Apendicito simptomai: į ką atkreipti dėmesį?

Pirmieji apendicito požymiai yra periumbilikalinė diegliai. Lokalizuotas skausmas sutampa su parietalinės pilvaplėvės dirginimu. Skausmas sustiprėja per 24 valandas, jį lydi pykinimas, vėmimas ir apetito praradimas. [ 1 ] 3,5 % apendicito atvejų gili kairiosios klubakaulio duobės palpacija sukelia skausmą dešinėje klubakaulio duobėje, kuris vadinamas Rovsingo ženklu. [ 2 ] Jei pacientui nustatytas teigiamas Rovsingo ženklas, diagnozei patvirtinti naudojamas bario rijimo metodas. Iš pradžių nustatyta, kad bario rijimo metodas yra 95 % tikslus. [ 3 ]

Simptomai, leidžiantys diagnozuoti

Pilvo skausmas yra pagrindinis pacientų, sergančių ūminiu apendicitu, nusiskundimas. Diagnostinę seką – dieglinį centrinio pilvo skausmą, po kurio seka vėmimas ir skausmo migracija į dešinę klubakaulį, pirmą kartą aprašė Murphy, tačiau ji gali pasireikšti tik 50 % pacientų. Paprastai pacientas apibūdina periumbilikalinius dieglius, kurie per pirmąsias 24 valandas sustiprėja, tampa nuolatiniai ir aštrūs, o vėliau migruoja į dešinę klubakaulį. Pradinis skausmas yra susijęs su vidurinės žarnos visceraline inervacija, o lokalizuotas skausmas – su parietalinės pilvaplėvės pažeidimu, progresuojant uždegiminiam procesui. Apetito praradimas dažnai yra vyraujantis požymis, o vidurių užkietėjimas ir pykinimas yra dažni. Gausus vėmimas gali rodyti generalizuoto peritonito išsivystymą po perforacijos, tačiau retai būna pagrindinis paprasto apendicito požymis. Atlikus ūminio apendicito simptomų ir požymių metaanalizę, nepavyko nustatyti jokio diagnostinio požymio, tačiau paaiškėjo, kad skausmo migracija buvo susijusi su ūminio apendicito diagnoze.[ 4 ]

Šiam klasikiniam ligos pasireiškimui gali turėti įtakos paciento amžius ir anatominė apendicito padėtis. Pacientams, sulaukusiems itin amžiaus, gali kilti diagnostikos sunkumų dėl nespecifinio pasireiškimo, dažnai su subtiliais klinikiniais požymiais. Kūdikiai ir maži vaikai dažnai atrodo uždari, o vyresnio amžiaus suaugusieji gali atrodyti sumišę. Šiems pacientams būtinas didelis įtarimas dėl ūminio apendicito.

Ūminio apendicito pasireiškimo anatominiai aspektai

Apendiksas yra vamzdinė struktūra, prisitvirtinanti prie aklosios žarnos pagrindo toje vietoje, kur įeina taeniae coli. Suaugusiesiems jis yra maždaug 8–10 cm ilgio ir yra neišsivysčiusi didžiosios aklosios žarnos distalinė dalis, būdinga ir kitiems gyvūnams. Žmonėms jis laikomas vestigialiniu organu, o ūminis šios struktūros uždegimas vadinamas ūminiu apendicitu.

• Retrocekalinė/retrokolinė (75 %) – dažnai pasireiškia dešinės juosmens dalies skausmu, jautrumu apžiūros metu. Raumenų rigidiškumo ir jautrumo giliai palpuojant dažnai nebūna dėl apsaugos nuo viršutinio aklosios žarnos. Šioje padėtyje klubinis raumuo gali būti sudirgęs, dėl to gali lenktis klubas ir padidėti skausmas tiesiant klubą (klubo patempimo požymis).
• Akloji žarna ir dubens sritis (20 %) – gali vyrauti skausmas virš gaktos ir padažnėjęs šlapinimasis. Dėl tiesiosios žarnos dirginimo gali atsirasti viduriavimas. Pilvo jautrumo gali nebūti, tačiau dešinėje pusėje gali būti tiesiosios žarnos ar makšties jautrumas. Šlapimo tyrime gali būti mikroskopinės hematūrijos ir leukocitų.
• Prieš ir po klubinės žarnos (5 %) – požymių ir simptomų gali nebūti. Vėmimas gali būti stipresnis, o dėl distalinės klubinės žarnos dirginimo gali atsirasti viduriavimas.

Tyrimas pateikia gana aiškų vaizdą specifinių simptomų pavidalu. Aprašyta daugiau nei du šimtai jų, tačiau ne visi jie turi absoliutų diagnostinį patikimumą, tačiau trijų ar keturių jų derinys vienu metu jau aiškiai rodo apendicito vystymąsi.

