Mišrus kūdikio maitinimas

Dirbtinis ir mišrus maitinimas gali ir turėtų būti taikomas tik esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms, t. y. kai medicinos darbuotojai, pageidautina, jų konsiliumas, yra įsitikinę motinos nesugebėjimu tinkamai maitintis krūtimi ir didele vaiko lėtinio badavimo rizika.

Visi sveikatos priežiūros darbuotojai turėtų būti įsitikinę absoliučiai neoptimaliu ir nefiziologiniu dirbtinio vaikų maitinimo pobūdžiu pirmaisiais gyvenimo metais ir rizika, kad atsisakius natūralaus maitinimo kyla tiek tiesioginių, tiek tolimų neigiamų pasekmių. Pagal 1979 m. gruodžio mėn. PSO/UNICEF susitikime priimtą deklaraciją (PSO kronika, 1980, Nr. 4): „Žindymas yra natūralus ir idealus kūdikio maitinimo būdas. Todėl visuomenė privalo skatinti žindymą ir apsaugoti maitinančias motinas nuo bet kokios įtakos, galinčios pakenkti žindymui. Visoms moterims turėtų būti suteikta informacija apie pasiruošimą žindymui ir apie tai, kaip tęsti žindymą. Visa pogimdyminė priežiūra turėtų būti nukreipta į natūralų maitinimą kuo ilgiau... Motinos pieno pakaitalų rinkodara turėtų būti vykdoma taip, kad nebūtų skatinama atsisakyti žindymo. Sveikatos priežiūros ištekliai niekada neturėtų būti naudojami dirbtiniam maitinimui skatinti. Todėl motinos pieno pakaitalų reklama per sveikatos priežiūros paslaugų kanalus yra nepriimtina. Dirbtinis maitinimas neturėtų būti atvirai demonstruojamas sveikatos priežiūros įstaigose.“

Tuo pačiu metu reikėtų pripažinti, kad 4–10 % gimdančių moterų, nepaisant visų prevencinių priemonių, nepakankamai išskiria laktaciją. Todėl žindymo be motinos dalyvavimo problema visada bus aktuali pediatrijoje. Perspektyviausia išeitis iš šios situacijos, daranti minimalią žalą vaikui, yra vietinių motinos pieno bankų, panašių į esamus kraujo bankus, sukūrimas ir imitaciniai maitinimo metodai (spenelio įklotas ant krūties su speneliu – „pieno vamzdeliu“).

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad nepaisant akivaizdaus nefiziologinio pobūdžio ir netgi kai kurių didelių dirbtinio maitinimo keliamų pavojų vaiko gyvenimo kokybei, šiuolaikiniai motinos pieno „pakaitalai“ negali būti laikomi privalomai neįgaliais ar pavojingais gyvybei. Ištisos žmonių kartos šiuolaikiniame civilizuotame pasaulyje (išsivysčiusiose Europos ir JAV šalyse) užaugo beveik išimtinai arba daugiausia vartodamos dirbtinį maitinimą ir produktus – motinos pieno pakaitalus, daug mažiau tobulus nei šiuolaikiniai. Mokslo ir technologijų, meno ir amatų raida išliko, žmonės ir toliau atliko ir žygdarbius, ir žiaurumus, buvo laimingi ir nelaimingi, dažnai nepaisydami to, kokį maitinimą gavo pirmaisiais gyvenimo metais. Todėl neteisinga kalbėti apie neišvengiamą ir visišką tų vaikų, kurių motinos negalėjo jų maitinti krūtimi, pražūtį.

Dirbtinių kūdikių maisto produktų kūrimo istorija kupina dramatiškų įvykių ir paieškų – nuo bandymų maitinti vištų kiaušiniais, praskiestais vandeniu, iki maitinimo šunų pienu ir kitų naminių gyvūnų pienu. Mūsų miestuose ilgą laiką buvo išlikusios „pieno virtuvės“, kuriose A, B, C (arba Nr. 2, 3, 5) mišiniai buvo ruošiami kaip paprasti karvės pieno skiediniai su įvairiais grūdų nuovirais, į šį skiedinį įdedant 5% gliukozės. Karvės pieno skiediniai atliko savo užduotį – užtikrino daugelio milijonų vaikų, netekusių motinos krūties, išlikimą sunkiausiais karo ir pokario metais. 7–9 dešimtmečiais vidaus kūdikių maisto pramonė sugebėjo įvaldyti naujos kartos dirbtinio maitinimo mišinių gamybą („Malysh“, „Malutka“, „Agu 1 ir 2“, „Molochko“, „Bifillin“, „Kislomolochny“, „Bebilak 1“, „Bebilak 2“ ir kt.). Šie produktai nuolat artėja prie geriausių pasaulyje gaminamų kūdikių mišinių pavyzdžių.

