Gimdos plyšimas gimdymo metu

Gimdos plyšimas yra gimdos sienelės vientisumo pažeidimas bet kurioje jos dalyje nėštumo ar gimdymo metu.

Jungtinėje Karalystėje gimdos plyšimas yra gana reta komplikacija (1:1500 gimdymų), ypač palyginti su kitomis šalimis (1:100 kai kuriose Afrikos dalyse). Motinos mirtingumas yra 5 %, vaisiaus mirtingumas – 30 %. Jungtinėje Karalystėje apie 70 % gimdos plyšimų atsiranda dėl ankstesnio cezario pjūvio randų nesuirimo (pooperaciniai randai nuo apatinio gimdos segmento pjūvių plyšta daug rečiau nei nuo klasikinių korpuso pjūvių). Kiti predisponuojantys veiksniai yra sudėtingas gimdymas daug kartų gimdančioms moterims, ypač vartojant oksitociną; gimdos kaklelio operacijų istorija; gimdymas žnyplėmis, vidinė akušerinė versija ir dubens ištraukimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gimdos plyšimo rizikos veiksniai

Nėščiųjų, kurioms nėštumo ir gimdymo metu gali plyšti gimda, grupę sudaro:

• nėščios moterys su randu gimdoje po gimdos operacijų (cezario pjūvio, miominių mazgų enukleacijos su guolio susiuvimu, mazgų enukleacijos su guolio koaguliacija po endoskopinės intervencijos, gimdos sienelės susiuvimo po perforacijos, tubetomijos intramuralinio kiaušintakių nėštumo metu);
• nėščios moterys po daugybinių abortų, ypač tų, kuriuos apsunkino gimdos uždegiminiai procesai;
• daugiavaikės nėščios moterys;
• nėščia su didelio kūno svorio vaisiumi;
• nėščios moterys, turinčios patologinį galvos įdėjimą (priekinė, aukšta tiesi);
• nėščios moterys, kurių vaisiaus padėtis yra nenormali (skersinė, įstriža);
• nėščios moterys su siauru dubens;
• nėščios moterys, kurioms būdingas susiaurėjęs dubuo ir didelė vaisiaus masė;
• nėščios moterys, kurioms dėl gimdos rando, esant morfologiniams gimdos sienelės ir viso vaisiaus šlapimo pūslės pokyčiams, polihidramnionui, daugiavaisiam nėštumui, ankstesniems daugybiniams abortams, gimdymui, buvo paskirti gimdą sutraukiantys vaistai (oksitocinas, prostaglandinai);
• nėščios moterys, turinčios anatominių gimdos kaklelio pokyčių dėl randų susidarymo po diatermokoaguliacijos, kriodestrukcijos, plastinės chirurgijos;
• nėščios moterys, kurioms yra gimdos navikai, blokuojantys išėjimą iš dubens. Jei nėščios moterys, turinčios randą gimdoje, pagimdė natūraliai.
• Gimdymo tako apžiūros metu, iš karto po placentos išsiskyrimo, privaloma atlikti gimdos ertmės patikrinimą rankiniu būdu. Gimdos peržiūros metu ypatingas dėmesys skiriamas kairiosios gimdos sienelės apžiūrai, nes rankiniu būdu apžiūrint gimdos ertmę, plyšimai dažniausiai nepastebimi.

Gimdos plyšimo požymiai ir simptomai

Daugumai moterų gimda plyšta gimdymo metu. Tik retkarčiais gali plyšti prieš gimdymą (dažniausiai dėl rando atitrūkimo po ankstesnio cezario pjūvio). Kai kurios moterys jaučia nedidelį skausmą ir jautrumą gimdos srityje, kitos – stiprų skausmą. Kraujavimo iš makšties intensyvumas taip pat skiriasi. Jis gali būti net nedidelis (jei didžioji dalis kraujo išsiskiria į pilvo ertmę). Kitos gimdos plyšimo apraiškos yra nepaaiškinama tachikardija ir staigus šoko išsivystymas motinai, gimdos susitraukimų nutrūkimas, besiformuojančios dalies išnykimas iš dubens ir vaisiaus stresas. Pogimdyminiu laikotarpiu gimdos plyšimą rodo užsitęsęs ar nuolatinis kraujavimas, nepaisant gerai susitraukusios gimdos, nuolatinis kraujavimas, nepaisant gimdos kaklelio plyšimų susiuvimo; gimdos plyšimą reikėtų įtarti, jei motinai staiga pasireiškia šoko būsena.

