Kombinuotieji geriamieji kontraceptikai (COC)

Kombinuoti geriamieji kontraceptikai (SGK) yra plačiausiai naudojama hormoninės kontracepcijos forma.

Pagal estrogeno komponento kiekį tabletėje etinilestradiolio (EE) pavidalu šie vaistai skirstomi į didelės dozės, kurių sudėtyje yra daugiau nei 40 µg EE, ir mažos dozės – 35 µg ar mažiau EE. Monofaziuose vaistuose estrogeno ir gestageno komponentų kiekis tabletėje išlieka nepakitęs per visą menstruacinį ciklą. Dvifazių tablečių atveju gestageno komponento kiekis didėja antroje ciklo fazėje. Trifazių SKT atveju gestageno dozė didinama laipsniškai trimis etapais, o EE dozė didėja ciklo viduryje ir išlieka nepakitusi vartojimo pradžioje ir pabaigoje. Kintantis lytinių steroidų kiekis dvifaziuose ir trifaziuose vaistuose viso ciklo metu leido sumažinti bendrą hormonų kurso dozę.

Kombinuoti geriamieji kontraceptikai yra labai veiksmingos grįžtamosios kontracepcijos priemonės. Šiuolaikinių SGK Pearl indeksas (IP) yra 0,05–1,0 ir daugiausia priklauso nuo vaisto vartojimo taisyklių laikymosi.

Kiekvienoje kombinuoto geriamojo kontraceptiko (SGK) tabletėje yra estrogeno ir progestogeno. SGK estrogeno komponentas yra sintetinis estrogenas – etinilestradiolis (EE), o progestogeno komponentas – įvairūs sintetiniai progestogenai (sinonimas – progestinai).

Progestogeniniai kontraceptikai turi tik vieną lytinį steroidą – progestogeną, kuris ir suteikia kontraceptinį poveikį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kombinuotų geriamųjų kontraceptikų privalumai

Kontraceptikai

• Didelis efektyvumas, kai paros suvartojimas IP = 0,05–1,0
• Greitas poveikis
• Nėra ryšio su lytiniais santykiais
• Nedaug šalutinių poveikių
• Metodą lengva naudoti.
• Pacientas gali pats nutraukti vaistų vartojimą.

Ne kontracepcijos

• Sumažina kraujavimą, panašų į menstruacijas
• Mažina menstruacinį skausmą
• Gali sumažinti anemijos sunkumą
• Gali padėti sukurti reguliarų ciklą
• Kiaušidžių ir endometriumo vėžio vystymosi prevencija
• Sumažina gerybinių krūties navikų ir kiaušidžių cistų išsivystymo riziką
• Apsaugokite nuo negimdinio nėštumo
• Suteikia tam tikrą apsaugą nuo dubens uždegiminės ligos
• Užtikrina osteoporozės prevenciją

Šiais laikais COC yra labai populiarūs visame pasaulyje dėl toliau išvardytų privalumų.

• Didelis kontracepcijos patikimumas.
• Gera tolerancija.
• Prieinamumas ir naudojimo paprastumas.
• Nėra jokio ryšio su lytiniais santykiais.
• Tinkama menstruacinio ciklo kontrolė.
• Grįžtamumas (visiškas vaisingumo atsistatymas per 1–12 mėnesių po gydymo nutraukimo).
• Saugu daugumai fiziškai sveikų moterų.
• Terapinis poveikis:
  • menstruacinio ciklo reguliavimas;
  • dismenorėjos pašalinimas arba sumažinimas;
  • menstruacinio kraujo netekimo sumažinimas ir dėl to geležies stokos anemijos gydymas bei prevencija;
  • ovuliacijos skausmo pašalinimas;
  • dubens organų uždegiminių ligų dažnio sumažėjimas;
  • terapinis poveikis priešmenstruacinio sindromo atveju;
  • Terapinis poveikis hiperandrogeninėms būklėms.
• Prevencinis poveikis:
  • sumažinti endometriumo ir kiaušidžių vėžio, kolorektalinio vėžio išsivystymo riziką;
  • sumažinti gerybinių krūties navikų išsivystymo riziką;
  • sumažinti geležies stokos anemijos išsivystymo riziką;
  • sumažinant negimdinio nėštumo riziką.
• Pašalinti „nepageidaujamo nėštumo baimę“.
• Galimybė „atidėti“ kitas menstruacijas, pavyzdžiui, egzaminų, varžybų ar atostogų metu.
• Skubioji kontracepcija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Šiuolaikinių kombinuotų geriamųjų kontraceptikų tipai ir sudėtis

Remiantis estrogeno komponento paros doze, COC skirstomi į dideles dozes, mažas dozes ir mikrodozes:

• didelė dozė – 50 mcg EE/dieną;
• maža dozė – ne daugiau kaip 30–35 mcg EE/dieną;
• mikrodozuotas, kuriame yra EE mikrodozių, 15–20 mcg/d.

