Priešlaikinis vaisiaus vandenų išskyrimas

Priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas yra savaiminis jų plyšimas prieš gimdymo pradžią nėštumo laikotarpiu nuo 22 iki 42 savaičių. Priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo dažnis svyruoja nuo 10 iki 15 %, priklausomai nuo gestacinio amžiaus.

Vaisiaus vandenys yra biologiškai aktyvi aplinka, supanti vaisių, tarpinė tarp jo ir motinos organizmo, atliekanti įvairias funkcijas viso nėštumo ir gimdymo metu. Normalus jų kiekis yra apie 600 ml; svyravimai priklauso nuo gestacinio amžiaus – nuo 300 ml (20 savaitę) iki 1500 ml (40 savaitę). Visą laiką išnešioto nėštumo metu vaisiaus vandenys yra amniono epitelio sekrecijos, transudacijos iš decidualinės membranos kraujagyslių ir vaisiaus inkstų funkcijos produktas, išsiskiriantis placentos ir paraplacentos keliais. Per 1 valandą pasikeičia 200–300 ml amniono skysčių, o visiškai – per 3–5 valandas. Be to, amniono skystis yra svarbiausia gynybos sistemos dalis, apsauganti nuo mechaninio, cheminio ir infekcinio poveikio. Fiziologinio nėštumo metu amniono skystis išlieka sterilus. Amniono skystis pasižymi antimikrobiniu aktyvumu dėl vaisiaus membranų gaminamo interferono, jame yra lizocimo, antikūnų prieš kai kurias bakterijų ir virusų rūšis bei imunoglobulinų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priešlaikinio membranų plyšimo priežastys

Priešlaikinio membranų plyšimo etiologijoje yra keletas priežasčių:

• infekcija (amnionitas, ervicitas, streptokokinis vaginitas ar kitos etiologijos);
• gimdos pertempimas (polihidramnionas ir (arba) daugiavaisis nėštumas);
• siauras dubuo;
• galvos prailginimo įdėjimas;
• sėdmenų pristatymas;
• netaisyklinga padėtis;
• vaisiaus apsigimimai;
• struktūriniai audinių pokyčiai (dėl nepakankamo askorbo rūgšties ir mikroelementų, ypač vario, vartojimo);
• sužalojimas.

Dažniausias veiksnys yra infekcinis. Kylanti gimdos kaklelio ir makšties infekcija sukelia bakterijų, išskiriančių kolagenazę, dauginimąsi, o tai sumažina vaisiaus membranų stiprumą ir elastingumą.

Nustatytas tiesioginis ryšys tarp vitamino C vartojimo ir kolageno degradacijos laipsnio, dėl kurio atsiranda priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas. Nustatytas ryšys su insulino tipo faktoriaus kiekiu makšties išskyrose, kuriam padidėjus, staigiai padidėja priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo rizika. Remiantis tuo, patvirtintas askorbo rūgšties, α-tokoferolio, retinolio ir beta-karotino vaidmuo užkertant kelią priešlaikiniam vaisiaus membranų plyšimui. Be to, įrodyta, kad vaisiaus šlapimo pūslės mechaninis stiprumas priklauso nuo paviršinio aktyvumo fosfolipido (amniono paviršinio aktyvumo medžiagos) kiekio.

Prasidėjus gimdymui, amniono skysčio baktericidinis aktyvumas mažėja, jis gali sulėtinti mikroorganizmų vystymąsi tik 3–12 valandų ir vėliau tampa jų dauginimosi vieta.

Plyšus vaisiaus membranoms, mikroorganizmų patekimo į amniono skystį tikimybė gerokai padidėja iki pat gimdymo. Jei bevandenis laikotarpis trunka ilgiau nei 6 valandas, 50 % vaikų gimsta užsikrėtę; jei jis trunka ilgiau nei 18 valandų, amniono skysčio užterštumas smarkiai padidėja. Nepaisant taikomų prevencinių priemonių, 10–15 % atvejų išsivysto chorionamnionitas ir pogimdyminės infekcinės komplikacijos.

