Darbo anomalijų tipai

Norint sėkmingai plėtoti mokslinę ir praktinę akušeriją, labai svarbu išsiaiškinti gimdymo sutrikimų priežastis ir tinkamiausią patogenetinį gydymą.

Bendra gimdymo veiklos anomalijų samprata apima šiuos gimdos ir pilvo preso susitraukimo veiklos patologijos tipus gimdymo metu:

• gimdos susitraukimo silpnumas - pirminis, antrinis, universalus;
• stūmimo veiklos silpnumas - pirminis, antrinis, universalus;
• gimdymo diskoordinacija;
• hiperdinaminis gimdymas.

Vienas iš išsamių pirminio ir antrinio darbo aktyvumo silpnumo sisteminimų pateiktas SM Beckerio klasifikacijoje.

Darbo aktyvumo anomalijų klasifikacija priklausomai nuo jų atsiradimo laikotarpio:

• latentinė fazė (parengiamasis laikotarpis pagal E. Friedmaną);
• aktyvioji fazė (gimdos kaklelio išsiplėtimo laikotarpis pagal Friedmaną);
• II gimdymo etapas (dubens laikotarpis pagal Friedmaną).

Latentinė fazė, kai gimdos kaklelis ruošiasi reikšmingiems anatominiams pokyčiams, kurie įvyks vėliau, apima tik vieną gimdymo anomalijos tipą – užsitęsusią latentinę fazę.

Aktyviosios gimdymo fazės anomalijos, kurioms būdingi gimdos kaklelio išsiplėtimo procesų sutrikimai, apima:

• užsitęsusi aktyvi atskleidimo fazė;
• antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas;
• užsitęsusi sulėtėjimo fazė.

Antrojo gimdymo etapo anomalijos apima:

• nesugebėjimas nuleisti pristatomosios vaisiaus dalies;
• lėtas vaisiaus pristatomosios dalies nusileidimas;
• sustabdant pristatomosios vaisiaus dalies nusileidimą.

Galiausiai, yra anomalija, kuriai būdingas per didelis gimdymo aktyvumas (greitas gimdymas). Žemiau pateikiami visi aštuoni gimdymo anomalijų tipai.

Gimdymo laikotarpis	Anomalijos
Latentinė fazė	Užsitęsusi latentinė fazė
Aktyvioji fazė	Užsitęsusi aktyvi gimdos kaklelio išsiplėtimo fazė
	Antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas
	Ilgalaikė lėtėjimo fazė
II gimdymo etapas	Nesugebėjimas nuleisti vaisiaus priekinės dalies
	Uždelstas vaisiaus pristatomosios dalies nusileidimas
	Sustabdomas vaisiaus pristatomosios dalies nusileidimas
Visi laikotarpiai	Greitas gimdymas

Atpažinti minėtas anomalijas nėra sunku, jei akušeris naudoja grafinę gimdymo analizę (partogramą). Šiuo tikslu ordinatinėje ašyje pažymima gimdos kaklelio išsiplėtimo ir vaisiaus pirmtakės dalies nusileidimo eiga, o abscisių ašyje – laikas (valandomis). Gimdymo anomalijų diagnozavimas be partogramos yra netikslus ir dažnai veda prie klaidų.

Didžioji dalis šiuolaikinių žinių apie gimdymą ir jo anomalijas siejamos su Emanuelio A. Friedmano darbais. Nuo 1954 m. jis publikavo klinikinių gimdymo tyrimų rezultatus; taip pamažu buvo sukurtas mokslinis darbas, kuris neabejotinai vertingas tiek dėl savo apimties, tiek dėl jame pateiktų išvadų. Friedmanas pateikė mokslinį gimdymo klinikinio įvertinimo pagrindą ir gana suprantamai paaiškino gimdymo mechanizmą bei jo anomalijas. Pagrindinė informacija pateikta E. Friedmano monografijoje „Gimdymas: klinikinis įvertinimas ir valdymas“ (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Monografijos pabaigoje autorius cituoja daugiau nei 20 knygų, atspindinčių įvairias gimdymo anomalijų rūšis literatūroje.

Darbo aktyvumo silpnumo priežasčių klasifikacija

Pirminio gimdymo silpnumo priežastys.

A. Gimdos neuromuskulinio aparato anatominis ir funkcinis nepakankamumas:

1. gimdos pertempimas;
2. gimdymo trauma;
3. chirurginė gimdos trauma;
4. gimdos navikai;
5. lėtiniai uždegiminiai pokyčiai gimdos audiniuose.

B. Hormoninis nepakankamumas.

B. Ūminės bendrosios karščiavimo sukeltos ligos.

G. Bendrosios lėtinės ligos.

D. Kitos priežastys:

1. sumažėjęs nervų centrų jaudrumas;
2. psichogeninių veiksnių įtaka;
3. refleksinis gimdymo silpnumas;
4. avitaminozė.

Antrinio gimdymo silpnumo priežastys.