Priklausomai nuo estrogeno ir gestageno derinio schemos, COC skirstomi į:

• monofazinis - 21 tabletė su nepakitusia estrogeno ir progestogeno doze per 1 vartojimo ciklą;
• dvifazis - dviejų tipų tabletės su skirtingais estrogeno ir progestogeno santykiais;
• trifazis – trijų tipų tabletės su skirtingais estrogeno ir progestogeno santykiais. Pagrindinė trifazio idėja yra sumažinti bendrą (ciklinę) progestogeno dozę, didinant jo dozę trimis etapais ciklo metu. Pirmoje tablečių grupėje progestogeno dozė yra labai maža – maždaug tokia pati kaip ir monofaziniame SKT; ciklo viduryje dozė šiek tiek padidėja ir tik paskutinėje tablečių grupėje ji atitinka monofazinio vaisto dozę. Ovuliacijos slopinimo patikimumas pasiekiamas didinant estrogeno dozę ciklo pradžioje arba viduryje. Skirtingų fazių tablečių skaičius skirtinguose vaistuose skiriasi;
• daugiafazis - 21 tabletė su kintamu estrogeno ir progestogeno santykiu vieno ciklo tabletėse (viena pakuotė).

Šiuo metu kontracepcijai turėtų būti naudojami mažų ir mikrodozių preparatai. Didelės dozės SGK planinei kontracepcijai gali būti vartojami tik trumpą laiką (jei reikia padidinti estrogeno dozę). Be to, jie vartojami gydymo tikslais ir skubios kontracepcijos tikslais.

Kombinuotų geriamųjų kontraceptikų kontraceptinio veikimo mechanizmas

• Ovuliacijos slopinimas.
• Gimdos kaklelio gleivių sutirštėjimas.
• Endometriumo pokyčiai, trukdantys implantacijai. SGK veikimo mechanizmas paprastai yra vienodas visiems vaistams, jis nepriklauso nuo vaisto sudėties, komponentų dozės ir fazės. SGK kontraceptinį poveikį daugiausia užtikrina progestogeno komponentas. SGK sudėtyje esantis EE skatina endometriumo proliferaciją ir taip užtikrina ciklo kontrolę (vartojant SGK, nėra tarpinio kraujavimo). Be to, EE yra būtinas endogeniniam estradioliui pakeisti, nes vartojant SGK folikulai neauga, todėl estradiolis neišskiriamas kiaušidėse.

Klasifikacija ir farmakologinis poveikis

Cheminiai sintetiniai progestogenai yra steroidai ir klasifikuojami pagal kilmę. Lentelėje pateikti tik tie progestogenai, kurie yra Rusijoje registruotų hormoninių kontraceptikų sudėtyje.

Progestogenų klasifikacija

Testosterono dariniai	Progesterono dariniai	Spironolaktono dariniai
Turintys etinilo grupę C-17 padėtyje: Noretisteronas Norgestrelis Levonorgestrelis Gestodenas Dezogestrelis Norgestimatas Be etinilo grupės: Dienogestas	Ciproterono acetatas Chlormadinono acetatas Medroksiprogesterono acetatas	Drospirenonas

Kaip ir natūralus progesteronas, sintetiniai progestogenai sukelia estrogenų stimuliuojamo (proliferacinio) endometriumo sekrecinę transformaciją. Šis poveikis atsiranda dėl sintetinių progestogenų sąveikos su endometriumo progesterono receptoriais. Be poveikio endometriumui, sintetiniai progestogenai veikia ir kitus progesterono taikinius organus. Sintetinių progestogenų ir natūralaus progesterono skirtumai yra tokie.

• Didesnis afinitetas progesterono receptoriams ir dėl to ryškesnis progestogeninis poveikis. Dėl didelio afiniteto pagumburio-hipofizės srities progesterono receptoriams, mažos sintetinių progestogenų dozės sukelia neigiamą grįžtamąjį poveikį ir blokuoja gonadotropinų išsiskyrimą bei ovuliaciją. Tai yra jų vartojimo geriamajai kontracepcijai pagrindas.
• Sąveika su kai kurių kitų steroidinių hormonų receptoriais: androgenais, gliuko- ir mineralokortikoidais – ir atitinkamų hormoninių poveikių buvimas. Šis poveikis yra išreikštas santykinai silpnai, todėl vadinamas liekamuoju (daliniu arba daliniu). Sintetiniai progestogenai skiriasi šių poveikių spektru (rinkiniu); kai kurie progestogenai blokuoja receptorius ir turi atitinkamą antihormoninį poveikį. Geriamosios kontracepcijos atveju progestogenų antiandrogeninis ir antimineralokortikoidinis poveikis yra palankus, androgeninis poveikis yra nepageidaujamas.

[ 9 ], [ 10 ]

Individualių progestogenų farmakologinių poveikių klinikinė reikšmė

Ryškus liekamasis androgeninis poveikis yra nepageidaujamas, nes jis gali sukelti:

• nuo androgenų priklausomi simptomai – spuogai, seborėja;
• lipoproteinų spektro pokytis link mažo tankio frakcijų dominavimo: mažo tankio lipoproteinai (MTL) ir labai mažo tankio lipoproteinai, nes kepenyse slopinama apolipoproteinų sintezė ir MTL sunaikinimas (priešingas poveikis estrogenų įtakai);
• sumažėjęs angliavandenių toleravimas;
• kūno svorio padidėjimas dėl anabolinio poveikio.

