Gimdos kaklelio diagnozė

Kartais sunku diagnozuoti sėdmeninę padėtį. Vienas iš sėdmeninės padėties požymių yra aukšta gimdos dugno padėtis, siekianti xiphoidinę ataugą. Gimdos dugne nustatoma apvali, tanki, balinguojanti galvutė. Apatinėje gimdos dalyje, virš įėjimo į dubenį, čiuopiama netaisyklingos formos minkšta, vietomis tankesnė, didelė dalis, šiek tiek paslanki, nebaluojanti, tiesiai pereinanti į nugaros plokštumą. Vaisiaus širdies plakimas paprastai aiškiau girdimas virš bambos, atsižvelgiant į padėtį.

Spynos padėtis ir tipas nustatomi taip pat, kaip ir galvos formos atveju, t. y. išilgai vaisiaus nugaros.

Diagnostiniais tikslais patartina naudoti vaisiaus fono- ir elektrokardiografiją, ultragarsinį tyrimą. Neaiškiais atvejais, esant komplikuotam nėštumui (polihidramnionui, nutukimui, pilvo raumenų įtampai, toksikozei ir kt.), ypač sprendžiant dėl gimdymo cezario pjūvio būdu, nėštumo pabaigoje, norint patikslinti vaisiaus preliminariąją dalį ir padėtį, patartina atlikti pilvo rentgeno nuotrauką, nustatyti vaisiaus svorį.

Vaisiaus sėdmeninės padėties diagnozė nustatoma atliekant makšties tyrimą, ypač kai gimdos kaklelio anga pakankamai išsiplėtusi (bent 4–5 cm) ir nėra vaisiaus šlapimo pūslės. Spynos padėties pobūdis (sėdmuo, pėda) nustatomas pagal sėdynkaulių ir uodegikaulio gumburėlių vietą, patikslinama vaisiaus padėtis ir tipas.

Makšties apžiūra turėtų būti atliekama labai atsargiai, nes grubus tyrimas gali pažeisti vaisiaus lytinius organus ir išangę. Kartais sėdmenų apžiūra gali būti supainiota su veido apžiūra. Diferencinis požymis yra didžiojo gūbrio vieta (palpacija) priekiniame sėdmenyje, kuris pirmasis nusileidžia į mažąjį dubenį. Apžiūros negalima atlikti stūmimo metu.

Taip pat labai svarbu atskirti vaisiaus koją nuo rankos. Šiuo atveju reikia sutelkti dėmesį į nykštį, kuris yra atskirai ant rankos, ir į kulnakaulio gumburėlio buvimą ar nebuvimą. Kelio sąnarys nuo alkūnės skiriasi labiau apvalia forma.

Atsižvelgiant į tai, kad vaisiaus svoris sėdmeninėje padėtyje yra labai svarbus sprendžiant dėl gimdymo valdymo, visoms gimdančioms moterims, turinčioms pilnavertį nėštumą, numatomas vaisiaus svoris turėtų būti nustatomas pagal A. V. Rudakovo metodą arba aparatinės įrangos metodais (echografija, magnetinis rezonansas, dubens matavimas naudojant kompiuterinę tomografiją ir kt.).

Pastaraisiais metais sėdmeninio gimdymo gydymas pasikeitė. Iki 1970 m. dauguma sėdmeninio gimdymo kūdikių buvo gimdomi vaginaliai. Po 1970 m. dauguma sėdmeninio gimdymo kūdikių buvo gimdomi pilvo srityje.

Palyginti su galviniu gimdymu, sėdmeninis gimdymas 13 kartų dažniau komplikuojasi vaisiaus traumomis, 5–20 kartų – virkštelės iškritimu ir 3–8 kartus dažniau – intrauterinine hipoksija. Priešlaikinio gimdymo dažnis yra 16–33 %. Esant mišriam sėdmeniniam gimdymui, perinatalinis mirtingumas yra didesnis nei esant grynam gimdymui dėl padidėjusio virkštelės iškritimo dažnio. Be to, esant mišriam gimdymui, mažo svorio kūdikiai gimsta 2 kartus dažniau nei esant grynam sėdmeniniam gimdymui. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad gydytojui, neturinčiam pakankamai patirties, operacinis gimdymas yra labiau pateisinamas, nes nekvalifikuotas gimdymas sėdmeniniu gimdymu gali padidinti vaisiaus traumų dažnį, todėl būtina stiprinti jaunų akušerių ir ginekologų praktinį mokymą. Perinatalinis mirtingumas gimdant natūraliai sėdmeniniu gimdymu yra 5 kartus didesnis nei esant galviniam gimdymui.

