Darbo mechanizmas

Yra keturi gimdymo mechanizmo momentai. Pirmasis momentas yra galvos lenkimas; antrasis – galvos sukimasis į vidų; trečiasis – galvos ištiesimas (fiksacijos taškas – pakaušio duobė – hipomochlionas); ketvirtasis – liemens sukimasis į vidų ir galvos sukimasis į išorę.

Kaip žinoma, dubenyje yra klasikinės ir lygiagrečios plokštumos:

• Pirmoji klasikinė plokštuma eina nuo iškyšulio iki gaktos simfizės viršutinio krašto;
• Antroji klasikinė plokštuma eina nuo gaktos simfizės vidinio paviršiaus vidurio iki antrojo kryžkaulio slankstelio sujungimo su trečiuoju vietos;
• 3-ioji klasikinė plokštuma eina nuo gaktos simfizės apatinio krašto per sėdynkaulių keterines ataugas iki kryžkaulio sąnario;
• Ketvirtoji klasikinė plokštuma eina nuo gaktos simfizės apatinio krašto iki uodegikaulio viršūnės.

Godge'o siūlomos lygiagrečios plokštumos taip pat naudojamos kaip objektyvūs kriterijai galvos laipsniškam judėjimui. Lygiagrečių plokštumų anatominės ribos yra šios:

• Pirmoji įėjimo į dubenį plokštuma eina nuo viršutinio gaktos krašto palei bevardę liniją;
• 2-asis - nuo apatinio gaktos krašto eina lygiagrečiai 1-ajai plokštumai;
• 3-iasis - eina per ischialinių kaulų keterinius procesus lygiagrečiai pirmosioms dviem plokštumoms;
• 4-oji - nuo uodegikaulio galo eina lygiagrečiai trims aukščiau esančioms plokštumoms.

Lygiagrečios ir klasikinės dubens plokštumų anatominės ribos nesutampa:

• 1-oji klasikinė plokštuma kartu su 1-ąja lygiagrečia plokštuma sudaro įėjimą į dubenį; 1-oji klasikinė plokštuma rieda ant siauriausios įėjimo į dubenį dalies (tiesioginio dydžio vietoje), kurios dydis prisidės prie tam tikro galvos prisitaikymo prie dubens mechanizmo;
• 2-oji klasikinė plokštuma yra plačiausia dubens dalis. 2-osios klasikinės plokštumos, tiesios ir skersinės, matmenys yra 12,5–13 cm. Didžiojo galvos segmento pagrindo vieta 2-ojoje klasikinėje plokštumoje rodo galvos pasukimo galimybę;
• 3-ioji klasikinė plokštuma nurodo vietą, kur plačioji dubens ertmės dalis pereina į siaurąją dalį, vietą, kur prasideda dubens dugno raumenų įtaka galvos sukimuisi;
• Ketvirtoji klasikinė plokštuma nurodo dubens išėjimo angos dydį ir formą.

Svarbu atsižvelgti į gimdymo mechanizmo skirtumus priekiniame ir užpakaliniame pakaušio pateikimo tipuose.

Galva, matoma iš galo ties dubens anga, gimsta tik 4 % atvejų, o 96 % atvejų ji pereina į priekinį vaizdą. Tačiau gimdymo metu sužeistų vaikų skaičius iš galo (36 %) viršija galvų gimimų skaičių iš galo (4 %). Trauma, matyt, yra galvos perėjimo per kaulinį dubenį pasekmė. Gali būti, kad tai lemia A. J. Krasovskio mažų įstrižųjų matmenų dydis, lygus 8–8,8 cm ir einantis nuo iškyšulio iki dešinės ir kairės pusių įstrižosios linijos, lygiagretus dideliems dubens įstrižiesiems matmenims. Taigi, galva, įeinanti į dubens angą iš galo, yra ištiesinta dėl to, kad įeinant į dubenį mažo įstrižojo dydžio (8–8,8 cm) srityje, mažesnio dydžio nei didelis skersinis galvos dydis (9,25 cm), ji susiduria su rimta kliūtimi (pasipriešinimu). Galva, priversta prisitaikyti prie dubens įėjimo ištiestoje būsenoje, patiria pasipriešinimą iš visų dubens įėjimo pusių. Galva suspausta tiesioginiu ir skersiniu matmenimis, tempianti įstrižai sagitalinės siūlės link.