A. Priežastys, sukeliančios pirminio silpnumo atsiradimą.

B. Pilvo preso funkcinis nepakankamumas.

B. Motinos nuovargis gimdymo metu.

G. Neteisingas gimdymo valdymas:

1. nesavalaikis amniono maišelio plyšimas;
2. gimdos kaklelio lūpos pažeidimas;
3. nesugebėjimas laiku atpažinti siauro dubens, neteisingos galvos padėties ar vaisiaus padėties;
4. neefektyvus skausmo malšinimas gimdymo metu.

D. Santykinės kliūtys iš dubens ir gimdymo kanalo minkštųjų audinių:

1. anatominis dubens susiaurėjimas;
2. gimdos kaklelio audinio standumas;
3. gimdymo kanalo minkštųjų audinių randiniai pokyčiai.

E. Įvairios priežastys:

1. žarnyno kilpų suspaudimas;
2. netinkamas gimdymą skatinančių medžiagų vartojimas.

Darbo aktyvumo anomalijų klasifikacija (Jakovlevas II, 1961)

Gimdos susitraukimų pobūdis.

Hipertoniškumas: spazminis gimdos raumenų susitraukimas:

• su visišku gimdos raumenų spazmu - tetanija (0,05%);
• dalinis gimdos raumenų spazmas išorinės angos srityje pirmojo gimdymo etapo pradžioje; apatinio gimdos segmento pirmojo gimdymo etapo pabaigoje ir antrojo pradžioje (0,4 %).

Normotonusas:

• nekoordinuoti, asimetriški gimdos susitraukimai skirtingose jos dalyse, po kurių nutrūksta susitraukimo aktyvumas, vadinamieji segmentiniai susitraukimai (0,47%);
• ritmiški, koordinuoti, simetriški gimdos susitraukimai (90%);
• normalūs gimdos susitraukimai, po kurių seka gimdymo silpnumas, vadinamasis antrinis susitraukimų silpnumas.

Hipotoniškumas arba tikroji gimdos inercija, vadinamasis pirminis susitraukimų silpnumas:

• labai lėtai didėjant susitraukimų intensyvumui (1,84%);
• be ryškios tendencijos didėti susitraukimų intensyvumui per visą gimdymo laikotarpį (4,78%).

Iš rodiklių, apibūdinančių nėščiosios ir gimdančios gimdos būklę, svarbiausi yra tonusas ir jaudrumas. Daugumai gimdančių moterų gimdos susitraukimų disfunkcijos (susitraukimų susilpnėjimo ar visiško nutrūkimo arba pastarųjų pobūdžio sutrikimo) etiopatogenezė yra ne lygiųjų raumenų nuovargis, o nervų sistemos sutrikimai. Kai kuriais atvejais išryškėja vegetatyviniai-disfunkciniai sutrikimai, kitais – neurozinės apraiškos, sukeliančios gimdos susitraukimų sutrikimą. Tonusas yra biofizinė gimdos lygiųjų raumenų būsena, vienas iš susitraukimo aktyvumo elementų, atliekantis savo funkciją dėl lygiųjų raumenų elastinių savybių. Tonusas apibūdina organo darbinį pasirengimą aktyviai veiklai. Dėl tonuso gimda ilgą laiką gali išlaikyti būseną, reikalingą tam tikroms jos funkcijoms įgyvendinti. Praktiškai skiriamas normotonusas, hipotonusas ir hipertonusas. Ryklės atsivėrimas, t. y. atsitraukimo reiškinys, pirmiausia priklauso nuo raumenų skaidulų judėjimo, kurių polinkio kampas tampa statesnis, ką dar 1911 m. parodė N. Z. Ivanovas.

Šiuo atveju, jei bendras gimdos ramybės tonusas yra žemas, tai prieš susitraukimą gimdos sienelės turi palaipsniui įsitempti. Jei ramybės tonusas yra aukštas, tai menkiausias gimdos motorinės dalies susitraukimas atsispindės gimdos kaklelyje, kurio skaidulos yra įsitempusios ir sukelia atsivėrimą.

Taigi, pradinio aukšto gimdos tonuso reikšmė yra greitas gimdos motorinės dalies susitraukimų jėgos perdavimas į gimdos kaklelį, o pastarojo atsidarymas įvyksta greitai. Kita tonuso reikšmė yra pasiekto gimdos kaklelio atsidarymo lygio palaikymas. Galima manyti, kad vidutiniškai aukštas tonusas yra palankus momentas greitam gimdos kaklelio atsidarymui ir greitam gimdymui.

Kita vertus, pernelyg didelis gimdos tonusas gali sukelti komplikacijų, kurias Phillips (1938) aprašė kaip gimdymo skausmus nesant susitraukimų, ir Lorand (1938) kaip „spastinį gimdymo silpnumą“. Pasak Wolfo, yra tiesioginis ryšys tarp ramybės tonuso ir susitraukimų amplitudės – didėjant ramybės tonusui, sumažėja susitraukimų amplitudė. Todėl susitraukimų amplitudės dydis neturi įtakos gimdymo eigai, jei tonusas yra pakankamas.

Gimdymo anomalijų klasifikacija [Caldeyro-Barcia, 1958]

Autorius išskiria šias gimdymo anomalijas.

