Naujagimio hemolizinė liga

Naujagimio ir vaisiaus hemolizinė liga yra izoimuninė hemolizinė anemija, kuri atsiranda, kai motinos ir vaisiaus kraujas nesuderinamas su eritrocitų antigenais, kai antigenai yra vaisiaus eritrocitai, o motinos organizme gaminami antikūnai prieš juos. Naujagimio hemolizinė liga diagnozuojama maždaug 0,6 % vaikų. Perinatalinis mirtingumas siekia 2,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia naujagimių hemolizinę ligą?

Naujagimio hemolizinės ligos priežastis – imuninis konfliktas, gali kilti, jei motinos kraujo tyrimai antigeno neturi, o vaisiaus – antigeno teigiama. Kai GBPN išsivysto dėl Rh faktoriaus, motinos eritrocitai yra Rh neigiami, o vaisiaus – Rh teigiami, t. y. juose yra O faktorius. Šis konfliktas (GBPN išsivystymas) dažniausiai kyla pasikartojančių nėštumų metu, nes būtina išankstinė sensibilizacija.

Naujagimio hemolizinė liga dėl grupinio nesuderinamumo išsivysto, kai motinos kraujo grupė yra 0(1), o vaisiaus kraujo grupė – A(II) arba, rečiau, B(III). Konfliktas gali būti realizuotas jau pirmojo nėštumo metu. GBPN taip pat gali atsirasti dėl kitų retų antigenų sistemų nesuderinamumo: Kell, Lutheran ir kt.

Kaip vystosi naujagimių hemolizinė liga?

Kad išsivystytų naujagimio hemolizinė liga, antigeną teigiami vaisiaus eritrocitai turi patekti į antigeną neturinčios nėščios moters kraują. Šiuo atveju labai svarbus ne tiek pats vaisiaus eritrocitų pernešimas transplacentiniu būdu, kiek į motinos organizmą patenkančio vaisiaus kraujo kiekis. Izoimunizacijos, ypač Rh faktoriaus, priežastys yra šios:

• ankstesni medicininiai ir nemedikamentiniai abortai;
• ankstesni savaiminiai (vienas ar keli) persileidimai;
• ankstesnis negimdinis nėštumas;
• ankstesni gimdymai (priešlaikiniai ir terminuoti);
• invaziniai diagnostikos metodai (amniocentezė, kordocentezė, chorioninio gaurelio mėginių ėmimas);
• nėštumo nutraukimo grėsmė.

Liga pagrįsta raudonųjų kraujo kūnelių hemolize (sunaikinimu), kurią sukelia motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumas pagal Rh faktorių, kraujo grupę ir kitus kraujo faktorius, kuris pasireiškia 3–4-ąjį intrauterininės raidos mėnesį ir smarkiai sustiprėja po gimimo.

Kai antigeną turintys vaisiaus eritrocitai patenka į antigeną neturinčios moters kraują, jos organizme gaminasi anti-Rezus arba grupiniai antikūnai. Jei antikūnai priklauso IgG klasei, jie transplacentinai patenka į vaisiaus kraują, jungiasi prie antigeną turinčių vaisiaus eritrocitų, sukeldami jų hemolizę.

Rezus antigenų sistemą sudaro šeši pagrindiniai antigenai: C, c, D, d, E ir e. Rezus teigiami eritrocitai turi D faktorių, o rezus neigiami – ne, nors juose dažnai randama kitų Rezus sistemos antigenų. Vaisiaus eritrocitai, turintys D antigeną ir patekę į Rh neigiamos nėščios moters kraują, pirmojo nėštumo metu sukelia Rh antikūnų, priklausančių M klasės imunoglobulinams, kurie neprasiskverbia pro placentą, sintezę. Tada gaminami G klasės imunoglobulinai, kurie geba įveikti placentos barjerą. Dėl mažo vaisiaus eritrocitų skaičiaus ir imunosupresinių mechanizmų pirminis imuninis atsakas nėščiai moteriai yra sumažėjęs. Štai kodėl konfliktas su Rh nesuderinamumu pirmojo nėštumo metu praktiškai nevyksta, o vaikas gimsta sveikas. Pakartotinių nėštumų metu konfliktas gali išsivystyti, o vaikas gimsta su naujagimio hemolizine liga.

A ir B antigenai yra išsidėstę eritrocitų plazminės membranos išoriniame paviršiuje. Izoimuniniai anti-A ir anti-B grupės antikūnai priklauso IgG klasei, skirtingai nei natūralūs grupės antikūnai – ajerai, kurie priklauso IgM klasei. Izoimuniniai antikūnai gali jungtis su atitinkamais A ir B antigenais ir prisitvirtinti prie kitų audinių, įskaitant placentos audinius. Štai kodėl naujagimio hemolizinė liga pagal ABO sistemą gali išsivystyti jau pirmojo nėštumo metu, tačiau tik apie 10 % atvejų.

Kai galima įgyvendinti abu konflikto variantus, dažniausiai kyla konfliktas pagal AB(0) sistemą.