Atsižvelgiant į jų androgeninių savybių sunkumą, progestogenus galima suskirstyti į šias grupes.

• Labai androgeniniai progestogenai (noretisteronas, linestrenolis, etinodiolio diacetatas).
• Progestogenai, pasižymintys vidutiniu androgeniniu aktyvumu (norgestrelis, levonorgestrelis didelėmis dozėmis – 150–250 mcg/d.).
• Progestogenai, pasižymintys minimaliu androgeniniu poveikiu (levonorgestrelis, kurio dozė ne didesnė kaip 125 mcg/d., gestodenas, dezogestrelis, norgestimatas, medroksiprogesteronas). Šių progestogenų androgeninės savybės nustatomos tik farmakologiniais tyrimais ir daugeliu atvejų neturi klinikinės reikšmės. PSO rekomenduoja daugiausia vartoti geriamuosius kontraceptikus su mažai androgeninio poveikio progestogenais.

Klinikinę reikšmę turi ciproterono, dienogesto ir drospirenono, taip pat chlormadinono, antiandrogeninis poveikis. Kliniškai antiandrogeninis poveikis pasireiškia nuo androgenų priklausomų simptomų – spuogų, seborėjos, hirsutizmo – sumažėjimu. Todėl SGK su antiandrogeniniais progestogenais vartojami ne tik kontracepcijai, bet ir moterų androgenizacijos gydymui, pavyzdžiui, sergant policistinių kiaušidžių sindromu (PCOS), idiopatine androgenizacija ir kai kuriomis kitomis ligomis.

Antiandrogeninio poveikio sunkumas (remiantis farmakologiniais tyrimais):

• ciproteronas - 100%;
• dienogestas - 40%;
• drospirenonas - 30%;
• chlormadinonas – 15 %.

Taigi, visus progestogenus, įtrauktus į COC, galima suskirstyti į eilę pagal jų likusio androgeninio ir antiandrogeninio poveikio sunkumą.

KSK vartojimą reikia pradėti pirmąją menstruacinio ciklo dieną, išgėrus 21 tabletę, daryti 7 dienų pertrauką arba (jei pakuotėje yra 28 tabletės) išgerti 7 placebo tabletes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Praleistos tabletės taisyklės

Dabartinės taisyklės dėl praleistų tablečių yra tokios. Jei praėjo mažiau nei 12 valandų, tabletę reikia išgerti tuo metu, kai moteris prisiminė ją išgerti, o kitą tabletę gerti įprastu laiku. Papildomų atsargumo priemonių nereikia. Jei nuo praleistos tabletės praėjo daugiau nei 12 valandų, reikia elgtis taip pat, tačiau 7 dienas reikia naudoti papildomą kontracepciją. Jei iš eilės praleistos dvi ar daugiau tablečių, reikia gerti po dvi tabletes per dieną, kol bus pasiektas įprastas grafikas, 7 dienas naudojant papildomą kontracepciją. Jei po praleistų tablečių prasideda kraujavimas, geriau nutraukti tablečių vartojimą ir pradėti naują pakuotę po 7 dienų (skaičiuojant nuo praleistų tablečių pradžios). Jei praleista bent viena iš paskutinių septynių hormonų turinčių tablečių, kitą pakuotę reikia pradėti be septynių dienų pertraukos.

Vaistų keitimo taisyklės

Perėjimas nuo didesnių dozių vaistų prie mažų dozių vaistų atliekamas pradedant vartoti mažų dozių KGK be septynių dienų pertraukos kitą dieną po 21-osios didelės dozės kontraceptikų vartojimo dienos. Mažos dozės vaistai pakeičiami didelėmis dozėmis vaistais po septynių dienų pertraukos.

Galimų komplikacijų simptomai vartojant COC

• Stiprus krūtinės skausmas arba dusulys
• Stiprūs galvos skausmai arba neryškus matymas
• Stiprus skausmas apatinėse galūnėse
• Nėra kraujavimo ar tepių išskyrų per savaitę be tablečių (21 dienos pakuotė) arba vartojant 7 neveikliąsias tabletes (28 dienų pakuotė)

Jei pasireiškia kuris nors iš aukščiau išvardytų simptomų, būtina skubi gydytojo konsultacija!

Vaisingumo atkūrimas

Nustojus vartoti SGK, normalus pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos funkcionavimas greitai atsistato. Daugiau nei 85–90 % moterų gali pastoti per 1 metus, o tai atitinka biologinį vaisingumo lygį. SGK vartojimas prieš pastojimo ciklą neturi neigiamos įtakos vaisiui, nėštumo eigai ir baigčiai. Atsitiktinis SGK vartojimas ankstyvosiose nėštumo stadijose nėra pavojingas ir nėra aborto priežastis, tačiau vos tik įtarus nėštumą, moteris turėtų nedelsdama nutraukti SGK vartojimą.

Trumpalaikis SGK vartojimas (3 mėnesius) padidina pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos receptorių jautrumą, todėl nutraukus SGK vartojimą, išsiskiria tropiniai hormonai ir stimuliuojama ovuliacija. Šis mechanizmas vadinamas „atšokos efektu“ ir naudojamas kai kurioms anovuliacijos formoms.

