Tylus progresavimas reiškia "radikalus lūžis" supratimą apie išsėtinę sklerozę

Negalios progresavimas nepriklauso nuo atkryčių (PIRA), kartais vadinamas „tyliąja progresavimu“, tapo pagrindine integruojančia koncepcija šiuolaikiniame išsėtinės sklerozės (IS) požiūryje.

„Pastebėjimas, kad ankstyvosios recidyvuojančios-remituojančios išsėtinės sklerozės (RRMS) progresavimas gali pasireikšti be ankstesnių atkryčių, dabar buvo patvirtintas keliuose kohortiniuose tyrimuose ir yra pripažintas dažniausia progresavimo priežastimi recidyvuojantiems pacientams“, – teigė Bruce'as Cree, MD, PhD, MAS, iš Kalifornijos universiteto San Franciske (UCSF). „Šis stebėjimas rodo esminį mūsų supratimo apie IS pokytį.“

Tyli progresija

2019 m. Cree ir kolegos, remdamiesi UCSF EPIC perspektyvinės kohortos duomenimis, pasiūlė terminą „tyli progresija“, norėdami apibūdinti su uždegimine veikla nesusijusios negalios kaupimąsi sergant išsėtine skleroze.

Komanda tyrė pacientus, sergančius recidyvuojančia išsėtine skleroze, kuriems buvo atliktas ilgalaikis stebėjimas, ir nustatė, kad recidyvai buvo susiję su laikinu negalios padidėjimu per 1 metus (P = 0,012), bet ne su patvirtintu negalios progresavimu (P = 0,551).

Be to, santykinis smegenų tūris pacientams, sergantiems progresuojančia negalia, sumažėjo sparčiau, palyginti su pacientais, kurių būklė išliko stabili.

Didelis išsėtinės sklerozės terapijos veiksmingumas kovojant su klinikiniais priepuoliais leido įvertinti ilgalaikius rezultatus, kai židininės ligos elementai buvo nuslopinti, pažymėjo tyrėjai. Tai atvėrė duris esminiams mąstymo pokyčiams.

„Anksčiau manyta, kad negalios pablogėjimas ankstyvosiose ligos stadijose atsiranda dėl recidyvų, ir tik vėliau manyta, kad jis paslėptas po reikšmingo negalios susikaupimo“, – pažymėjo Cree.

„Šis dviejų etapų modelis yra klaidingas“, – pabrėžė jis. „Tai, ką vadiname antrine progresuojančia išsėtine skleroze, labai tikėtina, yra tas pats procesas, kuris vyksta, kai recidyvuojanti veikla yra slopinama labai veiksmingais priešuždegiminiais vaistais.“

„Kitaip tariant, antrinė progresuojanti išsėtinė sklerozė nėra antrinė – progresuojantis negalios blogėjimas vyksta lygiagrečiai su recidyvuojančia veikla ir gali būti aptiktas ankstyvoje ligos stadijoje“, – teigė Cree.

PIRA apibrėžimas

2023 m. Bazelio universiteto Šveicarijoje medicinos mokslų daktaro Ludwigo Kapposo vadovaujami mokslininkai, remdamiesi sistemine PIRA literatūros apžvalga, pasiūlė suderintą PIRA apibrėžimą, skirtą bendram naudojimui.

„Po pirmųjų PIRA aprašymų buvo atlikta daugybė tyrimų su skirtingomis pacientų grupėmis, siekiant geriau suprasti šį naują reiškinį“, – teigė bendraautoris, medicinos mokslų daktaras Jannis Müller, taip pat iš Bazelio universiteto.

„Tačiau nebuvo vieningo PIRA apibrėžimo, todėl buvo sunku palyginti ir interpretuoti tyrimus“, – tęsė jis. „Siekėme apibendrinti dabartines žinias apie šį reiškinį ir pasiūlyti vieningus PIRA diagnostinius kriterijus.“

Kappos ir kolegos savo kriterijus grindė 48 tyrimų literatūros apžvalga. Jie apskaičiavo, kad PIRA kasmet pasireikšdavo maždaug 5 % recidyvuojančia-remituojančia išsėtine skleroze sergančių pacientų, ir tai sudarė 50 % ar daugiau visų RRMS sergančių pacientų negalios atvejų. Priešingai nei su recidyvu susijusio sutrikimo atveju, PIRA dalis didėjo su amžiumi ir ligos trukme.

