Vaisiaus inkstų pielokektazija

Vaisiaus inkstų pieloektazija gali būti nustatyta vertinant surinkimo mechanizmą. Problema yra inkstų geldelių priekinės dalies padidėjimas dėl šlapimo skysčio kaupimosi. Ši patologija vadinama savarankišku (fiziologiniu) sutrikimu arba gretutiniu procesu, vykstančiu urologinių ligų, lydimų urodinaminių sutrikimų, fone. Pieloektazija nustatoma ultragarsinės diagnostikos metu. Gydymas ne visada reikalingas: terapinių priemonių poreikis nustatomas individualiai. [ 1 ]

Epidemiologija

Šlapimo takų anomalijos diagnozuojamos 5 % naujagimių. Jos sudaro 25 % visų intrauterininių įgimtų anomalijų, o tokie defektai lemia apie 4 % perinatalinio kūdikių mirtingumo. Dažniausias sutrikimas, nustatomas priešgimdyvinio ultragarso metu, yra pieloektazija, dažnai abipusė arba kairės pusės.

Problema aptinkama ultragarsinio tyrimo metu tarp 18 ir 22 nėštumo savaitės. Ji pasireiškia maždaug 2 % atvejų. Berniuko vaisiui pieloektazija nustatoma vidutiniškai 4 kartus dažniau nei mergaitėms, o tai galima paaiškinti vyro urogenitalinės sistemos anatomijos ypatumais. Galutinis vaisiaus inkstų geldelės padidėjimo laipsnio nustatymas atliekamas ultragarsiniu tyrimu 32 nėštumo savaitę. [ 2 ]

Priežastys vaisiaus inkstų pielokektazija

Fiziologinė vaisiaus pieloektazija dažnai būna trumpalaikė ir atsiranda dėl šlapimo takų stenozės, tačiau dažnai patologija išsivysto dėl įgimtų šlapimo sistemos formavimosi anomalijų. Tai gali būti inkstų, šlaplės, šlapimtakių vystymosi sutrikimai. Defektai atsiranda daugiausia dėl genetinių anomalijų, tačiau problemą taip pat gali išprovokuoti netinkamas nėščios moters gyvenimo būdas: ypač nepalankų vaidmenį atlieka rūkymas, alkoholinių gėrimų vartojimas ir kt. Kita galima priežastis – šlaplės spindžio susiaurėjimas, susidarant vadinamosioms striktūroms. Tokią problemą galima pašalinti tik chirurginiu būdu.

Įgimtos inkstų pieloektazijos formavimosi priežastys yra dinaminės ir organinės.

Dinaminės priežastys apima šias:

• Išorinės šlaplės angos susiaurėjimas (stenozė);
• Stiprus apyvarpės susiaurėjimas berniukams;
• Šlaplės susiaurėjimai;
• Neurogeniniai šlapimo pūslės funkcijos sutrikimai.

Galimos organinės priežastys:

• Inkstų vystymosi defektai, sukeliantys šlapimtakio suspaudimą;
• Viršutinės šlapimo sistemos sienelių vystymosi defektai;
• Šlapimtakio vystymosi defektai;
• Viršutinės šlapimo sistemos kraujotakos tinklo sutrikimai.

Vaisiaus inkstų pieloektazija susidaro veikiant įvairiems vystymosi sutrikimams ir genetiniams veiksniams. Tokie rizikos veiksniai gali turėti įtakos problemos atsiradimui:

• Nepalanki ekologija, padidėjęs radiacijos fonas;
• Šlapimo takų susiaurėjimas;
• Paveldimas polinkis, uždegiminės ligos, preeklampsija, pieloektazija būsimoje motinoje;
• Bet kurios Urogenitalinės sistemos dalies vystymosi defektai;
• Neužbaigtas šlaplės vožtuvas;
• Šlapimtakio užsikimšimas.