Retais atvejais amenorėja stebima nutraukus SGK vartojimą. Tai gali būti atrofinių endometriumo pokyčių, atsirandančių vartojant SGK, pasekmė. Menstruacijos atsiranda, kai funkcinis endometriumo sluoksnis atsistato savarankiškai arba veikiant estrogenų terapijai. Maždaug 2 % moterų, ypač ankstyvuoju ir vėlyvuoju vaisingumo laikotarpiu, nutraukus SGK vartojimą, stebima ilgiau nei 6 mėnesius trunkanti amenorėja (vadinamasis postpilialinis amenorėja – hiperinhibicijos sindromas). Amenorėjos pobūdis ir priežastys, taip pat SGK vartojusių moterų reakcija į gydymą rizikos nedidina, tačiau gali užmaskuoti amenorėjos atsiradimą reguliariu, į menstruacijas panašiu kraujavimu.

Individualaus kombinuotų geriamųjų kontraceptikų pasirinkimo taisyklės

SGK moteriai parenkami griežtai individualiai, atsižvelgiant į jos somatinės ir ginekologinės būklės ypatybes, asmeninę ir šeimos istoriją. SGK parenkami pagal šią schemą.

• Tikslinė apklausa, somatinės ir ginekologinės būklės įvertinimas ir kombinuoto geriamojo kontraceptinio metodo priimtinumo kategorijos nustatymas konkrečiai moteriai pagal PSO priimtinumo kriterijus.
• Konkretaus vaisto parinkimas atsižvelgiant į jo savybes ir, jei reikia, terapinį poveikį; moters konsultavimas dėl kombinuotos geriamosios kontracepcijos metodo.
• Moters stebėjimas 3–4 mėnesius, vaisto toleravimo ir priimtinumo įvertinimas; prireikus sprendimas pakeisti arba nutraukti SGK vartojimą.
• Moters stebėjimas ambulatoriškai per visą COC vartojimo laikotarpį.

Moters apklausa skirta nustatyti galimus rizikos veiksnius. Ji būtinai apima šiuos aspektus.

• Menstruacinio ciklo pobūdis ir ginekologinė istorija.
  • Kada buvo paskutinės Jūsų mėnesinės, ar jos buvo normalios (šiuo metu reikėtų atmesti nėštumą).
  • Ar menstruacinis ciklas reguliarus? Priešingu atveju, norint nustatyti nereguliaraus ciklo priežastis (hormoniniai sutrikimai, infekcija), būtina atlikti specialų tyrimą.
  • Ankstesnių nėštumų eiga.
  • Abortai.
• Ankstesnis hormoninių kontraceptikų (geriamųjų ar kitų) vartojimas:
  • ar buvo kokių nors šalutinių poveikių, jei taip, kokie jie buvo;
  • Dėl kokių priežasčių pacientė nustojo vartoti hormoninius kontraceptikus?
• Asmeninė anamnezė: amžius, kraujospūdis, kūno masės indeksas, rūkymas, vaistų vartojimas, kepenų ligos, kraujagyslių ligos ir trombozė, diabetas, vėžys.
• Šeimos istorija (ligos giminaičiams, kurios išsivystė iki 40 metų amžiaus): arterinė hipertenzija, venų trombozė arba paveldima trombofilija, krūties vėžys.

Remiantis PSO išvada, toliau išvardyti tyrimo metodai nėra svarbūs vertinant SGK vartojimo saugumą.

• Pieno liaukų tyrimas.
• Ginekologinė apžiūra.
• Netipinių ląstelių buvimo tyrimas.
• Standartiniai biocheminiai tyrimai.
• Uždegiminių dubens organų ligų, AIDS tyrimai. Pirmojo pasirinkimo vaistas turėtų būti monofazinis SGK, kurio estrogeno kiekis ne didesnis kaip 35 mcg/parą ir mažai androgenų turintis gestagenas. Tokie SGK yra Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trifaziai KSK gali būti laikomi rezerviniais vaistais, kai atsiranda estrogenų trūkumo požymių taikant monofazę kontracepciją (prasta ciklo kontrolė, sausa makšties gleivinė, sumažėjęs lytinis potraukis). Be to, trifaziai vaistai skirti pagrindiniam vartojimui moterims, turinčioms estrogenų trūkumo požymių.

Renkantis vaistą, taip pat reikėtų atsižvelgti į paciento sveikatos būklę.

Pirmaisiais mėnesiais po SGK vartojimo pradžios organizmas prisitaiko prie hormoninių pokyčių. Šiuo laikotarpiu gali pasireikšti tarpmenstruacinis tepimas arba rečiau – proveržis (30–80 % moterų), taip pat kitas su hormonų disbalansu susijęs šalutinis poveikis (10–40 % moterų). Jei nepageidaujamas poveikis nepraeina per 3–4 mėnesius, gali tekti keisti kontraceptiką (atmetus kitas priežastis – organines reprodukcinės sistemos ligas, praleistas tabletes, vaistų sąveiką). Reikėtų pabrėžti, kad šiuo metu SGK pasirinkimas yra pakankamai didelis, kad juos galėtų pasirinkti dauguma moterų, kurioms šis kontracepcijos metodas yra indikuotinas. Jei moteris nėra patenkinta pirmojo pasirinkimo vaistu, antrojo pasirinkimo vaistas parenkamas atsižvelgiant į konkrečias pacientės patirtas problemas ir šalutinį poveikį.