Apklausa

Pacientui dažnai pasireiškia paraudimas, liežuvio sausumas ir nemalonus burnos kvapas. Karščiavimas (iki 38 °C) su tachikardija nėra retas. Pilvo apžiūros metu, lokalizavus skausmą dešiniajame klubakaulio duobėje, nustatomas lokalizuotas jautrumas ir raumenų sustingimas. Yra atsikosėjimo jautrumas, tačiau jo nereikėtų sukelti, kad nebūtų sutrikdytas pacientas. Pacientai dažnai pastebi, kad judesiai sustiprina skausmą, o paprašius kosėti, skausmas dažnai lokalizuojasi dešinėje klubakaulio duobėje. Dažnai sakoma, kad maksimalus jautrumas yra virš McBurney taško, kuris yra du trečdaliai kelio išilgai linijos, nubrėžtos nuo bambos iki priekinio viršutinio klubakaulio stuburo. Tiesiosios žarnos ir makšties tyrimai gali būti normalūs, nors dešinėje pusėje, ypač dubens ataugoje, gali būti jautrumas. Jautrumas tiesiosios žarnos tyrimo metu gali rodyti apendicitą, bet nėra jo diagnostinė priemonė. Perkusija, apsauga ir atsikosėjimo jautrumas yra patikimiausi klinikiniai požymiai, rodantys ūminio apendicito diagnozę.

Pagrindiniai ir absoliučiai patognomoniniai iš jų yra priekinės pilvo sienos įtempimas (gynybos simptomas) ir teigiamas Ščetkino-Blumbergo simptomas dešiniajame klubakaulio regione. Iš kitų apendicito simptomų labiausiai pripažįstami šie:

• Bartomier-Michelson simptomas. Pacientas paguldomas ant kairiojo šono. Palpuojant dešinįjį klubakaulio sritį, atsiranda skausmas, kuris, palyginti su pradine lokalizacija, pasislenka labiau į medialą.
• Voskresenskio simptomas. Pacientas guli ant nugaros. Kaire ranka marškiniai keliami aukštyn, o dešine ranka perkeliami iš epigastriumo į dešinę pusę, atsiranda skausmas apendikso srityje.
• Karavanovos simptomas. Delnu paspauskite dešinę apatinę pusę, laikykite, kol skausmas atslūgs, tada paprašykite paciento kosėti. Sergant apendicitu, skausmas vėl atsiranda. Kušnirenko aprašo tą pačią techniką be spaudimo.
• Lennanderio simptomas. Temperatūros skirtumas pažastyje ir tiesiojoje žarnoje yra didesnis nei 1°.
• Obrazcovos simptomas. Padidėjęs skausmas dešinėje, keliant dešinę apatinę galūnę. Pastebėta su retrocekaliniu apendicitu.
• Razdolskio simptomas. Atsargus bakstelėjimas plaktuku arba sulenktu pirštu dešinėje sukelia skausmą. Tai ankstyviausias simptomas.
• Rovsingo simptomas. Paspaudimas kairiajame klubakaulio regione sukelia padidėjusį skausmą dešinėje srityje dėl dujų išstūmimo ir aklosios žarnos tempimo.
• Sitkovskio simptomas. Jei pacientas, gulintis ant nugaros ar dešiniojo šono, pasisuka į kairę, jam atsiras arba sustiprės skausmas dešinėje pusėje apačioje.
• Yaure-Rozanova simptomas. Skausmas atsiranda paspaudus pirštu Petit trikampyje.

Gabai pasiūlė apibrėžti Ščetkino-Blumbergo simptomą Petit trikampyje.

Visais abejotinais atvejais geriau atlikti diagnostinę laparotomiją, nei nepastebėti apendicito, kurio simptomai dažnai gali būti netipiški ir sukelti peritonitą. Panašų į ūminį apendicitą klinikinį vaizdą suteikia tiflitas, terminalinis ileitas (Krono liga), Mekkelio divertikulitas, tačiau diferenciacija daugeliu atvejų pasiekiama tik operacijos metu. Diferencinė diagnostika daugeliu atvejų turi būti atliekama būtent su moters lytinių takų patologija, o ginekologai, net ir pasikonsultavę su paciente, vėl grąžina ją pas chirurgą su reikalavimu atmesti apendicitą. Šiuo atveju naudojami keli gana informatyvūs simptomai.

• Zelheimo simptomas. Skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu dešiniojo gimdos kryžkaulio raiščio sustorėjimas, įtempimas ir jautrumas rodo salpingitą.
• Karlos simptomas. Paciento prašoma atsigulti ant kairiojo šono ir spausti McBurney tašką (stuburo-bambos linijos viduryje). Ūminio apendicito atveju pacientas jaučia skausmą, tačiau salpingooforito atveju skausmo nebus.
• Kruglovos simptomas. Sergant apendicitu, ESR augimas yra lėtas, o esant priedų uždegimui – labai greitas.
• Posnerio simptomas. Makšties tyrimo metu gimdos kaklelis suimamas dviem pirštais ir atliekami švytuoklės tipo judesiai. Sergant moters lytinių organų ligomis, atsiranda gana aštrus skausmas.
• Promtovos simptomas. Tiriant per tiesiąją žarną, paspauskite Duglaso ertmės apačią. Sergant ūminiu apendicitu, atsiranda skausmas, o esant priedų uždegimui skausmo nebus, bet jis atsiras pakėlus gimdą.

Kokie tyrimai gali padėti?