Šiuo metu gana išsivysčiusiose šalyse dirbtinis ir mišrus maitinimas atliekamas tik naudojant modernius pritaikytus produktus – pramoninės gamybos sausus arba skystus pieno mišinius. Gaminamas platus mišinių asortimentas, skirtas maitinti tiek visiškai sveikus vaikus, tiek vaikus su specialiaisiais poreikiais (diegiliai, ribotas laktozės toleravimas, polinkis į atpylimą, alerginės reakcijos ir kt.). Yra mišinių, skirtų vaikams pirmoje arba antroje gyvenimo pusėje, taip pat vaikams, kurių gimimo svoris mažas. Mišinių maistinę sudėtį reglamentuoja priimti tarptautiniai arba valstybiniai standartai. Tarptautiniai standartai apima Codex Alimentarius, Europos pediatrų, gastroenterologų ir mitybos draugijos (ESPGAN) rekomendacijas ir Europos Sąjungos šalių direktyvas, o Rusijos valstybiniai standartai apima SanPiN. Šiuose dokumentuose esantys reglamentai pateikti toliau.

Mišiniai, pagaminti naudojant modernias technologijas, gali būti gaminami perdirbant karvės pieną. Šiuo atveju daugiausia naudojami išrūgų baltymai, kurių santykis su kazeinu yra apie 60:40. Pastaraisiais metais alternatyva tapo mišiniai, pagaminti iš ožkos pieno ir augalinių baltymų, pirmiausia sojų baltymų.

Riebalai yra gerokai papildomi augaliniais nepakeičiamųjų polinesočiųjų riebalų rūgščių nešėjais arba jų metaboliniais pirmtakais (linolo rūgštimi ω6- ir α-linoleno rūgštimi ω3-riebalų rūgštims). Angliavandeniai yra laktozė, kuri dažnai papildoma gliukozės polimerais arba kukurūzų sirupu. Pagrindinis dirbtinių mišinių privalumas yra platus nepakeičiamųjų mikroelementų – vitaminų, druskų ir mikroelementų – spektras.

Šiuolaikinių kūdikių maisto mišinių sudėtis praturtinta sąlyginai nepakeičiamomis maistinėmis medžiagomis, įskaitant aminorūgštis (tauriną, choliną, argininą), nukleotidus, inozitolį, karnitiną. Kūdikių maisto produktų sudėties reikalavimai (1 l)