Dažniausia gimdymo komplikacija, kai plyšta priešlaikinis vaisiaus dangalai, yra gimdymo silpnumas. Pirminis gimdymo silpnumas stebimas 5,7 karto dažniau, o antrinis – 4 kartus dažniau, palyginti su fiziologiniu gimdymu. Tai paaiškinama prostaglandinų koncentracijos padidėjimo stoka po priešlaikinio vaisiaus dangalų plyšimo, lipidų peroksidacijos procesų slopinimu, nepakankamu oksitocino kiekiu, maža prostaglandinų gamyba chorioninėse ląstelėse dėl didelės progesterono gamybos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priešlaikinio membranų plyšimo diagnozė

Tiriant gimdos kaklelį veidrodžiais, vizualiai aptinkamas iš gimdos kaklelio kanalo tekantis vaisiaus vandenis. Kilus sunkumų nustatant diagnozę, vaisiaus vandenys ir šlapimas, padidėjusi vaisiaus vandenų sekrecija ir gimdos kaklelio liaukos prieš gimdymą diferencijuotai tiriamos vienu ar keliais iš šių tyrimų:

• nitrazinas. Keli lašai skysčio, paimto iš makšties, užlašinami ant nitrazino popieriaus juostelės. Jei yra vaisiaus vandenų, popierius tampa tamsiai mėlynas;
• Paparčio testas – paparčio lapo rašto susidarymo (žaliavimo) reiškinys. Medvilnės tamponu surenkama medžiaga iš išorinės gimdos kaklelio kanalo angos, plonas sluoksnis užtepamas ant švaraus stiklinio preparato, po to preparatas 5–7 minutes džiovinamas ore. Preparatas tiriamas mikroskopu esant mažam didinimui. Kristalizacijos nustatymas paparčio lapo arba medžio formos struktūros pavidalu patvirtina vaisiaus vandenų buvimą. „Paparčio lapas“, susidarantis vaisiaus vandenų šakojimosi metu, turi daugiau šakų nei gimdos kaklelio gleivių šakojimosi metu. Paparčio testas laikomas tikslesniu nei nitrazino testas;
• citologinis. Amniono skysčio ląstelių aptikimas makšties tepinėlyje duoda mažiau klaidingų rezultatų nei nitrazino testas ir gali būti tiksliausias diagnozės patvirtinimui;
• pH nustatymas naudojant bandymo juostelę. Vaisiaus vandenys yra šarminės reakcijos (pH 7,0–7,5), o makšties turinys paprastai yra rūgštus (pH 4,0–4,4). Sterilus vatos tamponėlis naudojamas medžiagai surinkti iš išorinės gimdos kaklelio angos ir uždėti ant bandymo juostelės. Jei juostelė tampa melsvai žalia (pH 6,5) arba mėlyna (pH 7,0), tai rodo, kad tiriamojoje medžiagoje yra vaisiaus vandenų. Klaidingai teigiami rezultatai galimi, jei į tiriamąją medžiagą patenka kraujo, šlapimo ar antiseptikų;
• Makšties tepinėlių tyrimas L. S. Zeyvang metodu. Ant stiklinio preparato užlašinama 1–2 lašai makšties turinio ir įlašinama 1–2 lašai 1 % vandeninio eozino tirpalo, po to apžiūrima šviesooptiniu mikroskopu esant mažam didinimui. Nutekėjus vaisiaus vandenims, tarp ryškiai rausvų makšties turinio epitelio ląstelių ir tiriamojo skysčio eritrocitų nustatomos nenudažytų vaisiaus epidermio anuklearinių ląstelių sankaupos, kurios nepriima dažų dėl to, kad yra padengtos vernix caseosa;
• ultragarsu. Jei aptinkamas pakankamas vaisiaus vandenų kiekis, priešlaikinio vaisiaus vandenų plyšimo diagnozė abejotina. Nustačius oligohidramnioną ir bent vieną teigiamą vaisiaus vandenų testą, nustatoma priešlaikinio vaisiaus vandenų plyšimo diagnozė.

Spontaniškas gimdymas (be bandymų jį sukelti) viso nėštumo metu išsivysto 70% nėščiųjų per pirmąsias 24 valandas nuo vaisiaus membranų plyšimo nustatymo momento, o 90% – per pirmąsias 48 valandas. Nėštumo taktika šiais atvejais, nesant klinikinių infekcijos apraiškų ir laiku taikant antibiotikų profilaktiką, nepadidina pūlingų-uždegiminių komplikacijų dažnio motinai ir naujagimiui.

