Vaisiaus nusileidimo į priekį sustabdymas

Kaip žinoma, reikšmingiausias vaisiaus gimdymo dalies nusileidimas įvyksta pirmojo, o ypač antrojo gimdymo etapo pabaigoje. Todėl vaisiaus tolesnio judėjimo negalėjimas, nusileidimo sustojimas arba sulėtėjimas yra tipiški antrojo gimdymo etapo sutrikimai. Nusileidimo sustojimas pastebimas, kai vaisius 1 valandą nejuda gimdymo taku, o tai galima nustatyti pagal makšties tyrimų, atliktų atitinkamu laiko intervalu, rezultatus.

Diagnostika. Diagnozei nustatyti būtina atlikti bent 2 makšties tyrimus. Nustatyti vaisiaus judėjimo motinos dubenyje pobūdį apsunkina tai, kad gimdymo pabaigoje pasikeičia vaisiaus galvos forma (konfigūracija), todėl padidėja klaidų tikimybė. Daugeliu atvejų makšties tyrimas sudarė įspūdį, kad įvyko teigiama dinamika, nors tai buvo tik dėl gimdymo naviko atsiradimo ar galvos konfigūracijos.

Tokio pobūdžio klaidos yra tokios dažnos, kad E. Friedman rekomenduoja visoms gimdančioms moterims, kurioms įtariami vaisiaus kilimo sutrikimai, vienu metu nustatyti vaisiaus priekinės dalies aukštį atliekant išorinius akušerinius ir makšties tyrimus.

Norint nustatyti vaisiaus priekinės dalies nusileidimo pobūdį išorinio akušerinio tyrimo metu, reikia atlikti pirmąjį ir antrąjį Leopoldo manevrus ir įvertinti vaisiaus priekinės dalies aukštį intervale nuo -5 (galva judri) iki +5 (galva giliai dubenyje). Šis metodas yra mažiau tikslus, palyginti su vaisiaus priekinės dalies padėties įvertinimu, atliekamu makšties tyrimu. Naudojant abu metodus vienu metu, galima sumažinti paklaidas, atsirandančias dėl vaisiaus galvos konfigūracijos.

Dažnis: vaisiaus priekinės dalies nusileidimo sustojimas pasitaiko maždaug 5–6 % gimdymų.

Priežastys: Yra trys pagrindinės nusileidimo sustojimo priežastys: vaisiaus ir motinos dubens dydžio neatitikimas, nenormalus vaisiaus pateikimas ir regioninė anestezija.

Pirmagimėms moterims vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimas sukelia šią komplikaciją daugiau nei 50 % atvejų. Tai pastebima dar dažniau, jei sustojimas įvyksta esant aukštai vaisiaus pirminės dalies padėčiai arba gimdanti moteris stimuliuojama oksitocinu. E. Friedman ir kt. (1978) pranešė, kad po epidurinės anestezijos 80,6 % pirmagimių vėliau patyrė vaisiaus pirminės dalies nusileidimo sustojimą. Taigi, epidurinė anestezija yra papildomas veiksnys, prisidedantis prie šios komplikacijos išsivystymo.

Panašiai, nenormalus vaisiaus išsidėstymas (kai pakaušis nukreiptas atgal) buvo pastebėtas 75,9 % moterų, kurioms nutrūko vaisiaus kilmė. Tačiau beveik visoms pirmagimėms moterims, kurioms pasireiškė nenormalus vaisiaus išsidėstymas, kartu veikė ir kiti veiksniai. Šiuo atžvilgiu sunku išskirti savarankišką nenormalaus vaisiaus išsidėstymo vaidmenį kaip etiologinį veiksnį, dėl kurio nutrūko vaisiaus kilmė.

Daugkartinio gimdymo moterims, kurioms nutrūkęs vaisiaus progresavimas gimdymo kanalu, vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimo dažnis yra tik 29,7 %. Nenormalaus vaisiaus pateikimo ar epidurinės anestezijos naudojimo dažnis yra toks pat kaip ir pirmagimėms moterims.