Tačiau Rh faktorius nėra vienintelė ligos priežastis. Ji gali atsirasti dėl kraujo nesuderinamumo ir kitų veiksnių. Be to, vaisiaus hemolizinė liga gali atsirasti dėl motinos ir vaisiaus kraujo neatitikimo pagrindinėse ABO sistemos kraujo grupėse. Iš tėvo paveldėti A ir B antigenai gali sukelti motinos, kurios kraujo grupė yra 0, nepilnų agliutininų susidarymą, kurie, skirtingai nei normalūs α- ir β-agliutininai, gali prasiskverbti pro placentos barjerą ir sukelti vaisiaus eritrocitų hemolizę. Konfliktas dėl ABO sistemos neatitikimo pasitaiko 10 % atvejų ir dažniausiai yra gerybinis. Reikėtų pažymėti, kad vaisiaus ir motinos kraujo neatitikimas ne visada lemia ligos vystymąsi. Pavyzdžiui, Rh nesuderinamumas pasitaiko 5–10 % nėštumų, o Rh konfliktas – 0,8 %.

Naujagimio edematinės hemolizinės ligos formos patogenezė

Edematozinė forma, arba vaisiaus hidropsas, atsiranda, jei hemolizė prasideda gimdoje, maždaug nuo 18 iki 22 nėštumo savaitės, yra intensyvi ir sukelia sunkią vaisiaus anemiją. Dėl to atsiranda sunki vaisiaus hipoksija, sukelianti didelius medžiagų apykaitos sutrikimus ir kraujagyslių sienelių pažeidimus. Padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas lemia, kad albuminas ir vanduo iš vaisiaus kraujo patenka į audinių intersticį. Tuo pačiu metu sumažėja albumino sintezė kūdikio kepenyse, o tai pablogina hipoproteinemiją.

Dėl to gimdoje susidaro bendras edemos sindromas, išsivysto ascitas, skystis kaupiasi pleuros ertmėse, perikardo ertmėje ir kt. Limfinės sistemos drenažo funkcijos sumažėjimas apsunkina ascito vystymąsi ir skysčių kaupimąsi kitose kūno ertmėse. Hipoproteinemija, skysčių kaupimasis ertmėse kartu su kraujagyslių sienelių pažeidimu sukelia širdies nepakankamumo vystymąsi.

Dėl eritroidinės metaplazijos organuose ir ryškios fibrozės kepenyse susidaro hepato- ir splenomegalija. Ascitas ir hepatosplenomegalija sukelia diafragmos padidėjimą, dėl kurio atsiranda plaučių hipoplazija. Padidėjęs netiesioginio bilirubino kiekis, susidaręs hemolizės metu, iš vaisiaus kraujo ir audinių per placentą išsiskiria į motinos organizmą, todėl gimimo metu geltos nebūna.

Naujagimio hemolizinės ligos ikterinės formos patogenezė

Ikterinė ligos forma išsivysto, jei hemolizė prasideda prieš pat gimdymą. Dėl raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo netiesioginio (nekonjuguoto) bilirubino koncentracija greitai ir žymiai padidėja, o tai lemia šiuos pokyčius:

• netiesioginio bilirubino kaupimasis audinių lipidinėse medžiagose, dėl kurio oda ir odena tampa gelsvos spalvos – gelta, taip pat dėl netiesioginio bilirubino kaupimosi smegenų pagrindo branduoliuose, dėl kurio jis pažeidžiamas, išsivystant neuronų nekrozei, gliozei ir susidarant bilirubino encefalopatijai (branduolinei geltai);
• padidėjęs kepenų gliukuroniltransferazės krūvis, dėl kurio sumažėja šio fermento kiekis, o jo sintezė kepenų ląstelėse prasideda tik po gimimo, todėl išlieka ir sustiprėja hiperbilirubinemija;
• padidėjęs konjuguoto (tiesioginio) bilirubino išsiskyrimas, dėl kurio gali sutrikti tulžies išsiskyrimas ir išsivystyti komplikacija – cholestazė.

Kaip ir edematinės formos atveju, išsivysto hepatosplenomegalija.

Aneminės hemolizinės ligos formos patogenezė

Aneminė forma išsivysto, kai nedidelis kiekis motinos antikūnų patenka į vaisiaus kraują prieš pat gimimą. Šiuo atveju hemolizė nėra intensyvi, o naujagimio kepenys gana aktyviai šalina netiesioginį bilirubiną. Dominuoja anemija, o gelta nebūna arba yra minimaliai išreikšta. Būdinga hepatosplenomegalija.

Naujagimio hemolizinės ligos simptomai

Naujagimio ir vaisiaus hemolizinė liga turi tris klinikines formas: aneminę, ikterinę ir edematinę. Tarp jų sunkiausia ir prognostiškai nepalanki yra edematinė.

Dažni naujagimių hemolizinės ligos klinikiniai požymiai: blyški oda ir matomos gleivinės dėl anemijos, hepatosplenomegalija. Be to, edema, gelta ir anemija turi savo ypatybes.

