Apendicitas nėštumo metu: simptomai ir gydymas

Ūminis apendicitas yra dažniausia neakušerinė chirurginė situacija nėščioms moterims. Pavėluota diagnozė padidina perforacijos, peritonito, sepsio, priešlaikinio gimdymo ir vaisiaus mirties gimdoje riziką, todėl būtinas greitas ir sistemingas įvertinimas [1].

Diagnozę apsunkina nėštumo fiziologiniai pokyčiai: aklosios žarnos pasislinkimas į viršų ir į šoną, padidėjęs kraujagyslių išsiplėtimas, laboratorinių uždegimo žymenų pokyčiai ir dažni somatiniai nusiskundimai, kurie maskuoja klinikinį vaizdą. Dėl to klaidingos ar pavėluotos diagnozės tikimybė yra didesnė nei nenėščioms moterims. [2]

Pagrindinis gydymo principas – įtarti, patikrinti ir, jei patvirtinama, nedelsiant operuoti, nes perforacija padidina motinos ir perinatalinį sergamumą. Dabartinėse gairėse pabrėžiama, kad gydymo atidėliojimas dėl papildomų tyrimų gali būti pavojingas. [3]

Diagnostinis algoritmas nėštumo metu remiasi klinikiniu tyrimu, laboratoriniais tyrimais ir ankstyvu vaizdinių tyrimų taikymu; dėl vaisiaus saugumo priežasčių ultragarsas ir MRT yra tinkamesni nei KT. Jei patvirtinamas apendicitas, standartiniu laikomas chirurginis gydymas, dažniausiai laparoskopinis. [4]

Praktinis tikslas yra sumažinti diagnozės nustatymo vėlavimą ir užkirsti kelią uždegimo progresavimui iki perforacijos, koordinuojant chirurgo ir akušerio veiksmus ir užtikrinant vaisiaus stebėjimą, kai tik įmanoma. [5]

Epidemiologija ir klinikinė reikšmė

Ūminis apendicitas pasireiškia maždaug 1 iš 1000 nėštumų, o didžiausias paplitimas, remiantis didelėmis apžvalgomis, pasireiškia antrąjį trimestrą. Dažnis yra santykinai mažas, tačiau klinikinė reikšmė yra didelė dėl galimų komplikacijų.[6]

Apendicito perforacija nėščioms moterims pasitaiko dažniau nei nenėščioms dėl diagnostikos sunkumų ir slenkančio skausmo sindromo. Perforacija padidina priešlaikinio gimdymo ir perinatalinio mirtingumo riziką. [7]

Antrinė reikšmė yra poveikis gimdymo planavimui ir priešlaikinio gimdymo rizika. Po operacijos, atliktos pirmąjį ir antrąjį trimestrus, priešlaikinio gimdymo rizika išlieka maža, tinkamai gydant; perforacijos atveju rizika yra žymiai didesnė. [8]

Sisteminėse gairėse rekomenduojama kuo labiau sumažinti nereikalingą vėlavimą ir suplanuoti operaciją, kai diagnozė patvirtinama, nes nedegeneracinio apendicito operacija paprastai padeda išvengti sunkesnių pasekmių.[9]

Klinikui svarbus didelis įtarimų rodiklis, ankstyvas vaizdinis tyrimas ir daugiadisciplininis sprendimų priėmimas, kuriame dalyvautų akušeris ir anesteziologas.[10]

Klinika: Kaip apendicitas pasireiškia nėščiai moteriai ir kuo jis skiriasi nuo įprasto vaizdo

Klasikinė apatinės dešinės pilvo dalies skausmo, pykinimo ir karščiavimo triada nėščioms moterims dažnai pasikeičia. Skausmas gali būti lokalizuotas aukščiau ir į šonus dėl apendikso poslinkio, augant gimdai, ypač antrąjį ir trečiąjį trimestrus. [11]

