Išsėtinė sklerozė

Išsėtinei sklerozei būdingas išsklaidytų demielinizacijos židinių atsiradimas smegenyse ir nugaros smegenyse.

Būdingi simptomai yra regos ir okulomotoriniai sutrikimai, parestezija, silpnumas, dubens disfunkcija ir pažinimo sutrikimai.

Paprastai neurologinis deficitas yra daugybinis, su remisijomis ir paūmėjimais, palaipsniui vedantis į negalią. Išsėtinės sklerozės diagnozė nustatoma esant remisijoms ir paūmėjimams, kliniškai ar instrumentiškai nustatytiems bent 2 lokaliai atskiriems neurologiniams sutrikimams, MRT pakitimams ar kitiems kriterijams (priklausomai nuo nusiskundimų). Išsėtinės sklerozės gydymas: gliukokortikoidai paūmėjimų metu, imunomoduliatoriai paūmėjimų profilaktikai ir simptominė terapija.

Taip pat skaitykite: Išsėtinė sklerozė: akis į akį

Išsėtinė sklerozė yra dažniausia įgytos centrinės nervų sistemos demielinizacijos priežastis, kuri iš esmės yra uždegiminis procesas, nukreiptas prieš smegenų ir nugaros smegenų mieliną. Išsėtinė sklerozė, gana dažna liga Vakarų pusrutulyje ir Europoje, yra viena iš pagrindinių neįgalumo priežasčių vidutinio ir jauno amžiaus suaugusiesiems. Daugumai, jei ne visiems, pacientams išsėtinė sklerozė yra didelių fizinių ir emocinių kančių šaltinis, taip pat daro didelę ekonominę ir socialinę žalą visuomenei. Jungtinėse Amerikos Valstijose išsėtine skleroze serga 300 000–400 000 žmonių. Nors tiksli išsėtinės sklerozės priežastis lieka nežinoma ir ligos negalima visiškai išgydyti, pastaraisiais metais atsirado vaistų, kurie veikia ligos eigą, paveikdami ją pagrindžiančius patogeninius procesus, ir gali pagerinti gyvenimo kokybę bei sveikatą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Išsėtinės sklerozės epidemiologija

Išsėtinė sklerozė (IS) greičiausiai susijusi su imunologiniu mechanizmu, ir gali būti, kad yra infekcija (neidentifikuotas latentinis virusas), sukelianti antrinį imuninį atsaką. Padidėjęs tam tikrų pagrindinio audinių suderinamumo komplekso (HLA-DR2) alotipų paplitimas kai kuriose šeimose rodo genetinį polinkį. Išsėtinė sklerozė dažniau pasireiškia žmonėms, kurie pirmuosius 15 gyvenimo metų praleido vidutinio klimato juostoje (1/2000), nei tropikuose (1/10 000). Rūkymas taip pat padidina riziką. Ligos pradžia yra 15–60 metų amžiaus, paprastai 20–40 metų. Dažniau serga moterys.

Išsėtinė sklerozė - epidemiologija

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Išsėtinės sklerozės priežastys

Išryškėja demielinizacijos sritys (vadinamos plokštelėmis), kurių viduje ir aplink kurias yra oligodendroglijų irimas, perivaskulinis uždegimas, mielino lipidų ir baltymų komponentų cheminiai pokyčiai. Taip pat galimas aksonų pažeidimas, tačiau ląstelių kūnai ir aksonai išlieka beveik nepažeisti. Fibrininė gliozė išsivysto plokštelėse, išsibarsčiusiose po visą CNS, pirmiausia baltojoje medžiagoje, ypač šoniniuose ir užpakaliniuose stulpeliuose (ypač kaklo srityje), regos nervuose ir periventrikulinėse zonose. Pažeisti vidurinių smegenų, tilto ir smegenėlių laidumo takai. Mažiau pažeidžiama galvos ir nugaros smegenų pilkoji medžiaga.