1. Kiekybiniai gimdos susitraukimų sutrikimai. Šioje gimdančių moterų grupėje gimdos susitraukimų bangos yra normalios kokybės, t. y. jos turi normalią koordinaciją su „trigubu mažėjančiu gradientu“.
   • Hiperaktyvumas. Gimda laikoma hiperaktyvia, kai jos susitraukimai yra neįprastai didelio intensyvumo (daugiau nei 50 mm Hg) arba neįprastai dažni (daugiau nei 5 susitraukimai per 10 min.), t. y. kai gimdos aktyvumas – intensyvumo ir dažnio sandauga – yra didesnis nei 250 mm Hg per 10 min. Montevidėjo vienetais. Nenormaliai didelis susitraukimų dažnis užsienio autorių darbuose vadinamas tachisistolija, ji sukelia specialų hipertoninės gimdos tipą.
   • Hipoaktyvumas. Gimda laikoma hipoaktyvia, kai susitraukimų intensyvumas yra neįprastai mažas (mažesnis nei 30 mm Hg) arba neįprastai mažas dažnis (mažiau nei 2 susitraukimai per 10 min.). Kai gimdos aktyvumas yra mažesnis nei 100 Montevidėjo vienetų, gimdymas vyksta lėčiau nei įprastai. Gydytojai šią būseną laiko hipotoniniu arba normotoniniu gimdymo silpnumu (gimdos inercija pagal užsienio autorių terminologiją). Gimdos hipoaktyvumo priežastys dar nėra gerai žinomos.
2. Kokybiniai gimdos susitraukimo anomalijos.
   • Gradientų inversija gali būti bendro pobūdžio, veikianti visus tris komponentus: trigubo žemyn nukreipto gradiento intensyvumą, trukmę ir plitimą. Šiuo atveju susitraukimo banga prasideda apatinėje gimdos dalyje ir plinta aukštyn – kylančios bangos. Apatinėje gimdos dalyje jos yra stipresnės ir trunka ilgiau nei viršutinėje ir yra visiškai neveiksmingos gimdos kaklelio išplėtimui. Kai kuriais atvejais tik vienas ar du iš trijų komponentų yra grįžtami – dalinė inversija.
   • Gimdos nekoordinuoti susitraukimai stebimi gimdančioms moterims, kurioms susitraukimo banga neišplinta po visą gimdą (apibendrinta forma), o lieka lokalizuota tam tikroje gimdos srityje. Caldeyro-Barcia išskiria du nekoordinuotų gimdos susitraukimų laipsnius. Taip yra dėl to, kad gimda, anot autorės, yra funkciškai suskirstyta į daugybę zonų, kurios susitraukia nepriklausomai ir asinchroniškai.

Gimdos sutrikimui būdingas padidėjęs gimdos tonusas nuo 13 iki 18 mm Hg, kurio fone persidengia maži, netolygūs ir aukštu dažniu susitraukimai. Šis vadinamasis gimdos virpėjimas dar žinomas kaip „hipertenzija su hiposistolija“, „hipertoninė gimdymo veiklos silpnumo forma“, „esinė hipertenzija“. B. Hipertenzija. Gimdos hipertoniškumas, kai gimdos tonusas yra didesnis nei 12 mm Hg. Ši gimdymo veiklos anomalija dažniau stebima sudėtingo gimdymo metu ir yra labai pavojinga vaisiui. Kiekybinė hipertoniškumo klasifikacija yra tokia: silpnas hipertoniškumas – nuo 12 iki 20 mm Hg, vidutinis – nuo 20 iki 30 mm Hg, stiprus – virš 30 mm Hg. Pastebimas net iki 60 mm Hg.

Hipertoniją gali sukelti 4 visiškai skirtingi veiksniai:

• per didelis gimdos tempimas (polihidramnionas), padidinant jos tonusą;
• nekoordinuoti gimdos susitraukimai;
• Gimdos tachisistolija, kai susitraukimų dažnis viršija viršutinę ribą – 5 susitraukimai per 10 minučių, o gimdos tonusas pakyla virš 12 mm Hg. Kai susitraukimų dažnis yra 7 per 10 minučių, pastebimas tonuso padidėjimas iki 17 mm Hg. Tachisistolija yra labai pavojinga vaisiui, nes labai sumažėja motinos kraujotaka per placentą, dėl to vaisius uždusinamas ir sumažėja gimdos susitraukimų intensyvumas.
• padidėjęs „pagrindinis tonusas“, vadinamoji „esminė hipertenzija“.

Gimdos hipotonija, kai gimdos tonusas yra mažesnis nei 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia mano, kad hipotonija gimdymo metu yra labai reta ir visiškai saugi. Gimdos hipotonija dažniausiai siejama su gimdos hipoaktyvumu ir lemia lėtą gimdymą.

3. Gimdos kaklelio distocija.
   • Pasyvi gimdos kaklelio distocija, kurią sukelia gimdos kaklelio fibrozė, gimdos kaklelio atrezija ir kt.
   • Aktyvi gimdos kaklelio distocija atsiranda, kai sutrinka trigubas nusileidžiantis gradientas (gradientų inversija), dėl ko atsiranda vidinės gimdos angos spazmas. Įrodyta, kad net ir normalaus gimdymo metu apatinės gimdos dalies susitraukimai daro didelį spaudimą didžiausiam vaisiaus galvos apimčiai, o esant „spastiškai“ gimdai šis spaudimas yra žymiai didesnis, o gimdos kaklelio išsiplėtimas lėtas.

