Kardiotokografija gimdymo metu

Nustatyta, kad vaisiaus širdies veikla pirmuoju gimdymo laikotarpiu, kai nėra hipoksijos, reikšmingai nekinta, o širdies susitraukimų dažnis vidutiniškai yra 120–160 dūžių per minutę. Pasak autorių, vaisiaus vandenų maišelio plyšimas tam įtakos taip pat neturi.

Pavojingesnių situacijų gali kilti antruoju gimdymo laikotarpiu. G. M. Savelyeva ir kt. (1978) mano, kad širdies monitoravimo metu pradinių ir ryškių vaisiaus hipoksijos požymių kriterijai pirmajame ir antrajame gimdymo laikotarpiuose skiriasi. Pirmuoju laikotarpiu autoriai pradiniais hipoksijos požymiais laiko bradikardiją iki 100 dūžių/min. ir tachikardiją ne daugiau kaip 180 dūžių/min., taip pat periodiškai pasireiškiančią ritmo monotoniją ir trumpalaikį vėlyvą širdies ritmo sulėtėjimą. Antruoju gimdymo laikotarpiu pradiniai vaisiaus hipoksijos požymiai yra bradikardija (90–110 dūžių/min.), aritmija, vėlyvas ir Y formos širdies ritmo sulėtėjimas ne susitraukimų metu.

Gimdymo metu, analizuojant kardiotokogramą (KTG), reikėtų sistemingai atsižvelgti į tris parametrus: vaisiaus širdies plakimo bazinio dažnio lygį, bazinės linijos kintamumą ir su gimdos susitraukimais susijusius nukrypimus. Deceleracijos yra svarbiausias vaisiaus būklės parametras. Jos apibrėžiamos kaip kardiotokogramos bazinio dažnio sumažėjimas, yra susijusios su gimdos susitraukimais ir turėtų būti diferencijuojamos nuo bradikardijos, kuri tiesiog pasireiškia kaip kardiotokogramos bazinio lygio sumažėjimas be gimdos susitraukimų. Vertinant vaisiaus būklę, labai svarbu nustatyti gimdos susitraukimų ir deceleracijų laiko ryšius.

Šiuo metu visame pasaulyje mokslinėje ir praktinėje akušerių veikloje plačiausiai naudojamos trys lėtėjimo klasifikacijos:

• Caldeyro-Barcia klasifikacija (1965);
• Hone'o klasifikacija (1967);
• Sureau klasifikacija (1970).

Caldeyro-Barcia klasifikacija. Chronologiškai lyginant gimdos susitraukimo laiko fazes su vaisiaus deceleracijos pradžia, trukme ir pabaiga, buvo išskirti trys tipiškiausi kreivės variantai. Yra du deceleracijos tipai: gilusis I ir gilusis II. Pagal Caldeyro-Barcia klasifikaciją, deceleracija yra laiko santykis tarp apatinio deceleracijos taško ir atitinkamo gimdos susitraukimo viršūnės.

Sergant pirmuoju tipu, netrukus po susitraukimo pradžios stebimas vaisiaus širdies plakimo sulėtėjimas, kuris greitai praeina, o susitraukimui nutrūkus, vaisiaus širdies plakimas grįžta į normalią būseną (I kritimas). Šio tipo sulėtėjimai paprastai trunka ne ilgiau kaip 90 sekundžių, o širdies susitraukimų dažnis yra ne mažesnis kaip 100 dūžių per minutę.

Antrojo tipo atveju vaisiaus deceleracija prasideda praėjus 30–50 sekundžių po susitraukimo piko ir tęsiasi kurį laiką po susitraukimo pabaigos (II deceleracija). Šiuo atveju vaisiaus širdies susitraukimų dažnis retai būna mažesnis nei 120 dūžių/min. Labai retai deceleracija gali būti gilesnė – iki 60 dūžių/min. ar mažiau. Tokio deceleracijos trukmė paprastai taip pat neviršija 90 sekundžių. Tokiais atvejais pasibaigus susitraukimui galima vadinamoji kompensacinė tachikardija. Šis deceleracijos tipas dažnai derinamas su vaisiaus acidoze.