Išsėtinė sklerozė - priežastys ir patogenezė

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Išsėtinės sklerozės simptomai

Išsėtinei sklerozei būdingi neurologinio deficito remisijos ir paūmėjimai. Paūmėjimų dažnis kinta, vidutiniškai apie 3 kartus per metus. Dažniausi pradiniai simptomai yra parestezijos vienoje ar keliose galūnėse, liemenyje arba vienoje veido pusėje; rankos ar kojos silpnumas arba nerangumas; ir regėjimo sutrikimai (pvz., dalinis regėjimo praradimas ir skausmas vienoje akyje dėl retrobulbarinio neurito, diplopija dėl okulomotorinio paralyžiaus, skotomų). Kiti dažni ankstyvieji išsėtinės sklerozės simptomai yra galūnės tirpimas arba padidėjęs nuovargis, eisenos ir dubens sutrikimai bei galvos svaigimas. Šie požymiai, rodantys mozaikinį centrinės nervų sistemos pažeidimą, gali būti vos pastebimi. Simptomai gali pablogėti kylant temperatūrai (karštis, karšta vonia, karščiavimas).

Paprastai pasireiškia lengvas kognityvinis nuosmukis, kartais apatija, sumažėjęs kritiškumas ir dėmesys bei afektiniai sutrikimai, įskaitant emocinį labilumą, euforiją arba, dažniau, depresiją. Depresija gali būti reaktyvi arba išsivystyti dėl smegenų pažeidimo. Galimi epilepsijos priepuoliai.

Galvos nervai

Būdingi vienpusis (asimetrinis) regos nervo neuritas ir dvipusė tarpbranduolinė oftalmoplegija. Regos nervo neuritas sukelia regėjimo sutrikimus (nuo skotomos iki aklumo), akių skausmą, kartais regėjimo laukų susiaurėjimą, regos nervo disko edemą, dalinį arba visišką aferentinį vyzdžio defektą. Tarpbranduolinė oftalmoplegija yra medialinio išilginio pluošto, jungiančio III ir VI galvinių nervų porų branduolius, pažeidimo pasekmė. Žiūrint horizontalioje plokštumoje, vienos akies addukcija sumažėja ir atsiranda kitos nistagmas; konvergencija nesutrikdoma. Greiti, mažos amplitudės akies virpesiai tiesioginio žvilgsnio metu (kojinių nistagmas) būdingi išsėtinei sklerozei, tačiau yra nedažni. Dažnai pasireiškia galvos svaigimas. Gali pasireikšti protarpinis vienpusis veido tirpimas, skausmas (primenantis trišakio nervo neuralgiją), paralyžius ar spazmas. Dėl bulbarinių, smegenėlių ar žievės kontrolės sutrikimų gali pasireikšti lengva dizartrija. Kitų galvinių nervų pažeidimas yra nedažnas, tačiau gali apsunkinti smegenų kamieno pažeidimus.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorinė sfera

Dvišalė spazminė parezė, daugiausia apatinių galūnių, dažniausiai išsivysto dėl kortikospinalinių takų pažeidimo nugaros smegenų lygyje. Sustiprėja sausgyslių refleksai (kelio ir Achilo raumens), dažnai nustatomi tiesiamieji plantariniai refleksai (Babinskio refleksas) ir pėdų bei kelio girnelių klonusas. Laikui bėgant, eisenos sutrikimai gali priversti pacientą būti prikaustytą prie neįgaliojo vežimėlio. Vėlesnėse stadijose, reaguojant į jutiminius dirgiklius (pvz., liečiant patalynę), atsiranda skausmingas lenkiamųjų raumenų spazmas. Smegenų pažeidimas gali sukelti hemiplegiją.

Intencijos tremoras – galūnės virpesiai judesio metu – gali imituoti smegenėlių dismetriją (galūnių ataksinius judesius). Taip pat pasitaiko ramybės tremoras, ypač pastebimas, kai galva netenka papildomos atramos.

Smegenėlės

Išplitusioje išsėtinės sklerozės stadijoje smegenėlių ataksija ir spazmiškumas sukelia nuolatinę negalią. Kitos smegenėlių pažeidimo apraiškos gali būti dizartrija, skanduota kalba (lėtas tarimas su dvejonėmis žodžio ar skiemens pradžioje), intencijos tremoras ir nistagmas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Jautrumas

Būdinga parestezija ir dalinis bet kokio tipo jautrumo praradimas (pvz., rankose ar kojose). Įvairūs jutimo sutrikimai (pvz., deginimo pojūtis ar skausmas, tarsi būtų sukeltas elektros šokas) gali atsirasti savaime arba reaguojant į prisilietimą, ypač nugaros smegenų pažeidimo atvejais. Pavyzdys yra Lhermitte'o simptomas, kai pakreipus galvą į priekį, skausmas, panašus į elektros šoką, plinta iš viršaus į apačią išilgai stuburo ir į kojas. Objektyvūs jutimo sutrikimų požymiai yra trumpalaikiai.