Reynoldsas (1965) aprašė gimdos susitraukimų aktyvumo modelius (histerogramas), būtinus sėkmingam gimdos kaklelio išsiplėtimui, ir 1948 m. pristatė „trigubo besileidžiančio gimdos gradiento“ sąvoką. Autorius į šią sąvoką įtraukia tokią mintį: susitraukimų fiziologinio aktyvumo sumažėjimas su funkciniais komponentais – susitraukimų intensyvumu ir trukme nuo dugno iki apatinio gimdos segmento. Savo monografijoje autorius pateikia histerogramų pavyzdžių priešlaikinio gimdymo metu, kai aktyvūs buvo visi trys lygiai (dubens dugnas, kūnas, apatinis gimdos segmentas), ypač apatinis gimdos segmentas, o kūnas demonstravo didžiausią nereguliarų aktyvumą. Vadinamojo „netikro gimdymo“ metu (mūsų terminologijoje – patologinis preliminarus laikotarpis, anot E. Friedmano – parengiamasis laikotarpis) autorius pastebėjo stiprius gimdos susitraukimus, nepriklausomai nuo jutiklių vietos pilvo sienelėje. Apatinio segmento srityje pastebimas stiprus gimdos aktyvumas. Nurodytoje patologijoje yra ir antras susitraukimų tipas, kai apatinis segmentas nebuvo aktyvus, tačiau gimdos kūno srityje buvo stipriausi susitraukimai, o šių susitraukimų trukmė jame buvo lygi arba viršijo susitraukimus gimdos dugno srityje. Reynoldsas šią būklę pavadino „fiziologiniu susitraukimo žiedu“. Pasak autoriaus, užsitęsę susitraukimai apatinio gimdos segmento srityje yra pagrindinė gimdymo progreso nebuvimo priežastis, t. y. padidėja aktyvumas ir pailgėja gimdos susitraukimų trukmė apatiniame gimdos segmente.

Pagal Moslerio (1968 m.) klasifikaciją, pagrįstą ne tik klinikiniais, bet ir hidrodinaminiais duomenimis, tarp gimdymo anomalijų išskiriami šie požymiai:

1. hipertenzinė distocija (hipertenzinė distopija) esant standžiam gimdos kakleliui;
2. hipotenzinė distocija.

Vėlesni tyrimai parodė, kad nenormalūs gimdos susitraukimai gali būti nustatomi tiek savaiminio gimdymo metu, tiek gimdymo sužadinimo ir stimuliavimo intraveniniu oksitocinu metu. Šie sutrikimai paprastai buvo susiję su susitraukimų dažnio sumažėjimu arba pauzių tarp jų sumažėjimu, po kurio išsivystė vaisiaus acidozė.

Remiantis histerografinėmis kreivėmis, siūloma tokia gimdymo anomalijų klasifikacija:

• gimdos susitraukimo asimetrija su atsipalaidavimo fazės pailgėjimu;
• daugiau nei vienas gimdos susitraukimo pikas - polisilė (šie susitraukimai primena „dviejų kuprų“ susitraukimus);
• dvigubi susitraukimai;
• tachisistolė su trumpais arba be intervalų tarp susitraukimų;
• tachisistolė su gimdos hipertenzija;
• gimdos stabligė.

Iš šiuolaikinių užsienio klasifikacijų išsamiausia yra H. Jungo (1974) klasifikacija, turinti ne tik klinikinį, bet ir fiziologinį pagrindą.

Autorė visas gimdymo veiklos patologijos formas vadina gimdos distocija. Tai paaiškinama tuo, kad normaliam gimdos susitraukimų tipui būtinos optimalios sąlygos visų miometriumo ląstelių sužadinimui, esant maksimaliam laidumo greičiui ir vienodai aukštai sužadinimo ribai, vienu metu apimantiems visų gimdos raumenų refrakterinius periodus. Šios optimalios sąlygos, ypač gimdymo pradžios periodo metu, taip pat ir gimdymo metu, autorės pastebėjimu, 20–30 % atvejų be pakaitinio gydymo gimdos veiklą reguliuojančiais vaistais, nėra sudarytos.

Idealu būtų gimdymo veiklos anomalijas suskirstyti pagal etiologines priežastis. Ši patirtis sudarė ankstesnių publikacijų apie gimdos distopijos suskirstymą pagrindą.

Jungas (1967), Caldeyro-Barcia (1958–1960), Cietius (1972) mano, kad gimdymo patologija (distocija) etiologiškai labiau priklauso nuo fiziologinės sužadinimo sistemos ir mažesniu mastu nuo energijos ir darbo sistemos. Apie tai dar 1957 m. rašė II. Jakovlevas, kad „daugeliui gimdančių moterų gimdos susitraukimo aktyvumo sutrikimų etiopatogenezė yra ne lygiųjų raumenų nuovargis, o nervų sistemos funkcijos sutrikimai“.