Maistinės medžiagos	SanPiN 2.3.2.560-96	ESPGAN	Maisto kodeksas	Europos Sąjungos šalių direktyvos
Energinė vertė, kcal	600–720	640–720		600–750
Baltymai, g	15–18	12-20	12.2–27.2	11-20.5
Riebalai, g	33–38	28–43	22,4–40,8	19,8–48,8
Linolo rūgštis, g	14–16 % visų riebalų rūgščių	3.2–8.2	Mažiausiai 2,0	1,8–9,0
Angliavandeniai, g	70–75	54–86		42-105
Vitaminas A	500–800 mcg	1600–3600 TV	1700–3400 TV	1200–4500 TV
Vitaminas D	8–12 mcg	256–576 TV	272–680 TV	242–750 TV
Vitaminas E	4000–12000 mcg	Mažiausiai 4,5 TV	Mažiausiai 4,8 TV	Mažiausiai 4,5 TV
Vitaminas K	25–30 mcg/l	Mažiausiai 25,6 TV	Mažiausiai 27,2 TV	Mažiausiai 24 TV
Tiaminas, mcg	350–600	Mažiausiai 256	Mažiausiai 272	Mažiausiai 240
Riboflavinas, mcg	500–1000	Mažiausiai 384	Mažiausiai 408	Mažiausiai 360
Vitaminas B6, mcg	300–700	Mažiausiai 224	Mažiausiai 238	Mažiausiai 210
Vitaminas B-12, mcg	0,2–0,6	Mažiausiai 0,6	Mažiausiai 1,02	Mažiausiai 0,6
Niacinas, mcg	3000–5000	Mažiausiai 1600	Mažiausiai 1700	Mažiausiai 1500
Folio rūgštis, mcg	50–100	Mažiausiai 25,6	Mažiausiai 27,2	Mažiausiai 16,3
Biotinas, mcg	10–20	Mažiausiai 9,6	Mažiausiai 10,2	Mažiausiai 9
Vitaminas C, mg	25–50	Mažiausiai 51,2	Mažiausiai 54,4	Mažiausiai 48
Cholinas, mg	50–80		Mažiausiai 47,6
Inozitolis, mg	20–30
Kalcis, mg	450–650	Mažiausiai 320	Mažiausiai 340	Mažiausiai 300
Fosforas, mg	250–400	160-648	Mažiausiai 170	150-675
Magnis, mg	40–70	32-108	Mažiausiai 40,8	30–112,5
Geležis, mg	3–12	3,2–10,8	Mažiausiai 1,0	3-11.3
Cinkas, mg	3–5	3,2–10,8	Mažiausiai 3,4	3-11.3
Manganas, mcg	20–50	Mažiausiai 22	Mažiausiai 34
Varis, mcg	300–500	128-570,6	Mažiausiai 408	120–600
Jodas, mcg	30–50	Mažiausiai 32	Mažiausiai 34	Mažiausiai 30
Natris, mg	200–300	128-432	136-408	120–450
Kalis, mg	500–700	384-1044	545-1360	360–1087,5
Chloridai, mg	600–800	320–900	374-1020	300–937,5

Naujos galimybės padidinti dirbtinio kūdikių maitinimo produktų fiziologinę vertę atsiranda, kai jie praturtinami probiotikais ir (arba) prebiotikais. 

Probiotikai yra maisto papildai, kurių sudėtyje yra gyvų bakterijų kultūrų. Jie skiriami vaiko virškinimo trakto mikrobiotai modifikuoti, ją normalizuoti arba teigiamai paveikti sveikatą.

Kultūros dažniau įvedamos su fermentuotais pieno produktais. Dažniausiai naudojamos tam tikros pieno rūgšties ir bifidobakterijų padermės. Ypač dažnai naudojamos šios:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifidus LA 7.

Prebiotikai yra nevirškinami arba nemetabolizuojami maisto produktų komponentai, kurie padeda palaikyti sveikiausias bakterijas virškinimo trakte. Dažniausiai tai maistinės skaidulos, oligo- ir polisacharidai bei imunoglobulinai.

Sinbiotikai yra priedai, kurių sudėtyje yra pro- ir prebiotikų. Pro- ir prebiotikų buvimas suteikia maisto produktams galimybę geriau biologiškai įsisavinti maistines medžiagas, tačiau daugiausia padidina virškinamojo trakto atsparumą patogeniniams mikroorganizmams. Pro- ir prebiotikai negali pakeisti pagrindinių būtinų maistinių medžiagų. Pramoniniu būdu pagamintų mišinių privalumus pirmiausia lemia jų daugiakomponentis maistinių medžiagų balansas ir tik po to probiotikų buvimas arba nebuvimas.

Pastaraisiais metais dirbtinio maitinimo produktų asortimentas plečiasi dėl ne pieno produktų pagrindu pagamintų sojų mišinių. Sojų mišiniai savo istoriją pradėjo kaip specializuoti produktai vaikams, netoleruojantiems pieno baltymų ir laktozės, tačiau dabar jie užima fiziologinių maisto produktų vietą.

Sojų mišinių kūdikių maistui maistinė vertė nė kiek nenusileidžia mišiniams, pagamintiems karvės pieno pagrindu, tačiau jie leidžia išspręsti daugelio vaikų, turinčių atopinį paveldimumą ir rizikuojančių susirgti alerginėmis ligomis, mitybos problemas. Pramonė gamina ir kitus pieno mišinius „sveikiems, bet šiek tiek ypatingiems“ vaikams. Tai hipoalerginiai mišiniai, mišiniai vaikams, linkusiems į atpylimą, vaikams, linkusiems į nestabilias išmatas ar žarnyno dieglius, mišiniai, naudojami esant anemijos rizikai. Išaugo susidomėjimas ožkos pienu kaip adaptuotų mišinių pagrindu. Taip yra dėl to, kad ožkos pienas tam tikrose mitybos pozicijose yra geresnis už karvės pieną. Jo baltymų komponente nėra α-Is-kazeino – pagrindinio karvės pieno alergeninio baltymo. Šio tipo pieno riebalai turi didelę biologinę vertę dėl padidėjusios nepakeičiamųjų riebalų rūgščių ir vidutinės grandinės riebalų rūgščių koncentracijos. Ožkos pienas yra puikus lengvai virškinamo kalcio, fosforo, geležies ir vario šaltinis.