Klinikiniai gresiančio gimdos plyšimo simptomai, kai vaisius yra neproporcingas gimdymui, gimdymui, dubens ir vaisiaus dubens disproporcijai (kliniškai susitraukusiam dubeniui), yra per didelis gimdymo aktyvumas, nepakankamas gimdos atsipalaidavimas po susitraukimų, smarkiai skausmingi susitraukimai, gimdančios moters nerimas, nuolatinis skausmo sindromas tarp susitraukimų apatiniame gimdos segmente, skausmas palpuojant apatinį gimdos segmentą, vaisiaus galvos nebuvimas arba per didelė konfigūracija, galvos įdėjimo ir pateikimo sutrikimai (įskaitant užpakalinį pakaušio pateikimą), priešlaikinis, ankstyvas vaisiaus dangalų plyšimas, didėjantis bevandenis intervalas, neproduktyvus stiprus gimdymo aktyvumas su pilnu arba beveik pilnu gimdos angos išsiplėtimu, nevalingas stūmimas į aukštai esančios vaisiaus galvos foną, gimdos kaklelio, makšties ir išorinių lytinių organų edema, gimdymo navikas vaisiaus galvoje, kuris palaipsniui užpildo dubens ertmę, sunkus šlapinimasis; užsitęsus gimdymui - kraujo atsiradimas šlapime; smėlio laikrodžio formos gimda, vaisiaus būklės pablogėjimas, kruvinos išskyros iš gimdos ertmės, teigiamas Henkel-Wasten simptomas.

Histopatiniams gimdos plyšimams būdingas aiškių simptomų nebuvimas ir „tyli“ eiga. Klinikiniai grėsmingo gimdos plyšimo simptomai, atsirandantys dėl morfologinių miometriumo pokyčių (histopatinių), yra šie: patologinis preliminarus laikotarpis, gimdymo silpnumas, gimdymo stimuliacijos poveikio nebuvimas, per didelis gimdymas po gimdymo jėgų silpnumo, reaguojant į gimdymo stimuliacijos terapiją, galimas skausmo sindromas, nuolatinio skausmo ir lokalaus maudimo atsiradimas po susitraukimų rando srityje gimdoje arba apatiniame segmente, nuolatinis neaiškios lokalizacijos skausmas po susitraukimų, plintantis į kryžkaulį, priešlaikinis, ankstyvas vaisiaus dangalų plyšimas, infekcijos gimdymo metu (chorionamnionitas, endomiometritas), gimdymo hipoksija, vaisiaus mirtis prieš gimdymą.

Klinikiniai gimdos plyšimo simptomai yra gimdymo nutraukimas, gimdos kontūrų ir formos pokyčiai, skausmo sindromas (įvairaus pobūdžio skausmas: maudimas, mėšlungis apatinėje pilvo dalyje ir kryžkaulyje, aštrus skausmas, atsirandantis stūmimo įkarštyje, ilgalaikio neproduktyvaus stūmimo fone, visiškai atsidarius gimdos anga, keičiantis kūno padėčiai, plečiantis skausmas pilve; skausmas epigastriniame regione, kai plyšta gimda dugne, dažnai lydimas pykinimo ir vėmimo). 

Pilvo palpacijos metu pastebimas aštrus bendras ir vietinis skausmas; pilvo pūtimas, aštrus skausmas palpacijos ir gimdos poslinkio metu, smarkiai skausmingo darinio atsiradimas gimdos krašte arba virš gaktos (hematoma), užsikimšusio gimdos dugno simptomas, vaisiaus gimimas pilvo ertmėje (jo dalių palpacija per pilvo sienelę), pilvaplėvės dirginimo simptomai, išorinio, vidinio ar kombinuoto kraujavimo simptomai, didėjantys hemoraginio šoko simptomai, vaisiaus intrauterininė mirtis.

Gimdos plyšimo, diagnozuojamo ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, simptomai yra kraujavimas iš gimdymo takų, placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas, stiprus skausmas visose pilvo srityse, stiprus skausmas palpuojant gimdą, pilvą, pykinimas, vėmimas, užsikimšusio gimdos dugno simptomas, įvairaus laipsnio hemoraginio šoko simptomai. Palpuojant gimdos šonkaulį, nustatomi dariniai (hematoma). Pastebima hipertermija.

Gimdos plyšimų klasifikacija

1. Pagal patogenezę:

Spontaniškas gimdos plyšimas:

• esant morfologiniams miometriumo pokyčiams;
• esant mechaniniam vaisiaus gimimo kliūtims;
• su morfologinių pokyčių miometriume ir mechaninio vaisiaus gimimo kliūčių deriniu. 

