Infekcinės persileidimo priežastys

Literatūroje plačiai aptariamas infekcijos etiologinio vaidmens klausimas. Kai kurie tyrėjai mano, kad infekcija yra viena iš reikšmingiausių persileidimo, tiek sporadinio, tiek įprastinio, priežasčių, o kiti mano, kad infekcija gali turėti įtakos sporadiniam persileidimui, bet ne įprastiniam persileidimui.

Yra labai daug tyrimų apie infekcijos vaidmenį priešlaikiniame gimdyme, priešlaikiniame vaisiaus membranų plyšime, rodančių, kad infekcija yra pagrindinė priešlaikinio gimdymo priežastis.

Infekcija yra vienas iš pagrindinių persileidimo veiksnių. Beveik 42 % moterų, patyrusių įprastinį persileidimą, turi gimdos kaklelio sąnario nepakankamumą, net jei pagrindinė persileidimo priežastis yra APS.

Ir net sergant APS, autoimuninių sutrikimų vystymasis yra susijęs su nuolatine virusine infekcija.

Virusinės ligos nėštumo metu gali sukelti anembrioniją, nėštumo nesivystymą, savaiminius abortus, vaisiaus mirtį prieš gimdymą, vaisiaus apsigimimus (suderinamus ir nesuderinamus su gyvybe), intrauterininę infekciją, pasireiškiančią pogimdyminiu laikotarpiu. Nėštumo amžius, kada įvyko intrauterininė infekcija, yra labai svarbus virusinės infekcijos sukeltų sutrikimų pobūdžiui. Kuo trumpesnis nėštumo amžius, tuo didesnė vystymosi sustojimo ir vystymosi apsigimimų tikimybė. Vaisiaus infekcija vėlyvose vystymosi stadijose paprastai nesukelia didelių vystymosi defektų susidarymo, tačiau gali sutrikdyti ląstelių ir audinių diferenciacijos funkcinius mechanizmus.

Dabar nustatyta, kad virusai vaisiui gali būti perduodami keliais būdais, tačiau svarbiausias yra transplacentinis infekcijos kelias.

Placenta yra fiziologinis barjeras, neleidžiantis virusui prasiskverbti į vaisių, tačiau ankstyvosiose nėštumo stadijose sparčiai besiskiriančios besivystančio trofoblasto ląstelės, kuriose vyksta aukšti medžiagų apykaitos procesai, yra puiki aplinka virusinių dalelių replikacijai, kuri gali turėti tiesioginį žalingą poveikį placentai.

Fiziologinio nėštumo metu citotrofoblastų ląstelės neekspresuoja pagrindinio audinių suderinamumo komplekso antigeno ir yra imunoindiferentiškos. Jei šiose ląstelėse ekspresuojamas virusas, jos tampa imuninių ląstelių aktyvacijos sukėlėju ir imuninės agresijos taikiniu, o tai padidina placentos pažeidimą ir taip sutrikdo šio organo funkciją.

Virusų patekimą per placentą labai palengvina įvairių rūšių žala, pavyzdžiui, persileidimo grėsmė, autoimuniniai sutrikimai ir toksikozė.

Placenta yra pralaidi beveik visiems virusams. Virusai gali pasiekti vaisiaus membranas su kraujotaka, ant jų absorbuotis ir užkrėsti amniono skystį, o vėliau ir vaisių. Pluoštų ir vandenų infekcija taip pat gali pasireikšti kylančiosios infekcijos metu.

Iš ūminių virusinių infekcijų dažniausia liga yra gripas.

Nėščiosios, sergančios gripu, susirgimo ir mirtingumo rizika yra didesnė nei nenėščiosios, o mirtingumo rizika epidemijų metu taip pat didesnė. Užsikrėtusiųjų persileidimų dažnis, ypač pirmąjį trimestrą, yra 25–50 %. Tačiau vaisiaus apsigimimų dažnis, palyginti su populiacijos duomenimis, nėra padidėjęs. Pažymėtina, kad tarp sveikų pirmagimių moterų, kurios pagimdė per anksti, 30 % sirgo ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis pirmąjį nėštumo trimestrą. 35 % jų turėjo placentos vystymosi anomalijų – statinės formos placentą, kraštinį virkštelės prisitvirtinimą, skiltelinę placentą ir kt. Kadangi yra inaktyvuota vakcina nuo A ir B tipo gripo, vaisiui skiepijimo rizikos nėra. Epidemijų metu rekomenduojama skiepyti nėščiąsias, ypač nėščias moteris, sergančias ekstragenitalinėmis ligomis.