Priekiniame pakaušio vaizde pakaušio momenėlis yra žemiau didžiojo ir yra atskaitos taškas. Užpakaliniame pakaušio vaizde atskaitos taškas yra atstumo tarp mažojo ir didžiojo momenėlių vidurys. Vidinio tyrimo metu didysis momenėlis yra žemiau mažojo arba abu yra tame pačiame lygyje, didysis momenėlis yra priekyje (priekiniame vaizde mažasis momenėlis yra nukreiptas į priekį). Perėjimas iš užpakalinio vaizdo į priekinį vaizdą vyksta dėl to, kad platesnė pakaušio dalis stipriau spaudžia dubens dugno raumenis nei priekinė dalis, dėl to galva pasisuka iš užpakalinio vaizdo į priekinį, o tada į tiesioginį dubens išėjimo dydį (galva pasisuka 135°). Tačiau antras momentas yra galvos sukimasis į vidų, kuris gali vykti skirtingai: mažasis momenėlis pasisuka atgal (kryžkaulio link), didysis – į gaktos simfizę.

Užsienio literatūroje užpakalinis pakaušio formos tipas vadinamas „stabilia galvos padėtimi, kai pakaušis yra už nugaros“. Kliniškai tai pasižymi užsitęsusiu vaisiaus priekinės dalies nusileidimu arba nusileidimo nutraukimu. Tuo pačiu metu stebima užsitęsusi latentinė ir aktyvi gimdymo fazė, užsitęsusi lėtėjimo fazė, tačiau vyraujančią vietą užima sutrikimai, susiję su priekinės vaisiaus dalies nusileidimu. Neteisinga vaisiaus galvos padėtis turėtų būti įtarta tais atvejais, kai, gimdos kakleliui atsidarius paskutinius kelis centimetrus, ji išlieka stovint 1 arba 0 aukštyje (galva su mažu arba dideliu segmentu prie dubens įėjimo). Šis įtarimas dar labiau pagrįstas, jei priekinė dalis yra aukštai stovint ir po to, kai gimdos kaklelis visiškai atsidaro.

Prisiminkime, kad užsienio literatūroje vaisiaus (galvos) pristatymo dalis nustatoma pagal šiuos skaitmeninius žymėjimus:

• -3 - galva virš įėjimo į mažąjį dubenį;
• -2 - galva prispausta prie įėjimo į mažąjį dubenį;
• -1 - galva su mažu segmentu prie dubens įėjimo;
• 0 - galva su dideliu segmentu prie įėjimo į dubenį;
• + 1 - galva yra plačioje dubens ertmės dalyje;
• + 2 - galva yra siauroje dubens ertmės dalyje.

Dažnai vaisiaus gimdymo vietos tolesnio nusileidimo nutraukimas yra susijęs su nevisišku gimdos kaklelio išsiplėtimu. Dažnai tokie sutrikimai pasireiškia taikant epidurinę analgeziją arba perdozavus raminamųjų ir skausmą malšinančių vaistų. Daugumai gimdančių moterų nėra susitraukusio dubens požymių, todėl, esant nepakankamam gimdymui, pasirinkimo terapija yra gimdymo stimuliavimas intraveniniu oksitocinu. Daugeliu atvejų tai lydi vėlesnis savaiminis vaisiaus galvos sukimasis pakaušiu į priekį ir gimdymas natūraliu gimdymo taku arba galva nusileidžia iki tokio lygio, kad vaikas gali gimti pakaušiu į užpakalį. Pastaruoju atveju patartina atlikti epiziotomiją, kad būtų išvengta tarpvietės plyšimo.

Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti epidurinę analgeziją kartu su intraveniniu oksitocino vartojimu, visiškai išplečiant kaklo kaklelį, o tai labai padeda koreguoti vaisiaus galvos padėtį iš užpakalinio vaizdo į priekinį pakaušio vaizdą. Nesant vaisiaus streso ir dubens bei vaisiaus galvos dydžių neatitikimo, antrasis gimdymo etapas gali trukti iki 3 valandų be jokio neigiamo poveikio vaiko būklei. Patartina nustatyti vaisiaus kraujo pH, nes antrajame gimdymo etape vaisiaus kraujo pH laipsniškai mažėja, net ir tais atvejais, kai tiesioginė elektrokardiografija rodo normalius parametrus.

