Gimdymo silpnumas (hipoaktyvumas arba gimdos inercija)

Gimdymo silpnumas yra būklė, kai susitraukimų intensyvumas, trukmė ir dažnis yra nepakankami, todėl gimdos kaklelio išlyginimas, gimdos kaklelio kanalo atsivėrimas ir vaisiaus judėjimas, jei jis atitinka dubens dydį, vyksta lėtai.

Skiriamas pirminis ir antrinis gimdymo silpnumas. Pirminis gimdymo silpnumas yra tas, kuris atsiranda nuo pat gimdymo pradžios ir tęsiasi per visą gimdymo atsivėrimo laikotarpį iki gimdymo pabaigos. Gimdymo silpnumas, atsirandantis po ilgo gero gimdymo laikotarpio ir pasireiškiantis aukščiau nurodytais būdingais požymiais, vadinamas antriniu.

Stūmimo silpnumas (pirminis arba antrinis) apibūdinamas jų nepakankamumu dėl pilvo raumenų silpnumo arba nuovargio. Praktinėje akušerijoje stūmimo silpnumas priskiriamas antriniam gimdymo silpnumui.

Silpno gimdymo dažnis yra maždaug 10 %. Dažnai užsitęsęs gimdymas, kurį sukelia kiti gimdymo sutrikimai, nepagrįstai priskiriamas silpnumui.

Pirminis gimdymo silpnumas gali atsirasti dėl impulsų, kurie sukelia, palaiko ir reguliuoja gimdymą, trūkumo arba dėl gimdos nesugebėjimo suvokti šių impulsų ar reaguoti į juos pakankamais susitraukimais.

Silpno gimdymo patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka estrogenų prisotinimo lygio sumažėjimas, prostaglandinų, baltymų (hipoproteinemijos), angliavandenių, lipidų ir mineralų apykaitos sintezės pažeidimas bei mažas angliavandenių pentozės fosfato ciklo fermentų kiekis.

Tarp gimdymo anomalijų labiausiai tiriamas gimdymo silpnumas.

Šiuo metu darbo aktyvumo silpnumas linkęs didėti nuo 7,09% iki 12,21%.

Pasikeitė pirminio gimdymo veiklos silpnumo santykis, palyginti su antriniu. Nustatyta, kad pirminis gimdymo veiklos silpnumas sudaro 55 % visų atvejų.

Nemažai autorių pažymi, kad pirmagimėms moterims gimdymo aktyvumo silpnumas pasireiškia dažniau, palyginti su daugkartinio gimdymo moterimis. E. T. Michailenko mano, kad pirmagimėms gimdymo aktyvumo silpnumas pasireiškia 4,4 karto dažniau nei daugkartinio gimdymo moterims.

Motinos amžius taip pat vaidina svarbų vaidmenį silpno gimdymo dažnumui.

Dar 1902 m. V. A. Petrovas rašė, kad tai dažniau pasitaiko jaunoms pirmagimėms (16–17 metų) ir vyresnėms nei 25–26 metų moterims. Pasak šiuolaikinių autorių, ši patologija dažniau pasitaiko jauname amžiuje – 20–25 metų. Gimdymo veiklos silpnumas dažniau pasitaiko jaunoms motinoms ir vyresnėms nei 30 metų pirmagimėms. Svarbu tai, kad sutrikęs gimdos susitraukimų gebėjimas gimdyti vyresnėms nei 30 metų moterims stebimas 4 kartus dažniau nei jaunesniame amžiuje.

Pirminis gimdymo silpnumas

Klinikinis gimdymo vaizdas su pirminiu gimdymo jėgų silpnumu yra įvairus. Susitraukimai gali būti labai reti, bet pakankamo stiprumo; gana dažni, bet silpni ir trumpi. Palankesni yra reti ir pakankamo stiprumo susitraukimai, nes ilgos pauzės prisideda prie gimdos raumenų poilsio. Gimdos kaklelio išsilyginimas ir gimdos angos atsidarymas vyksta lėtai, kas aiškiai matoma atliekant partogramą.