Analizuojant pastarųjų 30 metų literatūros duomenis, matyti, kad iš esmės yra 4 pagrindinės perinatalinės vaikų netekties priežastys:

• priešlaikinis gimdymas su mažu gimimo svoriu 25% visų sėdmenų formos atvejų (vaisiaus svoris mažesnis nei 2500 g);
• įgimtos deformacijos – iki 6% naujagimių turi vaisiaus deformacijų;
• virkštelės kilpų prolapsas – iki 10 % pėdos atveju ir iki 5 % grynos sėdmeninės padėties atveju gimdymo metu;
• Gimdymo trauma – peties rezginio paralyžius, raktikaulių ir ilgųjų kaulų lūžiai, minkštųjų audinių pažeidimai, intraventrikulinės kraujavimai, susiję su sunkumais vaisiaus ištraukimu iš dubens galo. Makštinis gimdymas su ištiesta galva gimdoje taip pat susijęs su dideliu perinataliniu sergamumu ir mirtingumu. Dar visai neseniai akušeriai bandė sumažinti perinatalinį mirtingumą tobulindami kūdikio gimdymo sėdmeninėje padėtyje techniką, vaisiaus ištraukimo iš dubens galo techniką, atlikdami profilaktinį išorinį galvos ištraukimą tiek tokolizės sąlygomis su alfa adrenerginiais agonistais, tiek be jų išnešioto nėštumo metu, naudodami rentgeno pelvimetriją ir įvertindami rizikos veiksnius nėštumo pabaigoje.

Gimdymas pilvo ertmėje išsprendė virkštelės suspaudimo ir iškritimo bei gimdymo traumos problemą, tačiau nepanaikino perinatalinio mirtingumo, susijusio su sunkiais įgimtais apsigimimais ar sunkiu priešlaikiniu gimdymu. Todėl šiuolaikiniai akušeriai priėjo prie bendros išvados, kad kruopšti nėščiųjų, kurioms diagnozuota sėdmeninė gimdymo forma, atranka vaginaliniam gimdymui, taip pat cezario pjūviui, kelia minimalią riziką tiek motinai, tiek vaisiui ir naujagimiui.

Vietinėje literatūroje buvo tirti nėščiųjų, turinčių vaisiaus sėdmeninę padėtį, pasirengimo gimdymui formavimosi ypatumai, priklausomai nuo korekcinės gimnastikos rezultatų, ir pasiūlytas išsamus netaisyklingų vaisiaus padėčių ir sėdmeninės padėties prenatalinės korekcijos metodas. Sukurta gydomųjų pratimų rinkinio versija.

Išorinės profilaktinės galvos vaisiaus versijos technika. Operacijos atlikimo sąlygos:

• terminas ne trumpesnis kaip 35–36 savaitės;
• pakankamas vaisiaus judrumas;
• įtampos nebuvimas gimdoje ir pilvo sienelėje;
• tiksli vaisiaus padėties diagnozė.

Reikėtų nepamiršti, kad sėdmenų išėjimo dažnis yra proporcingas gestaciniam amžiui. Iki 30 nėštumo savaitės jis siekia 35 %, o nėštumo pabaigoje – tik 3 %. Didžiausias rotacijų skaičius atliekamas 34 nėštumo savaitę. Jei gestacinis amžius yra didesnis nei 34 savaitės, būtina atlikti ultragarsinį tyrimą, siekiant nustatyti įgimtus vaisiaus apsigimimus, tokius kaip anencefalija, hidrocefalija, ir vaisiaus hipotrofiją. Išorinę vaisiaus versiją patyręs akušeris turėtų atlikti vieną ar kelis kartus nuo 32 iki 36 nėštumo savaitės.