Klinikiniais tikslais N. Jungas siūlo tokį gimdos susitraukimo aktyvumo patologinių formų suskirstymą:

1. Darbo aktyvumo silpnumas.
2. Hiperaktyvus gimdymas – tachisistolė kartu su gimdos hipertoniškumu.
3. Hipertenzinis gimdymas:
   • dėl pasyvaus gimdos tempimo;
   • esminis hipertoninis gimdymas;
   • antrinė hipertoninė gimdymo veikla, kurią sukelia tachisistolė.
4. Sutrikusi koordinacija:
   • sužadinimo gradiento trikdymas;
   • nekoordinuoti (nekoordinuoti) gimdos susitraukimai.

Šiuo metu domina tik pirminė gimdymo veiklos silpnumo forma, nes antrinis gimdymo veiklos silpnumas, kuris dažnai buvo aprašytas anksčiau, buvo paaiškinamas tiesiog gimdos motorinio aktyvumo išeikvojimu dėl gimdymo objekto, gimdymo kanalo būklės.

Užsitęsusio gimdymo atveju galima daryti prielaidą apie organų nuovargį dėl tarpląstelinio energijos tiekimo išeikvojimo arba elektrolitų pernašos ląstelės membranoje funkcijos pažeidimo, kai sumažėja tarpląstelinis kalis. Tokiais atvejais, anot Jungo, šiuolaikinėmis sąlygomis akušeris turėtų rinktis cezario pjūvio metodą.

Iš pirminių gimdymo veiklos silpnumo formų, užsienio literatūroje dažnai vadinamų „gimdos hipoaktyvumu“ arba „gimdos inercija“, būtina išskirti, anot autorės, dažniausiai pasitaikantį gimdos susitraukimų tipą – fiziologinį, kurį Cietius pavadino „klaidingu gimdymu“. Mūsų terminologijoje šią būseną vadiname normaliu arba patologiniu preliminariu laikotarpiu.

Šiame vyraujančiame patologiniame gimdymo disfunkcijos variante, ypač gimdymo pradžioje, daugiausia kalbama apie koordinacijos sutrikimą. Taip pat svarbu pažymėti, kad gimdymo pradžioje kiekviena gimdanti moteris gali patirti trumpalaikį gimdymo silpnumą. Tačiau gimdymo silpnumas, kuris tęsiasi ilgesnį laiką arba stebimas per visą gimdos išsiplėtimo laikotarpį, turėtų būti siejamas su elektrolitų pernašos funkcijos sutrikimu membranoje arba ląstelių metabolizmo pokyčiais. Tai taip pat paaiškina literatūroje pasirodžiusius pranešimus apie sėkmingą gimdymo silpnumo gydymą intravenine kalio tirpalo infuzija ir, kita vertus, sėkmingą gimdymo silpnumo gydymą sparteinu (pachikarpino-d sparteino hidrojodido sinonimas; Pushpa, Kishoien, 1968). Reikėtų pabrėžti, kad sparteinas, kaip ir kai kurie kiti ganglijų blokatoriai, turi vieną iš svarbių savybių – gebėjimą padidinti gimdos tonusą ir sustiprinti susitraukimus. Šiuo atžvilgiu sparteinas buvo naudojamas gimdymo aktyvumui sustiprinti silpnų susitraukimų ir per anksti nutekėjusio vandens atveju, taip pat silpno stūmimo atvejais. Vaistas nėra kontraindikuotinas gimdančioms moterims, sergančioms hipertenzija, nes jis nedidina kraujospūdžio.

Šiuo metu pasirinkimo metodas gimdymo veiklos silpnumui gydyti yra ilgalaikės oksitocino arba prostaglandinų infuzijos į veną. Svarbu pabrėžti, kad nemažai autorių mano, jog poodinės ir raumeninės oksitocino injekcijos nesuteikia norimo poveikio, ir jų vartojimas šiuo metu nėra pagrįstas, nors daugelyje NVS klinikų taikomas dalinis oksitocino vartojimas į raumenis, ypač kartu su chininu.

Hiperaktyvus gimdymas, pasak daugumos autorių, stebimas tik tada, kai individualūs gimdos susitraukimai gimdymo metu rodo neįprastai didelę susitraukimų amplitudę – daugiau nei 50–70 mm Hg, registruojant intrauterininį slėgį, arba jei susitraukimų dažnis atsivėrimo laikotarpiu pasiekia 4 ar daugiau per 10 minučių. Tokiu atveju gimdos aktyvumas per 10 minučių pasiekia 200–250 Montevidėjo vienetų. Daugeliu atvejų taip pat padidėja neįprastai didelės amplitudės susitraukimų dažnis, o tai paaiškinama bendra abiejų parametrų priklausomybe nuo miometriumo ląstelės membranos potencialo.

Labai svarbu pabrėžti, kad izoliuota tachisistolė stebima be vienalaikio amplitudės padidėjimo.

