Elektrinė smegenų stimuliacija depresijai gydyti: kas veikia ir kas dar „pakeliui“

Transkranijinė elektrinė stimuliacija (tES) – bendras tDCS, tAKS ir tRNS terminas – vėl dėmesio centre. „Mayo Clinic“ ir kolegų atliktoje didelėje sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje buvo apibendrinti 88 atsitiktinių imčių tyrimai (5 522 dalyviai) ir nustatyta, kur, kaip ir kam šie metodai iš tikrųjų veikia. Svarbi žinia: tAKS parodė stiprų poveikį gydant didžiąją depresiją, tDCS parodė išmatuojamą pagerėjimą pacientams, sergantiems depresija, susijusia su kitomis psichikos/fizinėmis ligomis, o tDCS ir vaistų derinys sustiprino atsaką, palyginti su terapija vien vaistais. Šalutinis poveikis paprastai buvo lengvas arba vidutinio sunkumo.

Metaanalizė apėmė publikacijas iki 2024 m. rugsėjo 17 d. ir vienu metu vertino kelis rezultatus: depresijos simptomų sunkumą, atsako ir remisijos dažnį bei saugumą. Autoriai atskirai analizavo tris stimuliavimo formatus ir tris klinikinius „kontekstus“: didžiąją depresiją (MDD), depresiją su psichikos ligomis (DPC) ir depresiją su somatinėmis ligomis (DMC). Toks tyrimas leido suprasti, kad „elektra“ nėra monolitas, o įrankių rinkinys skirtingoms užduotims atlikti.

Fonas

Depresija išlieka viena pagrindinių prarastų gyvenimo metų dėl negalios priežasčių: net ir taikant tinkamą terapiją, trečdalis pacientų nepasiekia atsako, o remisija stabiliai pasiekiama dar rečiau. Antidepresantai turi vidutinį poveikį ir dažnai turi šalutinį poveikį; psichoterapija yra veiksminga, tačiau jai reikia laiko ir prieinamumo. Todėl domimasi nemedikamentiniais neuromoduliacijos metodais.

Intervencijų žemėlapyje jau seniai yra EKT (didelis efektyvumas, bet ribotas toleravimas / stigma) ir TMS (įrodytas poveikis, bet brangi įranga ir laikas). Palyginimui, transkranijinė elektrinė stimuliacija (TES) yra prieinamesnė metodų klasė: kompaktiški prietaisai, paprasti protokolai, perspektyvos naudoti namuose, prižiūrint klinikos specialistui. TES apima tris skirtingos fiziologijos metodus:

• tDCS (nuolatinė srovė) – švelniai keičia žievės jaudrumą; dažniausiai veikia kairę dorsolateralinę prefrontalinę žievę (DLPFC), kuri depresijos metu yra hipoaktyvi.
• tACS (kintamoji srovė) – bando sukelti nenormalius svyravimus tinkluose, susijusiuose su nuotaika, dėmesiu ir savęs vertinimu.
• tRNS (atsitiktinis triukšmas) – per stochastinį rezonansą padidina signalo ir triukšmo santykį tinkluose, tačiau duomenų bazė vis tiek maža.

Visų jų teorinis tikslas yra tas pats: normalizuoti frontolimbinių tinklų (DLPFC ↔ cingulinė žievė ↔ migdolas) darbą ir pusiausvyrą tarp frontoparietalinio kontrolės tinklo ir numatytojo tinklo. Tačiau klinikinė literatūra iki šiol buvo nevienalytė: maži atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT), skirtingos srovės, trukmė, elektrodų vietos; populiacijos buvo mišrios – „gryna“ didžioji depresija ir depresija gretutinių ligų fone (skausmas, poinsultinės būklės, nerimo sutrikimai ir kt.). Prie to pridėkite kontrolės kintamumą (placebas ne visada idealiai „apakina“ dėl dilgčiojimo po elektrodais) ir rezultatų nenuoseklumą (bendras balas, atsakas, remisija, poveikio trukmė) – ir tampa aišku, kodėl atskirų tyrimų rezultatai skyrėsi.

Todėl kitas logiškas žingsnis yra didelė sisteminė apžvalga ir metaanalizė, kuri:

1. išskaidys poveikį pagal metodus (tDCS, tACS, tRNS) ir klinikinį kontekstą (MDD, depresija su psichikos ir somatinėmis gretutinėmis ligomis);
2. įvertinti, ar derinys su farmakoterapija / psichoterapija sustiprina klinikinį atsaką;
3. palyginti metodų saugumą ir standartizuoti nepageidaujamų reiškinių ataskaitų teikimą;
4. pateiks stimuliacijos parametrų (tikslo, poliškumo, seansų skaičiaus) gaires, siekiant pereiti nuo „protokolų meno“ prie atkartojamų schemų.

Į šiuos klausimus sprendžia naujausia metaanalizė: ji padeda suprasti, kam pirmiausia reikėtų pasiūlyti kokio tipo TES, kur įrodymų jau pakanka praktikai ir kur vis dar reikalingas tiesioginis testavimas ir suasmeninimas, pagrįstas neurofiziologiniais žymenimis.