[ 10 ], [ 11 ]

Nėščiųjų, kuriems priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, gydymas

Hospitalizacija III lygio akušerijos ligoninėje reikalinga nuo 22 iki 34 nėštumo savaitės. Prieš perkeliant nėščiąją iš I–II lygio akušerijos ligoninių į III lygio įstaigas, atliekama išorinė akušerinė apžiūra, gimdos kaklelio apžiūra veidrodžiuose ir vaisiaus širdies plakimo auskultacija. Jei patvirtinamas priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, būtina pradėti kvėpavimo distreso sindromo profilaktiką: deksametazonas leidžiamas į raumenis po 6 mg kas 12 valandų, 24 mg kursui (A), arba betametazonas po 12 mg kas 24 valandas, 24 mg kursui (A).

Nuo 35 nėštumo savaitės gimdymas gali būti atliekamas II lygio sveikatos priežiūros įstaigose, prireikus iškviečiant aukštesnio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos konsultantą.

Pagrindiniai ligoninės apžiūros etapai hospitalizacijos metu:

• gestacinio amžiaus nustatymas;
• apytikslio membranų plyšimo laiko nustatymas remiantis anamnezės duomenimis;
• gimdymo buvimo diagnostika naudojant išorinio tyrimo metodus;
• gimdos kaklelio tyrimas naudojant veidrodėlius (makšties tyrimas neatliekamas nesant gimdymo ir kontraindikacijų nėščiosios priežiūrai);
• diagnozės patvirtinimas laboratoriniais metodais abejotinais atvejais;
• Ultragarsas, nustatant amniono skysčio tūrį;
• Makšties išskyrų bakterioskopinis tyrimas su tepinėlių dažymu Gramo būdu.

Nėščiųjų, kuriems priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, gydymas

Priklausomai nuo gestacinio amžiaus, gretutinės patologijos, akušerinės situacijos ir akušerijos-ginekologijos istorijos, parenkama individuali valdymo taktika.

Visais atvejais pacientė ir jos šeima privalo gauti išsamią informaciją apie nėščiosios ir vaisiaus būklę, vieno ar kito tolesnio nėštumo valdymo metodo naudą ir galimą riziką bei gauti pacientės raštišką sutikimą.

Nėščiosios priežiūra (be gimdymo skatinimo) gali būti pasirinkta:

• nėščioms moterims, kurioms numatoma perinatalinė ir akušerinė rizika yra maža;
• jei vaisiaus būklė yra patenkinama;
• nesant klinikinių ir laboratorinių chorionamnionito požymių (kūno temperatūros padidėjimas virš 38 °C, specifinis vaisiaus vandenų kvapas, vaisiaus širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 170 dūžių per 1 minutę; dviejų ar daugiau simptomų buvimas suteikia pagrindą diagnozuoti chorionamnionitą);
• nesant komplikacijų po amniono skysčio plyšimo (virkštelės prolapsas, placentos atsiskyrimas ir kitų skubaus gimdymo indikacijų buvimas).

Jei pasirinktas laukimo metodas, akušerijos ligoninėje turi būti atlikti šie veiksmai:

• nėščios moters kūno temperatūros matavimas du kartus per dieną;
• leukocitų skaičiaus nustatymas periferiniame kraujyje, priklausomai nuo klinikinės eigos, bet ne rečiau kaip kartą per dieną;
• bakterioskopinis makšties išskyrų tyrimas kartą per tris dienas (skaičiuojant leukocitų skaičių tepinėlėje);
• vaisiaus būklės stebėjimas auskultuojant du kartus per dieną ir, jei reikia, KTG įrašymas bent kartą per dieną nuo 32 nėštumo savaitės;
• įspėti nėščiąją apie būtinybę savarankiškai atlikti vaisiaus judesių tyrimą ir kreiptis į budintį gydytoją, jei pasikeičia vaisiaus motorinė veikla (per lėta arba per energinga);
• Profilaktinis pusiau sintetinių penicilinų arba antros kartos cefalosporinų vartojimas vidutinėmis terapinėmis dozėmis nuo hospitalizacijos momento 5–7 dienas, jei nėščiai moteriai nėra infekcijos požymių.