Edematinė forma

Sunkiausia naujagimio hemolizinės ligos forma. Klinikiniam vaizdui, be minėtų simptomų, būdingas išplitęs edemos sindromas: anasarka, ascitas, hidroperikardas ir kt. Galimi odos kraujavimai, DIC sindromo išsivystymas dėl hipoksijos, hemodinaminiai sutrikimai su širdies ir plaučių nepakankamumu. Pastebimas širdies ribų išsiplėtimas, duslūs širdies tonai. Kvėpavimo sutrikimai dažnai išsivysto po gimimo plaučių hipoplazijos fone.

Hemolizinės ligos gelta

Tai dažniausia naujagimių hemolizinės ligos forma. Be bendrųjų klinikinių požymių, kurie pasireiškia blyškia oda ir matomomis gleivinėmis, paprastai pastebimas labai vidutinio ir vidutinio sunkumo blužnies bei kepenų padidėjimas, gelta, daugiausia šilto geltono atspalvio. Gimimo metu gali būti dėmėti vaisiaus vandenys, virkštelės membranos ir vernix caseosa.

Ankstyva geltos raida yra tipiška: ji pasireiškia arba gimimo metu, arba per pirmąsias 24–36 naujagimio gyvenimo valandas.

Priklausomai nuo geltos sunkumo, naujagimio hemolizinės ligos ikterinė forma yra trijų laipsnių:

• lengvas: gelta pasireiškia iki pirmosios vaiko gyvenimo dienos pabaigos arba antrosios pradžios, bilirubino kiekis virkštelės kraujyje neviršija 51 μmol/l, bilirubino padidėjimas per valandą siekia iki 4–5 μmol/l, kepenų ir blužnies padidėjimas yra vidutinis – atitinkamai mažesnis nei 2,5 ir 1,0 cm;
• vidutinio sunkumo: gelta atsiranda iškart po gimimo arba per pirmąsias valandas po gimimo, bilirubino kiekis virkštelės kraujyje viršija 68 μmol/l, bilirubino kiekis per valandą padidėja iki 6–10 μmol/l, kepenys padidėja iki 2,5–3,0 cm, o blužnis – iki 1,0–1,5 cm;
• sunkus: diagnozuojamas remiantis placentos ultragarso duomenimis, amniocentezės būdu nustatyto bilirubino optiniu tankiu vaisiaus vandenyse, hemoglobino kiekiu ir kordocentezės būdu nustatyto kraujo hematokrito verte. Jei gydymas pradedamas vėlai arba yra nepakankamas, ikterinė forma gali lydėti šių komplikacijų išsivystymas.

Branduolinė gelta

Pastebimi simptomai, rodantys nervų sistemos pažeidimą. Pirmiausia, pasireiškia bilirubino intoksikacija (letargija, nenormalus žiovavimas, apetito praradimas, regurgitacija, raumenų hipotonija, Moro reflekso II fazės išnykimas), o vėliau bilirubino encefalopatija (priverstinė kūno padėtis su opistotonusu, „smegenų“ verksmu, didžiojo momenėlio išsipūtimu, Moro reflekso išnykimu, traukuliais, patologiniais akių motorikos simptomais – „besileidžiančios saulės“ simptomas, nistagmu ir kt.).

Tulžies tirštėjimo sindromas, kai gelta įgauna žalsvą atspalvį, kepenys šiek tiek padidėja, palyginti su ankstesnėmis dienomis, atsiranda polinkis į acholiją, padidėja šlapimo spalvos sodrumas.

Naujagimio hemolizinės ligos aneminė forma

Rečiausia ir lengviausia ligos forma. Blyškios odos fone pastebima letargija, prastas čiulpimas, tachikardija, hepatosplenomegalija, galimas prislopintas širdies garsas ir sistolinis ūžesys.

Kartu su vaisiaus kūno pokyčiais, keičiasi ir placenta. Tai pasireiškia jos masės padidėjimu. Jei normalus placentos ir vaisiaus masės santykis yra 1:6, tai esant Rh konfliktui jis yra 1:3. Placentos padidėjimas atsiranda daugiausia dėl jos edemos.

Tačiau tai ne vienintelė su Rh konfliktu susijusi patologija. Be to, kas išdėstyta pirmiau, Rh konfliktui būdinga vaisiaus mirtis prieš gimdymą ir pakartotiniai savaiminiai abortai.

Be to, esant dideliam antikūnų aktyvumui, ankstyvosiose nėštumo stadijose gali įvykti savaiminiai abortai.

Moterims, patyrusioms Rh konfliktą, didesnė tikimybė susirgti nėštumo toksikoze, anemija ir sutrikusia kepenų funkcija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasifikacija

Priklausomai nuo konflikto tipo, išskiriama naujagimio hemolizinė liga:

• esant motinos ir vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių nesuderinamumui pagal Rh faktorių;
• nesuderinamumo pagal ABO sistemą atveju (grupinis nesuderinamumas);
• nesuderinamumo dėl retų kraujo faktorių atveju.

