Klinikiniai ir biofizikiniai duomenys apie gimdos susitraukimų koordinavimą gimdymo metu

Atpažinti pradinius gimdos motorikos disfunkcijos simptomus gimdymo metu, lyginamasis gimdymo sutrikimų gydymo veiksmingumo vertinimas remiantis vien klinikiniais stebėjimais yra labai sunkus, todėl šiuo metu vis svarbesni tampa nėštumo metu, net ir namuose, gimdymo metu atliekami stebėjimo metodai – išorinė ir vidinė histerografija, kardiotokografija.

Pastaraisiais metais akušerijos praktikoje plačiai paplito gimdos susitraukimų registravimo metodai, naudojant išorinę daugiakanalę histerografiją, taip pat vidinė histerografija (tokografija), naudojant kapsulės sistemos radijo telemetrijos įrenginį, transcervikalinis gimdos slėgio registravimo metodas, naudojant atviro polietileno kateterio techniką, ir transabdominalinis gimdos slėgio tyrimo metodas. Steer ir kt. sukūrė pažangesnį kateterį gimdos slėgiui registruoti keitiklio tipo metodu, kuris neturi atviro kateterio trūkumų. 1986 m. Svenningsen ir Jensen sukūrė šviesolaidinį kateterį gimdos slėgiui matuoti. Šiuo metu Jutos medicinos sistemų kompanija sukūrė „Intran 2“ kateterį.

Didelis dėmesys šiai problemai ir jos sprendimui kyla dėl rimtos gimdos susitraukimo aktyvumo tyrimo svarbos diagnozuojant ir prognozuojant gimdymą sudėtingais atvejais.

Pirmasis asmuo, bandęs išmatuoti gimdos susitraukimų stiprumą gimdymo metu, buvo rusų mokslininkas N. F. Tolochinovas (1870 m.), kuris pasiūlė spyruoklinį manometrą, įmontuotą cilindriniame makšties veidrodyje. Manometras buvo prinešamas prie vaisiaus šlapimo pūslės ir matuojamas jo spaudimo stiprumas. 1913–1914 m. prancūzų akušeris Fabre'as pirmasis atliko lygiagretų gimdos susitraukimų registravimą, naudodamas išorinę ir vidinę histerografiją, ir padarė išvadą, kad kreivės, gautos registruojant susitraukimus abiem metodais, atitinka viena kitą. 1872 m. Schatzas panaudojo vidinę histerografiją, kuri plačiai naudojama ir šiandien.

Svarbu pažymėti, kad duomenys, gauti vienu metu registruojant amnioninį slėgį kateteriu, įvestu per pilvo sienelę, ir transcervikaliniu būdu, parodė visišką gautų kreivių tapatumą. Pasak Moslerio, bazinis tonusas yra 15 mm Hg, intrauterininio slėgio vertė pirmuoju gimdymo laikotarpiu yra 60 mm Hg, antruoju – 105 mm Hg. Pasak Alvarezo, Caldeyro-Barcia, šie rodikliai buvo atitinkamai 8 mm, 35–100 mm Hg ir 100–180 mm Hg. Pasak Williamso, Stallwoithy, gimdos susitraukimo rodikliai buvo atitinkamai 8 mm Hg, 40–90 mm Hg, 120–180 mm Hg. Williamsas ir Stallworthy nurodo, kad vidinė histerografija turi pranašumą, nes atspindi slėgį hidrostatinėje ertmėje, todėl rodikliai, pagrįsti hidrodinaminiais skaičiavimais, atspindi tikrąjį gimdos susitraukimo funkcijos aktyvumą.

Kai kurie autoriai gimdos slėgiui matuoti naudoja uždarus polietileno vamzdelius su vienu jutikliu ir slėgio jutikliu, kuris yra tarp gimdos sienelės ir vaisiaus galvos išilgai didžiausio vaisiaus galvos perimetro. Tačiau akušerijos praktikoje yra daug pavyzdžių, rodančių, kad dažnai nėra atitikmens tarp klinikinės gimdymo eigos ir histerografijos rodiklių.

Per pastaruosius 50 metų buvo tirta daugybė veiksnių (hormonų) ir įvairių farmakologinių medžiagų, veikiančių gimdą. Mechaniniai veiksniai taip pat turi gana ilgą istoriją. Jau 1872 m. Schatzas parodė, kad staigus gimdos tūrio padidėjimas sukelia gimdos susitraukimus. Reynoldsas 1936 m. pasiūlė gimdos įtempimo teoriją („gimdos išsiplėtimo teoriją“), 1963 m. Csapo – „progesterono blokados“ teoriją, kurią autorius laikė mechaniniu nėštumo veiksniu.