Esant pirminiam gimdymo veiklos silpnumui, gimdančioji dalis ilgą laiką išlieka paslanki arba prispausta prie mažojo dubens įėjimo, kai ji atitinka dubens dydį. Gimdymo trukmė smarkiai pailgėja, o tai sukelia gimdančios moters nuovargį. Dažnai per anksti išsiskiria amniono skystis, o tai prisideda prie bevandenio intervalo pailgėjimo, gimdančios moters infekcijos ir vaisiaus kančių.

Ilgalaikis nejudrus pateikiančiosios dalies stovėjimas vienoje iš mažojo dubens plokštumų, lydimas minkštųjų audinių suspaudimo ir anemijos, gali sukelti vėlesnį urogenitalinių ir žarnyno-lytinių fistulių atsiradimą.

Pogimdyminiu laikotarpiu dėl sumažėjusio gimdos susitraukimo, taip pat placentos ir jos dalių užsilaikymo gimdoje dažnai stebimas hipotoninis kraujavimas; po placentos gimimo dėl tos pačios priežasties stebimas halo- arba atoninis kraujavimas. Pogimdyminiu laikotarpiu dažnai pasireiškia uždegiminės ligos.

Silpno gimdymo aktyvumo diagnozė nustatoma remiantis:

• nepakankamas gimdos aktyvumas;
• lėtas gimdos kaklelio lyginimosi ir gimdos angos išsiplėtimo greitis;
• ilgalaikis pateikiančiosios dalies stovėjimas prie mažojo dubens įėjimo ir lėtas judėjimas į priekį pagal dubens dydį;
• padidėjusi gimdymo trukmė;
• motinos nuovargis gimdymo metu ir dažnai vaisiaus kančios gimdoje.

Silpno gimdymo aktyvumo diagnozė turėtų būti nustatyta dinamiškai stebint gimdančią moterį 2–3 valandas. Stebint pacientą, diagnozę galima nustatyti po 1–2 valandų. Svarbu atmesti patologinį preliminarų laikotarpį, gimdos kaklelio distopiją, nekoordinuotą gimdymo aktyvumą ir klinikinį dubens ir vaisiaus galvos dydžio neatitikimą.

Taigi, pagrindinis silpno gimdymo klinikinis požymis yra gimdymo užsitęsimas. Tačiau iki šiol literatūroje yra prieštaringų duomenų apie tiek normalaus, tiek silpno gimdymo apsunkinto gimdymo trukmę. Visų pirma, remiantis tyrimų duomenimis, vidutinė normalaus gimdymo trukmė yra 6 valandos, o esant silpnam gimdymui ji pailgėja iki 24 valandų ir net 30 valandų.

Remiantis duomenimis, normalus gimdymo laikas yra 6–12 valandų, tačiau pirmą kartą gimdančioms motinoms jis gali pailgėti iki 24 valandų.

Pasak šiuolaikinių autorių, bendra gimdymo trukmė su fiziologiniu kursu yra 16–18 valandų pirmagimėms moterims ir 12–14 valandų daugiagimdėms moterims.

Gimdymo trukmė su pirminiu gimdymo silpnumu yra 33 valandos 15 minučių pirmagimdėms ir 20 valandų 20 minučių daugkartinio gimdymo moterims.

Gimdymo trukmė su antriniu gimdymo silpnumu yra 36 valandos pirmagimdėms ir 24 valandos daugkartinio gimdymo moterims.

T. A. Starostina (1977) pasiūlė gimdymo veiklos silpnumo klasifikaciją, priklausomai nuo gimdymo trukmės. Autorė išskiria tris gimdymo veiklos silpnumo laipsnius: I – iki 19 valandų; II – nuo 19 iki 24 valandų ir III – virš 24 valandų.

Klinikinės gimdymo eigos charakteristikos pateikiamos remiantis palpacijos būdu įvertintu gimdos susitraukimo aktyvumu (susitraukimų intensyvumu ir trukme, jų dažnumu, intervalo tarp susitraukimų trukme), gimdos kaklelio atsidarymo dinamika ir vaisiaus judėjimu gimdymo taku. Pasak N. S. Bakšejevo (1972), efektyvaus susitraukimo trukmė, nustatoma palpacijos būdu, nuo susitraukimo pradžios iki gimdos atsipalaidavimo pradžios, yra 35–60 sek. Vienas susitraukimas turėtų vykti ne dažniau kaip kas 3–4 minutes. Dažnesni ir trumpesni susitraukimai yra neefektyvūs.

