Invaziniai prenatalinės diagnostikos metodai

Invaziniai prenatalinės diagnostikos metodai plačiai naudojami nustatant daugybę vaisiaus ligų, įskaitant genetines ligas ir chromosomų anomalijas (18 ir 21 chromosomų porų trisomijas, Cri-du-Chat sindromą, Diušeno raumenų distrofiją, nervinio vamzdelio defektus, įgimtus medžiagų apykaitos sutrikimus ir kt.), taip pat vaisiaus anomalijoms nustatyti.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocentezė

Vaisiaus vandenų surinkimas biocheminiams, hormoniniams, imunologiniams, citologiniams ir genetiniams tyrimams, leidžiantiems spręsti apie vaisiaus būklę. Amniocentezės indikacijos: motinos ir vaisiaus kraujo izoserologinis nesuderinamumas, lėtinė vaisiaus hipoksija (pogimdyvinis nėštumas, OPG-gestozė, motinos ekstragenitalinės ligos ir kt.), vaisiaus brandos laipsnio nustatymas, prenatalinė lyties diagnostika, kardiologinis tyrimas vaisiaus apsigimimų atveju, mikrobiologinis tyrimas.

Priklausomai nuo punkcijos vietos, skiriama transvaginalinė ir transabdominalinė amniocentezė. Transvaginalinė amniocentezė rekomenduojama nėštumui iki 16–20 savaitės, transabdominalinė – po 20 savaitės. Operacija visada atliekama kontroliuojant ultragarsu, parenkant patogiausią punkcijos vietą, atsižvelgiant į placentos ir smulkių vaisiaus dalių vietą.

Atliekant transabdominalinę amniocentezę, prieš tai priešpriešinę pilvo sienelę pateikus antiseptiniu tirpalu, oda, poodinis audinys ir poodinė ertmė nuskausminami 0,5 % novokaino tirpalu. Tyrimui reikia mažiausiai 40 ml amniono skysčio. Priekinės pilvo sienos punkcijos vieta apdorojama antiseptiku ir užklijuojamas aseptinis lipdukas. Transvaginalinė amniocentezė atliekama per priekinę makšties slankstelių angą, gimdos kaklelio kanalą arba užpakalinę makšties slankstelių angą. Dūrio adatos įvedimo vietos pasirinkimas priklauso nuo placentos vietos. Atlikus preliminarią makšties sanitarijos procedūrą, gimdos kaklelis fiksuojamas kulkinėmis replėmis, perkeliamas aukštyn arba žemyn, priklausomai nuo pasirinkto metodo, ir makšties sienelė praduriama kampu į gimdos sienelę. Adatai įsmeigus į gimdos ertmę, iš jos angos išsiskiria amniono skystis.

Vaisiaus vandenų biocheminė sudėtis yra santykinai pastovi. Mineralinių ir organinių medžiagų koncentracija šiek tiek svyruoja priklausomai nuo gestacinio amžiaus ir vaisiaus būklės. Vaisiaus vandenų pH koreliuoja su vaisiaus kraujo, paimto iš galvos odos, pH. Visą laiką išnešioto nėštumo metu vaisiaus vandenų pH yra 6,98–7,23. Informatyviausios vertės diagnozuojant vaisiaus hipoksiją yra pH (mažesnis nei 7,02), pCO2 (virš 7,33 kPa), p02 (mažesnis nei 10,66 kPa), kalio koncentracija (virš 5,5 mmol/l), šlapalas (7,5 mmol/l) ir chloridai (virš 100 mmol/l). Vienas iš svarbių vaisiaus vandenų metabolizmo rodiklių yra kreatininas, kurio koncentracija didėja progresuojant nėštumui ir jo pabaigoje siekia 0,18–0,28 mmol/l. Kreatininas atspindi vaisiaus inkstų brandos laipsnį, jo kiekio padidėjimas vaisiaus vandenyse stebimas esant vaisiaus hipotrofijai ir vėlyvai nėštumo toksikozei. Padidėjęs baltymų kiekis amniono skystyje gali rodyti hemolizinę ligą, vaisiaus žūtį gimdoje, anencefaliją ir kitus vaisiaus vystymosi sutrikimus. 15 mg/100 ml ir didesnis gliukozės kiekis amniono skystyje rodo vaisiaus brandą, o mažesnis nei 5 mg/100 ml – jo nesubrendimą. Po terminio nėštumo gliukozės koncentracija sumažėja 40 % dėl distrofinių pokyčių sumažėjusio glikogeno kiekio placentoje.

