Motinos kūno prisitaikymas prie nėštumo

Nėštumas kelia didelius reikalavimus moters organizmui. Siekiant užtikrinti gyvybines vaisiaus funkcijas, augimą ir vystymąsi, motinos organizme vyksta reikšmingi pokyčiai, kurie paveikia beveik visas organizmo sistemas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai nėštumo metu:

• Cirkuliuojančio kraujo tūris (KKT) kinta nuo 6 nėštumo savaitės, vidutiniškai padidėdamas 40–50 %. KKT sparčiai didėja iki 20–24 savaitės ir išlieka toks pat iki gimdymo;
• Dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio širdies išstūmis padidėja 40 %; širdies susitraukimų dažnis ir sistolinis tūris padidėja 30–40 %. Kraujospūdis ir kraujagyslių sienelių pasipriešinimas mažėja maždaug iki nėštumo vidurio, o trečiąjį trimestrą kraujospūdis padidėja iki lygio, buvusio ne nėštumo metu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nėštumo metu atsiranda reikšmingų hematologinių pokyčių.

• Padidėja plazmos tūris;
• Susiformavusių kraujo elementų skaičius didėja. Eritrocitų kiekis padidėja, tačiau plazmos tūris padidėja tris kartus daugiau nei eritrocitų tūris. Atsiranda kraujo praskiedimas, fiziologinė „anemija“. Apatinis normalus hemoglobino lygis yra 100 g/l arba 30 % hematokrito;
• Padidėja bendras leukocitų skaičius. Bendras leukocitų ir limfocitų kiekis yra 9-15x109 ^ląst. /l, kartais net ir normoje kraujo formulė pasislenka nesubrendusių (lazdelių) ląstelių link;
• Trombocitų kiekis išlieka praktiškai nepakitęs ir yra normalus, 140–400 x 10 ⁹ ląstelių/l;
• Nėštumo metu labai padidėja kraujo krešėjimo faktorių kiekis. Ypač sumažėja VIII faktoriaus ir fibrinogeno, fibrinolizinės sistemos aktyvumas – tai sukelia hiperkoaguliaciją ir padidina trombozės riziką;
• ESR padidėja.

Kvėpavimo sistemos pokyčiai

• Deguonies poreikis padidėja 20%, P02 nekinta;
• Kvėpuojant pasikeitusio oro tūris padidėja 40 %, liekamasis tūris sumažėja 20 %;
• Kraujo pH nekinta;
• Dėl padidėjusios ventiliacijos pCO2 sumažėja iki 28–32 mm Hg (padidėjusi ventiliacija atsiranda veikiant progesteronui);
• Anatominiai pokyčiai: krūtinkaulio kampas šiek tiek praplatėjęs, o diafragma pakyla aukščiau.

[ 9 ], [ 10 ]

Fiziologiniai inkstų funkcijos pokyčiai nėštumo metu

• Anatominiai pokyčiai: inkstų dydis padidėja 1,0–1,5 cm, išsiplečia inkstų geldelės, glomerulai ir šlapimtakiai (tai lemia polinkį į pielonefritą);
• Funkciniai pokyčiai: plazmos srautas per inkstus padidėja 50–80 % pirmąjį ir antrąjį trimestrus, o šiek tiek sumažėja trečiąjį trimestrą (dėl kreatinino ir karbamido kiekio sumažėjimo); gliukozurija gali pasireikšti esant normaliam cukraus kiekiui kraujyje; elektrolitų kiekis serume rodo vidutinio sunkumo kvėpavimo takų alkalozę.