Abiejų pusių vaisiaus pieloektazija, dvišalė patologija yra gana reta ir daugeliu atvejų išnyksta po pirmojo kūdikio šlapinimosi.

Intrauterininį sutrikimą išprovokuoja šie veiksniai:

• Uretrocelė yra nenormalus šlapimo nutekėjimas dėl šlaplės įėjimo į šlapimo pūslę užsikimšimo (stenozės);
• Ektopija – sutrikęs šlapimtakio įvedimas ne į šlapimo pūslę, o į makšties prieangį (dėl to mergaitės vaisiui susidaro pieloektazija), prostatą, sėklinį kanalą arba sėklines pūsleles (berniukams);
• Megaloureteris yra nenormaliai išsiplėtęs šlaplė, neleidžiantis jam normaliai ištuštinti;
• Hidronefozė – laipsniškas inkstų dubens ir taurelių padidėjimas, dėl kurio sutrinka šlapimo nutekėjimas.

Pathogenesis

Terminas „pieloektazė“ kilęs iš graikų kalbos žodžių „pyelos“, „pelvis“ ir „ectasia“, „padidėjimas“. Kartais išsiplečia ne tik dubuo, bet ir taurelės: tokiu atveju kalbame apie pielokalektaziją arba hidronefrozinį pokytį. Jei išsiplėtęs dubuo ir šlaplė, kalbame apie ureteropieloektaziją arba megoureterį.

Dubuo išsiplečia dėl padidėjusio šlapimo spaudimo inkstuose, kurį sukelia šlapimo tekėjimo kelio obstrukcija. Problema gali būti dėl atbulinio tekėjimo iš šlapimo pūslės, šlapimo takų susiaurėjimo žemiau dubens arba padidėjusio slėgio šlaplėje.

Daugeliui vaikų šlaplė susiaurėja toje vietoje, kur dubuo įeina į šlaplę arba kur šlaplė įeina į šlapimo pūslę. Tai taip pat gali būti dėl organo neišsivystymo arba šlaplės suspaudimo sąaugomis, navikais, kraujagyslėmis ir pan. Kiek rečiau kaltininkas yra susiformavęs vožtuvas dubens ir šlaplės jungties srityje.

Dažniausia pieloektazijos priežastis laikoma uretero-ureterinis refliuksas. Esmė ta, kad paprastai tokio refliukso išsivystymą užkerta kelią vožtuvų sistema, esanti šlaptakio įėjimo į šlapimo pūslę srityje. Refliukso atveju ši sistema neveikia, todėl šlapimas šlapimo pūslės susitraukimo metu nukreipiamas aukštyn, o ne žemyn.

Svarbu suprasti, kad pieloektazija nėra savarankiška patologija, o tik netiesioginis sutrikusio šlapimo nutekėjimo iš dubens pasireiškimas dėl tam tikro struktūros defekto, infekcinio proceso, šlapimo refliuksinio judėjimo ir kt.

Intrauterininiu laikotarpiu ir intensyvaus augimo laikotarpiais svarbu stebėti inkstų geldelių dydžio pokyčius. Tokio stebėjimo dažnumas priklauso nuo kiekvieno konkretaus atvejo ir jį individualiai nustato specialistas.

Kadangi inkstai yra suporuoti organai, pieloektazija gali būti vienpusė arba dvipusė (pažeidžianti vieną arba abu inkstus). Patologija gali būti infekcinio proceso šlapimo takuose rezultatas arba gali išprovokuoti pačios uždegiminės ligos vystymąsi.

Naujagimiams, kuriems nustatytas bendras nesubrendimas (pvz., neišnešiotiems kūdikiams), dubens išsiplėtimas dažnai išnyksta savaime, bręstant organams ir sistemoms. Tokiose situacijose terminas „pieloektazija“ dažnai pakeičiamas terminu „dubens atonija“ arba „hipotonija“.