COC pasirinkimas

Klinikinė situacija	Pasirengimai
Aknė ir (arba) hirsutizmas, hiperandrogenizmas	Vaistai su antiandrogeniniais progestogenais: „Diane-35“ (sunkiems spuogams, hirsutizmui), „Zhanin“, „Yarina“ (lengviems ir vidutinio sunkumo spuogams), „Belara“
Menstruacinio ciklo sutrikimai (dismenorėja, disfunkcinis gimdos kraujavimas, oligomenorėja)	Kartu vartojant kartu su DMC, turinčiais ryškų progestogeninį poveikį (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), esant hiperandrogenizmui – Diane-35. Kartu su DMC, esant pasikartojantiems endometriumo hiperplaziniams procesams, gydymo trukmė turi būti mažiausiai 6 mėnesiai.
Endometriozė	Ilgalaikiam vartojimui skirti monofaziniai SGK su dienogestu (Zhanin), levonorgestreliu, gestodenu arba progestogeniniais geriamaisiais kontraceptikais. SGK vartojimas gali padėti atkurti reprodukcinę funkciją.
Cukrinis diabetas be komplikacijų	Preparatai, kurių sudėtyje yra mažiausiai estrogeno – 20 mcg/dieną (intrauterinė hormoninė sistema „Mirena“)
Pradinis arba pakartotinis geriamųjų kontraceptikų vartojimas rūkančiam pacientui	Rūkantiems pacientams iki 35 metų amžiaus – SGK, kurių sudėtyje yra minimalus estrogenų kiekis, SGK draudžiami rūkantiems pacientams, vyresniems nei 35 metų.
Ankstesnis geriamųjų kontraceptikų vartojimas buvo susijęs su svorio padidėjimu, skysčių susilaikymu ir mastodinija.	„Jarina“
Prasta menstruacinio ciklo kontrolė, pastebėta ankstesnio geriamųjų kontraceptikų vartojimo metu (tais atvejais, kai buvo atmestos kitos priežastys, nesusijusios su geriamaisiais kontraceptikais).	Vienfaziai arba trifaziai COC

[ 21 ], [ 22 ]

Pagrindiniai pacientų, vartojančių SGK, stebėjimo principai

• Metinė ginekologinė apžiūra, įskaitant kolposkopiją ir citologinį tyrimą.
• Kartą ar du per metus atliekamas krūtų tyrimas (moterims, kurioms šeimoje yra buvę gerybinių krūties navikų ir (arba) krūties vėžio atvejų), o kartą per metus – mamograma (perimenopauzės laikotarpio pacientėms).
• Reguliariai matuoti kraujospūdį. Jei diastolinis kraujospūdis padidėja iki 90 mm Hg ar daugiau, SGK vartojimas nutraukiamas.
• Specialūs tyrimai pagal indikacijas (jei atsiranda šalutinis poveikis, skundai).
• Esant menstruacijų sutrikimui – nėštumo nebuvimo atmetimas ir gimdos bei jos priedų transvaginalinis ultragarsinis skenavimas. Jei tarpmenstruacinis kraujavimas tęsiasi ilgiau nei tris ciklus arba atsiranda toliau vartojant SGK, būtina laikytis šių rekomendacijų.
  • Pašalinkite klaidas vartojant COC (praleistas tabletes, nesilaikant režimo).
  • Atmeskite nėštumo, įskaitant negimdinį nėštumą, galimybę.
  • Neįtraukite organinių gimdos ir priedų ligų (fibroidų, endometriozės, hiperplazinių procesų endometriume, gimdos kaklelio polipų, gimdos kaklelio ar gimdos kūno vėžio).
  • Išvenkite infekcijos ir uždegimo.
  • Jei minėtos priežastys neįtrauktos, vaistą pakeiskite pagal rekomendacijas.
  • Jei nėra kraujavimo iš nutraukimo, reikėtų atmesti:
    • vartoti COC be 7 dienų pertraukų;
    • nėštumas.
  • Jei šios priežastys atmetamos, labiausiai tikėtina nutraukimo kraujavimo nebuvimo priežastis yra progestogeno poveikio sukelta endometriumo atrofija, kurią galima nustatyti endometriumo ultragarsu. Ši būklė vadinama „tyliosiomis menstruacijomis“ arba „pseudoamenorėja“. Ji nesusijusi su hormoniniais sutrikimais ir nereikalauja nutraukti SGK vartojimo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KSK vartojimo taisyklės

Moterys, kurių menstruacinis ciklas reguliarus

• Pradinį vaisto vartojimą reikia pradėti per pirmąsias 5 dienas po menstruacijų pradžios – tokiu atveju kontraceptinis poveikis jau yra užtikrintas per pirmąjį ciklą, papildomų kontracepcijos priemonių nereikia. Monofazių SGK vartojimas pradedamas tablete, pažymėta atitinkama savaitės diena, daugiafazių SGK – tablete, pažymėta „vartojimo pradžia“. Jei pirmoji tabletė išgeriama vėliau nei po 5 dienų nuo menstruacijų pradžios, pirmajame SGK vartojimo cikle reikalingas papildomas 7 dienų kontracepcijos metodas.
• Gerkite po 1 tabletę (piliulę) per dieną maždaug tuo pačiu paros metu 21 dieną. Jei praleidote tabletę, laikykitės „Pamirštų ir praleistų tablečių taisyklių“ (žr. toliau).
• Išgėrus visas (21) tabletes iš pakuotės, darykite 7 dienų pertrauką, kurios metu prasideda kraujavimas iš menstruacijų. Po pertraukos pradėkite gerti tabletes iš kitos pakuotės. Norint užtikrinti patikimą kontracepciją, pertrauka tarp ciklų neturėtų viršyti 7 dienų!