Priverstinis gimdos plyšimas:

• švarus (makšties operacijų metu gimdant kūdikius, išorinės traumos atveju);
• mišrus (su skirtingais bendros intervencijos, morfologinių miometriumo pokyčių ir mechaninio vaisiaus gimimo kliūčių deriniais).

2. Pagal klinikinį kursą:

• Gimdos plyšimo rizika.
• Grėsė gimdos plyšimas.
• Įvykęs gimdos plyšimas.

3. Pagal žalos pobūdį:

• Neišsamus gimdos plyšimas (neįsigeria į pilvo ertmę).
• Visiškas gimdos plyšimas (prasiskverbiantis į pilvo ertmę).

4. Pagal lokalizaciją:

Plyšimas apatinėje gimdos dalyje:

• priekinės sienelės plyšimas;
• šoninis plyšimas;
• užpakalinės sienelės plyšimas;
• gimdos atsiskyrimas nuo makšties ertmių.

Plyšimas gimdos kūne.

• priekinės sienelės plyšimas;
• užpakalinės sienelės plyšimas.

Gimdos dugno plyšimas.

[ 6 ], [ 7 ]

Gimdos plyšimo gydymo taktika gimdymo metu

Jei įtariama, kad gimdos metu plyšo gimda, reikia atlikti laparotomiją, kūdikį pašalinti cezario pjūviu, o šios operacijos metu peržiūrėti gimdą.

Motinai pradedami intraveniniai skysčiai. Šokas gydomas skubiu kraujo perpylimu (6 maišeliai). Pasiruošiama laparotomijai. Sprendimą dėl atliekamos operacijos tipo priima vyresnysis akušeris; jei plyšimas nedidelis, galima susiūti (galbūt kartu su kiaušintakių perrišimu); jei plyšimas pažeidžia gimdos kaklelį ar makštį, gali prireikti histerektomijos. Operacijos metu reikia ypač atidžiai identifikuoti šlapimtakius, kad jų nesiūtų ar neperrištų. Po operacijos skiriami antibiotikai, pavyzdžiui, ampicilino – po 500 mg kas 6 valandas į veną ir netilmicino – po 150 mg kas 12 valandų į veną (jei pacientė neserga inkstų patologija).

Nėščiosioms, priklausančioms rizikos grupei, nėštumo stebėjimo metu sudaromas gimdymo planas (jis gali keistis stebėjimo proceso metu) ir iki 38–39 nėštumo savaičių priimamas sprendimas dėl gimdymo būdo (per pilvo ertmę ar natūraliu gimdymo taku).

Esant miometriumo histopatiniams pokyčiams (randui gimdoje), moterys, kurioms nėra tokių pačių indikacijų pirmajam cezario pjūviui, gali gimdyti per natūralų gimdymo kanalą; yra buvęs vienas cezario pjūvis, ankstesnis cezario pjūvis buvo atliktas apatiniame gimdos segmente, ankstesni gimdymai vyko per natūralų gimdymo kanalą; vaisiaus pakaušio vaizdas normalus; palpuojant per priekinę makšties slankstelį, apatinio segmento sritis yra vienoda ir neskausminga; ultragarso metu apatinis segmentas yra V formos ir storesnis nei 4 mm, echoskopijos laidumas toks pat kaip ir kitose miometriumo srityse; esant komplikacijų, yra skubaus operacinio gimdymo galimybė, galima gimdymo stebėsena; gautas sutikimas gimdyti per natūralų gimdymo kanalą.

Tokiais atvejais gimdymas atliekamas atidžiai stebint gimdančios moters būklę (grėsmingo plyšimo simptomai su histopatiniais pokyčiais miometriume).

Moterims, kurioms yra anatominis ir funkcinis gimdos rando prastesnis išsivystymas, gimdymas atliekamas cezario pjūviu 40 savaičių su brandžiu gimdymo taku.

Rando anatominio ir funkcinio nepilnavertiškumo simptomai yra šie: skausmas apatiniame segmente, skausmas palpuojant apatinį segmentą per priekinę makšties smakrą, jo nevienalytiškumas ultragarso metu (apatinio segmento storis mažesnis nei 4 mm, skirtingas garso laidumas ir storis, baliono forma). 

Nėščios moterys, kurioms gresia gimdos plyšimas gimdymo metu, yra atidžiai stebimos dėl gimdymo eigos ir vaisiaus būklės. Kilus komplikacijų, gimdymo valdymo taktika peržiūrima operacinio gimdymo naudai.

