Fiziologinio gimdymo ypatumai

Gimdymas yra sudėtingas fiziologinis procesas, kurio metu pašalinamas gimdos turinys (vaisius, vaisiaus vandenys, placenta ir vaisiaus membranos). Klinikinei šio proceso eigai būdingas gimdos susitraukimų dažnio, stiprumo ir trukmės padidėjimas, laipsniškas gimdos kaklelio išsilyginimas ir atsivėrimas bei vaisiaus judėjimas gimdymo taku. Kai kurie gydytojai mano, kad teisingas yra šis kriterijus: jei vidinė gimdos kaklelio dalis vis dar apčiuopiama, vadinasi, gimdymas dar neprasidėjo, susitraukimai, net jei jie jaučiami gana stipriai, turėtų būti laikomi nėštumo susitraukimais. Gimdos kaklelio išsilyginimo pradžia (nuo vidinės gimdos dalies atsivėrimo pusės) yra pirmasis gimdymo pradžios požymis.

Gimdymo pradžia laikoma reguliari gimdymo veikla, kai susitraukimai kartojasi kas 10–15 minučių, t. y. su tinkamu periodiškumu ir be perstojo veda prie gimdymo.

Visas gimdymo ciklas paprastai skirstomas į 3 laikotarpius:

1. Atidarymo laikotarpis.
2. Tremties laikotarpis.
3. Placentos gimimo laikotarpis.

Gimdymo kanalą daugiausia sudaro dvi dalys: minkštasis gimdymo vamzdelis ir kaulinis dubuo.

E. Friedmanas pateikė grafinį gimdymo vaizdą (partogramą). Šie duomenys išsamiausiai pateikti jo monografijoje „Gimdymas: klinikinis įvertinimas ir valdymas“ (1978). Metodologinėse rekomendacijose „Gimdymo aktyvumo anomalijos“. Manoma, kad pirmajame gimdymo laikotarpyje tikslinga atskirti latentinę ir aktyviąją fazes.

Latentinė fazė yra intervalas (parengiamasis laikotarpis pagal Friedmaną) nuo reguliarių susitraukimų pradžios iki gimdos kaklelio struktūrinių pokyčių atsiradimo ir gimdos angos atsivėrimo 4 cm). Latentinės fazės trukmė pirmagimėms moterims yra maždaug 6 val., o daugkartinio gimdymo moterims – 5 val. Latentinės fazės trukmė priklauso nuo gimdos kaklelio būklės, gimdymo dažnio, farmakologinių preparatų įtakos ir nepriklauso nuo vaisiaus svorio.

Po latentinės fazės prasideda aktyvioji gimdymo fazė, kuriai būdingas greitas gimdos kaklelio angos atsivėrimas (nuo 4 iki 10 cm).

Aktyviojoje gimdymo fazėje išskiriamos: pradinė pagreičio fazė, greito (maksimalaus) pakilimofazė ir lėtėjimo fazė.

Partograminės kreivės kilimas rodo gimdymo efektyvumą: kuo statesnis kilimas, tuo gimdymas efektyvesnis. Lėtėjimo fazė paaiškinama tuo, kad gimdos kaklelis pasislenka už galvos pirmojo gimdymo etapo pabaigoje.

Normalus vaisiaus galvos judėjimo greitis, kai gimdos kaklelis atsidaro iki 8–9 cm, pirmagimėms moterims yra 1 cm/val., o daugkartinio gimdymo moterims – 2 cm/val. Galvos nusileidimo greitis priklauso nuo išstūmimo jėgų efektyvumo.

Dinaminiam gimdos kaklelio išsiplėtimo gimdymo metu įvertinimui patartina naudoti partogramą (grafinį gimdos kaklelio išsiplėtimo gimdymo metu greičio įvertinimo metodą). Latentinės fazės gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis yra 0,35 cm/val., aktyviosios fazės – 1,5–2 cm/val. pirmagimėms ir 2–2,5 cm/val. daugkartinio gimdymo fazėje. Gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis priklauso nuo miometriumo susitraukimo gebos, gimdos kaklelio pasipriešinimo ir šių veiksnių derinio. Gimdos kaklelio angos išsiplėtimas nuo 8 iki 10 cm (lėtėjimo fazė) vyksta lėčiau – 1–1,5 cm/val. Apatinė normalaus gimdos kaklelio angos išsiplėtimo greičio riba aktyviojoje fazėje pirmagimėms yra 1,2 cm/val., o daugkartinio gimdymo – 1,5 cm/val.