Esant pirminiam gimdymo silpnumui, susitraukimai dažni, užsitęsę, bet silpni; gimdos kaklelio atsidarymas labai lėtas. Pasak L. S. Persianovo (1975), nepalankiausi susitraukimai yra silpni, trumpalaikiai ir nereguliarūs, iki visiško gimdos susitraukimo aktyvumo nutraukimo.

Svarbus klinikinio gimdymo eigos kriterijus yra gimdos kaklelio atsivėrimo greitis. Pasak L. S. Persianinovo (1964), jei nuo gimdymo pradžios praėjo 12 valandų pirmagimdėms ir 6 valandos daugkartinio gimdymo moterims, ir gimdos kaklelio anga neatsivėrė iki trijų pirštų (6 cm), vadinasi, yra gimdymo silpnumas. Manoma, kad įprasto gimdymo metu gimdos kaklelis per 10–12 gimdymo valandų išsiplečia 8–10 cm, o esant gimdymo silpnumui, per tą patį laiką gimdos kaklelis išsiplečia 2–4 cm, retai – 5 cm.

Gimdos raumenų nuovargis, jos motorinės funkcijos sutrikimas ir silpnas gimdymo aktyvumas yra viena iš pagrindinių gimdymo, pogimdyminio ir pogimdyminio laikotarpio komplikacijų, taip pat neigiamo poveikio motinos, vaisiaus ir naujagimio organizmui priežasčių. Pastebimas didelis nesavalaikio vaisiaus vandenų išsiskyrimo ir silpno gimdymo aktyvumo dažnis – nuo 27,5 % iki 63,01 %. 24–26 % gimdančių moterų padidėja chirurginių intervencijų (akušerinių žnyplių, vaisiaus vakuuminio ištraukimo, cezario pjūvio, vaisiaus naikinimo operacijų) dažnis.

Esant silpnam gimdymo aktyvumui, patologinis kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu stebimas daug dažniau: daugiau nei 400 ml 34,7–50,7 % gimdančių moterų. Silpnas gimdymo aktyvumas yra viena iš pogimdyminių ligų priežasčių. Esant bevandeniam intervalui iki 6 valandų, pogimdyminės ligos pasireiškia 5,84 %, po 6–12 valandų – 6,82 %, po 12–20 valandų – 11,96 % ir daugiau nei 20 valandų – 41,4 % atvejų.

Antrinis gimdymo silpnumas

Antrinis gimdymo silpnumas dažniausiai stebimas gimdos kaklelio atsivėrimo laikotarpio pabaigoje ir išstūmimo laikotarpiu. Ši gimdymo anomalija pasitaiko maždaug 2,4% visų gimdymų.

Antrinio gimdymo silpnumo priežastys yra įvairios. Veiksniai, lemiantys pirminį gimdymo silpnumą, gali būti antrinio gimdymo silpnumo priežastimi, jei jie yra mažiau ryškūs ir neigiamai veikia tik dilatacijos laikotarpio pabaigoje ir išstūmimo laikotarpiu.

Antrinis gimdymo silpnumas dažniausiai pastebimas dėl didelės gimdymo kliūties šiais atvejais:

• kliniškai siauras dubuo;
• hidrocefalija;
• neteisingas galvos įdėjimas;
• skersinė ir įstrižinė vaisiaus padėtis;
• sunkiai gydomi gimdymo kanalo audiniai (gimdos kaklelio nesubrendimas ir standumas, jo randiniai pokyčiai);
• makšties stenozė;
• navikai dubens srityje;
• sėdmenų pristatymas;
• stiprus skausmas susitraukimų ir stūmimo metu;
• nesavalaikis amniono maišelio plyšimas dėl per didelio membranų tankio;
• endometritas;
• netinkamas ir nekritiškas gimdos tonikų, antispazminių vaistų, skausmą malšinančių vaistų ir kitų vaistų vartojimas.