Jungas nurodo, kad, pasak vyresnių autorių, esant gresiančiam gimdos plyšimui, hiperaktyvus gimdos susitraukimas stebimas kaip „Wehenstuim“. Tokios situacijos kyla dėl endogeninio arba egzogeninio oksitocino perdozavimo. Remdamasis savo fiziologiniais eksperimentais, autorius nerekomenduoja vartoti vyresnių autorių žinomų sąvokų kaip „tetanus uteri“, nes normalus gimdos susitraukimas jau yra tetaninis. Tai, kas šiandien suprantama kaip „Wehenstuim“ (vokiečių k.) arba „tetanus uteri“, galima paaiškinti fiziologiškai sužadinamu „Uterus-Kontraktur“ dėl ląstelės membranos depoliarizacijos.

Lygiai taip pat gimdos kaklelio distopija (Dystokie) su nepakankamu audinių elastingumu gali refleksyviai sukelti hiperaktyvų gimdymą.

Hipertenziniam gimdymui pirmiausia būdingas aukštas ramybės tonusas. Ši gimdymo anomalija ne tik prailgina gimdymo eigą, bet ir yra itin pavojinga vaisiaus būklei. H. Jungas nurodo, kad reikėtų vengti senojo pavadinimo „hipertoninis gimdymo susitraukimų silpnumas“, remiantis patofiziologinėmis priežastimis. Akušeriai šiuo metu turi tikslesnį supratimą apie hipertenzinio gimdymo priežastis. Hipertenzinis gimdymas prasideda nuo ramybės tonuso, viršijančio 12 mm Hg. Tempimo poveikio miometriumo elektrinėms ir susitraukimo savybėms tyrimai parodė, kad tempimas visada sumažina gimdos kaklelio ir gimdos kūno ląstelių membranos potencialą, tuo tarpu gimdos kūno ląstelių membranos potencialas yra didesnis nei gimdos kaklelio ląstelių membranos potencialas esant visoms hormoninėms sąlygoms ir tempimo laipsniams. Gimdos susitraukimai organizme vyksta sąveikaujant savireguliacijos mechanizmams ir autonominės nervų sistemos reguliavimo įtakai. Savireguliacijos mechanizmai apima optimalaus jaudrumo, optimalaus lygiųjų raumenų ląstelių poliarizacijos lygio ir jų optimalaus susitraukimo palaikymą. Jų pagrindiniai elementai yra hormoninio prisotinimo lygis ir gimdos tempimo laipsnis. Membrana yra viena iš svarbiausių reguliavimo grandinės grandžių: lytiniai hormonai - sužadinamoji membrana - susitraukiantys miometriumo ląstelių elementai. Be to, fiziologiniai tyrimai rodo, kad skaidulų tempimas sumažina membranos potencialą ir taip sutrikdo jonų mainų procesą sužadinimo metu.

Dažnai dėl didelio ramybės tonuso įvairūs mažesnės amplitudės susitraukimai yra susiję su susitraukimų eilės ritmo sutrikimais. Nuolatinis miometriumo tempimas, be to, prisideda prie slenksčio sumažėjimo ir jaudrumo padidėjimo. Todėl neatsitiktinai nemažai autorių, nagrinėdami polihidramnioną nėštumo metu, atlieka gydymą amniocenteze, labai lėtai, per 6–12 valandų, pašalindami 1–2 litrus vaisiaus vandenų, o vėliau skirdami beta adrenerginių preparatų. Taikydami šią terapinę priemonę, autoriai pasiekė pastebimą ramybės tonuso sumažėjimą.

Tyrimai parodė, kad ištempto žmogaus miometriumo reakcija į papildomo tempimo impulsą yra miometriumo lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimo aktyvumo sinchronizavimo gimdymo metu pagrindas. Pagrindinį vaidmenį čia atlieka lygiųjų raumenų ląstelių mechanoreceptorių savybės, kurios reaguoja į bet kokį papildomo tempimo impulsą didindamos įtampą. Įtempimo padidėjimas yra proporcingas tempimo jėgai. Gimdymo metu jungiamasis audinys sudaro apie 50% miometriumo tūrio. Nustatyta, kad miometriumo mechanoreceptorių savybės atsiranda ne tik dėl lygiųjų raumenų ląstelių reakcijos į papildomo tempimo impulsą, bet ir labiau priklauso nuo gimdos jungiamojo audinio karkaso elastinių savybių.

Esencialus hipertoninis gimdymas yra aktyvi gimdos raumenų hipertonijos forma, ir tokia gimdymo anomalija gali greitai sumažinti gimdos aprūpinimą krauju, todėl yra pavojinga vaisiui. Svarbi ir kita šios pozicijos išvada. Ilgalaikis padidėjęs gimdos tonusas sukelia miometriumo medžiagų apykaitos sutrikimus, dėl kurių nėščioms ir gimdančioms moterims pasireiškia skausmingi gimdos susitraukimai.

Esencinės hipertenzinės gimdymo pasekmė gali būti priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, dažniausiai stebimas esant vegetacinei disfunkcijai. Be to, esencinę gimdos hipertenziją gali sukelti refleksinis endogeninio oksitocino išsiskyrimas arba refleksinis tonuso padidėjimas, pagrįstas Lindgren ir Smyth nustatytu „galvos-kaklo“ refleksu. Remiantis aprašytu refleksu, padidėjusi stimuliacija gimdos kaklelio tempimui per neurogeninę aferentaciją ir per paraventrikulinius branduolius bei neurohipofizę gali padidinti oksitocino išsiskyrimą.