Hepatobiliarinės sistemos pokyčiai nėštumo metu

Dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio dauguma kepenų funkcijos parametrų gali skirtis nuo jų lygio nenėščioms moterims. Kepenyse sintetinama didelė baltymų klasė (išskyrus imunoglobulinus), fibrinogenas, protrombinas, kraujo krešėjimo faktoriai (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinoliziniai faktoriai (antitrombinas III, baltymai C ir S). Iš kepenų fermentų kraujo serume padidėja tik šarminės fosfatazės kiekis. Likę kepenų fermentai (serumo transaminazės, bilirubinas, γ-glutamino transpeptidazė) fiziologinės nėštumo eigos metu nekinta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Virškinimo sistemos pokyčiai nėštumo metu

Pykinimas ir vėmimas stebimi 85% nėščiųjų. Šio reiškinio pobūdis nėra aiškus, jis stebimas nuo 6 iki 16 nėštumo savaičių ir nėra susijęs nei su motinos, nei su vaisiaus patologija. 70% nėščiųjų patiria „rėmenį“ dėl padidėjusio gastroezofaginio refliukso, dėl aukštos diafragmos padėties.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fiziologinio nėštumo metu reikšmingi pokyčiai vyksta ir centrinėje nervų sistemoje.

Daugelio autorių teigimu, praktiškai sveikoms moterims, kurių nėštumas vyksta normaliai, padaugėja psichoasteninių, neurasteninių ir vegetacinių-kraujagyslių pokyčių. Keičiasi moterų psichoemocinis elgesys. Pirmoje nėštumo pusėje, atsirandant tam tikram slopinimui ir pasikeitus aplinkinio pasaulio suvokimui (skoniui, uoslei), pastebimi nuotaikos sutrikimai, lengvai atsiranda jos svyravimai, neadekvatūs išorinei įtakai. Gali smarkiai sumažėti padidėjusi džiaugsminga nuotaika, atsirasti ašarojimas, dirglumas, įtarumas, padidėjęs dirglumas. Atsiradus vaisiaus judesiams, formuojasi motinystės motyvacija, keičiasi motyvacija dėl įvairių priežasčių. Nėštumo pabaigoje stebimas didelis depresinių sutrikimų lygis.

Manoma, kad emocines reakcijas nėštumo metu reikėtų suskirstyti į dvi grupes:

1. moterų, kurios patiria nerimą kaip reakciją į nėštumą ir
2. moterys, kurioms nerimo reakcija yra būdingas asmenybės bruožas, o padidėjęs nerimas ir emocinis jaudrumas yra susiję su nėštumu. Emociniai veiksniai veikia pagumburio-hipofizės sistemos, taikinių organų, būklę, o tai gali sukelti komplikacijų nėštumo metu. Tai ypač pasakytina apie moteris, turinčias sunkią akušerinę istoriją. Ankstyvosiose nėštumo stadijose pastebimas smegenų žievės jaudrumo padidėjimas ir vidurinių smegenų tinklinių struktūrų aktyvacija. Nėštumui progresuojant, smegenų žievės jaudrumas mažėja, padidėja sinchronizuojančių požievinių struktūrų aktyvumas. Šie įvairių smegenų darinių aktyvumo svyravimai neperžengia fiziologinių parametrų ribų, o EEG modelyje nėra patologinių pokyčių.

Nėštumo metu motinos endokrininiuose organuose įvyksta reikšmingų pokyčių.

Per pastaruosius 50 metų daugybė endokrininių ir fiziologinių pokyčių moters organizme nėštumo metu tyrimų atskleidė subtilius šių funkcijų reguliavimo mechanizmus, nustatytas vaisiaus ir placentos vaidmuo palaikant nėštumo procesą. Vaisiaus augimas ir vystymasis priklauso nuo motinos organizme vykstančių medžiagų apykaitos procesų intensyvumo ir efektyvumo, įskaitant naujų endokrininių ryšių ypatybes.

Steroidogenezė nėštumo metu negali būti laikoma vieno organo dariniu; tai yra visa sistema, kurioje dalyvauja motinos-placentos-vaisiaus sistema.