Šiuo metu, palyginti su anksčiau pateiktais skaičiais, stebimas gimdymo trukmės sutrumpėjimas. Tai galima paaiškinti daugeliu veiksnių. Vidutinė gimdymo trukmė pirmą kartą gimdančioms moterims yra 11–12 valandų, pakartotinai gimdančioms – 7–8 valandos.

Būtina atskirti skubotą ir greitą gimdymą, kurie priskiriami patologiniams, o pagal V. A. Strukovą – fiziologiniams. Skubus gimdymas yra tas, kuris pirmagimėms trunka trumpiau nei 4 valandas, o daugkartinio gimdymo – trumpiau nei 2 valandas. Greitu gimdymu laikomas toks gimdymas, kurio bendra trukmė pirmagimėms yra 6–4 valandos, o daugkartinio gimdymo – 4–2 valandos.

Gimdymo pradžia laikoma reguliariais, skausmingais susitraukimais, besikeičiančiais kas 3–5 minutes ir sukeliančiais gimdos kaklelio struktūrinius pokyčius. Autoriai nustatė gimdymo trukmę pirmagimėms ir daugkartinio gimdymo moterims (iš viso stebėjimų – 6991 gimdanti moteris) su epidūrine analgezija ir be jos, remdamiesi didele klinikine imtimi. Bendra gimdymo trukmė be anestezijos pirmagimėms buvo 8,1 ± 4,3 valandos (daugiausia – 16,6 valandos), o daugkartinio gimdymo moterims – 5,7 ± 3,4 valandos (daugiausia – 12,5 valandos). Antrasis gimdymo etapas truko atitinkamai 54 + 39 minutes (daugiausia – 132 minutes) ir 19 ± 21 minutę (daugiausia – 61,0 minutės).

Taikant epidurinę analgeziją, gimdymo trukmė buvo atitinkamai 10,2 ± 4,4 valandos (daugiausia - 19,0 valandos) ir 7,4 ± 3,8 valandos (daugiausia - 14,9 valandos), o antrasis etapas - 79 ± 53 minutės (185 minutės) ir 45 ± 43 minutės (131 minutė).

1988 m. vasarį Akušerijos ir akušerinių žnyplių naudojimo komitetas, atsižvelgdamas į kardiotokografijos duomenis, rekomendavo neviršyti antrojo gimdymo etapo trukmės ilgiau nei 2 valandas, vadinamąją „2 valandų taisyklę“. E. Friedmano (1978 m.) tyrimai taip pat parodė, kad antrasis gimdymo etapas, trunkantis 2 valandas, stebimas 95 % gimdančių moterų. Daugkartinio gimdymo moterims antrojo gimdymo etapo trukmė, ilgesnė nei 2 valandos, padidina perinatalinį mirtingumą. Šiuo atžvilgiu akušerinės žnyplės arba vakuuminis ekstraktorius naudojami, kai antrasis gimdymo etapas trunka ilgiau nei 2 valandas. Autoriai nepritaria šiai taisyklei, kai nėra pažangos judant galvai gimdymo taku ir nėra vaisiaus streso, remiantis kardiotokografijos duomenimis. Epidurinė analgezija žymiai pailgina bendrą gimdymo trukmę tiek pirmagimdėms, tiek daugiagimdėms moterims. Pirmasis gimdymo etapas pailgėja vidutiniškai 2 valandomis, o antrasis – 20–30 minučių, kas atitinka De Vore, Eisler (1987) duomenis.

Nesheim (1988), tirdamas 9703 gimdančių moterų gimdymo trukmę, parodė, kad bendra gimdymo trukmė pirmagimėms buvo 8,2 valandos (4,0–15,0), o daugkartinio gimdymo – 5,3 valandos (2,5–10,8 valandos). Indukcinio gimdymo trukmė buvo atitinkamai 6,3 (3,1–12,4 valandos) ir 3,9 (1,8–8,1 valandos), t. y. vidutiniškai ji sutrumpėjo atitinkamai 2 valandomis ir 1,5 valandos, o bendra normalaus gimdymo trukmė pirmagimėms buvo 3 valandomis ilgesnė nei daugkartinio gimdymo moterims.