Nugaros smegenys

Nugaros smegenų pažeidimas sukelia dubens organų disfunkciją (pvz., staigų norą šlapintis, šlapimo susilaikymą ar nelaikymą). Gali pasireikšti vidurių užkietėjimas, erekcijos disfunkcija vyrams ir lytinių organų anestezija moterims.

Regos nervo mielitas (Devico liga ) yra išsėtinės sklerozės variantas – ūminis, kartais abipusis regos nervo neuritas kartu su demielinizacija kaklinėje arba krūtinės ląstos nugaros smegenyse; sukeliantis regėjimo praradimą ir paraparezę. Kitas variantas – izoliuotas motorinis silpnumas dėl nugaros smegenų pažeidimo be kitų neurologinių deficitų (progresuojanti mielopatija).

Išsėtinė sklerozė - simptomai

Išsėtinės sklerozės diagnozė

Išsėtinė sklerozė turėtų būti įtariama esant regos nervo neuritui, tarpbranduolinei oftalmoplegijai ir kitiems išsėtinei sklerozei būdingiems simptomams, ypač jei deficitas yra daugiažidininis arba protarpinis. Dauguma išsėtinės sklerozės diagnostinių kriterijų reikalauja paūmėjimų ir remisijų anamnezės bei objektyvių dviejų ar daugiau židininių CNS pažeidimų įrodymų. Atliekamas galvos ir kartais nugaros smegenų MRT. Jei MRT ir klinikiniai duomenys nėra vienareikšmiai, gali prireikti papildomų tyrimų, siekiant objektyviai įrodyti pažeidimų buvimą. Paprastai pirmasis žingsnis yra smegenų skysčio analizė ir, jei reikia, sukeltų potencialų nustatymas.

MRT yra jautriausias neurovaizdinis metodas. Jis leidžia atmesti potencialiai grįžtamas ligas, kurios imituoja išsėtinę sklerozę. Tarp jų yra nedemielinizuojantys pažeidimai nugaros smegenų ir pailgosios angos perėjimo srityje (pavyzdžiui, subarachnoidinės cistos ir navikai didžiosios angos srityje). Kontrastinės medžiagos sustiprinimas gadoliniu padeda atskirti aktyvų uždegimą nuo senų plokštelių. Alternatyva yra kontrastinės medžiagos sustiprinta KT. MRT ir KT jautrumą galima padidinti pakartotinai skiriant kontrastinę medžiagą ir atliekant atidėtą skenavimą.

Paprastai smegenų skystyje (CSF) yra padidėjęs IgG kiekis, palyginti su baltymu (normalus <11 %), albuminu (normalus <27 %) ir kitais rodikliais. IgG kiekis koreliuoja su ligos sunkumu. CSF agarozės elektroforezė paprastai atskleidžia oligokloninių klasterių zoną. Aktyvios demielinizacijos fazėje gali padaugėti mielino bazinio baltymo. CSF gali būti padidėjęs limfocitų ir baltymų kiekis.

Išsėtinės sklerozės diagnozei skirtas sukeltų potencialų (latentinių reakcijų į sensorinę stimuliaciją periodų) metodas dažnai yra jautresnis nei skundai. Regos sukeltų potencialų tyrimai atskleidžia paslėptus smegenų pažeidimus (pavyzdžiui, patvirtinus pažeidimus tik nugaros smegenyse). Kartais vertinami somatosensoriniai sukeltų potencialų tyrimai, įskaitant ir smegenų kamieno lygmenį. Įprastiniai kraujo tyrimai kartais leidžia atmesti, pavyzdžiui, sisteminę raudonąją vilkligę, Laimo ligą ir kt.

Išsėtinė sklerozė - diagnozė

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Išsėtinės sklerozės gydymas

Gydymo tikslas – sumažinti paūmėjimų trukmę, jų dažnį ir nusiskundimų sunkumą; ypač svarbu užtikrinti gebėjimą vaikščioti. Paūmėjimų, dėl kurių atsiranda objektyvių sutrikimų (pvz., regėjimo, jėgos ar koordinacijos praradimas), atveju skiriami trumpi gliukokortikoidų kursai (prednizolonas 60–100 mg per burną vieną kartą per dieną, dozę mažinant per 2–3 savaites, metilprednizolonas 500–1000 mg į veną vieną kartą per dieną 3–5 dienas). Kortikosteroidai gali sutrumpinti ūminio priepuolio trukmę, tačiau nesuteikia ilgalaikio poveikio. Tačiau metilprednizolonas gali sulėtinti ūminio sunkaus regos nervo neurito progresavimą.