Tuo pačiu metu, tiriant gimdos susitraukimo aktyvumą, neabejotinai galima ir reikia taikyti fizikinius hidrodinamikos dėsnius. Pirmą kartą 1913 m. Sellheimas savo monografijoje „Vyro gimdymas“ atliko keletą skaičiavimų, pagrįstų hidrodinamika; šie tyrimai atsispindėjo daugelyje šalies ir užsienio akušerių vadovėlių. Monografijoje Reynoldsas (1965), skirtoje gimdos fiziologijai, pateikiami išsamūs skaičiavimai, parodantys fizinių veiksnių vaidmenį gimdos veikloje su hidrodinaminiu pagrindimu pagal Laplaso ir Huko dėsnius. Remiantis Haughtono 1873 m. atliktu tyrimu, nustatyta, kad gimdos dugno ir apatinio gimdos segmento kreivumo spindulio santykis yra lygus 7:4, t. y. gimdos įtempimo skirtumas viršutinėje ir apatinėje jos dalyse yra 2:1, todėl normalaus gimdymo metu yra aiškus raumenų skaidulų įtempimo skirtumas dugno ir apatinio gimdos segmentų srityje, lygiai taip pat tai taikoma ir miometriumo storiui šiuose skyriuose, kuris yra susijęs santykiu 2:1. Todėl, pasak Haughtono, jėga yra proporcinga gimdos audinio storiui. Remdamasis Haughtono skaičiavimais ir idėjomis bei jo paties duomenimis, pagrįstais Reynoldso 1948 m. sukurtu trijų kanalų išorinės histerografijos metodu, autorius mano, kad gimdos kaklelio atsidarymas stebimas tik tada, kai ritminis aktyvumas gimdos dugne vyrauja prieš kitas jo sritis. Šiuo atveju, vidurinėje gimdos (kūno) zonoje, palyginti su jos dugnu, susitraukimai yra mažiau intensyvūs ir paprastai trumpesnės trukmės, o jų dažnis mažėja gimdymo metu. Apatinis gimdos segmentas išlieka neaktyvus per visą pirmąjį gimdymo etapą. Taigi, gimdos kaklelio atsivėrimas gimdymo metu yra fiziologinio aktyvumo gradiento nuo dugno iki apatinio gimdos segmento sumažėjimo rezultatas. Funkciniai šio aktyvumo komponentai yra gimdos susitraukimų intensyvumas ir trukmė. Šiuo atveju gimdos susitraukimai dugno srityje yra 30 s ilgesni nei gimdos kūne, t. y. stebimas vadinamasis „trigubas mažėjimo gradientas“. Šiuos autoriaus vertinimus patvirtino Alvarezo, Caldeyro-Barcia (1980) darbai, kurie, naudodami sudėtingą mikrobalionų įrangą, išmatavo ir įvertino intrauterininį ir raumeninį spaudimą gimdoje skirtingais nėštumo ir gimdymo etapais. Šio metodo pagalba buvo galima patvirtinti „trigubo mažėjimo gradiento“ sąvoką, būdingą normaliam gimdymo eigai. Be to, buvo įrodyta, kad susitraukimų banga prasidėjo viename iš gimdos kiaušintakių kampų, ir patvirtinta gimdos dugno dominuojančio vaidmens bei trigubo mažėjimo gradiento buvimo teorija.