Hone'o klasifikacija. Ši klasifikacija atsižvelgia į du pagrindinius kriterijus – susitraukimo pradžios laiko ir deceleracijos pradžios bei jos formos santykį. Hone'as išskiria tris deceleracijos tipus:

• Ankstyvieji lėtėjimai prasideda gimdos susitraukimais ir yra taisyklingos formos. Šie lėtėjimai šiuo metu laikomi fiziologiniais dėl vaisiaus galvos suspaudimo;
• vėlyvieji deceleracijos periodai prasideda praėjus 30–50 sekundžių po gimdos susitraukimų pradžios ir taip pat yra taisyklingos formos. Juos sukelia vaisiaus hipoksija;
• Kintamoms deceleracijoms būdingas skirtingas atsiradimo laikas, atsižvelgiant į gimdos susitraukimų pradžią, ir tai yra pirmųjų dviejų deceleracijų tipų derinys. Jos yra kintamos savo forma ir vieno deceleracijos santykiu su kitu. Be to, jos skiriasi gimdos susitraukimų atžvilgiu. Tokių deceleracijų atsiradimas yra susijęs su virkštelės suspaudimu. Jei virkštelės suspaudimas trunka neilgai, jis neturi žalingo poveikio vaisiui. Ilgalaikis virkštelės suspaudimas arba reikšmingas intrauterininio slėgio padidėjimas gali turėti žalingą poveikį vaisiui. Kintamos deceleracijos taip pat gali būti stebimos esant apatinės tuščiosios venos sindromui.

Suro klasifikacija. Yra 3 lėtėjimo tipai: vienalaikis lėtėjimas, liekamasis lėtėjimas ir lėtėjimo amplitudė.

Esant vienalaikiam lėtėjimui, susitraukimo pabaiga sutampa su lėtėjimo pabaiga.

Liekamasis lėtėjimas pasižymi tuo, kad pasibaigus susitraukimui išlieka vadinamasis liekamasis lėtėjimas.

Lėtėjimo amplitudė yra lėtėjimo amplitudė, palyginti su baziniu lygiu.

Yra 3 lėtėjimo amplitudės tipai: vidutinė, grėsminga ir pavojinga.

Vienalaikių lėtėjimų atveju vidutinė amplitudė yra ne didesnė kaip 30 dūžių per minutę, grėsminga amplitudė – iki 60 dūžių per minutę, o jei ji didesnė – pavojinga.

Liekamųjų deceleracijų atveju vidutinė amplitudė jau yra 10 dūžių/min. ribose, grėsminga amplitudė – iki 30 dūžių/min., o 30–60 dūžių/min. laikoma pavojinga amplitude.

Suro klasifikacija pagrįsta šiais principais:

• reikia atsižvelgti į visus lėtėjimus;
• Lėtėjimas turėtų būti laikomas informatyviausiu, jei jis pasireiškia vėlyvu lėtėjimu arba yra užsitęsęs gimdos susitraukimo atžvilgiu;
• pavojus vaisiui didėja didėjant deceleracijų amplitudei (šis modelis nustatytas tiek vėlyvoms, tiek kintamoms deceleracijoms);
• Šiuo metu vis dar yra didelių nesutarimų dėl deceleracijų patofiziologinės kilmės, todėl pirmiausia reikia žinoti jų prognostinę vertę, o jei yra duomenų apie virkštelės suspaudimą, tai akušeris turėtų vertinti šio tipo deceleraciją kaip pavojų vaisiui.

Remiantis pateiktais duomenimis, stebint didelės rizikos grupių moteris ir renkantis racionaliausią gimdymo būdą, ypač sprendžiant dėl gimdymo pilvo ertmėje, patartina atsižvelgti į šiuos punktus:

• jei vaisiaus vandenyse yra mekonijaus priemaišų ir geri vaisiaus KTG rezultatai, skubios chirurginės intervencijos nereikia;
• Mažiau sunkius deceleracijos tipus dažnai sunku interpretuoti, tačiau papildomas kapiliarinio kraujo pH nustatymas iš vaisiaus galvos odos kartu su KTG stebėjimu leidžia nustatyti jo kančios laipsnį;
• Įvairūs kardiotokogramos nukrypimų variantai yra ankstyviausias požymis, rodantis vaisiaus streso galimybę, tačiau pH pokytis yra tikslesnis jo būklės rodiklis. Todėl, kai pH skaičiai iš vaisiaus galvos odos yra normalūs, net ir esant patologinei KTG, galima išvengti cezario pjūvio.

Pagal Syuro klasifikaciją, rekomenduojamos 4 nėščiųjų ir gimdančių moterų gydymo galimybės.

I. Normali arba vidutinė lėtėjimo amplitudė:

A) norma:

• KTG bazinis rodiklis – 120–160 dūžių/min.;
• kreivės kintamumas - 5-25 dūžiai/min;
• nėra jokių lėtėjimų.

B) vidutinė lėtėjimo amplitudė:

• KTG bazinis rodiklis – 160–180 dūžių/min.;
• kreivės kintamumas yra didesnis nei 25 dūžiai/min;
• vienalaikiai deceleracijos – mažiau nei 30 dūžių/min., liekamasis – mažiau nei 10 dūžių/min.;
• pagreičiai.