Bet kokie dubens išsiplėtimo atvejai reikalauja reguliarios ir privalomos nefrologo ir ultragarso techniko stebėsenos, nors daugumai vaikų ši problema yra laikina ir laikui bėgant išnyksta [ 3 ].

Simptomai vaisiaus inkstų pielokektazija

Daugeliu atvejų inkstų pieloektazija yra besimptomė. Tačiau taip nutinka ne visada. Maždaug kas antras vaikas jaučia skausmą: stiprų, lokalizuotą juosmens srityje – inksto, kuriame yra pažeidimas, projekcijoje. Esant abipusiam inkstų geldelių išsiplėtimui, skausmas yra juostinio pobūdžio.

Kartais pieloektazija gali sukelti inkstų dieglių priepuolį. Tai labai skausminga būklė, kurią lydi stiprus skausmo sindromas, net skausmingas šokas. Ypač nepalanki tokio priepuolio eiga pastebima kūdikiams, todėl reikia skubiai atlikti diferencinę diagnozę su urolitiaze ir pielonefritu.

Kitas dažnas simptomas yra šlapinimosi sutrikimas, dažniau – polakiurija (neefektyvus noras šlapintis). Šlapimo skystis neišteka srovele, o laša arba visai neišteka. Papildomi, bet gana reti pieloektazijos simptomai yra skausmas šlapinantis, ašarojimas ir deginimas.

Naujagimiai gali rodyti tokius ankstyvus požymius kaip karščiavimas ir bendras letargija, kurie yra bendro organizmo apsinuodijimo pasekmė. Dažnai tokia simptomatika rodo dvišalį sutrikimą.

Kadangi inkstai dalyvauja reguliuojant kraujospūdį arterijose, sergant pieloektazija galimas reikšmingas kraujospūdžio padidėjimas. Šio reiškinio priežastis yra glomerulų filtracijos sutrikimas.

Vėlesniuose etapuose gali atsirasti nepakankamos inkstų funkcijos požymių.

Paprastai daugeliu atvejų simptomų nebūna arba juos pasireiškia vienas ar du simptomai. Todėl, norint teisingai diagnozuoti inkstų pieloektaziją, visada atliekamas objektyvus išsamus tyrimas. [ 4 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Beveik bet kokia patologija gali sukelti komplikacijų atsiradimą, ir inkstų pieloektazija nėra išimtis. Komplikacijos gali būti susijusios su organų funkcijos pablogėjimu, uždegiminių reakcijų ar audinių atrofijos procesų atsiradimu, inkstų sklerozės formavimusi:

• Inkstų nepakankamumas – tai staigus arba palaipsniui didėjantis inkstų filtracijos ir sekrecinio-išskyrimo pajėgumo sutrikimas. Patologija progresuoja sutrikus vandens ir elektrolitų pusiausvyrai, didėjant intoksikacijai ir vėlesniam vidaus organų funkcijos sutrikimui.
• Pielonefritas yra nespecifinė infekcija ir uždegimas, kuriam būdingas vienalaikis arba nuoseklus dubens ir inkstų parenchimos pažeidimas.
• Atrofiniai procesai inkstų parenchimoje yra paveikto audinio dydžio sumažėjimas, sutrikus organų funkcijai arba ją nutraukus.
• Nefrosklerozė yra antrinė inkstų patologija, kurios esmė slypi organo dydžio sumažėjime ir laipsniškame struktūrų pakeitime skaiduliniu audiniu. Procesą sukelia laipsniška nefronų mirtis.

