritmija, vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimai, smegenų kraujagyslių ligos, tachikardijai ir hipertenzijai išvengti gali būti skiriamos mažos itin trumpo veikimo beta adrenoblokatorių dozės. Tačiau tokiose situacijose geriau atsisakyti adrenalino tirpalų vartojimo ir galbūt net operacijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]