Apžvalga patvirtino ankstesnius Cree ir kitų tyrimo rezultatus. „PIRA lemia didelę negalios padidėjimą nuo ankstyviausių išsėtinės sklerozės stadijų“, – teigė Mulleris.

„Tai meta iššūkį tradiciniam išsėtinės sklerozės skirstymui į recidyvuojančius-remituojančius ir progresuojančius fenotipus ir patvirtina požiūrį, kad abu mechanizmai būdingi visiems pacientams ir visose stadijose, o uždegiminiai ir neurodegeneraciniai ligos aspektai iš dalies sutampa“, – tęsė jis. Šio reiškinio pripažinimas galėtų padėti sukurti tikslines ir individualias terapijas, pridūrė jis.

PIRA diagnostikos rekomendacijos

Kappos ir kt. rekomendavo naudoti sudėtinį matavimą, apimantį viršutinės galūnės funkciją (pvz., 9 duobučių testą), eisenos greitį (25 pėdų testas) ir kognityvinius testus (informacijos apdorojimo greitis, matuojamas simbolių-skaitmenų testu).

Kitos rekomendacijos apėmė duomenų rinkinių su suplanuotais, standartizuotais klinikiniais vertinimais naudojimą ne rečiau kaip kas 12 mėnesių ir naujų ar didėjančių T2 pažeidimų arba gadolinį kaupiančių pažeidimų interpretavimą kaip ūminio aktyvumo, laiko atžvilgiu susijusio su klinikiniu įvykiu, požymius tik tuo atveju, jei vaizdai gaunami per 90 dienų.

Kappos ir kolegos pridūrė, kad PIRA apibrėžimo ar diagnozavimo kriterijai, taikomi tiek recidyvuojančiai remituojančiai, tiek progresuojančiai išsėtinei išsėtinei sklerozei, turėtų apimti pradinę referencinę vertę, atnaujintą atsižvelgiant į klinikinius įvykius, pablogėjimo klasifikavimą kaip sukeltą PIRA tik tuo atveju, jei jis skiriasi nuo tyrėjo patvirtintų recidyvų, akivaizdaus negalios pablogėjimo patvirtinimą praėjus 6–12 mėnesių po pradinio pablogėjimo ir reikalavimą, kad PIRA būtų palaikoma 12–24 mėnesius.

Išvada

Nuo tada, kai buvo pradėtas vartoti terminas „tyli progresija“, PIRA buvo tiriama iš įvairių perspektyvų. Vieno tyrimo metu nustatyta, kad išsėtine skleroze sergantys pacientai, kuriems PIRA išsivystė netrukus po pirmojo demielinizacijos atvejo, dažniau patyrė prastus ilgalaikės negalios rezultatus. Kitame tyrime pranešta, kad vaikams pasireiškusia išsėtine skleroze sergantiems pacientams PIRA išsivystė gana anksti. Tyrėjai taip pat teigė, kad serumo glijos fibrilinis rūgštinis baltymas (GFAP) gali būti PIRA prognostinis biožymuo, kaip ir nugaros smegenų atrofija.

PIRA supratimas turi didelę reikšmę, pažymėjo Cree.

„Jei vaistas gali veiksmingai užkirsti kelią PIRA atsiradimui recidyvuojančios išsėtinės sklerozės atveju, jo vartojimas greičiausiai padės išvengti vadinamosios antrinės progresuojančios išsėtinės sklerozės atsiradimo“, – sakė jis. „Klinikiniai tyrimai, kuriuose PIRA būtų vertinamas kaip pagrindinis vertinamasis rodiklis, dar nebuvo sėkmingai atlikti, tačiau jie yra nauja terapinio veiksmingumo vertinimo sritis.“