Steroidų biosintezės požiūriu, placenta ir vaisius atskirai yra netobulos sistemos, nes abiejose trūksta tam tikrų fermentų, būtinų steroidų sintezei. Trys fermentinės sistemos „motina-placenta-vaisius“ veikia viena kitą papildydamos kaip viena funkcinė hormoninė sistema, pagrįsta motinos ir vaisiaus organų sąveika:

• placenta;
• vaisiaus antinksčių žievė;
• vaisiaus kepenys, kurios yra pagrindinis cholesterolio šaltinis vaisiaus kraujyje (motinos cholesterolis vaisių pasiekia nedideliais kiekiais). Embrioninėse kepenyse yra labai aktyvi 16α-hidroksilazės sistema;
• Motinos antinksčių žievė gamina DHEA, kuri yra estrono ir estradiolio pirmtakas; gamina kortizolį, kuris, prasiskverbęs pro placentą, paverčiamas kortizonu; motinos kepenys yra cholesterolio, svarbiausio progesterono sintezės šaltinio, šaltinis; 1-alfa-DHEA konjuguoja placentos steroidus.

Progesteronas ir nėštumas

Progesteronas yra tarpinė grandis estrogenų ir androgenų biosintezėje kiaušidėse, antinksčiuose ir placentoje. Pagrindinis progesterono kiekis susidaro placentoje iš motinos cholesterolio. Cholesterolis paverčiamas pregnenolonu. Veikiant A4- ir A5-izomerazei, 3beta-ol-dehidrogenazei, pregnenolonas paverčiamas progesteronu. Placentoje susintetintas progesteronas patenka į vaisiaus ir motinos antinksčių žievę, kur paverčiamas aldosteronu, 17a-hidroksiprogesteronu ir kortizoliu. Vaisiaus antinksčių žievėje nėra 3beta-hidroksisteroidų dehidrogenazės ir ji negali sintetinti progesterono iš pregnenolono. Progesterono kiekis kraujyje yra mažas. Iki 7 nėštumo savaičių pagrindinis progesterono šaltinis yra nėščiųjų geltonkūnis. Po 10 savaičių pagrindinis progesterono sintezės šaltinis yra placenta. Pirmosiomis nėštumo savaitėmis progesterono lygis yra II menstruacinio ciklo fazės lygyje. Chorioninio gonadotropino piko metu, 5–7 nėštumo savaitėmis, progesterono lygis sumažėja, nes geltonkūnyje hormonų gamyba pradeda silpnėti, o placenta dar nėra įgijusi pajėgumo gaminti šį hormoną. Po 10 nėštumo savaičių progesterono lygis padidėja. Visą laiką išėjus nėštumui, placenta gali susintetinti iki 250 mg progesterono. Didžioji dalis placentos gaminamo progesterono patenka į motinos kraujotaką. Skirtingai nuo estrogenų, progesterono gamyba nepriklauso nuo pirmtakų, gimdos ir placentos perfuzijos, vaisiaus būklės ar net nuo to, ar vaisius gyvas, ar ne. Taip yra todėl, kad vaisiaus indėlis į progesterono sintezę yra nereikšmingas. Progesteronas taip pat sintetinamas ir metabolizuojamas deciduoje ir membranose. Šioje sintezėje progesterono pirmtakas yra pregnenolono sulfatas.

Progesterono kiekis amniono skystyje yra didžiausias 10–20 nėštumo savaitę, vėliau palaipsniui mažėja. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu progesterono kiekis miometriume yra 3 kartus didesnis nei motinos plazmoje ir išlieka toks pat kaip ir plazmoje viso nėštumo metu. Plazmoje esantis progesteronas paverčiamas daugeliu biologiškai aktyvių produktų: deoksikortikosteronu (DOS), dehidroprogesteronu. Manoma, kad šie metabolitai dalyvauja palaikant motinos organizmo atsparumą angiotenzino II veikimui. DOS kiekis viso nėštumo metu yra 1200 kartų didesnis nei prieš nėštumą. Placentinis progesteronas yra kortizolio ir aldosterono sintezės šaltinis vaisiaus antinksčiuose.