22–25 nėštumo savaitę:

• nėščios moters ir vaisiaus būklės stebėjimas neatliekant vidinio akušerinio tyrimo atliekamas trečiojo lygio medicininės priežiūros akušerijos ligoninės sąlygomis;
• Antibakterinis gydymas nuo hospitalizacijos akušerijos ligoninėje momento.

26–34 nėštumo savaitę:

• nėščios moters ir vaisiaus būklės stebėjimas neatliekant vidinio akušerinio tyrimo atliekamas trečiojo lygio medicininės priežiūros akušerijos ligoninės sąlygomis;
• antibakterinis gydymas nuo hospitalizacijos akušerijos ligoninėje momento;
• Vaisiaus kvėpavimo distreso sindromo profilaktika į raumenis leidžiant deksametazoną po 6 mg kas 12 valandų (24 mg kursui) arba betametazoną po 12 mg kas 24 valandas (24 mg kursui). Pakartotiniai profilaktikos kursai neatliekami.

35–36 nėštumo savaitę:

• galima laukti arba aktyvi taktika;
• Jei nėščios moters ir vaisiaus būklė patenkinama ir nėra indikacijų chirurginiam gimdymui, stebėjimas atliekamas be vidinio akušerinio tyrimo II-III lygio medicininės priežiūros sveikatos priežiūros įstaigose;
• Antibakterinis gydymas pradedamas praėjus 18 valandų bevandenio laikotarpio;
• jei per 24 valandas neprasideda savaiminis gimdymas, atliekamas vidinis akušerinis tyrimas;
• esant subrendusiam gimdos kakleliui, gimdymo indukcija pradedama ryte (ne anksčiau kaip 6:00 val.) oksitocinu arba irostaglandinais;
• Esant nesubrendusiam gimdos kakleliui, pasiruošimas gimdymui atliekamas į makštį leidžiant prostaglandiną E2;
• Jei nurodyta, gimdymas atliekamas cezario pjūvio būdu.

37–42 nėštumo savaitę:

• jei per 24 valandas neprasideda savaiminis gimdymas, atliekamas vidinis akušerinis tyrimas;
• esant subrendusiam gimdos kakleliui, gimdymas sukeliamas ryte (ne anksčiau kaip 6:00 val.) oksitopanu arba prostaglandinu E2;
• Esant nesubrendusiam gimdos kakleliui, pasiruošimas gimdymui atliekamas į makštį leidžiant prostaglandiną E2;
• Jei yra indikacijų, gimdymas atliekamas cezario pjūviu.

Nėščiųjų, sergančių infekcinėmis komplikacijomis, gydymo taktika

Chorioamnionito atveju nurodomas nėštumo nutraukimas.

Gydymo režime II-III kartos cefalosporinai ir metronidazolas (arba ornidazolas) skiriami 30 minučių prieš cefalosporinų vartojimą.

Gimdymo būdą lemia gestacinis amžius, nėščiosios ir vaisiaus būklė bei akušerinė situacija.

Operacinio gimdymo atveju intensyvi antibakterinė terapija taikoma terapiniu režimu mažiausiai 7 dienas.

Taigi, priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas yra susijęs su daugybe rimtų komplikacijų, dėl kurių reikia tobulinti gimdymo valdymo ir vaisiaus prenatalinės apsaugos taktiką šioje patologijoje, užkirsti kelią pūlingoms-uždegiminėms ligoms motinai ir naujagimiui, taip pat skirti ypatingą dėmesį ankstyvojo naujagimio laikotarpio valdymui.

TLK-10 kodas

Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją, 10-ąją redakciją (TLK-10), priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo kodas yra 042:

• 042.0 Priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas likus 24 valandoms iki gimdymo pradžios;
• 042 1 Priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, gimdymo pradžia po 24 valandų bevandenio periodo;
• 042.2 Priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, su terapija susijęs uždelstas gimdymas;
• 042.9 Priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, nenurodytas.