Diagnostika vaisiaus inkstų pielokektazija

Vaisiaus inkstų pieloektaziją diagnozuoja akušeris-ginekologas įprastinio nėštumo patikrinimo metu. Po kūdikio gimimo atliekamos pakartotinės diagnostinės priemonės, siekiant nustatyti dubens išsiplėtimo priežastį ir inkstų funkcinių sutrikimų buvimą. Daugeliu atvejų taikomas laukimo ir stebėjimo metodas, ultragarsas kartojamas maždaug kas du mėnesius. Jei šio stebėjimo rezultatai rodo būklės pablogėjimą, skiriama papildoma diagnostika ligos etiologijai patikslinti. [ 5 ]

Norint įvertinti naujagimio inkstų funkciją, atliekami šie laboratoriniai tyrimai:

• Šlapimo analizė;
• Zimnitzky analizė;
• Nechiporenkos analizė;
• Rehbergo testas;
• Addis-Kakowski testas;
• Kraujo jonograma;
• Kraujo chemija (kreatininas, karbamidas).

Šie tyrimai padės gydytojui suprasti, kiek sutrikusi inkstų funkcija, arba įrodyti, kad organai toliau veikia normaliai, nepaisant pieloektazijos.

Jei laboratorinė diagnozė atskleidžia uždegiminį procesą, papildomai paskirkite bakteriologinę šlapimo kultūrą, kad nustatytumėte sukėlėją.

Instrumentinė šio sutrikimo diagnostika laikoma informatyviausia ir padeda aiškiai nustatyti patologiškai padidėjusio dubens ir inkstų taurelių priežastį. Instrumentinių metodų pagalba specialistai nustato inkstų dydį, vietą, formą ir pieloektazijos sunkumą. Atliekant ultragarsinį tyrimą, kairiojo ir dešiniojo dubens dydis nustatomas bent du kartus.

Privaloma ultragarsinė diagnostika atliekama nustatyta tvarka antroje nėštumo laikotarpio pusėje, nuo 17 iki 22 savaičių, siekiant nustatyti galimus negimusio kūdikio vystymosi sutrikimus. Vaisiaus pieloektazija ultragarsu nustatoma, jei inkstų dubens dydis viršija normą:

• Antrąjį trimestrą – nuo 4 iki 5 milimetrų;
• Trečiąjį trimestrą - 7 milimetrai.

Nedidelis nuokrypis per 1 mm yra vidutinio sunkumo pieloektazija, kuri ateityje greičiausiai išnyks. Tačiau padidėjimas, didesnis nei 10 mm, yra rimtas sutrikimas, dėl kurio reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją. [ 6 ]

Diferencialinė diagnostika

Esant vidutinio sunkumo pieloektazijai, naujagimiui reguliariai kas 2–3 mėnesius atliekami ultragarsiniai tyrimai. Jei prisijungia šlapimo takų infekcija arba progresuoja dubens išsiplėtimas, atliekama išsami urologinė diagnostika, įskaitant radiologines procedūras, tokias kaip cistografija, ekskrecinė urografija, radioizotopinis inkstų tyrimas. Tokios priemonės padeda atlikti diferencinę diagnostiką ir nustatyti teisingą diagnozę – išsiaiškinti šlapimo tekėjimo sutrikimo laipsnį ir priežastį, pagrįsti ir paskirti gydymą.

Pieloektazija yra nepilna diagnozė. Svarbu nustatyti inkstų geldelių išsiplėtimo priežastį, kuriai būtina atlikti diferencinę diagnozę. Štai keletas patologijų pavyzdžių, kurioms patvirtinti arba atmesti reikia ypatingo gydytojo dėmesio:

• Hidronefozė, kurią sukelia dubens perėjimo į šlaplę obstrukcija.
• Uretero-ureterinis refliuksas, tai yra šlapimo skysčio nutekėjimas iš šlapimo pūslės į inkstus.
• Megaureteris, kuriam būdingas smarkiai išsiplėtęs šlaplė.
• Užpakaliniai šlaplės vožtuvai berniukams.
• Šlapimtakio ektopija, kai šlaplė teka ne į šlapimo pūslę, o į makštį mergaitėms arba į šlaplę berniukams.
• Ureterocelė, lydima šlaptakio išsipūtimo toje vietoje, kur jis patenka į šlapimo pūslę, ir susiaurėjimo išeinamosios angos srityje.