Ožkos pieno sudėtis (remiantis pastarųjų metų literatūros duomenimis)

Maistinės medžiagos	Turinys 100 ml	Maistinės medžiagos	Turinys 100 ml
Energija, kJ	289	Mineralai:
Baltymai, g	3.56	Kalcis, mg	133,5
Aminorūgštys:		Fosforas, mg	110,7
Alaninas, g	0,119	Magnis, mg	13,97
Argininas, g	0,119	Kalis, mg	204,4
Aspartatas, g	2 209	Natris, mg	49,8
Cistinas, g	0,045	Chloridai, mg	127,0
Glutamatas, g	0,627	Geležis, mg	0,049
Glicinas, g	0,049	Cinkas, mg	0,299
Histidinas, g	0,090	Varis, mg	0,045
Izoleucinas, g	0,209	Selenas, mcg	1.40
Leucinas, g	0,315	Manganas, mg	0,016
Lizinas, g	0,291	Vitaminai:
Metioninas, g	0,082	Vitaminas A, TV	185
Fenilalaninas, g	0,156	Vitaminas A, pe	56
Prolinas, g	0,369	A-retinolis, pe	56
Serinas, g	0,180	Tiaminas, mg	0,049
Treoninas, g	0,164	Riboflavinas, mg	0,139
Triptofanas, g	0,045	Niacinas, mg	0,278
Tirozinas, g	0,180	Niacinas, n.eq.	1 008
Valinas, g.	0,242	Piridoksinas, mg	0,045
Riebalai		Vitaminas B-12, mcg	0,065
Bendras riebalų kiekis, g	4.24	Biotinas, mcg	0,3
Sočiųjų riebalų, g	2,67	Vitaminas C, mg	1.29
Mononesočiųjų riebalų, g	1.11	Vitaminas D, mcg	0,3
Polinesočiųjų riebalų, g	0,15	Vitaminas D, TV	12:00
Ω6 riebalų rūgščių, g	0,11	Vitaminas E, A ekvivalentas.	0,09
Ω3-riebalų rūgštys, g	0,04	Vitaminas E, TV	0,135
Transriebalų rūgštys, g	0,12	Vitaminas E, mg	0,09
Cholesterolis, mg	11.40	Folio rūgštis, mcg	0,598
Organinės rūgštys, mg	130,0	Pantoteno rūgštis, mg	0,311
Sausos liekanos, g	0,82	Cholinas, mg	15.0
		Inozitolis, mg	21.0

Jau pasirodė ir gerai pasiteisino keli „ožkos“ mišiniai. Vaikams nuo 1 metų amžiaus skirtas mišinys „Nanny“ (Vitacare, Naujoji Zelandija), vaikams pirmąjį pusmetį – „MEmil Kozochka 1“, antrąjį pusmetį – „MEmil Kozochka 2“ (Enfagroup Nutrisinal). Pramoninė ožkos pieno korekcija suteikė šiems produktams didelę maistinę vertę, o biologinės ožkos pieno komponentų savybės suteikė jiems ne tik gerą toleravimą, bet ir gydomąjį poveikį sergant įvairiomis virškinamojo trakto ligomis ir alerginėmis ligomis, susijusiomis su karvės pieno baltymų netoleravimu.

Pastebima tendencija vis tiksliau pritaikyti mišinius prie vaiko amžiaus. Pavyzdys – NAN (Nestle Nutrition) pieno mišinių linija: preNAN – neišnešiotiems kūdikiams, NAN-1 – sveikiems vaikams nuo 0 iki 6 mėnesių, NAN-2 – nuo 6 mėnesių, NAN-3 – nuo 10 mėnesių, „Instant Milk“ ir „Klinutren-Junior“ – nuo 1 metų.