Jei yra grėsmingo gimdos plyšimo požymių, būtina sustabdyti gimdymą (tokolitikais, narkotiniais ar nenarkotiniais analgetikais), nėščiąją transportuoti į operacinę ir nedelsiant užbaigti gimdymą chirurginiu būdu (gimdymas natūraliu gimdymo taku galimas, jei vaisius pateikiamas siaurosios dalies arba išėjimo iš mažojo dubens plokštumoje).

Tokiais atvejais ypatingas cezario pjūvio bruožas yra gimdos pašalinimas iš dubens ertmės, siekiant išsamiai patikrinti jos sienelių vientisumą.

Gimdos plyšimo gydymas susideda iš šių veiksmų: gimdanti moteris nedelsiant perkeliama į operacinę; jei moters būklė labai sunki, operacinė įrengiama gimdymo palatoje; skubiai taikoma antišoko terapija, mobilizuojant centrines venas, atliekama laparotomija ir pažeidimui tinkama intervencija. Apžiūrimi dubens organai ir pilvo ertmė, drenuojama pilvo ertmė, taikoma infuzinė-transfuzinė terapija, atsižvelgiant į kraujo netekimo kiekį, ir koreguojami hemokoaguliacijos sutrikimai.

Chirurginė intervencija atliekama tokiomis apimtimis: plyšimo susiuvimas, gimdos amputacija arba pašalinimas virš makšties su kiaušintakiais arba be jų. Intervencijos apimtis priklauso nuo plyšimo dydžio ir vietos, infekcijos požymių, laikotarpio po plyšimo trukmės, kraujo netekimo lygio, moters būklės.

Organų išsaugojimo operacijos indikacijos yra nepilnas gimdos plyšimas, nedidelis pilnas plyšimas, linijinis plyšimas su aiškiais kraštais, infekcijos požymių nebuvimas, trumpas bevandenis intervalas, išsaugota gimdos susitraukimo funkcija.

Indikacijos gimdos supravaginalinei amputacijai yra švieži jos kūno plyšimai su nelygiais susmulkintais kraštais, vidutinis kraujo netekimas be DIC sindromo ir infekcijos požymių.

Gimdos pašalinimas atliekamas esant jos kūno ar apatinio segmento plyšimui, išplitusiam į gimdos kaklelį su sutraiškytais kraštais, traumai kraujagyslių pluošte, gimdos kaklelio plyšimui su perėjimu į jos kūną, taip pat neįmanoma nustatyti apatinio žaizdos kampo.

Chorioamnionito, endometrito ir lėtinės infekcijos atvejais atliekama gimdos ir kiaušintakių ekstirpacija.

Visais chirurginio gimdos plyšimo gydymo atvejais arba cezario pjūvio metu gresiančio gimdos plyšimo atveju atliekamas pilvo ertmės drenažas. Operacijos pabaigoje privaloma atlikti šlapimo pūslės, žarnų ir šlapimtakių reviziją.

Įtarus šlapimo pūslės pažeidimą, į šlapimo pūslę suleidžiama 200 ml kontrastine medžiaga tonuoto tirpalo, siekiant nustatyti, ar jo pateko į žaizdą, stebint iš jos pašalinto tirpalo kiekį (esant nepažeistai šlapimo pūslei – 200 ml).

Jei įtariamas šlapimtakio pažeidimas, metileno mėlynasis suleidžiamas į veną, o jo tekėjimas į pilvo ertmę arba šlapimo pūslę stebimas cistoskopijos būdu.

Esant dideliam kraujo netekimui, atliekama vidinių klubajuosčių arterijų perrišimas. Didelės traumos ir didelio kraujo netekimo atveju vidinių klubajuosčių arterijų perrišimas atliekamas prieš pagrindinę operacijos dalį.

Nesant patyrusio specialisto, galinčio atlikti vidinių klubinių arterijų ligavimą, ir tam reikalingo laiko, operacija pradedama nuo pagrindinių kraujagyslių užspaudimo palei gimdos kraštą.

Pilvo ertmės drenažas atliekamas per angą gimdos užpakalinėje dalyje po jos pašalinimo ir per priešpriešines angas klubakaulių lygyje, kai susidaro retroperitoninės hematomos, o virš jų esanti pilvaplėvė nesiuvama.

Pooperaciniu laikotarpiu atliekama anti-šoko, infuzijos-perpylimo, antibakterinio gydymo ir tromboembolinių komplikacijų prevencija.