Papildoma diferenciacija atliekama su pielonefritu ir urolitiaze. [ 7 ]

Gydymas vaisiaus inkstų pielokektazija

Gydytojai neturi vieningos ir universalios pieloektazijos gydymo schemos: taktika priklauso nuo padidėjimo ypatybių, proceso dinamikos, taip pat nuo diagnozuotos ar įtariamos sutrikimo priežasties.

Pavyzdžiui, esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui ir sutrikimui, gali prireikti chirurginės intervencijos, kad būtų pašalinta šlapimo tekėjimo kliūtis. Tokiomis situacijomis laukimas gali padaryti nepataisomą žalą vaiko organizmui.

Jei nėra stipraus išsiplėtimo ir matomo inkstų funkcijos sutrikimo, nėra neigiamos dinamikos (remiantis ultragarso ir laboratorinių tyrimų rezultatais), optimalu taikyti stebėjimą ir konservatyvią terapiją. Ją sudaro fizioterapinės procedūros, vaistažolių preparatų vartojimas, kontroliuojamas ultragarsas.

Jei kūdikio pieloektazija praeina be simptomų, tarp pagrindinių rekomendacijų bus reguliarus ultragarsinis stebėjimas, tinkama mityba (neapkraunant inkstų) ir uždegiminių procesų prevencija urogenitaliniame aparate. Jei problema pradeda progresuoti, papildomai skiriami vaistai, kurie palengvina šlapimo nutekėjimą ir stabdo uždegiminę reakciją.

Tokie vaistai gali būti naudojami infekcijai ir uždegiminiam atsakui pašalinti:

• Plataus spektro antibiotikai su antibakteriniu aktyvumu;
• Uroseptikas;
• Imunomoduliatoriai;
• Multivitaminų preparatai;
• Litolitikai (vaistai, kurie neleidžia susidaryti ir nusėsti kristalams).

Chirurginė intervencija gali ištaisyti defektą ir pašalinti šlaplės refliuksą. Operacija dažnai atliekama endoskopiniais metodais, vengiant atviros intervencijos, naudojant mini instrumentus, kurie įkišami per šlaplę. [ 8 ]

Gali būti naudojami šie chirurginiai metodai:

• Šlapimtakio ir dubens segmento plastinė chirurgija ir išsiplėtusios dubens makšties ekscizija su šlaptakio reinkarnacija į inkstą, su įpjovimu, balioniniu išplėtimu ir endotomija lazeriu arba elektro srove;
• Paliatyvi intervencija ir šlapimo nutekėjimo normalizavimas ūminio uždegiminio proceso metu, atliekant epicistostomiją, nefrostomiją, stento kateterio įvedimą;
• Urodinamiką sutrikdančio naviko proceso pašalinimas;
• Nefrektomija dėl inkstų funkcijos sutrikimo ir inkstų audinio sunaikinimo (vaikams operacija atliekama tik tuo atveju, jei pažeista daugiau nei 90 % inkstų audinio).

Esant vidutinio dubens išsiplėtimui, gali būti rekomenduojama vartoti diuretikų žolelių ir vaistažolių uroseptiko nuovirą.

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią vaisiaus inkstų pireloektazijos vystymuisi, yra šios:

• Savalaikis kreipimasis į gydytojus ir įvairių Urogenitalinio aparato sutrikimų gydymas;
• Geriamojo režimo normalizavimas;
• Atitiktis visoms sveikos gyvensenos rekomendacijoms nėštumo metu, vengiant blogų įpročių.