Nėščiųjų pykinimas ir vėmimas dažnai siejami su kitomis priežastimis, todėl jie yra mažiau specifiški. Leukocitozė ir padidėjęs nusėdimo greitis taip pat gali būti susiję su nėštumu, todėl laboratorinius žymenis reikia interpretuoti atsargiai ir dinamiškai. [12]

Fizinė apžiūra yra sudėtinga: klasikiniai pilvaplėvės dirginimo simptomai gali būti neaiškūs, refleksai žemiau slenksčio, o pasislinkęs maksimalaus skausmo taškas apsunkina lokalizaciją. Todėl pasikliauti vien klinikiniu tyrimu nepatartina. [13]

Perforacija sukelia greitą būklės pablogėjimą: sustiprėja skausmas, atsiranda karščiavimas, tachikardija ir peritonito požymiai. Tokiais atvejais reikalinga skubi hospitalizacija ir operacija. [14]

Svarbi klinikinė išvada: bet koks įtartinas pilvo skausmas nėščiai moteriai turėtų būti nedelsiant įvertintas ir atliktas vaizdinis tyrimas, o ne atidėliojamas iki ryto.[15]

1 lentelė. Trumpa nuoroda: klinikiniai apendicito požymiai nėščioms moterims

Ženklas	Komentaras
Pilvo skausmas	Jis gali būti lokalizuotas aukščiau ir šoninėje dešinėje pusėje. [16]
Pykinimas, vėmimas	Nespecifinis, dažnai nustatomas nėštumo metu. [17]
Karščiavimas	Rodo uždegimo ar perforacijos progresavimą. [18]
Leukocitozė, CRP	Interpretuokite dinamiškai; reikšmės gali būti subtilios. [19]

Diagnostika: laboratoriniai ir vaizdiniai tyrimai – praktinė seka

Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai: pilnas kraujo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, šlapimo tyrimas. Absoliučių ribų nėra; svarbu dinamiškai stebėti leukocitozę ir C reaktyvųjį baltymą. Kilus abejonių, laboratoriniai tyrimai nepakeičia vaizdinių tyrimų. [20]

Pilvo ir dubens ultragarsas yra pirmasis vaizdinimo metodas. Ultragarsas ne visada leidžia vizualizuoti apendiksą, ypač vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, tačiau jis yra saugus ir prieinamas; jo jautrumas yra vidutinis. [21]

Jei ultragarso rezultatai negauna vienareikšmių rezultatų, rekomenduojama atlikti pilvo srities MRT be kontrastinės medžiagos, nes šis tyrimas yra labai jautrus ir neapsaugo vaisiaus nuo jonizuojančiosios spinduliuotės. Daugelyje gairių MRT rekomenduojamas kaip antrasis tyrimas nėščioms moterims [22].

Pilvo ertmės KT suteikia didelį diagnostinį tikslumą, tačiau radiacija riboja jos taikymą dėl vaisiaus saugumo priežasčių; KT svarstoma, kai MRT nėra ir kai klinikinis poreikis yra didesnis už riziką. Sprendimas priimamas individualiai. [23]

Algoritmas: klinikinis įtarimas → ultragarsas → jei MRT rezultatai neinformatyvūs → jei MRT nėra ir klinikinis įtarimas yra didelis, apsvarstykite KT ir (arba) diagnostinę laparoskopiją. [24]

2 lentelė. Įtariamo apendicito tyrimo algoritmas

Žingsnis	Veiksmas
1	Klinikinis ir laboratorinis tyrimas. [25]
2	Pilvo ertmės ir dubens ultragarsinis tyrimas. [26]
3	Neinformatyviam ultragarsiniam tyrimui atlikti atliekamas MRT be kontrastinės medžiagos. [27]
4	Jei MRT negalima atlikti ir yra didelis įtarimas, atliekamas kompiuterinės tomografijos tyrimas (KT) arba diagnostinė laparoskopija [28].