II. NLOD grėsminga būklė:

• KTG bazinis rodiklis – daugiau nei 180 dūžių/min.;
• kreivės kintamumas yra mažesnis nei 5 dūžiai/min.;
• vienalaikiai deceleracijos – 30–60 dūžių/min., liekamasis – 10–30 dūžių/min.

III. Onas būsena vaisiui:

• keli grėsmingi požymiai KTG;
• bazinė linija – mažiau nei 100 dūžių/min.;
• vienalaikiai deceleracijos – daugiau nei 60 dūžių/min., liekamasis – daugiau nei 30 dūžių/min.

IV. Ekstremali vaisiaus būklė:

• tachikardija kartu su plokščia KTG kreive ir liekamaisiais deceleracijomis;
• liekamasis deceleracijas – daugiau nei 60 dūžių/min. ilgiau nei 3 minutes.

Pirmuoju variantu gimdanti moteris gimdo ir jai nereikia jokių intervencijų.

Antruoju variantu neatmetamas gimdymas per burną, tačiau, jei įmanoma, reikėtų atlikti Zadingo testą – nustatyti kapiliarinio kraujo pH vertę iš vaisiaus galvos odos. Atsižvelgiant į akušerinę situaciją, patartina imtis šių priemonių: keisti gimdančios moters padėtį, paguldant ją ant šono, sumažinti gimdos aktyvumą, atlikti deguonies inhaliacijas ir gydyti motinos hipotenziją. Jei šios priemonės neveiksmingos, būtina tinkamai pasiruošti cezario pjūviui.

Trečiajame variante atliekamos tos pačios gydymo priemonės ir diagnostikos metodai.

Ketvirtuoju variantu būtinas neatidėliotinas pristatymas.

Atliekant Zalingo testą, būtina atsižvelgti ne tik į dabartines pH vertes, bet ir į pakartotinių testų atlikimo laiką: didesnė nei 7,25 pH vertė turėtų būti laikoma normalios vaisiaus būklės rodikliu; pH vertės 7,20–7,25 ribose rodo grėsmingą vaisiaus būklę ir pakartotinis pH nustatymas turi būti atliktas ne vėliau kaip per 20 minučių po pirmojo Zalingo testo; jei dabartinis pH yra mažesnis nei 7,20, nedelsiant atliekama pakartotinė analizė, o jei nepastebėta tendencijos didėti šioms vertėms, reikia atlikti cezario pjūvį.

Šiuo metu nėra vieno objektyvaus metodo, kuriuo remiantis būtų galima tiksliai nustatyti vaisiaus kančios laipsnį, taip pat nuspręsti dėl chirurginio gimdymo klausimo.

Kompiuterizuotas kardiotokogramų vertinimas gimdymo metu

Šiuo metu kai kurios šalys yra sukūrusios programas, skirtas kompiuterizuotai įvertinti intranatalinę KTG. Kai kurios programos taip pat apima gimdos aktyvumo analizę, kuri yra labai svarbi skiriant oksitozines medžiagas gimdymo metu.

EA Chernukha ir kt. (1991) sukūrė kompiuterizuotą KTG vertinimą gimdymo metu. Daugiafaktorinė KTG analizė apima pagrindinių vaisiaus širdies veiklos ir gimdos aktyvumo parametrų įtraukimą į diskriminantinę lygtį.

Remdamasis duomenų rinkiniu, kompiuteris kas 2–3 minutes pateikia išvadas apie vaisiaus būklę:

• nuo 0 iki 60 įprastinių vienetų – vaisius yra normalios būklės;
• nuo 60 iki 100 įprastinių vienetų - ribinis;
• virš 100 įprastinių vienetų – sunkus vaisiaus sutrikimas.

Jei vaisiaus būklė yra ribinė, ekrane rodomas pranešimas „Nustatykite vaisiaus COS“. Motinai suleidus atitinkamų vaistų, pranešimas išnyksta. Tačiau jei vaisiaus būklė progresuoja, pasirodo pranešimas „Apsvarstykite gimdymo nutraukimo galimybę“. Kompiuteris pastebi tik reikšmingą vaisiaus būklės pablogėjimą, kuriam reikia skubių priemonių, tačiau priemonių apimtį ir kryptį visiškai nustato gimdymą atliekantis gydytojas. Gimdos aktyvumą kompiuteris apskaičiuoja Montevidėjo vienetais. Jei lygis 45 minutes yra mažesnis nei 150 EM, atsiranda išvada apie sumažėjusį gimdos aktyvumą, o po dar 10 minučių – indikacija, kad reikia skirti gimdą tonizuojančių vaistų. Jei gimdos aktyvumo lygis viršija 300 EM, po 20 minučių pasirodo pranešimas „Padidėjęs gimdos aktyvumas“, o po dar 10 minučių (t. y. 30 minučių po gimdos aktyvumo normų viršijimo) – „Tokolizė“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]