Specializuoti tyrimai ūminio apendicito diagnozei patvirtinti reikalingi retai, o diagnozė pirmiausia yra klinikinė. Nėra specifinio diagnostinio apendicito tyrimo, tačiau apdairus paprastų šlapimo ir kraujo tyrimų, ypač uždegiminės reakcijos, atlikimas turėtų leisti atmesti kitas patologijas ir pateikti papildomų įrodymų, patvirtinančių klinikinę apendicito diagnozę.

Ūminio apendicito tyrimas:

• Šlapimo analizė – iki 40% gali turėti nukrypimų.
• Nėštumo testas – nėštumo patvirtinimui.
• Bendras kraujo tyrimas: neutrofilinis (>75%), leukocitozė vyrauja 80–90 % atvejų.
• C reaktyvusis baltymas – gali būti padidėjęs, tačiau jo nebuvimas neturėtų atmesti apendicito diagnozės.

Privalomas tyrimų kompleksas apima kraujo tyrimus su LII apskaičiavimu, šlapimą, kraujo biochemiją. Be to, abejotinais atvejais privalomas dinaminis stebėjimas ir pakartotiniai tyrimai. Labai abejotinais atvejais ir diferencinei moterų lytinių organų patologijos diagnostikai galima atlikti užpakalinės makšties kaklelio punkciją arba laparoskopiją; ultragarsinis ir radiologinis metodai, įskaitant laterografiją, yra neinformatyvūs.

Šiuo metu diagnozė nustatoma naudojant spiralinę KT ir laipsnišką kompresinę spalvų Doplerį.[ 5 ] Diagnozę galima nustatyti remiantis nuolatiniu skausmu dešiniajame apatiniame kvadrante ir vizualizuotu apendiksu, kurio skersmuo didesnis nei 6 mm.[ 6 ] Nauji tyrimai rodo MRT veiksmingumą, pranešdami apie 96–96,8 % jautrumą ir 96–97,4 % specifiškumą.[ 7 ],[ 8 ] Šio naujo metodo įtraukimas leis tokiems pacientams kaip vaikai išvengti radiacijos ir intraveninio kontrastinio preparato poveikio, išlaikant diagnostinį tikslumą. Šis atradimas numato būsimus pirmos eilės tyrimus vaikams ir galbūt visai populiacijai.

Alvarado vertinimo sistema yra viena iš dažniausiai naudojamų vertinimo sistemų, skirtų nustatyti chirurginės intervencijos poreikį sergant apendicitu.

1–4 balai rodo „išrašytą namo“, 5–6 – „stebėjimą“, o 7–10 – „skubios operacijos“ poreikį.[ 9 ] Pranešama, kad Alvarado vertinimo sistemos jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 93,5 % ir 80,6 %.[ 10 ] Supaprastinta vertinimo sistema, žinoma kaip apendicito uždegiminės reakcijos vertinimo sistema, apima aštuonis kintamuosius. Šie kintamieji yra vėmimas, skausmas dešiniajame apatiniame kvadrante, rikošeto jautrumas, raumenų apsauga, baltųjų kraujo kūnelių skaičius, neutrofilų procentinė dalis, C reaktyvusis baltymas (CRB) ir kūno temperatūra.[ 11 ]

0–4 balai rodo „išrašymą namo“, 5–8 – „stebėjimą“, o 9–12 – poreikį „operuotis“. Tyrime, kuriame buvo lyginama apendicito uždegiminės reakcijos vertinimo sistema su Alvarado vertinimo sistema, apendicito uždegiminės reakcijos vertinimo sistemos jautrumas buvo 93 %, palyginti su 90 % naudojant Alvarado vertinimo sistemą, o specifiškumas – atitinkamai 85 % ir 55 % [ 12 ]. Atsirado ir kitų vertinimo sistemų, įskaitant Fenyo, Eskelinen, Tzakis ir Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferencinė diagnostika labai kruopščiai atliekama vaikų pilvo skausmo atvejais, ypač esant anginai ar tonzilitui, kai pilvo skausmą sukelia mezadenitas ir soliaritas.

Ūminio apendicito diferencinė diagnozė

Chirurginės priežastys

• Žarnyno obstrukcija
• Invaginacija
• Ūminis cholecistitas
• Perforuota pepsinė opa
• Mezenterinis adenitas
• Mekkelio divertikulitas
• Storosios žarnos / apendicikulinis divertikulitas
• Pankreatitas
• Tiesiosios žarnos apvalkalo hematoma

Urologinės priežastys

• Dešiniojo šlapimtakio diegliai
• Dešinės pusės pielonefritas
• Šlapimo takų infekcija

Ginekologinės priežastys

• Negimdinis nėštumas
• Kiaušidės folikulo plyšimas
• Apversta kiaušidžių cista
• Salpingitas / dubens uždegiminė liga

Terapinės priežastys

• Gastroenteritas
• Plaučių uždegimas
• Terminalinis ileitas
• Diabetinė ketoacidozė
• Preherpetinis skausmas dešinėje pusėje esančioje 10 ir 11 stuburo nervų srityje.
• Porfirija