Manoma, kad progesteronas vaidina itin svarbų vaidmenį nėštumo metu. Dar prieš apvaisinimą progesteronas sukelia endometriumo decidualines transformacijas ir paruošia jį implantacijai; skatina miometriumo augimą ir vystymąsi, jo vaskuliarizaciją; palaiko miometriumą ramybės būsenoje, neutralizuodamas oksitocino poveikį; sintetina pieno liaukų augimą ir vystymąsi.

Progesteronas yra vienas iš pagrindinių hormonų, slopinančių T limfocitų sukeltą vaisiaus atmetimo reakciją. Didelė progesterono koncentracija miometriume blokuoja ląstelinį imuninį atsaką į svetimus antigenus.

Progesterono būtinybė nėštumui palaikyti buvo įrodyta eksperimentais, kuriuose abortas buvo sukeltas įvedant antikūnus prieš progesteroną. Persileidimas buvo užkirstas kelią įvedus progesteroną.

Estrogenai ir nėštumas

Nėštumo metu susidaro didelis kiekis estrogenų ir po 5-7 nėštumo savaičių beveik dauguma estrogenų pasigamina placentoje, būtent sincitiotrofoblaste. Estrogenų sintezei placentoje būtina gauti pirmtakų iš motinos ir vaisiaus. Estrogenai placentoje gaminami dėl labai galingos p450 areofermentų sistemos. Šios sistemos dėka estrogenai placentoje sintetinami iš androgenų – DHEAS, patekęs iš vaisiaus, placentoje veikiant sulfatazei paverčiamas DHEA, o vėliau – androstendionu – testosteronu – estronu ir 17beta-estradioliu.

Placentoje dehidroepiandrosterono sulfatas desulfuruoja jį į androstendioną. Androstendiono aromatizacijos produktas yra estronas, kurį 17beta-hidroksisteroidų dehidrogenazė I tipo paverčia estradioliu. Manoma, kad šis fermentinis aktyvumas yra ne trofoblastuose, o placentos kraujagyslių sienelėse. Tai paaiškina, kodėl estronas daugiausia grįžta į vaisių, o estradiolis – į motinos kraujotaką.

Tačiau pagrindinis estrogenas nėštumo metu yra ne estronas ir estradiolis, o estriolis. Estriolis yra mažai aktyvus, nes išsiskiria labai dideliais kiekiais, tačiau šis poveikis yra reikšmingesnis nei kitų estrogenų.

Placentoje esantis estriolis susidaro iš pirmtakų. DHEAS iš vaisiaus antinksčių patenka į vaisiaus kepenis, kur vyksta 16alfa-hidroksilinimas ir susidaro 1-alfa-hidroksidehidroepiandrosterono sulfatas. Iš šio pirmtako placentoje aromatazės aktyvumo būdu susidaro estriolis. Po gimimo 16-hidroksilo aktyvumas naujagimyje greitai išnyksta. Motinos kraujyje esantis estriolis jungiasi, sudarydamas estriolio sulfatus, gliukuronidus ir sulfogliukuronidus, ir išsiskiria su šlapimu.

Tyrėjai pastebėjo, kad motinos indėlis į estrogenų sintezę yra nereikšmingas. Taigi, nustatyta, kad vaisiaus anencefalijos atveju, kai nėra normalių vaisiaus antinksčių, estrogenų lygis yra itin žemas. Vaisiaus antinksčiai atlieka pagrindinį vaidmenį estrogenų sintezėje. Išnešioto nėštumo metu vaisiaus antinksčiai yra maždaug tokie patys kaip suaugusiojo ir sveria 8–10 g ar daugiau. Morfologiškai juos sudaro vaisiaus zona, kuri užima 85 % liaukos, ir pati žievė, kuri užima tik 15 % liaukos, ir būtent iš šios dalies formuosis vaiko antinksčiai. Vaisiaus antinksčiai pasižymi galinga steroidogeneze. Išnešioto nėštumo metu jie išskiria nuo 100 iki 200 mg/dl steroidų, o suaugęs žmogus – tik apie 35 mg/dl.