Prognozė. Nėščiosioms, kurioms sustojo vaisiaus pirmtakės dalies nusileidimas, prognozė turėtų būti vertinama atsargiai. Taip yra daugiausia dėl to, kad esant šiai gimdymo anomalijai, labai dažnas etiologinis veiksnys yra vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimas. E. Friedman ir kt. (1978) parodė, kad 30,4 % moterų, gimdančių sustojus vaisiaus nusileidimui, reikėjo cezario pjūvio, 37,6 % – akušerinių žnyplių (ertmės), 12,7 % – galvos pasukimo žnyplėmis; 5,1 % moterų žnyplių panaudojimas buvo nesėkmingas.

Žemiau pateikiami svarbiausi prognostiniai požymiai moterims, gimdančioms su vaisiaus pirminės dalies sustojimu:

• pateikiančios vaisiaus dalies padėties lygis sustojimo metu (kuo aukštesnė padėtis, tuo didesnė vaisiaus dydžio ir motinos dubens neatitikimo tikimybė);
• sustojimo trukmė (kuo ji ilgesnė, tuo didesnė vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimo tikimybė);
• vaisiaus dalies nusileidimo pobūdis po sustojimo (jei jo nusileidimo greitis po sustojimo yra toks pat arba didesnis nei anksčiau, galima pateikti gerą prognozę normaliam atrauminiam gimdymui).

Vaisiaus nusileidimo sustojimas yra susijęs su reikšmingu motinos ir perinataliniu sergamumu, nepriklausomai nuo to, ar reikalinga chirurginė intervencija. Dažniausia komplikacija yra pogimdyvinis kraujavimas (12,5 % atvejų). Grėsminga vaisiaus būklė, sprendžiant iš žemų Apgar balų, yra dažna komplikacija (21,9 %). Sudėtingas pečių juostos gimdymas (pečių distopija) ir su tuo susijęs padidėjęs sergamumas (Erbo paralyžius, raktikaulio lūžis, vaisiaus trauma ir kt.) stebimas 14,1 % atvejų.

Gimdymo valdymas, kai sustojo pirminės vaisiaus dalies nusileidimas

Nustačius vaisiaus pateikiamosios dalies nusileidimo sustojimo diagnozę, pirmiausia reikėtų imtis etiologinių veiksnių nustatymo. Tačiau tokių akivaizdžių priežasčių kaip epidurinė anestezija ar nenormalus vaisiaus pateikimas buvimas neturėtų trukdyti gydytojui įvertinti vaisiaus ir motinos dubens dydžių santykį. Turėtų būti naudojamas Gillies-Muller testas, o jei užfiksuojama laisva vaisiaus pateikiamosios dalies progresija, atmetant dydžio neatitikimą, galima ieškoti kitų veiksnių. Jei Gillies-Muller testas neigiamas, nedelsiant reikia atlikti dubens matavimą, o jei nustatomas vaisiaus ir motinos dubens dydžio neatitikimas, reikia atlikti cezario pjūvį.

Jei klinikiniai ir dubens matavimo duomenys rodo vaisiaus ir dubens dydžio neatitikimą, tolesnis gydymas apima gimdančios moters stebėjimą, kol išnyks raminamųjų poveikis, regioninę nejautrą (jei taikoma) arba gimdos stimuliavimą. Abiem būdais reikia atidžiai stebėti motiną ir vaisių (matuoti intrauterininį spaudimą, vaisiaus galvos pH, atlikti tiesioginę vaisiaus elektrokardiografiją). Jei nėra vaisiaus galvos ir motinos dubens disproporcijos, indikuotina stimuliacija oksitocinu, pradedant mažomis dozėmis (0,5–1,0 mIU/min.), palaipsniui didinant jas ne rečiau kaip kas 20 minučių. Stimuliacijos poveikis pastebimas per kitas 1–1,5 valandos. Jei toks poveikis nepastebimas per 2 valandas nuo gydymo pradžios, situaciją reikia rimtai iš naujo įvertinti, kad galimas vaisiaus ir dubens dydžio neatitikimas neliktų nepastebėtas.

Jei nustatomas vaisiaus ir motinos dubens dydžio disproporcija, reikalingas cezario pjūvis be tolesnių bandymų gimdyti per makštį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]