Svarbu pabrėžti, kad gimdymo trukmė teigiamai koreliuoja su vaisiaus svoriu, nėštumo trukme, nėščiosios svoriu nėštumo metu ir moters svoriu prieš nėštumą. Nustatyta neigiama koreliacija su motinos ūgiu. Be to, svorio padidėjimas kiekvienu papildomu 100 g pailgina gimdymą 3 minutėmis, motinos ūgio padidėjimas 10 cm sutrumpina gimdymą 36 minutėmis, kiekviena nėštumo savaitė pailgina gimdymą 1 minute, kiekvienas kūno svorio kilogramas pailgina gimdymą 2 minutėmis, o kiekvienas kūno svorio kilogramas prieš nėštumą – 1 minute.

Gimdymo trukmė pirmagimėms moterims, kai vaisius buvo išsikišęs į priekinę pakaušį, buvo 8,2 val. (4,0–15,0 val.), o daugkartinio gimdymo moterims – 5,3 val. (2,5–10,8 val.). Esant užpakalinei pakaušiui, atitinkami skaičiai buvo 9,5 val. (5,1–17,2 val.) ir 5,9 val. (2,9–11,4 val.). Vaisiaus judėjimui gimdymo taku gali turėti įtakos daug veiksnių (vaisiaus svoris ir užpakalinė pakaušio dalis), ypač pirmagimėms; daugkartinio gimdymo moterims jie yra mažai svarbūs. Esant ekstenzinei galvos formai (priekinei galvos, kaktos, veido), gimdymo trukmė pirmagimėms ir daugkartinio gimdymo moterims buvo atitinkamai 10,0 val. (4,0–16,2 val.) ir 5,7 val. (3,3–12,0 val.). 10,8 (4,9–19,1 val.) ir 4,3 (3,0–8,1 val.); 10,8 (4,0–19,1 val.) ir 4,4 (3,0–8,1 val.). Gimdos kaklelio atidarymas neprailgina gimdymo proceso ir yra atitinkamai 8,0 (3,8–13,9 val.) ir 5,8 (2,7–10,8 val.).

Nemažai šiuolaikinių tyrimų tyrinėjo antrojo gimdymo etapo trukmę ir veiksnius, darančius įtaką jo trukmei. Svarbu tai, kad ankstesni šios problemos tyrimai šiuolaikiniuose tyrimuose buvo gerokai pakoreguoti. Piper ir kt. (1991) parodė, kad epidurinė analgezija turi įtakos antrojo etapo trukmei ir yra 48,5 min., o be analgezijos – 27,0 min. Gimdymo laikas taip pat turi įtakos: 0–52,6 min., 1–24,6 min., 2–22,7 min. ir 3–13,5 min. Aktyviosios gimdymo fazės trukmė taip pat turi įtakos antrojo etapo trukmei – mažiau nei 1,54 val. – 26 min.; 1,5–2,9 val. – 33,8 min.; 3,0–5,4 val. – 41,7 min.; daugiau nei 5,4 val. – 49,3 min. Svorio padidėjimas nėštumo metu taip pat turi įtakos: mažiau nei 10 kg – 34,3 min.; 10–20 kg – 38,9 min.; daugiau nei 20 kg – 45,6 min. Naujagimio svoris: mažiau nei 2500 g – 22,3 min.; 2500–2999 g – 35,2 min.; 3000–3999 g – 38,9 min.; daugiau nei 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) išsamiai tyrė epidūrinės analgezijos poveikį antrojo etapo trukmei, palyginti su gimdančiomis moterimis be epidūrinės analgezijos, tiriant didelę klinikinę imtį (25 069 gimdančios moterys). Nustatyta, kad pirmą kartą gimdžiusioms moterims be nuskausminamųjų antrojo etapo trukmė buvo 58 (46) min., o su nuskausminamųjų – 97 (68) min. Skirtumas buvo 39 min. (37–41 min.). Daugkart gimdžiusioms moterims atitinkami skaičiai buvo 54 (55) ir 19 (21) min. Antrojo etapo trukmės skirtumas buvo 35 min. (33–37 min.). Atsižvelgiant į gimdymą, antrojo etapo trukmė (su epidūrine analgezija) buvo tokia: 0–82 (45–134 min.); 1–36 (20–77 min.); 2–25 (14–60 min.); 3–23 (12–53 min.); 4 ar daugiau gimdymų – 9–30 min. Be epidūrinės analgezijos atitinkamai: 45 (27–76 min.); 15 (10–25 min.); 11 (7–20 min.); 10 (5–16 min.); 10 (5–15 min.).