Antrinį gimdos hipertoniškumą sukelia tachisistolija. Gimda, dėl ankstyvo naujo susitraukimo su aukštu dažniu, nespėja visiškai atsipalaiduoti, kad būtų užtikrintas normalus ramybės tonusas. Panašus vaizdas gali būti stebimas ir esant nekoordinuotiems susitraukimams, nes kuo greičiau atskiro susitraukimo relaksacijos fazė nutraukiama nuo vėlesnių susitraukimų, tuo aukštesnis bus priverstinis antrinio tonuso lygis. Tai nereiškia, kad tonuso aukštį lemia susitraukimų dažnis. Jungo fiziologiniai eksperimentai, mūsų tyrimų klinikiniai ir histerografiniai duomenys prieštarauja išimtiniam antrinio hipertoniškumo unifikavimui per priklausomybę nuo susitraukimų dažnio.

Koordinacijos sutrikimai. Norint efektyviai atsiverti gimdos kakleliui ir sėkmingai užbaigti gimdymą, būtina susitraukimų banga, kurioje visos gimdos dalys yra visiškai koordinuotos susitraukimo momento atžvilgiu, ir visų miometriumo skaidulų susitraukimas. Normalus gimdymas vyksta esant maksimaliam susitraukimų intensyvumui ir trukmei gimdos dugne, vadinamajam „trigubam mažėjančiam gradientui“ pagal Reynoldso, Caldeyro-Baicia susitraukimus. Bendros koordinacijos arba atskirų „trigubo mažėjančio gradiento“ elementų sutrikimai gali sukelti kelias patologines susitraukimų formas, kurios gali daugiau ar mažiau sulėtinti gimdymą.

Yra dviejų tipų susijaudinimo gradiento sutrikimai, kurie nukrypsta nuo fiziologinės gimdos susitraukimų eigos. Pirmasis tipas pasireiškia tuo, kad susitraukimai apatiniame gimdos segmente yra stipresni ir ilgesni nei apatiniame. Kitas tipas – kai susitraukimo bangos didėja arba platėja. Literatūroje yra teiginių, kad abu šie susijaudinimo gradiento sutrikimų tipai lemia lėtą gimdos kaklelio atsidarymą gimdymo metu, nes sutrinka normalus gimdos dugno raumenų atsitraukimas.

Kai kurie klinicistai atkreipia dėmesį į vadinamąjį antrinį gimdymo aktyvumo silpnumą, kai gimdos kaklelis atsiveria iki 6–8 cm, siedami jį su gana dažnu gimdos kaklelio „užrakto“ susidarymu šio atsidarymo metu, kartu su susitraukimais. Jie mano, kad gimdos kaklelio raumenų fiksavimo funkcijos praradimas yra viena iš svarbių grandžių prenataliniame miometriumo pertvarkyme. Šios gimdos dalies funkcija yra labai svarbi nėštumo palaikymui ir fiziologinei gimdymo eigai. Daugelis akušerių gimdos kaklelio raumenų fiksavimo funkcijos praradimo procesą vadina „gimdos kaklelio brendimu“. N. S. Bakšejevas mano, kad šis terminas yra netinkamas ir neatspindi šio proceso fiziologinės esmės. Lindgren tyrimai parodė, kad toks gimdos hipertoniškumas apatiniame segmente („užraktas“) stebimas 1–2 % gimdančių moterų ir gali būti pašalintas lėto gimdymo atveju naudojant inhaliacinius halogenų turinčios grupės preparatus (fluorotaną). Kai kurie autoriai, esant tokiai akušerinei situacijai ir gimdos angai išsiplėtus 8 cm ar daugiau, rekomenduoja skaitmeniniu būdu išplėsti gimdos angą ir vėliau atlikti chirurginį gimdymą – vakuuminę vaisiaus ekstrakciją, taikant barbitūratų-fluorotano (halotano) anesteziją. Taip pat svarbu pabrėžti, kad akušeriui labai sunku teisingai diagnozuoti gimdos susitraukimo gradiento pažeidimą, nes net vidinės histerografijos taikymas nustatant gimdos spaudimo dydį šioje akušerinėje situacijoje nėra orientacinis.

Be abejo, patologinėse gimdymo susitraukimų formose, ypač išsiplėtimo laikotarpio pradžioje, susitraukimų koordinacijos pažeidimas yra ypač svarbus.

Įprasto gimdymo metu susitraukimų banga plinta, apimdama visas gimdos dalis nuo „stimuliatoriaus“, kuris daugiausia yra kairiajame kiaušintakio kampe gimdos dugne, žemyn per visą gimdą. Tačiau yra tipiškų sužadinimo sąlygų sutrikimų ir vietinių jaudrumo skirtumų, kurių pasekmė – vienas nuo kito nepriklausomi susitraukimai skirtingose gimdos dalyse, tiek jų atsiradimo vietoje, tiek laiku. Tokiu atveju kai kurie susitraukimai gali kilti dėl „stimuliatoriaus“, vyraujančio kairiajame kiaušintakio kampe. Tačiau juos galima aptikti dėl daugybės potencialiai sužadinamų miometriumo židinių bet kurioje kitoje miometriumo dalyje.