Pagal klinikinius požymius išskiriami šie požymiai:

• edematinė forma (anemija su vandenlige);
• ikterinė forma (anemija su gelta);
• aneminė forma (anemija be geltos ir vandenligės).

Pagal sunkumą ikterinė forma skirstoma į lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkią.

Be to, išskiriamos komplikuotos (kernikterusas, tulžies tirštėjimo sindromas, hemoraginis sindromas, inkstų, antinksčių pažeidimas ir kt.) ir nesudėtingos naujagimio hemolizinės ligos formos.

[ 14 ], [ 15 ]

Naujagimio hemolizinės ligos diagnozė

Naujagimio hemolizinės ligos diagnozė pagrįsta nėščiosios imunologiniu tyrimu, ultragarsu, doplerio ultragarsu, tiriant vaisiaus ir placentos kraujotaką, elektrofiziologiniais tyrimo metodais, vaisiaus vandenų tyrimu (amniocentezės metu), kordocenteze ir vaisiaus kraujo tyrimu.

Imunologinis tyrimas leidžia nustatyti antikūnų buvimą, taip pat jų kiekio pokyčius (titro padidėjimą arba sumažėjimą). Ultragarsu galima išmatuoti placentos tūrį, nustatyti jos storio padidėjimą, aptikti polihidramnioną, vaisiaus kepenų ir blužnies padidėjimą, vaisiaus pilvo dydžio padidėjimą, palyginti su galvos ir krūtinės dydžiu, bei ascitą vaisiui. Doplerometrija leidžia nustatyti padidėjusį sistolinio-diastolinio santykį ir pasipriešinimo indeksą bambos arterijoje bei padidėjusį kraujotakos greitį vaisiaus vidurinėje smegenų arterijoje. Elektrofiziologiniai metodai (kardiotokografija nustatant vaisiaus būklės rodiklį) leidžia nustatyti monotonišką ritmą esant vidutinio sunkumo ir sunkioms ligos formoms bei „sinusoidinį“ ritmą esant edematinei GBP formai. Vaisiaus vandenų tyrimas (amniocentezės metu) leidžia nustatyti padidėjusį bilirubino optinį tankį vaisiaus vandenyse. Galiausiai, atlikus kordocentezę ir vaisiaus kraujo tyrimus, galima nustatyti hematokrito sumažėjimą, hemoglobino sumažėjimą, bilirubino koncentracijos padidėjimą, atlikti netiesioginį Kumbso testą, nustatyti vaisiaus kraujo grupę ir Rh faktoriaus buvimą.

Kadangi ligos prognozė priklauso nuo bilirubino kiekio, siekiant parengti tolesnę gydymo taktiką, naujagimiui, įtariamam naujagimio hemolizine liga, pirmiausia reikia atlikti biocheminį kraujo tyrimą, siekiant nustatyti bilirubino (bendro, netiesioginio, tiesioginio), baltymų, albumino, AST, ALT koncentraciją, o tada atlikti tyrimą hiperbilirubinemijos etiologijai nustatyti. Šiuo tikslu naujagimiui atliekamas bendras kraujo tyrimas, nustatomas Rh faktorius galimo Rh jautrinimo atveju ir kraujo grupė galimo ABO jautrinimo atveju, nustatomas antikūnų titras ir tiesioginė Kumbso reakcija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencinė diagnostika

Naujagimių hemolizinės ligos diferencinė diagnostika atliekama su kitomis anemijomis. Tai apima paveldimas anemijas, kurias sukelia šie sutrikimai:

• eritrocitų morfologijos sutrikimas (mikrosferocitozė, eliptocitozė, stomatocitozė);
• raudonųjų kraujo kūnelių fermentų (gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės, glutationo reduktazės, glutationo peroksidazės, piruvato kinazės) trūkumas;
• hemoglobino sintezės anomalija (α-talasemija).

Norint atmesti šias ligas, būtina atidžiai surinkti anamnezę apie kitų šios patologijos nešiotojų buvimą šeimoje ir atlikti šiuos tyrimus:

• eritrocitų morfologijos nustatymas;
• eritrocitų osmosinio stabilumo ir skersmens nustatymas;
• eritrocitų fermentų aktyvumo nustatymas;
• Hemoglobino tipo nustatymas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Naujagimių hemolizinės ligos gydymas

Visų pirma, jei kalbame apie Rh konfliktą, būtina diagnozuoti ligą vaisiaus intrauterininės raidos laikotarpiu, įvertinti jos sunkumą ir atitinkamai ligos prognozę bei atlikti gydymą, kol vaisius pasieks gyvybingumą. Visi gydymo ir prevenciniai metodai, taikomi šiuo vaisiaus gyvenimo laikotarpiu, skirstomi į neinvazinius ir invazinius.

Neinvaziniai metodai

Neinvaziniai metodai apima plazmaferezę ir intraveninį imunoglobulino skyrimą nėščiajai.

Nėščiųjų plazmaferezė atliekama detoksikacijos, pakartotinės korekcijos ir imunokorekcijos tikslais.