Panašūs sprendimai dėl hidrodinamikos dėsnių taikymo tiriant gimdos dinamiką pateikti ir Mosier (1968) monografijoje. Pagal autorės koncepciją, gimdymo procesą kontroliuoja ir užbaigia dvi priešingos jėgos: įtempimo ir elastingumo jėgos. Tačiau autorė pabrėžia, kad gimdos susitraukimų tyrimų rezultatų negalima be išlygų perkelti į gyvūnus ir žmogaus gimdą, kaip pateikta Csapo ir kt. (1964) darbe, nes gyvūnai turi dviragę gimdą, o žmonės – paprastąją. Todėl reikalingi tiek žmogaus gimdos tyrimai, tiek kai kurių hidrodinamikos dėsnių ir klinikinių stebėjimų neatitikimų įvertinimas. Taigi, esant maksimaliai gimdos sienelių įtempimui, vienu metu pastebimas ir gimdos kaklelio sienelių pasipriešinimo sumažėjimas. Šiuo atveju gimdos susitraukimo aktyvumas gimdymo metu atsiranda ne dėl padidėjusio intrauterininio slėgio, o dėl padidėjusio gimdos sienelių įtempimo, kuris atsiranda kaip reakcija į padidėjusį bendrą gimdos ertmės tūrį (skersmenį). Čia reikėtų pažymėti, kad gimdos tūrio padidėjimas nėštumo metu vyksta be pastebimo slėgio padidėjimo gimdoje, kur slėgis svyruoja nuo 0 iki 20 mm Hg, o slėgio padidėjimas pastebimas tik nėštumo pabaigoje. Bengtsonas (1962) užfiksavo vidutines gimdos spaudimo ramybės būsenoje vertes nėštumo metu, lygias 6–10 mm Hg. Šio „ramybės slėgio“ – liekamojo arba bazinio slėgio, pasak Moslerio, pobūdis nėra iki galo aiškus, tačiau akivaizdu, kad jis priežastiniu ryšiu iš dalies susijęs su pačiu gimdos spaudimu ir pilvo ertmės spaudimu, kaip dar 1913 m. pabrėžė Sellheimas.

Mosleris pabrėžia, kad intrauterininio slėgio matavimas yra netiesioginis gimdos sienelės įtempimo, kurį sukelia gimdos raumenų susitraukimai ir kuris taip pat priklauso nuo gimdos ertmės spindulio, nustatymas. Gimdos sienelės įtempimą galima apibūdinti Laplaso lygtimi. Tuo pačiu metu negalima nepastebėti fakto, kad naudojant mikrobalionų technologiją (nuo 1 iki 15 mm tūrio), guminis balionas, ilgai registruojantis, pateikia santykinai netikslius slėgio duomenis, pagrįstus elastingumo pokyčiais.

Svarbus aspektas norint gauti identiškus duomenis, mūsų požiūriu, yra tikslus kateterio įvedimo į gimdos ertmę gylio nustatymas, į kurį, deja, neatsižvelgiama atliekant vidinę histerografiją, nes autoriai remiasi neteisinga samprata apie tą patį slėgį gimdos ertmėje gimdymo metu, jei remsimės Paskalio dėsniu. Tik Hartmano darbe, tiriant intrauterininį slėgį ne nėštumo metu, nurodoma, kad visi kateteriai turi žiedą, pritvirtintą 5 cm atstumu, rodantį kateterio gylį gimdos ertmėje. Tačiau, kaip bus parodyta toliau, nustatant intrauterininio slėgio rodiklius, būtina atsižvelgti į hidrodinaminio stulpelio aukštį - gimdos aukštį ir gimdos polinkio kampą horizontalios linijos atžvilgiu, ir, priklausomai nuo gimdos polinkio kampo, slėgis apatinėse gimdos dalyse bus didesnis nei viršutinėse gimdos dalyse (dugno).

Gimdos susitraukimo aktyvumo tyrimas naudojant penkių kanalų išorinę histerografiją normalaus gimdymo metu, net ir lydimas skausmingų susitraukimų, leido mums atskleisti gimdymo diskoordinacijos nebuvimą. Tie nedideli abiejų gimdos pusių susitraukimų trukmės ir intensyvumo skirtumai viename lygyje (viename segmente) neturi reikšmės, nes jos susitraukimai išlieka koordinuoti, o susitraukimų amplitudė pasiekia aukščiausią tašką vienu metu visuose užregistruotuose gimdos segmentuose, kas leido mums pereiti prie trijų kanalų išorinės histerografijos, atitinkamai išdėstant jutiklius gimdos dugno, kūno ir apatinio segmento srityse.

Gautų duomenų analizė atlikta kiekybiškai apdorojant histerogramas kas 10 minučių. Buvo tiriami pagrindiniai gimdos susitraukimo aktyvumo parametrai (susitraukimų trukmė ir intensyvumas, pauzių tarp jų dažnis ir trukmė, skirtingų gimdos dalių koordinacija tarpusavyje ir kt.). Šiuo metu šiam tikslui naudojami elektroniniai integratoriai, kai matuojamas aktyvaus slėgio plotas po intrauterininio slėgio kreive, ypač naudojant vidinę histerografiją.

Siekdami racionalizuoti skaičiavimus ir sutaupyti laiko, pasiūlėme specialią liniuotę histerogramoms analizuoti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]