Mišriam maitinimui patartina naudoti tik vieną mišinuką vienu metu, o dirbtiniam maitinimui – ne daugiau kaip du. Parūgštintus mišinius galima derinti su šviežiais arba saldžiais, užpildant 1/3–1/2 paros maisto kiekio.

Jei prie mišraus maitinimo būtina pereiti gana anksti, t. y. prieš 3–5 gyvenimo mėnesius, patartina padidinti kūdikio guldymo prie krūties kartų skaičių, kad būtų paskatinta laktacija, o padėjus kūdikį prie krūties kelias dienas papildomai maitinti mišinuku, o vėliau grįžti prie pradinio maitinimų skaičiaus, kai papildomai maitinama visavertiškai. Esant stabiliam, bet ribotam laktacijos kiekiui, kai paros motinos pieno kiekis yra 250–400 ml, galima kaitalioti kūdikio guldymą prie krūties su maitinimu mišinuku.

Mišriam, o ypač dirbtiniam, šėrimui patartina naudoti dviejų pakopų apytikslio mitybos apskaičiavimo sistemą. Pirmasis etapas – mitybos tūrio nustatymas pagal tūrinį metodą, antrasis etapas – produktų (mišinių), kurie tam tikrame tūryje užtikrina reikiamą ingredientų kiekį, pasirinkimas.

Apskaičiuoti metodai yra pradinės mitybos rekomendacijos. Vėliau ją reikėtų koreguoti pagal kūno svorio kreivę ir individualų vaiko atsaką į siūlomą dietą.

Kalbant apie maitinimo režimą ir maisto kiekį vieno maitinimo metu, tarp vietinio ir amerikietiško-europietiško požiūrio yra tam tikrų neatitikimų. Vietiniai pediatrai teikia pirmenybę šiek tiek dažnesniam maitinimui, tuo pačiu apribodami paros maisto kiekį, neviršydami 1 litro per visus pirmuosius gyvenimo metus. Gali būti, kad abu metodai yra vienodai tinkami.

Po 3 gyvenimo mėnesių dirbtinai maitinami vaikai gali gauti ne tik saldžių, bet ir rūgščių mišinių. Pageidautina, kad pastarieji sudarytų ne daugiau kaip 1/3 viso mišinių tūrio ir kad rūgštiems mišiniams ruošti būtų naudojami iš pradžių subalansuoti pramoniniai produktai.

Dirbtinis vaikų maitinimas pirmaisiais gyvenimo metais

Amžius	Amerikos ir Europos mokyklos	Nacionalinė mokykla
Apytikslis maitinimų skaičius per dieną
Pirmoji gyvenimo savaitė	6–10	7-8
1 savaitė - 1 mėnuo	6-8	7-8
1–3 mėnesiai	5-6	7-6
3–7 mėnesiai	4-5	6-5
4–9 mėnesiai	3-4	6-5
8–12 mėnesių	3	5
Mišinių tūris vienam šėrimui, ml
Pirmosios 2 savaitės	60–90	70
3 savaitės – 2 mėnesiai	120–150	100
2–3 mėnesiai	150–180	120
3–4 mėnesiai	180–210	160
5–12 mėnesių	210–240	200

Koreguojant mišrų ir dirbtinį maitinimą, būtina atsižvelgti į beveik išsemtus vaiko poreikius praturtinti pramoninius maisto produktus druskomis ir vitaminais. Gali išlikti indikacijos korekcijai dėl fluoro, o dėl geležies neturinčių mišinių – dėl geležies. Padidėjęs mišinių osmoliariškumas gali būti padidėjusio skysčių poreikio atsiradimo pagrindas. Patartina jį kompensuoti nesaldintu vandeniu po maitinimo arba tarp maitinimų.

Papildomo maisto įvedimas dirbtinio maitinimo metu pirmiausia reikalingas norint paskatinti tiršto maisto kramtymo ir rijimo įgūdžius, vėliau (po 8–9 mėnesių) papildomas maistas papildys pieno mitybą baltymų, angliavandenių ir energijos kiekiu. Pieno mišinių, kuriuose gausu mikroelementų, pakeitimas tirštu naminiu papildomu maistu (daržovių tyrėmis ir košėmis) gali pabloginti mitybos subalansuotumo laipsnį. Tam reikia apskaičiuoti aprūpinimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]