Vaiko gimimas yra nuostabus įvykis, tačiau svarbu jam pasiruošti dar prieš pastojimą. Siekiant išvengti įgimtų anomalijų, įskaitant vaisiaus inkstų pieloektaziją, moterys turėtų laikytis šių rekomendacijų:

• Dezinfekuokite lėtinius infekcinius židinius, įskaitant tonzilitą, pielonefritą, sinusitą ir kt. Nėštumo metu tokios ligos dažnai pasunkėja, o tai gali neigiamai paveikti būsimo kūdikio kūno formavimąsi.
• Papildomai tiriama dėl tam tikrų infekcinių patologijų, tokių kaip herpesvirusas ir citomegalovirusinė infekcija, chlamidija, ureaplazmozė, toksoplazmozė. Daugelis patogenų tampa vaisiaus apsigimimų vystymosi veiksniais. Jei nustatoma tokia infekcija, būtina atlikti tinkamą gydymo kursą.
• Atsikratykite visų blogų įpročių, venkite alkoholinių gėrimų viso nešiojimo proceso metu.
• Ištaisyti hormoninius sutrikimus, jei tokių buvo aptikta ruošiantis nėštumui.
• Valgykite visavertę ir subalansuotą mitybą, ypatingą dėmesį skirdami maisto produktams, kuriuose gausu folio rūgšties (pomidorai, kepenėlės, pupelės, špinatai). Prireikus gydytojas gali skirti papildomų multivitaminų preparatų.

Pasiruošimas nėštumui turėtų būti atliekamas bent kelis mėnesius prieš numatomą pastojimą.

Prognozė

Daugumai vaikų vidutinio sunkumo pieloektazija išnyksta savaime dėl šlapimo aparato, o ypač inkstų, brendimo po gimimo. Tik keliais atvejais vis dar reikia terapinių priemonių.

Apskritai prognozė priklauso nuo sutrikimo sunkumo ir pagrindinės priežasties. Vaikus, sergančius vidutinio sunkumo ar vidutinio sunkumo pieloektazija, reikia reguliariai stebėti ir gydyti pagal poreikį. Tokiose situacijose yra visos galimybės palaukti, kol defektas išnyks arba žymiai sumažės.

Šiandien joks specialistas negali užtikrintai numatyti vaisiaus inkstų pieloektazijos elgesio ir baigties. Gydymo būtinybės ir išsamumo klausimas sprendžiamas tik po kūdikio atėjimo į pasaulį, taip pat tolesnio stebėjimo ir diagnostikos proceso metu. Esant dideliam dubens padidėjimui ir laipsniškam patologijos pablogėjimui, susijusiam su organų funkcinės būklės pablogėjimu, gali būti rekomenduojama chirurginė intervencija.

Autoritetingų knygų ir tyrimų, susijusių su vaisiaus inkstų pieloektazijos tyrimais, sąrašas

1. „Vaikų urologija: chirurginės komplikacijos ir gydymas“ – Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (metai: 2008 m.)
2. „Vaikų urologija: įrodymai optimaliam pacientų gydymui“ – John G. Gearhart (metai: 2013 m.)
3. „Klinikinė vaikų urologija“ – autoriai John P. Gearhart, Richard C. Rink (metai: 2006 m.)
4. „Vaikų urologija“ – Douglas Canning, M. Chad Wallis (metai: 2010)
5. „Klinikinė urografija“ – Arthur C. Baert (metai: 2013 m.)
6. „Urologija vaikystėje“ – Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (metai: 2008)
7. „Urologija: vaikų urologija“, autoriai John G. Gearhart, Richard C. Rink (metai: 2001 m.)
8. „Vaikų urologinės chirurgijos atlasas“ – Frank H. Netter, Lane S. Palmer (metai: 2011 m.)
9. „Vaikų robotinė urologija“ – Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (metai: 2017 m.)
10. „Vaikų urologija: dabartinė klinikinė urologija“ – Stephenas A. Zderičius (metai: 2010 m.)

Literatūra

Volodinas, NN Neonatologija / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Redagavo NN Volodinas – Maskva: GEOTAR-Media, 2009 m.