Remiantis ultragarso duomenimis, būtina nustatyti sėdmens išvaizdos pobūdį ir placentos vietą. Po 33 savaitės vaisiaus padėtis išlieka stabili 95 % atvejų. Sėkmingo vaisiaus sukimosi kaktomuša be tokolizės dažnis iki 34 nėštumo savaičių yra 75 %, po 34 savaičių – tik 45 %. Bendras sėkmingo sukimosi dažnis yra apie 60 %. Todėl šiuolaikinėmis sąlygomis apie 75 % nėščiųjų, kurioms diagnozuotas sėdmens išvaizdos sutrikimas, pagimdomos cezario pjūvio būdu.

Nemažai šiuolaikinių akušerių, ypač 37 savaičių ir vėliau, naudoja išorinį vaisiaus implantavimo ant galvos variantą su tokolize. Prieš šį variantą į veną lašinama beta adrenerginių agonistų infuzija (pavyzdžiui, terbutalino 5 mcg/min. dozėje arba ritodrino 0,2 mg/min. dozėje). Gimdos atsipalaidavimas laikomas pakankamu, jei užtikrinama netrukdoma vaisiaus dalių palpacija per gimdos sienelę. Nepalankiausi prognostiniai veiksniai yra sėdmenų nusileidimas į dubens ertmę ir vaisiaus nugaros rotacija atgal.

Siekdami sumažinti sėdmenų išėjimo dažnį, teikiame pirmenybę tokiam vaisiaus sukimo metodui: po 30-osios nėštumo savaitės, du kartus per dieną tuščiu skrandžiu (ryte ir vakare), nėščioji paguldoma ant nugaros, pakeltu dubeniu. Tuo tikslu po kryžkauliu dedamas iki 30 cm aukščio užtiesalas ir, šiek tiek atitraukiant klubus, sukuriamas vidutinio sunkumo Trendelenburgo posūkis. Šioje padėtyje nėščioji yra maksimaliai atsipalaidavusi, giliai ir tolygiai kvėpuoja 10–15 minučių; šį pratimą nėščioji atlieka 2–3 savaites namuose (iki 35 nėštumo savaitės). Nustatytas didelis metodo efektyvumas (90 %). Paprastumas ir komplikacijų, kurios gali būti stebimos taikant profilaktinį išorinį variantą (su tokolize arba be jos), nebuvimas leidžia mums jį rekomenduoti kaip efektyviausią, paprasčiausią ir prieinamiausią namuose.

Viena iš dažniausių nėštumo komplikacijų, kai vaisius išsidėstęs sėdmeninėje padėtyje, yra priešlaikinis (priešlaikinis) vaisiaus dangalų plyšimas, kurį sukelia kontaktinio žiedo nebuvimas. Todėl nėščios moterys, kurioms nustatytas vaisiaus išsidėstymas sėdmeninėje padėtyje, kai nėštumas vyksta normaliai ir nėra ekstragenitalinių ligų, turi būti hospitalizuotos patologijos skyriuje 7–10 dienų prieš gimdymą. Nėščios moterys, turinčios sudėtingą akušerinę istoriją, I–II laipsnio dubens stenozę, didelį vaisių, turinčias ekstragenitalinių ir kitų patologijų, pirmagimdės, vyresnės nei 30 metų, turi būti hospitalizuotos 2–3 savaites prieš gimdymą.

Prenatalinė hospitalizacija leidžia imtis įvairių diagnostinių, prevencinių ir terapinių priemonių vaisiaus sėdmens atveju. Be to, nesant biologinio pasirengimo gimdyti išnešioto nėštumo metu, atliekamas tinkamas nėščiųjų paruošimas ir sudaromas racionaliausio gimdymo valdymo planas.

Nemažai autorių teigia, kad renkantis gimdymo būdą – natūralų ar pilvo ertmės – reikėtų vadovautis prognostinio indekso įvertinimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]