Visi šiuolaikiniai COC tiekiami „kalendorinėse“ pakuotėse, skirtose vienam vartojimo ciklui (21 tabletė – 1 per dieną). Taip pat yra pakuočių su 28 tabletėmis; tokiu atveju paskutinėse 7 tabletėse nėra hormonų („netikros“). Šiuo atveju tarp pakuočių nėra pertraukos: ją pakeičia placebo vartojimas, nes tokiu atveju pacientai rečiau pamiršta laiku pradėti gerti kitą pakuotę.

Moterys, sergančios amenorėja

• Pradėkite vartoti kontraceptines tabletes bet kuriuo metu, jei nėštumas buvo patikimai atmestas. Pirmąsias 7 dienas naudokite papildomą kontracepcijos metodą.

Moterys, maitinančios krūtimi

• Neskirti COC anksčiau nei po 6 savaičių po gimdymo!
• Laikotarpis nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių po gimdymo, jei moteris maitina krūtimi, SGK vartokite tik esant būtinybei (pasirinktas metodas yra mini piliulė).
• Praėjus daugiau nei 6 mėnesiams po gimimo:
  • amenorėjos atveju – taip pat, kaip skyriuje „Moterys, sergančios amenorėja“;
  • su atkurtu menstruaciniu ciklu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Pamirštos ir praleistos tabletės taisyklės“

• Jei praleidžiama 1 tabletė.
  • Jei vėluojate išgerti tabletę mažiau nei 12 valandų, išgerkite praleistą tabletę ir tęskite vaisto vartojimą iki ciklo pabaigos pagal ankstesnį grafiką.
  • Pavėluotas atvykimas daugiau nei 12 valandų – tie patys veiksmai kaip ir ankstesniame punkte, plius:
    • Jei praleidote tabletę pirmąją savaitę, kitas 7 dienas naudokite prezervatyvą;
    • Jei antrą savaitę praleidote tabletę, papildomos kontracepcijos nereikia;
    • Jei praleidote tabletę trečią savaitę, baigus vieną pakuotę, pradėkite kitą be pertraukos; papildomų kontracepcijos priemonių nereikia.
• Jei praleidžiamos 2 ar daugiau tablečių.
  • Gerkite po 2 tabletes per dieną, kol pasieksite įprastą grafiką, ir 7 dienas naudokite papildomas kontracepcijos priemones. Jei praleidus tabletes pradėjote kraujuoti, geriausia nutraukti tablečių vartojimą iš dabartinės pakuotės ir pradėti naują pakuotę po 7 dienų (skaičiuojant nuo praleistų tablečių pradžios).

SGK skyrimo taisyklės

• Pirminis receptas – nuo 1-osios menstruacinio ciklo dienos. Jei vartojimas pradedamas vėliau (bet ne vėliau kaip 5-ąją ciklo dieną), pirmąsias 7 dienas reikia naudoti papildomus kontracepcijos metodus.
• Receptas po aborto – iš karto po aborto. Abortas pirmąjį ir antrąjį trimestrus, taip pat septinis abortas, laikomi 1 kategorijos būkle (nėra jokių apribojimų vartoti šį metodą), kai skiriami SGK.
• Receptas po gimdymo – nesant laktacijos, pradėti vartoti SGK ne anksčiau kaip 21 dieną po gimdymo (1 kategorija). Esant laktacijai, SGK neskirti, mini piliules vartoti ne anksčiau kaip po 6 savaičių po gimdymo (1 kategorija).
• Perėjimas nuo didelės dozės KGK (50 mcg EE) prie mažos dozės KGK (30 mcg EE ar mažiau) – be 7 dienų pertraukos (siekiant išvengti pagumburio-hipofizio sistemos aktyvacijos dėl dozės sumažėjimo).
• Perėjimas nuo vieno mažos dozės COC prie kito atliekamas po įprastos 7 dienų pertraukos.
• Perėjimas nuo mini tablečių prie COC - pirmąją kito kraujavimo dieną.
• Perėjimas nuo injekcinio vaisto prie COC atliekamas kitos injekcijos dieną.