Gripo gydymas nėštumo metu leidžiamas tik nemedikamentinėmis, namų gynimo priemonėmis, vitaminais. Pirmąjį trimestrą negalima vartoti rimantadino, amantadino, nes galimas teratogeninis poveikis. Galima vartoti Viferoną, Wobenzymą, imunoglobulinus.

Raudonukė – nėštumo metu rizika užsikrėsti raudonuke nėra didesnė, palyginti su nenėščiomis moterimis. Jei moteris suserga pirmąjį nėštumo trimestrą, yra didelė persileidimo ir įgimtų anomalijų rizika, todėl nėštumą reikia nutraukti. Vakcinacija nėštumo metu yra draudžiama, nes naudojama gyva susilpninta vakcina ir galimas teratogeninis poveikis. Remiantis PSO rekomendacijomis, vaisingo amžiaus moterims nėštumo metu atliekami antikūnų prieš raudonukę tyrimai. Jei antikūnų nėra, atliekama vakcinacija.

Tymai – nėštumo metu ligos rizika nėra padidėjusi, palyginti su nenėščiomis moterimis. Nėštumo nutraukimo rizika padidėja, jei serga motina, kaip ir gripo atveju, tačiau ši infekcija nesukelia vaisiaus vystymosi sutrikimų. Vakcinacija neatliekama, nes naudojama gyva susilpninta vakcina. Siekiant išvengti sunkios ligos eigos per pirmąsias 6 valandas po kontakto, galima vartoti imunoglobuliną (0,25 mg/kg svorio).

Poliomielitas – ligos rizika ir sunkumas nėštumo metu padidėja. Iki 25 % sergančių motinų vaisių gimdoje nešioja poliomielitą, įskaitant paralyžiaus išsivystymą. Tačiau šis virusas nesukelia vaisiaus vystymosi sutrikimų. Yra gyva ir negyva vakcina nuo poliomielito. Vakcinacija nėštumo metu negyva vakcina yra įmanoma epidemijos metu.

Kiaulytė – ligos rizika nėra didesnė nei ne nėštumo metu. Būdingas mažas sergamumas ir mirtingumas. Vaisiaus vystymosi anomalijų rizika nepatvirtinta. Vakcinacija nėštumo metu neatliekama, nes naudojama gyva susilpninta vakcina. Kadangi liga nėra sunki, pasyvi imunizacija nerekomenduojama.

Hepatitas A yra RNR virusas, perduodamas per burną ir išmatomis. Nėštumo metu komplikacijų praktiškai nebūna, nebent liga būtų sunki. Specifinių gydymo metodų nėra. Siekiant išvengti sunkių atvejų, galima vartoti imunoglobuliną – 0,25 mg 1 kg svorio. Vakcinacija nėštumo metu galima endeminėse zonose.

Hepatitas B yra DNR virusas, yra keletas atmainų: HBAg, HBcAg, HBeAg. Užsikrėtimo keliai yra parenteralinis, perinatalinis ir lytinis. Iki 10–15 % gyventojų yra lėtiniai hepatito B nešiotojai.

Nėščia moteris užkrečia vaisių gimdymo metu, kai ant vaiko patenka kraujo, todėl jei nėščia moteris turi hepatito B antigeną, gimdymo metu stebėti kontrolę iš vaisiaus galvos nerekomenduojama. Kai vaikas gimsta motinai, kuri yra viruso nešiotoja, būtina nuplauti vaiką, pašalinti visą užterštumą, suleisti vaikui imunoglobulino (0,5 ml į raumenis) ir paskiepyti pirmąją gyvenimo dieną ir po mėnesio.

Parvavirusas yra DNR virusas, kuris nėštumo metu prasiskverbia pro placentą ir sukelia vaisiui neimuninį edemos sindromą. Klinikinis vaizdas motinai yra bėrimas, artralgija, artrozė ir trumpalaikė aplazinė anemija. 50 % moterų turi antikūnų prieš parvavirusą. Jei nėščia moteris neturi antikūnų, didžiausia rizika persileisti nėštumą stebima sergant liga iki 20 savaitės. Specifinio gydymo nėra. Edemos sindromas, išsivystantis vaisiui, atsiranda dėl širdies nepakankamumo, kurį sukelia anemija. Siekiant išvengti sunkių komplikacijų, rekomenduojama vartoti imunoglobuliną, oktagamą rekomenduojama švirkšti į veną po 5,0 g 2–3 kartus.

Ūminės virusinės infekcijos prisideda prie sporadinio persileidimo. Jei esant tokiai ūminei infekcijai yra persileidimo rizika, nėštumo tęsti nepatartina.