Vaisiaus hemolizinei ligai diagnozuoti nustatomas bilirubino optinis tankis (ODB) amniono skystyje. ODB vertė nustatoma spektrofotometru, kurio bangos ilgis yra 450 nm. Jei ODB yra mažesnis nei 0,1, spektrofotometrinė kreivė vertinama kaip fiziologinė.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Amniono skysčio citologinis tyrimas

Norint diagnozuoti vaisiaus brandos laipsnį, atliekamas citologinis amniono skysčio tyrimas. Pagrindinis amniono skysčio ląstelinės sudėties šaltinis yra vaisiaus oda ir šlapimo takų epitelis. Jis apima amniono, virkštelės ir vaisiaus burnos ertmės epitelį. Norint gauti ir ištirti nuosėdas, amniono skystis centrifuguojamas 3000 aps./min. greičiu 5 minutes, tepinėliai fiksuojami eterio ir alkoholio mišiniu, tada dažomi Harras-Shore, Papanicolaou metodu arba 0,1% Nilo mėlynojo sulfato tirpalu, kuris nudažo anuklearines lipidų turinčias ląsteles (vaisiaus odos riebalinių liaukų produktą) oranžine spalva (vadinamosiomis oranžinėmis ląstelėmis). Oranžinių ląstelių procentinė dalis tepinėlyje atitinka vaisiaus brandą: iki 38 nėštumo savaičių jų skaičius neviršija 10 %, per 38 savaites – siekia 50 %. Norint įvertinti vaisiaus plaučių brandą, matuojama fosfolipidų koncentracija amniono skystyje, ypač lecitino ir sfingomielino (L/S) santykis. Lecitinas, sotusis fosfatidilcholinas, yra pagrindinė aktyvioji paviršinio aktyvumo medžiagos medžiaga. L/S santykio vertės interpretuojamos taip:

• L/S = 2:1 ar daugiau – plaučiai yra subrendę; tik 2 % naujagimių rizikuoja susirgti kvėpavimo distreso sindromu;
• L/S = 1,5-1,9:1 – kvėpavimo distreso sindromo išsivystymo tikimybė yra 50%;
• L/S = mažesnis nei 1,5:1 – 73 % stebėjimų galimas kvėpavimo distreso sindromo išsivystymas.

Kasdienėje praktikoje naudojamas kokybinis lecitino ir sfingomielino santykio įvertinimas (putų testas). Šiuo tikslu į mėgintuvėlį su 1 ml amniono skysčio įpilama 3 ml etilo alkoholio ir mėgintuvėlis kratomas 3 minutes. Gautas putų žiedas rodo vaisiaus brandą (teigiamas testas), putų nebuvimas (neigiamas testas) rodo plaučių audinio nesubrendimą.

Vaisiaus vandenų tyrimas įgimtų apsigimimų diagnozei nustatyti paprastai atliekamas 14–16 nėštumo savaitę. Vaisiaus vandenyse esančios ir genetiniams tyrimams naudojamos vaisiaus ląstelės auginamos audinių kultūroje. Amniono tyrimo indikacijos šiuo atveju yra:

• moteris yra vyresnė nei 35 metų (atsižvelgiant į didelę 21 chromosomų porų trisomijos išsivystymo riziką);
• chromosomų ligų buvimas anksčiau gimę vaikai;
• įtariama su X chromosoma susijusi motinos liga.