Svarbus klausimas yra ir antrojo periodo laiko intervalų nustatymas bei jo ryšys su naujagimių ir motinos sergamumu. Šį klausimą nagrinėja anglų autoriai, remdamiesi 17 klinikų medžiagos analize ir apėmę 36 727 gimdymus regione 1988 m. Išsamiai analizuoti 25 069 nėščios moterys ir gimdančios moterys, kurių nėštumo laikotarpis buvo ne trumpesnis kaip 37 savaitės. Nustatyta, kad antrojo gimdymo periodo trukmė yra reikšmingai susijusi su akušerinio kraujavimo ir infekcijos rizika motinai, panaši rizika pastebima ir operacinių gimdymų metu bei kai vaisiaus svoris viršija 4000 g. Tuo pačiu metu karščiavimas gimdymo metu pogimdyminiu laikotarpiu sukelia daugiau infekcinių komplikacijų nei paties antrojo gimdymo periodo trukmė. Labai svarbu pažymėti, kad antrojo periodo trukmė nėra susijusi su žemais Apgar balais ar specialia naujagimių priežiūra. Žymus XIX a. akušeris Dennanas (1817 m.) rekomendavo 6 valandų antrojo gimdymo etapo trukmę, prieš naudojant akušerines žnyples. Harper (1859) rekomendavo aktyvesnį gimdymo valdymą. De Lee (1920) pasiūlė profilaktinę epiziotomiją ir akušerinių žnyplių naudojimą vaisiaus pažeidimams išvengti. Hellman, Prystowsky (1952) buvo vieni pirmųjų, kurie atkreipė dėmesį į padidėjusį naujagimių mirtingumą, akušerinį kraujavimą ir pogimdyminę motinos infekciją, kai antroji gimdymo stadija trunka ilgiau nei 2 valandas. Be to, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) pastebėjo vaisiaus acidozės atsiradimą, kai antroji gimdymo stadija trunka ilgiau nei 2 valandas.

Per pastaruosius 10–15 metų šios nuostatos dėl antrojo gimdymo etapo keliamos rizikos motinai ir vaisiui buvo peržiūrėtos. Taigi, Cohenas (1977) ištyrė daugiau nei 4000 moterų ir nenustatė perinatalinio mirtingumo padidėjimo ar žemų Apgar balų naujagimiams, kurių antrojo gimdymo etapo trukmė buvo iki 3 valandų, o epidurinė analgezija, nepaisant antrojo etapo pailgėjimo, neturi neigiamos įtakos vaisiaus pH, o jei vengiama gimdančios motinos padėties ant nugaros, galima išvengti vaisiaus acidozės.

Autoriai daro svarbią išvadą, kad antrojo periodo trukmė iki 3 valandų nekelia jokios rizikos vaisiui.

Taigi, viena vertus, gimdymo valdymas, atspindint jį grafike (partogramoje), leidžia nustatyti budrumo ribas ir laiku imtis veiksmų. 1954 m. E. A. Friedmano pasiūlyta grafinė gimdymo aktyvumo analizė atspindi gimdos kaklelio atsivėrimo ir vaisiaus galvos pasislinkimo priklausomybę nuo gimdymo trukmės, leidžiančią nustatyti galimus nukrypimus nuo normos. Tai apima:

• latentinės fazės pailgėjimas;
• aktyvios gimdos kaklelio išsiplėtimo fazės vėlavimas;
• galvos nuleidimo vėlavimas;
• gimdos angos uždelsto išsiplėtimo fazės pailgėjimas;
• gimdos kaklelio angos atidarymo proceso sustabdymas;
• galvos judėjimo ir jos sustojimo vėlavimas;
• greitas gimdos kaklelio išsiplėtimas;
• greitas galvos judėjimas į priekį.

Kita vertus, yra prieštaringų nuomonių apie motinos padėties gimdymo metu poveikį vaisiaus būklei. Mizuta tyrė motinos padėties gimdymo metu (sėdint ar gulint ant nugaros) įtaką vaisiaus būklei. Vaisiaus, o vėliau ir naujagimio, būklė buvo įvertinta remiantis širdies susitraukimų dažnio, gimdymo trukmės, Apgar balų duomenų, virkštelės kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros, virkštelės kraujo katecholaminų kiekio ir naujagimio širdies susitraukimų dažnio analize. Nustatyta, kad pirmagimdės moterys žymiai rečiau naudojo vaisiaus vakuuminę ekstrakciją ir naujagimių depresiją sėdimoje padėtyje. Daugkart gimdžiusių moterų virkštelės arterijų kraujo dujų sudėtis gulimoje padėtyje buvo žymiai geresnė.