Imunomoduliacinė terapija sumažina paūmėjimų dažnį ir gali atitolinti negalios grėsmę. Tarp imunomoduliacinių vaistų yra interferonas beta 1b, 8 milijonai TV po oda kas antrą dieną, interferonas beta 1a, 6 milijonai TV į raumenis kas savaitę. Šalutinis poveikis: į gripą panašūs simptomai, depresija (laikui bėgant mažėja), neutralizuojančių antikūnų atsiradimas po kelių mėnesių gydymo ir citopenija. Galima vartoti 20 mg glatiramero acetato po oda vieną kartą per dieną. Interferonas beta ir glatiramero acetatas nėra imunosupresantai, o palaipsniui progresuojančios išsėtinės sklerozės atveju gali padėti imunosupresantas mitoksantronas, 12 mg/m2 ^į veną kas 3 mėnesius metus. Natalizumabas yra antikūnas prieš alfa _4- integriną – slopina leukocitų patekimą per hematoencefalinį barjerą; kas mėnesį infuzuojamas jis padeda sumažinti paūmėjimų dažnį ir naujų pažeidimų atsiradimą, tačiau jo patvirtinimas rinkai buvo sustabdytas, kol bus baigtas tyrimas dėl jo ryšio su progresuojančia daugiažidinine leukoencefalopatija. Jei imunomoduliacinė terapija neefektyvi, gali padėti mėnesinis intraveninis imunoglobulinas. Sergant sunkia, progresuojančia išsėtine skleroze, vartojami imunosupresantai (metotreksatas, azatioprinas, mikofenolatas, ciklofosfamidas, kladribinas), tačiau jų vartojimo pagrindimas tebėra diskusijų objektas.

Spastiškumui gydyti skiriamas baklofenas, palaipsniui didinant dozę nuo 10 iki 20 mg per burną 3–4 kartus per dieną arba tizanidinas po 4–8 mg per burną 3 kartus per dieną. Veiksmingi yra eisenos lavinimas ir mankšta. Neuropatiniam skausmui malšinti skiriamas gabapentinas po 100–600 mg per burną 3 kartus per dieną, alternatyva – tricikliai antidepresantai (pvz., amitriptilinas po 25–75 mg per burną prieš miegą; jei amitriptilinas sukelia anticholinerginį šalutinį poveikį, tuomet desipraminas po 25–100 mg per burną prieš miegą), karbamazepinas po 200 mg per burną 3 kartus per dieną ir opioidai. Esant dubens organų sutrikimams, gydymas priklauso nuo jų specifinio mechanizmo.

Padrąsinimas ir palaikymas padeda. Net ir vėlyvomis stadijomis reguliari mankšta (treniruoklis dviračiu, bėgimo takeliu, plaukiojimas) yra indikuotina raumenims ir širdžiai lavinti. Ji mažina spazmiškumą, padeda išvengti kontraktūrų ir yra psichologiškai naudinga. Pacientai, jei įmanoma, turėtų palaikyti aktyvų gyvenimo būdą, tačiau vengti pervargimo ir perkaitimo. Vakcinacija nepadidina paūmėjimo rizikos. Nusilpusiems pacientams reikalinga pragulų ir šlapimo takų infekcijų profilaktika; kartais būtina protarpinė šlapimo pūslės savikateterizacija.

• Išsėtinės sklerozės paūmėjimų gydymas
• Interferonai ir išsėtinė sklerozė
• Simptominis išsėtinės sklerozės gydymas

Išsėtinės sklerozės prognozė

Ligos eiga yra nenuspėjama ir nepastovi. Dažniau, kai liga prasideda regos nervo neuritu, remisija gali trukti ilgiau nei 10 metų. Kitais atvejais, ypač vyrams, kurie suserga vidutinio amžiaus, dažnai pasireiškia paūmėjimai, dėl kurių atsiranda negalia. Rūkymas gali paspartinti ligos eigą. Gyvenimo trukmė sutrumpėja tik sunkiausiais atvejais.

[ 27 ], [ 28 ]