Kontraindikacijos plazmaferezei:

• sunkus širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas;
• anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l);
• hipoproteinemija (mažiau nei 55 g/l);
• hipokoaguliacija;
• imunodeficito būsena;
• alerginių reakcijų į baltymus ir koloidinius preparatus, antikoaguliantus istorija.

Į veną leidžiamas imunoglobulinas skirtas slopinti motinos antikūnų gamybą ir blokuoti su Rh faktoriumi susijusius antikūnus jų pernašos per placentą metu. Į veną leidžiamas imunoglobulinas vartojamas 0,4 g vienam nėščios moters kūno svorio kilogramui. Ši dozė paskirstoma per 4–5 dienas. Vartojimo kursus reikia kartoti kas 3 savaites iki gimdymo. Šis gydymo metodas nelaikomas visuotinai priimtu, nes sunkiais ligos atvejais vaisiaus baigtis pagerėja tik nežymiai.

Invaziniai metodai

Invaziniai metodai apima kordocentezę ir raudonųjų kraujo kūnelių intrauterininę transfuziją. Šios procedūros atliekamos tik esant Rh sensibilizacijai; šiuo metu tai vienintelis patogenetinis vaisiaus hemolizinės ligos gydymo metodas.

Kordocentezės indikacijos:

• apsunkinta akušerijos istorija (ankstesnių vaikų mirtis nuo sunkių naujagimio hemolizinės ligos formų);
• didelis antikūnų titras (1:32 ir didesnis);
• ultragarsu rodomi vaisiaus hemolizinės ligos požymiai;
• didelės bilirubino optinio tankio vertės amniono skystyje, gautos amniocentezės būdu (3 zona pagal Lily skalę).

Laikotarpis, per kurį atliekama kordocentezė: nuo 24 iki 35 nėštumo savaitės.

Eritrocitų intrauterininės transfuzijos indikacija, kai vaisiui nustatomas teigiamas Rh faktorius, yra hemoglobino ir hematokrito verčių sumažėjimas daugiau nei 15 % normos, nustatytos tam tikru gestaciniu amžiumi. Eritrocitų intrauterininei transfuzijai naudojami tik „išplauti“ 0(1) Rh neigiamos kraujo grupės eritrocitai. Eritrocitų intrauterininė transfuzija atliekama pagal indikacijas 1–3 kartus.

Naujagimio hemolizinės ligos gydymas, skirtingai nei vaisiaus hemolizinės ligos terapija, apima, visų pirma, hiperbilirubinemijos gydymą, antra, anemijos korekciją ir galiausiai sindromo terapiją, kuria siekiama atkurti įvairių organų ir sistemų funkcijas. Visi naujagimiai, sergantys šia liga, nėra maitinami krūtimi, o dirbtinai maitinami per pirmąsias 5–7 gyvenimo dienas, nes antikūnai gali prasiskverbti su motinos pienu ir būti absorbuojami naujagimių žarnyne, o tai padidina hemolizę.

Hiperbilirubinemijos gydymas

Hiperbilirubinemijos gydymas apima konservatyvų ir chirurginį gydymą. Pradedama nuo konservatyvaus gydymo, o esant kritinei bilirubino vertei, jis derinamas su chirurginiu gydymu – pakaitine (mainine) kraujo transfuzija (RKP).

Konservatyvi terapija apima fototerapiją (PT) ir imunoglobulino vartojimą į veną. Infuzinė terapija, kaip rekomenduoja Rusijos perinatalinės medicinos specialistų asociacija (RASPM), atliekama tais atvejais, kai neįmanoma tinkamai maitinti vaiko. Fenobarbitalis šiuo metu praktiškai nenaudojamas dėl to, kad poveikio pradžia gerokai vėluoja nuo jo vartojimo momento, o jo vartojimo fone padidėja centrinės nervų sistemos slopinimo sindromas.

Fototerapija

Fototerapijos veikimo mechanizmas pagrįstas tuo, kad jai atliekant apšvitintas odos ir poodinio riebalų sluoksnio vietas 2–3 mm gylyje, dėl fotooksidacijos ir fotoizomerizacijos procesų susidaro vandenyje tirpus netiesioginio bilirubino izomeras – lumirubinas, kuris vėliau patenka į kraują ir išsiskiria su tulžimi bei šlapimu.

Fototerapijos indikacijos:

• odos gelta gimimo metu;
• Didelė netiesioginio bilirubino koncentracija.

Fototerapijos principai:

• radiacijos dozė – ne mažesnė kaip 8 μW/(cm²xnm);
• turi būti išlaikytas prietaiso instrukcijoje nurodytas atstumas nuo šaltinio iki paciento;
• vaikas turėtų būti paguldytas į inkubatorių;
• vaiko akys ir lytiniai organai turėtų būti apsaugoti;
• Vaiko padėtis po FT lempomis turėtų būti keičiama kas 6 valandas.