Rekomendacijos pacientams, vartojantiems SGK

• Patartina sumažinti surūkomų cigarečių skaičių arba visiškai mesti rūkyti.
• Laikykitės vaistų vartojimo režimo: nepraleiskite tablečių vartojimo, griežtai laikykitės 7 dienų pertraukos.
• Vaistą reikia vartoti tuo pačiu metu (vakare prieš miegą), užgeriant nedideliu kiekiu vandens.
• Turėkite po ranka „Pamirštų ir praleistų tablečių vadovą“.
• Pirmaisiais vaisto vartojimo mėnesiais galimas įvairaus intensyvumo tarpmenstruacinis kraujavimas, kuris paprastai išnyksta po trečiojo ciklo. Jei tarpmenstruacinis kraujavimas tęsiasi ir vėliau, reikia kreiptis į gydytoją, kad nustatytų priežastį.
• Jei nėra menstruacines primenančios reakcijos, toliau vartokite tabletes kaip įprasta ir nedelsdami kreipkitės į gydytoją, kad atmestumėte nėštumą; jei nėštumas patvirtinamas, nedelsdami nutraukite SGK vartojimą.
• Nustojus vartoti vaistą, nėštumas gali prasidėti jau per pirmąjį ciklą.
• Kartu vartojant antibiotikus ir prieštraukulinius vaistus, sumažėja KGK kontraceptinis poveikis.
• Jei pasireiškia vėmimas (per 3 valandas po vaisto vartojimo), turite išgerti kitą tabletę.
• Kelias dienas trunkantis viduriavimas reikalauja naudoti papildomą kontracepcijos metodą, kol atsiras kita į menstruacijas panaši reakcija.
• Staigaus lokalizuoto stipraus galvos skausmo, migrenos priepuolio, krūtinės skausmo, ūminio regėjimo sutrikimo, pasunkėjusio kvėpavimo, geltos, padidėjusio kraujospūdžio nei 160/100 mm Hg atveju nedelsiant nutraukite vaisto vartojimą ir kreipkitės į gydytoją.

Kombinuotų geriamųjų kontraceptikų trūkumai

• Metodas priklauso nuo vartotojo (reikalauja motyvacijos ir disciplinos)
• Ciklo viduryje galimas pykinimas, galvos svaigimas, krūtų jautrumas, galvos skausmas, tepimas arba vidutinio stiprumo kruvinos išskyros iš lytinių takų.
• Metodo veiksmingumas gali sumažėti, jei jis vartojamas kartu su tam tikrais vaistais.
• Trombolizės komplikacijos yra galimos, nors ir labai retos.
• Reikia papildyti kontracepcijos atsargas
• Neapsaugo nuo lytiškai plintančių ligų, įskaitant hepatitą ir ŽIV infekciją

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikacijos vartojant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus

Absoliučios kontraindikacijos

• Giliųjų venų trombozė, plaučių embolija (įskaitant anamnezę), didelė trombozės ir tromboembolijos rizika (atliekant plačias operacijas, susijusias su ilgalaike imobilizacija, įgimtos trombofilijos atveju, kai patologinis krešėjimo faktorių lygis).
• Išeminė širdies liga, insultas (buvusi cerebrovaskulinė krizė).
• Arterinė hipertenzija, kai sistolinis kraujospūdis yra 160 mmHg ir didesnis ir (arba) diastolinis kraujospūdis yra 100 mmHg ir didesnis ir (arba) yra angiopatija.
• Sudėtingos širdies vožtuvų aparato ligos (plaučių kraujotakos hipertenzija, prieširdžių virpėjimas, septinio endokardito istorija).
• Kelių veiksnių derinys arterinių širdies ir kraujagyslių ligų vystymesi (amžius virš 35 metų, rūkymas, diabetas, hipertenzija).
• Kepenų ligos (ūminis virusinis hepatitas, lėtinis aktyvus hepatitas, kepenų cirozė, hepatocerebrinė distrofija, kepenų navikai).
• Migrena su židininiais neurologiniais simptomais.
• Cukrinis diabetas su angiopatija ir (arba) ligos trukmė ilgiau nei 20 metų.
• Krūties vėžys, patvirtintas arba įtariamas.
• Surūkyti daugiau nei 15 cigarečių per dieną po 35 metų.
• Žindymas.
• Nėštumas. Santykinės kontraindikacijos.
• Arterinė hipertenzija, kai sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 160 mmHg ir (arba) diastolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mmHg (vienkartinis kraujospūdžio padidėjimas nėra arterinės hipertenzijos diagnozės pagrindas – pirminė diagnozė gali būti nustatyta, kai per tris vizitus pas gydytoją kraujospūdis padidėja iki 159/99 mmHg).
• Patvirtinta hiperlipidemija.
• Kraujagyslių galvos skausmas arba migrena, pasireiškianti vartojant SGK, taip pat migrena be židininių neurologinių simptomų vyresnėms nei 35 metų moterims.
• Tulžies akmenligė, turinti klinikinių požymių anamnezėje arba šiuo metu.
• Su nėštumu arba SGK vartojimu susijusi cholestazė.
• Sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė sklerodermija.
• Krūties vėžio istorija.
• Epilepsija ir kitos būklės, kurioms gydyti reikia vartoti prieštraukulinius vaistus ir barbitūratus – fenitoiną, karbamazepiną, fenobarbitalį ir jų analogus (prieštraukuliniai vaistai mažina SGK veiksmingumą, indukuodami kepenų mikrosominius fermentus).
• Rifampicino arba grizeofulvino (pvz., nuo tuberkuliozės) vartojimas dėl jų poveikio kepenų mikrosominiams fermentams.
• Žindymas nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių po gimimo, pogimdyminis laikotarpis be laktacijos iki 3 savaičių.
• Rūkant mažiau nei 15 cigarečių per dieną po 35 metų amžiaus. Būklės, kurioms esant vartojant SGK reikia specialaus stebėjimo.
• Padidėjęs kraujospūdis nėštumo metu.
• Giliųjų venų trombozės, tromboembolijos, mirties nuo miokardo infarkto iki 50 metų amžiaus (pirmasis giminystės laipsnis) šeimos anamnezėje, hiperlipidemija (būtina įvertinti paveldimus trombofilijos veiksnius ir lipidų profilį).
• Būsima chirurginė intervencija be ilgalaikės imobilizacijos.
• Paviršinių venų tromboflebitas.
• Nesudėtingos širdies vožtuvų aparato ligos.
• Migrena be židininių neurologinių simptomų moterims iki 35 metų, galvos skausmas, prasidėjęs vartojant SGK.
• Cukrinis diabetas be angiopatijos, kai ligos trukmė trumpesnė nei 20 metų.
• Tulžies akmenligė be klinikinių apraiškų; būklė po cholecistektomijos.
• Pjautuvinė ląstelių anemija.
• Kraujavimas iš nežinomos etiologijos lytinių takų.
• Sunki displazija ir gimdos kaklelio vėžys.
• Sąlygos, dėl kurių sunku vartoti tabletes (psichinės ligos, susijusios su atminties sutrikimu ir kt.).
• Amžius virš 40 metų.
• Žindymas ilgiau nei 6 mėnesius po gimdymo.
• Rūkymas iki 35 metų amžiaus.
• Nutukimas, kai kūno masės indeksas didesnis nei 30 kg/ ^m².