3 lentelė. Vizualizacijos metodų palyginimas

Metodas	Privalumai	Apribojimai
Ultragarsas	Saugu, prieinama	Jautrumas yra vidutinis, priklauso nuo operatoriaus. [29]
MRT	Didelis tikslumas, be spinduliuotės	Reikalinga prieiga ir laikas; nepasiekiama visą parą visur. [30]
KT	Didelis diagnostinis tikslumas	Jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis vaisiui; taikyti selektyviai. [31]

Gydymas: chirurginė intervencija ir metodo pasirinkimas

Patvirtinus arba labai įtariamą apendicitą, atliekama skubi apendektomija. Gydymo atidėliojimas padidina perforacijos ir nepageidaujamų perinatalinių rezultatų riziką. [32]

Laparoskopinė apendektomija dabar pripažįstama saugia nėštumo metu ir dažnai yra pirmenybė teikiama jai, palyginti su atvira chirurgija, jei yra tinkamas chirurginis mokymas ir įranga. Laparoskopija yra susijusi su mažesniu skausmu, trumpesniu buvimu ligoninėje ir panašiais motinos ir vaisiaus rezultatais, palyginti su laparotomija.[33]

Trečiąjį trimestrą laparoskopijos prieinamumas gali priklausyti nuo gimdos stadijos ir dydžio; jei laparoskopijos negalima saugiai atlikti, atliekama atvira apendektomija. Chirurgas priima sprendimą remdamasis akušerinėmis rekomendacijomis. [34]

Antibakterinis gydymas skiriamas perioperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu, atsižvelgiant į uždegimo laipsnį ir perforacijos buvimą. Antibiotikai parenkami atsižvelgiant į saugumą nėštumo metu ir numatomos floros spektrą. [35]

Daugiadisciplininis požiūris ir, jei įmanoma, vaisiaus stebėjimas gali sumažinti akušerinę riziką; būtina pooperaciniu laikotarpiu stebėti, ar nėra priešlaikinio gimdymo požymių [36].

4 lentelė. Chirurginė intervencija – metodo pasirinkimas

Situacija	Rekomendacija
Patvirtintas apendicitas	Nedelsiant atliekama apendicito pašalinimo operacija; jei įmanoma, pirmenybė teikiama laparoskopijai. [37]
Perforacija	Skubi chirurgija; galima drenažas ir platus antibiotikų gydymas. [38]
Trečias trimestras su didele gimda	Atvirą laparotomiją galima apsvarstyti, kai laparoskopija techniškai neįmanoma. [39]

5 lentelė. Antibiotikai

Scenarijus	Rekomendacijos
Nesudėtingas apendicitas	Perioperacinė profilaktika taikant standartinius režimus, kurie yra saugūs nėštumui. [40]
Perforacija arba peritonitas	Plataus spektro terapija, apimanti gramneigiamas ir anaerobines bakterijas, koreguojama pagal kultūras. [41]

Anestezija, perioperacinė ir pooperacinė priežiūra

Anestezijos taikymas atliekamas laikantis nėščiųjų pacientų standartų: hipotenzijos mažinimas, deguonies tiekimo palaikymas ir savalaikė vaisiaus tokometrija pasiekiamu gestaciniu amžiumi.[42]

Tromboprofilaktikos taikymas ir skausmo malšinimas yra svarbūs siekiant išvengti komplikacijų ir priešlaikinių susitraukimų. Pooperacinė žaizda apžiūrima ir skatinama ankstyva mobilizacija, siekiant sumažinti trombozinių reiškinių riziką [43].

Perforacijos ir peritonito atveju padidėja sepsio ir priešlaikinio gimdymo rizika; reikalingas ilgesnis antibiotikų gydymas ir stebėjimas ligoninėje, kartais dalyvaujant neonatologui [44].