Aiškinant įvairius klinikinius ir histerografinius vaizdus, būtina žinoti, kad gimdos susitraukimų koordinacijos sutrikimas gali pasireikšti dalyvaujant dviem skirtingiems sužadinimo centrams. Visus kitus koordinacijos sutrikimo variantus reikėtų vertinti tarp aukščiau aprašytos formos ir nepriklausomų kelių sužadinimo ir susitraukimo centrų. Šiuo atveju sukeltas bioelektrinis aktyvumas 60 % atvejų lydimas vietinio susitraukimo, o 40 % atvejų jis plinta priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus tipo.

Ši forma kliniškai pasireiškia kaip labai dažni susitraukimai su mažomis vietinėmis amplitudėmis. Daugumoje tokių nekoordinuotų centrų gimdymo susitraukimus kai kurie autoriai vadina „raumenų mirgėjimu“ („muscle-flimraern“). Yra žinoma, kad sutrikus koordinacijai, normali gimdymo eiga yra labai sutrikusi. Tačiau gydytojai gerai žino atvejų, kai moteris dažnai pagimdo savaime, nereguliuodama terapijos. Jungo darbe pateikiama histerograma, rodanti vaizdą tarp pagrindinio susitraukimų ritmo ir šalutinio, antrinio ritmo iš kito sužadinimo centro. Šiuo atveju sužadinimas iš pirminio pagrindinio ritmo pereina į antrinio ritmo refrakterinę fazę. Išsamiai išnagrinėjus histerografinius vaizdus, matyti, kad pagrindinis ritmas eina lygiagrečiai su antrinio ritmo susitraukimų intervalais. Akivaizdu, kad tokia gimdymo eiga su optimaliu susitraukimų dažniu ir jų amplitudėmis, net ir esant mažesniems ritmo sutrikimams, gali sudaryti „normalaus“ išsiplėtimo laikotarpio vaizdą. Todėl pastaraisiais metais plačiai diskutuojama apie širdies monitoravimo ir histerografinio monitoravimo įdiegimą klinikinėje akušerijos praktikoje įprasto ir ypač sudėtingo gimdymo metu.

Gimdos susitraukimo aktyvumo sutrikimų priežastys gali būti:

• per didelis nervinis ir psichinis stresas, neigiamos emocijos;
• Neurohumorinių mechanizmų, reguliuojančių gimdymo veiklą, nepakankamumas dėl ūminių ir lėtinių infekcinių ligų, nervų sistemos ligų ir lipidų apykaitos sutrikimų;
• gimdos vystymosi anomalijos ir navikai (balno formos, vienaragiai, pertvara gimdoje, gimdos mioma ir kt.);
• patologiniai gimdos kaklelio ir gimdos kūno pokyčiai;
• mechaninių kliūčių vaisiaus progresavimui buvimas (siauras dubuo, navikai ir kt.);
• polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, oligohidramnionas;
• pogimdyvinis nėštumas;
• neracionalus gimdą tonizuojančių vaistų vartojimas.

Nėščiųjų, kurioms yra „didelė rizika“ susirgti gimdymo anomalijomis, grupei turėtų būti priskirtos pacientės, turinčios:

• dažnos ūminės infekcinės ligos vaikystėje ir suaugus;
• lėtinės infekcinės ir alerginės ligos (lėtinis tonzilitas, pielonefritas ir kt.);
• vėlyvos ir ankstyvos menstruacijos;
• menstruacijų disfunkcija;
• bendras ir genitalinis infantilizmas;
• reprodukcinės funkcijos sutrikimai (nevaisingumo istorija);
• abortų istorija;
• lytinių organų uždegiminės ligos;
• endokrinopatijos, lipidų apykaitos sutrikimai (ypač III-IV laipsnio nutukimas);
• sudėtinga ankstesnių gimdymų eiga (gimdymo sutrikimai ir kt.);
• sudėtinga dabartinio nėštumo eiga (persileidimo grėsmė, toksikozė, dažnos gresiančios ligos);
• apatinė placentos vieta;
• pirmą kartą gimdančios motinos amžius yra iki 19 ir daugiau nei 30 metų;
• nėščios moters kūno pasirengimo gimdymui požymių nebuvimas (gimdos kaklelio nesubrendimas, neigiamas oksitocino testas ir kt.).

Gimdymo veiklos anomalijų klasifikacija [Chernukha EA ir kt., 1990]

1. Patologinis preliminarus laikotarpis.
2. Gimdymo veiklos silpnumas (gimdos hipoaktyvumas arba inercija):
   • pirminis;
   • antrinis;
   • stūmimo silpnumas (pirminis, antrinis).
3. Pernelyg stiprus gimdymo aktyvumas (gimdos hiperaktyvumas).
4. Koordinuotas darbas:
   • diskoordinacija;
   • apatinio gimdos segmento hipertoniškumas (atvirkštinis gradientas);
   • žiedinė distocija (susitraukimo žiedas);
   • konvulsiniai susitraukimai (gimdos tetanija).