[ 19 ], [ 20 ]

Kombinuotų geriamųjų kontraceptikų šalutinis poveikis

Šalutinis poveikis paprastai būna lengvas ir pasireiškia pirmaisiais SGK vartojimo mėnesiais (10–40 % moterų), o vėliau jo dažnis sumažėja iki 5–10 %.

SGK šalutinis poveikis paprastai skirstomas į klinikinį ir priklausantį nuo hormonų veikimo mechanizmo. Savo ruožtu klinikinis SGK šalutinis poveikis skirstomas į bendrąjį ir sukeliantį menstruacijų ciklo sutrikimus.

Bendroji informacija:

• galvos skausmas;
• galvos svaigimas;
• nervingumas, irzlumas;
• depresija;
• diskomfortas virškinimo trakte;
• pykinimas, vėmimas;
• pilvo pūtimas;
• tulžies latakų diskinezija, tulžies akmenligės paūmėjimas;
• pieno liaukų įtampa (mastodinija);
• arterinė hipertenzija;
• libido pokyčiai;
• tromboflebitas;
• leukorėja;
• chloazma;
• kojų mėšlungis;
• svorio padidėjimas;
• sumažėjęs kontaktinių lęšių toleravimas;
• makšties gleivinės sausumas;
• padidinti bendrą kraujo krešėjimo potencialą;
• padidėjęs skysčių pernešimas iš kraujagyslių į tarpląstelinę erdvę su kompensaciniu natrio ir vandens susilaikymu organizme;
• gliukozės tolerancijos pokyčiai;
• Hipernatremija, padidėjęs kraujo plazmos osmosinis slėgis. Menstruacinio ciklo sutrikimai:
• tarpmenstruacinis tepimas;
• proveržinis kraujavimas;
• amenorėja vartojant SGK arba po jo.

Jei šalutinis poveikis išlieka ilgiau nei 3–4 mėnesius po gydymo pradžios ir (arba) sustiprėja, kontraceptinį vaistą reikia pakeisti arba nutraukti.

Rimtos komplikacijos vartojant SGK yra itin retos. Tai trombozė ir tromboembolija (giliųjų venų trombozė, plaučių embolija). Moterų sveikatai šių komplikacijų rizika vartojant SGK, kai EE dozė yra 20–35 mcg/parą, yra labai maža – mažesnė nei nėštumo metu. Tačiau bent vienas trombozės rizikos veiksnys (rūkymas, diabetas, didelis nutukimas, hipertenzija ir kt.) yra santykinė kontraindikacija vartoti SGK. Dviejų ar daugiau išvardytų rizikos veiksnių derinys (pavyzdžiui, nutukimo ir rūkymo derinys vyresniame nei 35 metų amžiuje) visiškai atmeta SGK vartojimą.

Trombozė ir tromboembolija tiek vartojant SGK, tiek nėštumo metu gali būti latentinių genetinių trombofilijos formų (atsparumo aktyvuotam baltymui C, hiperhomocisteinemijos, antitrombino III, baltymo C, baltymo S trūkumo, antifosfolipidinio sindromo) apraiškos. Šiuo atžvilgiu reikėtų pabrėžti, kad įprastas protrombino nustatymas kraujyje nesuteikia informacijos apie hemostazės sistemą ir negali būti SGK skyrimo ar nutraukimo kriterijus. Įtarus latentines trombofilijos formas, reikia atlikti specialų hemostazės tyrimą.