Jei operacija atliekama antrąjį arba trečiąjį trimestrą, po operacijos, jei įmanoma, atliekamas vaisiaus stebėjimas; atsiradus priešlaikinių susitraukimų požymių, pagal indikacijas ir suderinus su akušeriu-ginekologu, skiriamos einamosios slopinamosios priemonės. [45]

Svarbus priežiūros elementas yra chirurgo ir akušerio koordinavimas, siekiant užtikrinti savalaikį reagavimą į akušerines komplikacijas. [46]

Rezultatai ir prognozė: motinos ir perinatalinė rizika

Nesudėtingo apendicito atveju, laiku atlikus operaciją, prognozė yra palanki: motinos sergamumas yra minimalus, o perinataliniai rezultatai paprastai yra geri [47].

Perforacija žymiai padidina priešlaikinio gimdymo, mažo gimimo svorio ir perinatalinio mirtingumo riziką. Ankstyvieji tyrimai rodo, kad rizika padidėja, kai diagnozė atidedama ilgiau nei 24–48 valandas. [48]

Metaanalizės duomenys rodo, kad laparoskopija nepadidina intrauterininės mirties rizikos, palyginti su atvira operacija, ir gali sumažinti kai kurias komplikacijas, tačiau galutinės išvados priklauso nuo originalių tyrimų kokybės.[49]

Prevencijos ir ankstyvo simptomų atpažinimo vaidmuo yra labai svarbus: diagnozės nustatymo vėlavimo sumažinimas tiesiogiai sumažina sunkių pasekmių dažnį. [50]

Klinikiniam gydytojui rekomenduojama kuo labiau sutrumpinti laiką nuo kreipimosi į gydytoją iki operacijos, kai klinikinis įtarimas yra didelis. [51]

6 lentelė. Rizika vaisiui priklausomai nuo ligos stadijos

Motinos būklė	Rizika vaisiui
Nesudėtingas apendicitas ir ankstyva operacija	Laiku įsikišus, rizika yra maža. [52]
Perforacija ir peritonitas	Padidėjusi priešlaikinio gimdymo ir perinatalinio mirtingumo rizika. [53]

7 lentelė. Raudonos vėliavėlės – kada nedelsiant skambinti

Simptomas	Veiksmas
Padidėjęs skausmas, pilvo standumo atsiradimas	Skubi hospitalizacija ir pasiruošimas operacijai. [54]
Karščiavimas, tachikardija, sepsio požymiai	Neatidėliotinas įvertinimas, intensyvi priežiūra. [55]
Kruvinos išskyros arba vaisiaus judesių pokyčiai	Įtraukite akušerių komandą ir atlikite stebėjimą. [56]

Praktinės rekomendacijos gydytojams ir pacientams

Gydytojui: didelis įtarimo dėl pilvo skausmo nėščiajai rodiklis; ankstyvas ultragarsinis tyrimas; jei ultragarsas neinformatyvus, atlikti MRT; jei patvirtinama, atlikti skubią apendektomiją. Veiksmus derinkite su akušeriu ir anesteziologu. [57]

Akušeriui: pasiruošimas galimam priešlaikiniam gimdymui, jei yra perforacijos ar sepsio požymių; vaisiaus stebėjimas pasiekiamu laiku; bendras sprendimų dėl tokolizės priėmimas, jei neišvengiami susitraukimai. [58]

Pacientui: jei atsiranda stiprus ir naujas pilvo skausmas, nuolatinis pykinimas ar karščiavimas, nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos; nevartokite skausmą malšinančių vaistų ar antibiotikų patys, nepasitarę su gydytoju. [59]

Dokumentuokite simptomų atsiradimo laiką, progresavimą ir vaizdinių tyrimų rezultatus; kilus abejonių, jei simptomai pablogėja, pirmenybę teikite chirurginiam gydymui, o ne ilgalaikiam stebėjimui. [60]

Komandų mokymas ir ligoninės protokolų taikymas sutrumpina laiką iki operacijos ir pagerina rezultatus. [61]