Minimalios netiesioginio bilirubino koncentracijos vertės (μmol/l), kurioms esant indikuotina fototerapija

Kūno svoris, g	Amžius
	24 val.	48 val.	72 val.	4–7 dienos
<1000	51	85	90	90–120
1000–1500	85	120	150	170
1500–2000	100	120	170	190
2000–2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapija atliekama nuolat, darant 3–5 dienų pertraukas vaiko maitinimui. FT reikia nutraukti, kai netiesioginio bilirubino kiekis sumažėja žemiau 170 μmol/l.

Fototerapijos metu gali pasireikšti įvairios reakcijos ir šalutinis poveikis.

Fototerapijos komplikacijos ir šalutinis poveikis

Manifestacijos	Vystymosi mechanizmas	Renginiai
Įdegusios odos sindromas	Melanino sintezės indukcija	Stebėjimas
Bronzinio vaiko sindromas	Tiesioginio bilirubino fotooksidacijos produktų kaupimasis	Atšaukti FT
Viduriavimas	Žarnyno sekrecijos funkcijos aktyvavimas	Stebėjimas
Laktozės netoleravimas	Seroziniai gaurelių epitelio pažeidimai	Stebėjimas, jei reikia – FT atšaukimas
Hemolizė	Kraujyje cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių pažeidimas dėl jautrumo šviesai	FT atšaukimas
Odos nudegimai	Per didelis lempos spinduliavimas	FT atšaukimas
Egzikozė	Padidėjęs skysčių netekimas	Padidinkite vaiko išgeriamo skysčio kiekį
Odos bėrimai	Padidėjusi histamino gamyba ir išsiskyrimas fotosensibilizacijos metu	Stebėjimas, jei reikia – FT atšaukimas

Jei atsiranda cholestazės požymių, kuriuos rodo tiesioginio bilirubino frakcijos padidėjimas 20–30% ar daugiau, AST ir ALT aktyvumo, šarminės fosfatazės ir cholesterolio koncentracijos padidėjimas, fototerapijos trukmė turėtų būti apribota iki 6–12 valandų per parą arba visiškai nutraukta, kad būtų išvengta „bronzinio vaiko“ sindromo išsivystymo.

Imunoglobulino naudojimas

Fc receptoriams blokuoti naudojamas intraveninis imunoglobulinas, kuris apsaugo nuo hemolizės. Būtinas ankstyvas imunoglobulino skyrimas (per pirmąsias 2 gyvenimo valandas), tai įmanoma tik diagnozavus ligą prieš gimdymą. Vėlesnis imunoglobulino skyrimas yra įmanomas, tačiau mažiau veiksmingas.

Į veną vartojami standartiniai imunoglobulinai: sandoglobinas, ISIVEN (Italija), poliglobinas Np (Vokietija) ir kt.

Galimos imunoglobulinų vartojimo schemos:

• 1 g/kg kas 4 valandas;
• 500 mg/kg kas 2 valandas;
• 800 mg/kg per parą 3 dienas.

Nepriklausomai nuo dozės ir vartojimo dažnio, buvo gautas įrodytas (95 %) teigiamas poveikis, kuris pasireiškė reikšmingu SPC dažnio ir fototerapijos trukmės sumažėjimu.

Infuzinė terapija

Infuzinė terapija atliekama tais atvejais, kai fototerapijos metu neįmanoma tinkamai maitinti vaiko. Vaikui skiriamo skysčio paros tūris turi būti padidintas 10–20 % (vaikams, kurių kūno svoris itin mažas – 40 %), palyginti su fiziologiniu poreikiu.

Atliekant infuzinę terapiją, būtina stebėti vaiko kūno svorį, įvertinti diurezę, elektrolitų kiekį, gliukozės kiekį kraujyje ir hematokritą.

Infuzinė terapija daugiausia apima 10 % gliukozės tirpalo perpylimą4. Infuzinė terapija atliekama į veną arba į skrandį per skrandžio vamzdelį. Intragastrinį skysčio skyrimą galima pradėti nuo 3–4 gyvenimo dienos; cholestazės išsivystymui išvengti į lašinę galima įpilti 25 % magnio sulfato tirpalo 5 ml/kg, no-shpa – 0,5 ml/kg, 4 % kalio chlorido tirpalo – 5 ml/kg. Leidžiant skystį į skrandį, maitinimo tūrio mažinti nereikia.

Chirurginė terapija – pakaitinė kraujo perpylimas

Skiriamas ankstyvasis (per pirmąsias 2 gyvenimo dienas) ir vėlyvasis (nuo 3 gyvenimo dienos) ZPK.

Vėlyvojo IPC indikacija yra netiesioginio bilirubino koncentracija, lygi 308–340 μmol/l (išnešiotam naujagimiui).