Vaisiaus antinksčiai dalyvauja biocheminiuose procesuose, lemiančiuose vaisiaus sėklidžių brendimą ir gimdymo pradžios procesą, todėl steroidogenezės reguliavimas yra nepaprastai svarbus nėštumo vystymuisi. Iki šiol nebuvo išspręstas antinksčių vykdomos steroidogenezės reguliavimo klausimas, nors atlikta daugybė tyrimų. Pagrindinį vaidmenį steroidogenezėje atlieka AKTH, tačiau nėštumo pradžioje antinksčiai auga ir pradeda funkcionuoti be AKTH, galbūt veikiami chorioninio gonadotropino. Buvo manoma, kad vaisiaus prolaktinas stimuliuoja antinksčių augimą ir steroidogenezę, nes jis didėja kartu su jų vystymusi, tačiau eksperimentiniais tyrimais tai nebuvo patvirtinta, be to, nėščioms moterims gydant parlodel, steroidogenezės lygis nesumažėjo. Buvo daromos prielaidos apie augimo hormono, augimo faktorių, trofinį vaidmenį. Gali būti, kad nenustatyti augimo faktoriai susidaro lokaliai placentoje.

Steroidogenezės pirmtakai antinksčiuose yra mažo tankio lipoproteinai (MTL), kuriuos AKTH stimuliuoja padidėjus MTL receptorių kiekiui.

Vaisiaus antinksčiuose insulino tipo augimo faktoriai (IGF-I ir IGF-II) yra nepaprastai svarbūs perduodant AKTH, ypač IGF-II, kurio gamybą stimuliuoja AKTH, trofinį poveikį.

Antinksčiai taip pat sintetina inhibiną ir aktyviną. Aktyvinas sustiprina AKTH veikimą, o inhibinas slopina antinksčių ląstelių mitogenezę. Eksperimentų metu aktyvinas skatino antinksčių ląstelių perėjimą nuo DHEAS sintezės prie kortizolio sintezės. Matyt, aktyvinas dalyvauja antinksčių vaisiaus zonos pertvarkyme po gimimo.

Taip pat manoma, kad estrogenai dalyvauja reguliuojant steroidogenezę antinksčiuose ir, remdamiesi grįžtamojo ryšio principu, nukreipia steroidogenezę DHEAS susidarymo link. Po gimimo, sumažėjus estrogenų kiekiui, vaisiaus antinksčiai pereina prie suaugusiesiems būdingo hormonų gamybos tipo.

Motinos organizme estrogenų kiekis nustatomas taip.

1. Estronas pradedamas gamintis nuo 6 iki 10 nėštumo savaičių. Nėštumo pabaigoje jo kiekis svyruoja nuo 2 iki 30 ng/ml, o jo nustatymas neturi didelės klinikinės reikšmės.
2. Estradiolis atsiranda 6–8 nėštumo savaitę ir taip pat labai svyruoja nuo 6 iki 40 ng/ml, pusė jo yra vaisiaus, kita pusė – motinos.
3. Estriolis pradedamas gamintis 9 savaitę, palaipsniui didėja, 31–35 savaitę pasiekia stabilumo lygį, o po to vėl padidėja.

Jei nėštumo metu estrono ir estradiolio kiekis padidėja 100 kartų, tai estriolio kiekis padidėja tūkstantį kartų.

Estrogenų vaidmuo nėštumo metu yra nepaprastai svarbus:

• paveikti visus biocheminius procesus gimdoje;
• sukelti kraujagyslių proliferaciją endometriume, padidinti kraujotaką į gimdą. Manoma, kad padidėjusi kraujotaka gimdoje yra pagrindinė estriolio funkcija ir yra susijusi su prostaglandinų sintezės aktyvavimu;
• pagerinti deguonies absorbciją audiniuose, energijos apykaitą, fermentų aktyvumą ir nukleorūgščių sintezę;
• atlieka svarbų vaidmenį apvaisinto kiaušinėlio implantavime;
• padidinti gimdos jautrumą oksitocininėms medžiagoms;
• yra labai svarbūs vandens ir druskos apykaitoje ir kt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]