Daug sudėtingesnė ir diskutuotinesnė yra nuolatinės virusinės infekcijos ir įprastinio persileidimo problema. Tikimybė, kad ūminės virusinės infekcijos epizodai pasireikš su kiekvienu vėlesniu nėštumu tuo pačiu metu ir sukels įprastinį persileidimą, yra menka. Teoriškai, kad infekcinis agentas būtų pakartotinių persileidimų priežastis, jis turi išlikti moters lytiniuose trakte ilgą laiką ir tuo pačiu metu būti besimptomis, kad nebūtų aptiktas.

Literatūros duomenų analizė ir persileidimo skyriaus patirtis leidžia daryti išvadą, kad nuolatinė infekcija, virusinė ir bakterinė, yra vienas iš pagrindinių įprastinio persileidimo veiksnių. Net ir nesant tiesioginio specifinio infekcinių agentų poveikio vaisiui, reprodukcinės sistemos sutrikimai, kuriuos sukelia jų išlikimas endometriume, kartu išsivystant lėtiniam endometritui, taip pat gretutinėms endokrinopatijoms ir autoimuninėms ligoms, sutrikdo embriono / vaisiaus vystymąsi ir nutraukia nėštumą.

Morfologiškai patvirtinto, besimptomio uždegiminio proceso endometriume dažnis pacienčių, patyrusių įprastinį persileidimą, yra 64 %, nepriklausomai nuo nėštumo nutraukimo klinikinio vaizdo. Besimptomio oportunistinių mikroorganizmų išlikimo endometriume dažnis moterims, kurioms anamnezėje yra uždegiminės kilmės persileidimas, yra 67,7 %.

Būdingas endometriumo mikrocenozių bruožas yra obligatinių anaerobinių mikroorganizmų asociacijų buvimas. Pacientams, kuriems nutrūksta nesivystančio nėštumo tipas, lėtinį endometritą sukelia virusų (herpes simplex viruso, citomegaloviruso ir kt.) išlikimas.

Kokia yra tokio didelio infekcinių ligų sukėlėjų išlikimo priežastis? Viena vertus, yra įrodymų, kad imuninis atsakas į infekciją yra nulemtas, kita vertus, daugelis virusų turi imunosupresinį poveikį. Taigi susidaro užburtas ratas – infekcijos suaktyvėjimas sukelia imunodeficito būseną, o imuniteto sumažėjimas savo ruožtu prisideda prie infekcijos suaktyvėjimo. Tarp nuolatinių virusinių infekcijų svarbiausios yra:

1. Herpes viruso infekcijos (citomegalovirusas, herpes simplex virusas, juostinė pūslelinė).
2. Enterovirusinės infekcijos (Coxsackie A, B).
3. Žmogaus imunodeficito virusas.
4. Hepatitas B, C.
5. Adenovirusai.

Įprasto persileidimo atveju nustatyti šie virusai: Koksaki A – 98 % pacienčių (kontrolinėje grupėje – 16,7 %), Koksaki B – 74,5 % (kontrolinėje grupėje – 8,3 %), entero-68-71 – 47,1 % (kontrolinėje grupėje – 25 %), citomegalovirusas – 60,8 % (kontrolinėje grupėje – 25 %), herpes simplex virusas – 56,9 % (kontrolinėje grupėje – 25 %), raudonukė – 43,1 % (kontrolinėje grupėje – 12,5 %), gripas C – 43,1 % (kontrolinėje grupėje – 16,7 %), tymai – 60,8 % pacienčių (kontrolinėje grupėje – 16,7 %).

Praktiškai nėra pacienčių, sergančių įprastu persileidimu, kurioms nebūtų persileidusių kelių virusų. Tokiomis sąlygomis esmė ne tiek persistuojančiuose virusuose, kiek pacientės imuninės sistemos ypatybėse. Tokiais atvejais gali vyrauti vienas iš persistuojančių virusų, kaip pastebima sergant paprastuoju herpesu, ir tada gali būti klinikinis šios konkrečios infekcijos paūmėjimo vaizdas. Tačiau, kaip taisyklė, esant persistuojančiai virusinei infekcijai, klinikinių vaizdų nebūna. Imuninės sistemos parametrų pokyčiai dėl virusų persistavimo gali sukelti antrinį bakterinės floros aktyvavimą, autoimuninių ligų vystymąsi ir kt., o nutraukiant nėštumą, šie antriniai veiksniai yra atsižvelgiami ir vertinami kaip nutraukimo priežastis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]