Pateiktų duomenų analizė rodo, kad nė viena iš gimdančios moters pozicijų negali būti laikoma palankesne, palyginti su kitomis.

Buvo tirta gimdos klinikinė eiga ir susitraukimo aktyvumas normalaus gimdymo metu. Vienas iš svarbiausių gimdymo eigos rodiklių yra gimdymo akto trukmė pagal periodus ir bendra gimdymo trukmė. Šiuo metu manoma, kad normalaus gimdymo trukmė pirmagimdėms yra 12–14 valandų, o daugkartinio gimdymo – 7–8 valandos.

Remiantis mūsų tyrimu, bendra gimdymo trukmė pirmagimėms moterims buvo 10,86 ± 21,4 min. Vidutiniškai 37 % atvejų prieš jį vyksta normalios preliminarios mėnesinės, trunkančios 10,45 ± 1,77 min. Pirmojo gimdymo etapo trukmė yra 10,32 ± 1,77 min., antrojo etapo – 23,8 ± 0,69 min., trečiojo etapo – 8,7 ± 1,09 min.

Bendra gimdymo trukmė daugiavaikėms moterims yra 7 valandos 18 minučių ± 28,0 minutės. 32% atvejų prieš tai būna normalus preliminarus laikotarpis, trunkantis 8,2 ± 1,60 minutės. Pirmojo gimdymo etapo trukmė yra 6 valandos 53 minutės ± 28,2 minutės, antrojo etapo - 16,9 + 0,78 minutės, o trečiojo etapo - 8,1 ± 0,94 minutės.

Kitas svarbus klinikinės gimdymo eigos rodiklis yra gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis.

Pirmajame gimdymo etape gimdos kaklelio atsivėrimo greitis yra toks. Gimdos kaklelio atsivėrimo greitis gimdymo pradžioje, kol gimdos kaklelio anga atsidaro iki 2,5 cm, yra 0,35 ± 0,20 cm/val. (latentinė gimdymo fazė); kai gimdos kaklelis atsidaro nuo 2,5 iki 8,5 cm, – 5,5 ± 0,16 cm/val. daugkartinio gimdymo moterims ir 3,0 ± 0,08 cm/val. pirmagimėms moterims (aktyvioji gimdymo fazė); kai gimdos kaklelis atsidaro nuo 8,5 iki 10 cm, prasideda lėtėjančioji gimdymo fazė.

Šiuo metu gimdos kaklelio atsivėrimo dinamika ir greitis yra šiek tiek kitokie, o tai lemia įvairių gimdymą reguliuojančių vaistų (antispazminių vaistų, beta adrenerginių agonistų ir kt.) vartojimas. Taigi, pirmagimėms moterims gimdos kaklelio atsivėrimo greitis nuo gimdymo pradžios iki 4 cm gimdos kaklelio atsivėrimo yra 0,78 cm/val., laikotarpiu nuo 4 iki 7 cm - 1,5 cm/val., o nuo 7 iki 10 cm - 2,1 cm/val. Daugkartinio gimdymo moterims atitinkamai: 0,82 cm/val., 2,7 cm/val., 3,4 cm/val.

Gimdos susitraukimo aktyvumas normalaus gimdymo metu pasižymi šiais požymiais. Susitraukimų dažnis gimdymo metu reikšmingai nekinta ir yra 4,35 ± 1,15 susitraukimo per 10 min., kai gimdos kaklelis sutrumpėjęs, o gimdymo pabaigoje, kai gimdos kaklelio atsidarymas yra 8–10 cm, – 3,90 ± 0,04 susitraukimo per 10 min. Pasikliautinieji intervalai yra nuo 2,05–4–6,65 iki 3,82–4–3,98 susitraukimo per 10 min.

Gimdymo procese stebimas „trigubo mažėjimo gradiento“ reiškinys, kuris normaliai gimdant išlieka, kai 100 % atvejų gimdos kaklelis išsiplečia nuo 2 iki 10 cm, o 33 % atvejų – sutrumpėja.

Gimdos susitraukimų aktyvumo laiko rodikliai (gimdos susitraukimo ir atsipalaidavimo trukmė, susitraukimo trukmė, intervalai tarp susitraukimų, gimdos ciklas) didėja gimdymo eigoje ir mažėja nuo dugno iki kūno, o vėliau iki apatinio gimdos segmento, išskyrus intervalą tarp susitraukimų, kuris didėja nuo dugno iki apatinio segmento. Gimdos susitraukimo trukmė yra mažesnė nei atsipalaidavimo trukmė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]