Vėlyvojo kraujo perpylimo naujagimiams indikacijos, priklausomai nuo gimimo svorio

Kūno svoris, g	Netiesioginio bilirubino koncentracija, µmol/l
<1500	220*-275
1500–1999 m.	275*-300
2000–2499	300*–340
>2500	340–375

1 * Minimalios bilirubino vertės yra indikacija pradėti tinkamą gydymą tais atvejais, kai vaiko organizmas yra veikiamas patologinių veiksnių, kurie padidina bilirubino encefalopatijos riziką (anemija; Apgar skalės balas 5-ąją minutę mažesnis nei 4 balai; Pa02 mažesnis nei 40 mm Hg, trunkantis ilgiau nei 1 valandą; arterinio kraujo pH mažesnis nei 7,15, trunkantis ilgiau nei 1 valandą; tiesiosios žarnos temperatūra mažesnė nei 35 °C; albumino koncentracija mažesnė nei 25 g/l; neurologinės būklės pablogėjimas hiperbilirubinemijos fone; generalizuota infekcinė liga arba meningitas).

Kai atsiranda pirmieji bilirubino intoksikacijos simptomai, nedelsiant skiriamas ZPK, neatsižvelgiant į bilirubino koncentraciją.

Vaistų pasirinkimas kraujo perpylimui

Esant izoliuotam Rh faktoriaus konfliktui, naudojama tos pačios grupės kaip ir vaiko kraujas, Rh neigiamos eritrocitų masė ir plazma, tačiau galima naudoti ir AB(IV) kraujo grupės plazmą. Esant izoliuotam Rh faktoriaus konfliktui, naudojama 0(1) grupės eritrocitų masė, kuri sutampa su vaiko eritrocitų Rh faktoriumi, ir AB(IV) arba tos pačios grupės kaip ir vaiko kraujo grupė plazma. Jei gali išsivystyti ir Rh, ir ABO nesuderinamumas, taip pat po intrauterininių kraujo perpylimų dėl ZPK, naudojama 0(1) kraujo grupės, Rh neigiamos eritrocitų masė ir AB(IV) arba tos pačios grupės kaip ir vaiko kraujo grupė, plazma.

Naujagimio hemolizinės ligos, kai yra retų kraujo faktorių konfliktas, atveju naudojamas donoro kraujas, neturintis „konflikto“ faktoriaus.

Vaistų kiekio apskaičiavimas pakaitiniam kraujo perpylimui

Bendras tūris yra 1,5–2 BCC, t. y. pilnaverčiui kūdikiui apie 150 ml/kg, o neišnešiotam kūdikiui – apie 180 ml/kg.

Eritrocitų masės ir plazmos santykis priklauso nuo pradinės hemoglobino koncentracijos prieš operaciją. Bendras tūris susideda iš eritrocitų masės tūrio, reikalingo anemijai koreguoti, ir eritrocitų masės bei plazmos tūrio, reikalingo ZPK tūriui pasiekti. Eritrocitų masės tūris, reikalingas anemijai koreguoti, apskaičiuojamas pagal formulę:

Eritrocitų masės tūris (ml) = (160 - vaiko hemoglobino kiekis g/l) x 0,4 x vaiko svoris kg.

Iš bendro tūrio reikia atimti anemijai koreguoti reikalingą eritrocitų masės tūrį; likęs tūris papildomas eritrocitų mase ir plazma santykiu 2:1. Toliau nurodytas eritrocitų masės santykis, priklausomai nuo vaiko hemoglobino koncentracijos, apytiksliai atitinka aukščiau nurodytą.

Raudonųjų kraujo kūnelių masė	Plazma
120 g/l < Hb < 150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pakaitinės kraujo perpylimo technika

ZPK atliekama per vieną iš stambiųjų kraujagyslių (bambos veną, poraktinę veną). Prieš ZPK imamas kraujas bilirubino koncentracijai, donoro ir recipiento kraujo suderinamumui nustatyti. ZPK atliekama „švytuoklės būdu“, t. y. pakaitomis paimant ir įleidžiant kraujo dalį iki 5–7 ml vienam vaiko svorio kilogramui. Prieš ZPK plazmą galima skirti 5 ml/kg greičiu. ZPK pradedama nuo kraujo paėmimo. Prieš ZPK ir jo metu kateteris praplaunamas natrio heparino tirpalu.

Jei pradinė hemoglobino koncentracija yra mažesnė nei 80 g/l, ZPK pradedama nuo anemijos korekcijos, t. y. įvedama tik eritrocitų masė, kontroliuojant hemoglobino kiekį. Pasiekus 160 g/l hemoglobino koncentraciją, įvedama eritrocitų masė ir plazma. Šiuo tikslu eritrocitų masę galima praskiesti plazma arba pakaitomis įvedami du švirkštai eritrocitų masės ir vienas švirkštas plazmos.

Pasibaigus ZPK, vėl imamas kraujas bilirubino koncentracijai nustatyti. Po ZPK tęsiamas konservatyvus gydymas.

ZPK gali sukelti tiesioginį ir uždelstą šalutinį poveikį.