Amniocentezės komplikacijos: priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas (dažniau pasitaiko esant transcervikalinei prieigai), vaisiaus kraujagyslių pažeidimas, motinos šlapimo pūslės ir žarnų pažeidimas, chorionamnionitas; rečiau – priešlaikinis gimdymas, placentos atitrūkimas, vaisiaus pažeidimas ir virkštelės pažeidimas. Tačiau dėl plačiai paplitusio ultragarsinio stebėjimo amniocentezės komplikacijos yra itin retos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chorioninio gaurelio mėginių ėmimas

Operacija, kurios tikslas – gauti chorioninių gaurelių ląsteles vaisiaus kariotipavimui ir chromosomų bei genų anomalijų nustatymui (įskaitant paveldimų medžiagų apykaitos sutrikimų nustatymą). Mėginiai imami transcervikaliniu arba transabdominaliniu būdu nuo 8 iki 12 nėštumo savaitės, kontroliuojant ultragarsu. Chorioninių gaurelių biopsijos komplikacijos gali būti intrauterininė infekcija, kraujavimas, savaiminiai abortai ir hematomos. Vėlesnės komplikacijos yra priešlaikinis gimdymas, mažas gimimo svoris (<2500 g) ir vaisiaus apsigimimai. Perinatalinis mirtingumas siekia 0,2–0,9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentezė

Kordocentezė (vaisiaus kraujo mėginių gavimas pradūrus bambos veną) atliekama vaisiaus kariotipizavimui ir imunologiniams tyrimams. Santykinės kordocentezės kontraindikacijos yra oligohidramnionas, polihidramnionas ir netaisyklinga vaisiaus padėtis. Galimos komplikacijos (1–2 %): chorionamnionitas, vaisiaus dangalų plyšimas, Rh imunizacija, vaisiaus kraujavimas, bambos virkštelės kraujagyslinė hematoma, intrauterininis vaisiaus augimo sulėtėjimas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vaisiaus chirurgija

Tobulėjant ultragarso ir invazinės prenatalinės diagnostikos metodams, atsivėrė galimybė plėtoti naują perinatologijos kryptį – vaisiaus chirurgiją. Kai kurias vaisiaus patologines būkles galima koreguoti dar prieš gimimą, o tai užkerta kelią sunkios būklės vaikų gimimui. Pirmoji intrauterininė chirurginė operacija – pakaitinė vaisiaus kraujo perpylimas – buvo atlikta esant sunkiai vaisiaus hemolizinės ligos formai, naudojant kordocentezę. Tačiau didelis intrauterininės vaisiaus žūties dažnis neleidžia plačiai taikyti šio metodo.

Kita vaisiaus chirurgijos sritis susijusi su patologinių skysčių sankaupų vaisiaus ertmėse (hidrotorakso, ascito, hidroperikardo) punkcija ir ištuštinimu, kurie atsiranda imuninių ir neimuninių vaisiaus hidropsų atvejais.

Taip pat buvo bandymų gydyti vaisius, sergančius hidrocefalija, implantuojant skilvelių ir vaisiaus vandenų šuntą, siekiant sumažinti intrakranijinį slėgį. Nepaisant daug žadančių eksperimentinių tyrimų rezultatų, metodo klinikinio pritaikymo vertė nėra galutinai nustatyta: perinatalinis mirtingumas tarp gydytų vaisių buvo 18 %; 66 % išgyvenusiųjų nustatytas vidutinio sunkumo ar sunkus fizinis ir psichinis vystymosi sutrikimas.

Perspektyvios yra chirurginės intervencijos, skirtos atvirkštinei arterinei perfuzijai dvyniams (specifinė daugiavaisio nėštumo patologija, kuriai būdingi kraujagyslių susisiekimai tarp vaisių, galintys sukelti vieno ar kito dvynio mirtį). Atvirkštinė arterinė perfuzija atliekama tik dvyniams su suaugusiomis placentomis. Esant staziniam širdies nepakankamumui (perikardo efuzijos atsiradimui), atliekama hidroperikardo punkcija; polihidramniono atveju – gydomoji amniocentezė. Be to, galima atlikti susisiekiančių kraujagyslių perrišimą virkštelėje arba jų lazerinę koaguliaciją, atliekamą kontroliuojant endoskopiškai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]