Antrinio gimdymo silpnumo simptomams būdingas gimdymo trukmės pailgėjimas, daugiausia dėl išstūmimo periodo. Susitraukimai, kurie iš pradžių buvo gana intensyvūs, ilgi ir ritmiški, tampa silpnesni ir trumpesni, o pauzės tarp jų ilgėja. Kai kuriais atvejais susitraukimai praktiškai nutrūksta. Vaisiaus judėjimas gimdymo taku smarkiai sulėtėja arba sustoja. Gimdymas užsitęsia, todėl motina nuovargis, o tai gali prisidėti prie endometrito išsivystymo gimdymo metu, hipoksijos ir vaisiaus mirties.

Diagnostika. Antrinio gimdymo veiklos silpnumo diagnozė grindžiama pateiktu klinikiniu vaizdu, o objektyvūs jo registravimo metodai (histero- ir kardiotokografija) gimdymo dinamikoje yra labai naudingi.

Norint nuspręsti dėl medicininės taktikos, būtina pabandyti nustatyti antrinio silpnumo priežastį.

Labai svarbu atskirti antrinį gimdymo silpnumą nuo klinikinio dubens ir vaisiaus galvos dydžio neatitikimo.

Gimdymo valdymas antrinio gimdymo silpnumo atveju

Medicininės taktikos klausimas sprendžiamas nustačius antrinio gimdymo silpnumo priežastį. Taigi, esant antriniam gimdymo silpnumui, atsirandančiam dėl per didelio vaisiaus dangalų tankio, nurodomas neatidėliotinas jų atidarymas. Labai svarbu atskirti antrinį gimdymo silpnumą nuo klinikinio dubens ir vaisiaus galvos dydžio neatitikimo.

Geriausias būdas kovoti su antriniu gimdymo silpnumu pirmajame gimdymo etape – suteikti gimdančiai moteriai poilsį (elektroanalgezija, GHB); po pabudimo 1–1 % valandos stebėti gimdymo pobūdį ir, jei to nepakanka, stimuliuoti gimdymą vienu iš aukščiau paminėtų vaistų (oksitocinu, prostaglandinu). Būtina skirti spazmolitikų ir analgetikų, užkirsti kelią vaisiaus hipoksijai. Išstūmimo laikotarpiu, kai galva stovi siauroje dubens ertmės dalyje arba prie išėjimo iš angos, leidžiamas oksitocinas (0,2 ml po oda) arba už skruosto suleidžiama oksitocino tabletė (25 V).

Jei konservatyvios priemonės neveiksmingos, nurodomas chirurginis gimdymas (akušerinių žnyplių naudojimas, vakuuminis ekstraktorius, vaisiaus ištraukimas dubens gale ir kt.), atsižvelgiant į esamas sąlygas, nelaukiant ūminės vaisiaus hipoksijos požymių atsiradimo, nes tokiais atvejais operacija bus traumuojanti kenčiančiam vaisiui.

Jei dėl standaus ar aukšto tarpvietės dubens dugne esančios galvos judėjimas vėluoja, reikia atlikti perineotomiją arba epiziotomiją.

Esant antriniam gimdymo aktyvumo silpnumui kartu su kitais nepalankiais veiksniais ir nesant sąlygų gimdyti natūraliu gimdymo taku, reikia atlikti cezario pjūvį. Esant gimdančių moterų infekcijai, pasirinkimo metodas yra ekstraperitoninis cezario pjūvis arba cezario pjūvis su laikinu pilvo ertmės apribojimu.

Jei atsiranda infekcijos požymių, taip pat jei bevandenis intervalas yra ilgesnis nei 12 valandų, jei gimdymo pabaiga per artimiausias 1–1 % valandų nenumatoma, nurodomas antibiotikų (ampicilino, ampiokso ir kt.) vartojimas.

Siekiant išvengti kraujavimo po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina skirti gimdą tonizuojančius vaistus (metilergometriną, oksitociną, prostaglandiną).