Kai galva yra dubens dugne, veiksmingas bandymas pirštais pasukti galvą pakaušiu į priekį, ypač kartu su lengvu spaudimu gimdos dugne, kurį atlieka asistentas.

F. Arias rekomenduoja šią galvos sukimo pirštais techniką, kai pakaušis yra į priekį:

• galva turi būti dubens dugno lygyje ir matoma prie makšties įėjimo;
• Dešine ranka atlikdami kairiąją vaisiaus padėtį, o kaire ranka – dešiniąją, suraskite lambdoidinę siūlę ir uždėkite vidurinio piršto galiuką tiksliai jo kampe, o rodomojo piršto galiuką tiesiai prie vidurinio piršto ant viršutinės lambdoidinės siūlės dalies;
• antra ranka išorėje, sugniaužta į kumštį, padėta priešais vaiko priekinį petį;
• Tuo pačiu metu du pirštai, uždėti ant lambdoidinės siūlės, sukuria nuolatinį sukamąjį judesį stačiojo kampo sagitalinės siūlės kryptimi (pagal laikrodžio rodyklę), o kitos rankos kumščiu stumia kūdikio petį skersine kryptimi (prieš laikrodžio rodyklę) link pakaušio. Priešingas spaudimas makštyje esančių pirštų sukamajam judesiui sukelia galvos lenkimą ir asinklitizmo korekciją. Šie du spaudimai turi veikti vienu metu.

Cezario pjūvio atlikimo indikacija yra antrojo gimdymo etapo trukmė, viršijanti 3 valandas pirmagimėms ir 2 valandas daugkartinio gimdymo moterims, kai vaisiaus pirmenybė teikiama nepakankamai (nusileidus). Cezario pjūvio metu pirmenybė turėtų būti teikiama pilvo preso žnyplėms.

Išėjimo akušerinės žnyplės užpakaliniams pakaušio pateikimo tipams taikomos taip pat, kaip ir priekiniams tipams: su tiesiogine sagitalinės siūlės padėtimi - biparietine vaisiaus galvos atžvilgiu ir skersai dubens atžvilgiu; su įstriža sagitalinės siūlės padėtimi - biparietine galvos atžvilgiu ir įstrižai dubens skersmeniui; su skersine sagitalinės siūlės padėtimi - įstrižai galvos atžvilgiu ir įstrižai dubens skersmeniui.

Svarbu atsižvelgti į dabartinius duomenis apie vaisiaus ir naujagimio svorį, atsižvelgiant į gestacinį amžių ir vaiko lytį, taip pat į paritetą.

Pirmagimių moterų vyriškos lyties naujagimių svorio vidutinis svyravimas svyravo nuo 282,9 iki 519,8 g. Daugkartinių gimdymų moterų – nuo 340,4 iki 519,9 g. Mergaičių vaisių ir naujagimių atveju šie nukrypimai nuo vidurkio buvo atitinkamai 357,4–456,3 g ir 87,4–476,7 g.

Naujagimio gimimo svoris (Campbell ir kt., 1993)

Nėštumo amžius, savaitės	Naujagimio kūno svoris, g
	Iš pirmą kartą gimdančių motinų	Iš motinų, kurios pagimdė daug vaikų	Iš pirmą kartą gimdančių motinų	Iš motinų, kurios pagimdė daug vaikų
	Berniukai		Merginos
32	1905 m.	2050 m.	1505 m.	1865 m.
33	1950 m.	1910 m.	2000 m.	2040 m.
34	2320	2390	2020 m.	2080 m.
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Norint išvengti kraujavimo placentos ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, rekomenduojama: gimdos susitraukimus skatinančių vaistų – metilergometrino arba oksitocino į veną – skyrimas galvos arba priekinio peties pjūvio metu, šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu, ledo uždėjimas gimdos projekcijos srityje iškart po placentos gimimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]