Pagrindiniai rezultatai

• tAKS (kintamoji srovė)
  – reikšmingas didžiosios depresijos simptomų pagerėjimas: SMD -0,58 (95 % PI -0,96…-0,20);
  – padidėjęs atsako dažnis: OR 2,07 (1,34–3,19);
  – įrodymų kokybė – aukšta.
• tDCS (nuolatinė srovė)
  - Didžiausia nauda esant depresijai su gretutinėmis ligomis:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Esant „grynai“ MDD, poveikis yra mažesnis ir statistiškai ribinis;
  - tDCS + vaistų derinys sustiprina poveikį: SMD −0,51 ir atsako OR
  2,25; - tDCS + psichoterapija neparodė jokio papildomo poveikio;
  - Geriausias protokolas yra anodas virš kairiosios dorsolateralinės prefrontalinės žievės.
• tRNS (atsitiktinis triukšmas)
  – kol kas yra mažai duomenų, todėl negalima daryti išvadų apie naudą.
• Saugumas
  – nepageidaujami reiškiniai dažniau pasireiškia tES grupėse, tačiau yra lengvi / vidutinio sunkumo (deginimas, dilgčiojimas, galvos skausmas). Sunkūs reiškiniai pasitaiko retai.

Kodėl svarbu atskirti klinikinį kontekstą? Sergant depresija kartu su somatinėmis ar psichikos ligomis (skausmu, insultu, nerimo sutrikimais ir kt.), depresijos smegenų tinklai gali būti „perkonfigūruoti“ taip, kad švelnios srovės moduliacija duotų labiau pastebimą klinikinę naudą. O sergant klasikine didžiąja depresija, tAKS (ritminis tinklų derinimas) gali veikti geriau nei tDCS „smulkioji“ poliarizacija. Šie skirtumai nėra statistinės smulkmenos, o užuomina apie stimuliacijos suasmeninimą.

Ką tai reiškia dabartinei praktikai?

• Kam reikėtų apsvarstyti tES:
  - Pacientams, sergantiems didžiąja depresija (MDD), kai vaistai yra blogai toleruojami / neveiksmingi - tAKS kaip daug įrodymų turinti alternatyva;
  - Pacientams, sergantiems depresija ir turintiems somatinių / psichikos sutrikimų - tDCS, ypač papildomai prie vaistų vartojimo.
• Kaip pasirinkti protokolą:
  - tDCS atveju – anodas yra kairėje virš DLPFC, katodas yra kontralateralinis/orbitinis (specialistas patikslins detales);
  - Suplanuokite kursą (paprastai 10–20 seansų) ir stebėkite toleranciją;
  - Atsižvelkite į tai, kad tRNS vis dar „tiriamas“.
• Ko nesitikėti:
  - Momentinis „ketamino tipo“ poveikis;
  - Universalus atsakas: kai kurie pacientai nereaguoja, reikia stratifikuoti ir koreguoti parametrus.

Nepaisant teigiamo vaizdo, autoriai yra atsargūs: bendra daugumos rezultatų įrodymų kokybė yra žema/vidutinė (išskyrus: tAKS sergant didžiąja depresija). Priežastys būdingos šiai sričiai: protokolų (srovių, elektrodų, trukmės) nevienalytiškumas, populiacijų kintamumas, skirtingos rezultatų skalės. Kitaip tariant, standartizacijos ir „tikslaus derinimo“ kelias išlieka prioritetu.

Ką pridėti prie tyrimo

• Palyginkite tAKS ir tDCS „grynos“ didžiosios depresijos (MDD) atvejais ir potipiuose (melancholiškas, netipiškas ir kt.);
• Individualizuokite EEG/neurovaizdinius parametrus (dažnius, elektrodų išdėstymą, srovės dozes);
• Ilgalaikio stebėjimo metu užfiksuoti „sunkius“ rezultatus (remisiją, atsako tvarumą, funkcinį atsigavimą) ir saugumą;
• Standartizuoti nepageidaujamų reiškinių ataskaitų teikimą, kad būtų galima sąžiningai palyginti metodus ir jų derinius.

Kontekstas: Kur yra tES nemedikamentinių intervencijų žemėlapyje?

Gydant depresiją, „nervų“ technologijos dažnai lyginamos su TMS (magnetine stimuliacija) ir EKT. TES turi kitokią nišą: mažiau techninės įrangos reikalavimų, žemesnis pradinis slenkstis, galimybė atlikti gydymą namuose, prižiūrint klinikinei priežiūrai (pagrįstai įrodymais), galima sinergija su vaistais ir kognityviniu lavinimu. Naujoji ataskaita nevainikuoja TES kaip panacėjos, tačiau aiškiai parodo, kad šis metodas užėmė savo vietą arsenale, ypač kaip adjuvantas.

Apribojimai

• Stimuliacijos parametrų netaisyklingumas tarp RCT;
• Mėginių ir skalių heterogeniškumas;
• Klinikinių rekomendacijų dėl tRNS yra per mažai;
• „tDCS monoterapijos“ poveikis didžiajai depresijai atrodo nedidelis – svarbus derinys su farmakoterapija.

Išvada

TES nebėra „madingas įtaisas“, o veikianti priemonė su įrodymais: tACS padeda sergant didžiąja depresija, tDCS – sergant depresija su gretutinėmis ligomis ir kartu su vaistais; saugumas yra priimtinas, o kita užduotis – standartizuoti protokolus ir išmokti pritaikyti srovę pacientui, o ne atvirkščiai.

Šaltinis: Ren C. ir kt. Transkranijinė elektrostimuliacija gydant depresiją: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. JAMA Network Open, 2025 m. birželio 18 d.; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459