Keičiamosios transfuzijos komplikacijos

Manifestacijos		Renginiai
Širdis	Aritmija	Širdies aktyvumo kontrolė
	Tūrinė perkrova
	Širdies nepakankamumas
Kraujagyslių	Tromboembolija, oro embolija	Atitiktis kraujo perpylimo technikai
	Trombozė	Kateterio praplovimas natrio heparino tirpalu
Krešėjimas	Natrio heparino perdozavimas	Heparino natrio dozės stebėjimas
	Trombocitopenija	Trombocitų skaičiaus stebėjimas
Elektrolitas	Hiperkalemija	Profilaktikai kiekvienam perpiltam 100 ml (iš viso eritrocitų masės ir plazmos) reikia įlašinti 1–2 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo.
	Hipokalcemija
	Hipernatremija	Valdymas
	Acidozė	Nuotekų valymo įrenginių kontrolė
Užkrečiamas	Virusinis	Donorų kontrolė
	Bakterinis	Siekiant išvengti komplikacijų po ZPK ir kol kateteris yra dideliame inde, skiriamas antibakterinis gydymas.
Kita	Mechaninis donorinių ląstelių sunaikinimas	Valdymas
	Nekrotizuojantis enterokolitas	Stebėjimas, klinikinių simptomų nustatymas, tinkamas gydymas
	Hipotermija	Kūno temperatūros kontrolė, apšilimas
	Hipoglikemija	Profilaktikai kiekvienam perpiltam 100 ml (iš viso eritrocitų masės ir plazmos) reikia skirti 2 ml 10 % gliukozės tirpalo.
Transplantato prieš šeimininką liga		Perpilkite kraujo produktus, kurie buvo paveikti radiacijos
		Nenaudokite didelių ZPK kiekių

Vėlyva anemija išsivysto praėjus 2–3 savaitėms po IPC. Paprastai ji yra hiporegeneracinė ir hipoeritropoetinio pobūdžio. Jai koreguoti naudojamas rekombinantinis eritropoetinas (epoetinas alfa po 200 TV/kg kartą per tris dienas 4–6 savaites).

Jei gydymo rekombinantiniu eritropoetinu metu nustatomas geležies trūkumas, į terapiją įtraukiami geležies preparatai, kurių dozė yra 2 mg/kg per burną, atsižvelgiant į sunaudotą geležį.

Prevencija

Profilaktika skirta moterims, kurių kraujas yra Rh neigiamas. Grupinio nesuderinamumo prevencija neegzistuoja.

Siekiant išvengti Rh sensibilizacijos išsivystymo, visoms moterims, kurių kraujas yra Rh neigiamas, per pirmąsias 72 valandas (pageidautina pirmąją dieną) po gimdymo, jei naujagimio kraujas yra Rh teigiamas, arba aborto atveju, tiek savaiminio, tiek nevalingo, reikia skirti vieną anti-D-Rhesus imunoglobulino dozę.

Siekiant išvengti visų neigiamų Rh konflikto ir kitų kraujo faktorių konfliktų pasekmių, būtina nustatyti būsimos motinos kraujo grupę ir, jei paaiškėja, kad ji turi Rh neigiamą kraują, išsiaiškinti, ar šiai moteriai buvo perpiltas Rh teigiamas kraujas (ir apskritai, ar jai buvo perpiltas kraujas); išsiaiškinti, koks yra dabartinis nėštumas (ar buvo ankstesnių dirbtinių ar savaiminių abortų, vaisiaus mirties gimdoje, priešlaikinio gimdymo ar naujagimio mirties netrukus po gimimo nuo geltos). Taip pat svarbi informacija apie būsimo vaiko tėvo Rh faktorių.

Profilaktikai, be visų aukščiau išvardytų, naudojamas anti-Rezus imunoglobulinas. Tai atliekama arba gimus Rh teigiamam vaikui, arba po pirmojo dirbtinio aborto. Jis suleidžiamas motinai į raumenis vieną kartą, ne vėliau kaip per 72 valandas po gimdymo. Ši specifinė Rh konflikto prevencija įmanoma tik nesensibilizuotoms moterims (sensibilizacija yra jautrumo padidėjimas), tai yra toms, kurioms nebuvo perpiltas Rh teigiamas kraujas, nebuvo abortų ar persileidimų ir, apskritai, tai yra pirmasis nėštumas.

Be specifinės profilaktikos, atliekama ir nespecifinė profilaktika. Ji apima įvairius vaistus, kurie mažina organizmo jautrumą ir didina jo imunobiologinę apsaugą. Kartais tuo pačiu tikslu nėščiai moteriai persodinama vyro odos atvartas.

Prognozė

Esant edeminei GBPIN formai, prognozė yra mažiausiai palanki, o tai lemia vaiko būklės sunkumas gimimo metu. Esant ikterinei formai, prognozė priklauso nuo centrinės nervų sistemos pažeidimo laipsnio, bilirubino encefalopatijos sunkumo. Esant aneminei formai, prognozė yra palankiausia.

Perinatalinis mirtingumas sergant GBPN yra 2,5 %. Vaikų, sirgusių naujagimių hemolizine liga, psichinė ir psichomotorinė raida didžiąja dauguma atitinka amžiaus normas. Fizinio vystymosi atsilikimas pastebimas 4,9 % vaikų. CNS patologija nustatoma maždaug 8 % vaikų.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]