Kas yra darbo anomalijos?

Gimdymo veiklos anomalijos yra aktuali šiuolaikinės mokslinės ir praktinės akušerijos problema. Šio klausimo svarba pirmiausia susijusi su tuo, kad ši patologija yra viena iš pagrindinių rimtų komplikacijų priežasčių tiek motinai, tiek vaikui. Svarbu pažymėti, kad visoms biologinėms sistemoms būdingas ne tik genetinis jų komponentų tęstinumas ir struktūros tikrumas, bet ir tam tikras stabilumas – gebėjimas išlaikyti ir atkurti šią struktūrą, kai ji sutrikdoma, t. y. gebėjimas reguliuoti.

Visi reguliavimo procesai vyksta dėl jėgų, veikiančių tam tikroje sistemoje. Todėl biologinis reguliavimas visada yra savireguliavimas.

Biologinės sistemos – ląstelė, daugialąstis organizmas, populiacija, rasė, rūšis, porūšis – sudaro vieną tarpusavyje susijusių, hierarchiškai pavaldžių vienetų seriją.

Biologinių sistemų reguliavimo teorijos požiūriu manoma, kad gyvi organizmai (būdami atviromis sistemomis) negalėtų išgyventi kintančioje aplinkoje, jei juos valdytų tik homeostatiniai mechanizmai. Yra aukštesnis reguliavimo lygis, susijęs su motyvacija, elgesio apraiškomis, šis organizmo reguliavimo lygis gali reikšmingai moduliuoti hierarchiškai pavaldžias sistemas ir reguliuojamų sistemų prisitaikymo lygį.

Tokių procesų teisėtumas taikomas ir gimdymo aktui – sudėtingam fiziologiniam daugiagrandiam procesui, kuris atsiranda ir baigiasi dėl daugelio kūno sistemų sąveikos. Tačiau nemažai autorių neigia centrinės nervų sistemos vaidmenį reguliuojant gimdymo aktą. H. Knaus (1968) straipsnyje apie gimdymo pradžios priežastis, apibendrindamas savo penkiasdešimties metų mokslinį darbą tiriant gimdymo priežastis, pateikdamas savo gimdos raumenų hipertrofijos teoriją ir jos elektrofiziologines savybes, apibendrindamas nurodo, kad „žmonėms gimdymas prasideda tik gimdoje ir neturi jokios išorinės hormoninės įtakos“.

Šiais laikais nemažai klinikų ir fiziologų pabrėžia mintį, kad tarp lygiųjų raumenų organų gimda užima išskirtinę vietą dėl savo ypatingos funkcijos, struktūros skirtumų ir reakcijos į įvairius aplinkos veiksnius. Norint suprasti gimdos susitraukimo aktyvumo ypatybes, būtina žinoti struktūrą, atskirų ląstelių sužadinimo ir susitraukimo mechanizmą, ląstelių savireguliacijos procesus. Kadangi miometriumą veikiančių veiksnių skaičius yra didelis, pirmiausia reikia rasti bendruosius miometriumo ląstelių aktyvumo principus.

Įdomus savaiminis gimdos aktyvumas. Savaiminis gimdos elektrinis aktyvumas gali atsirasti dėl aktyvių ląstelių grupių, vadinamųjų miogeninio pobūdžio širdies stimuliatorių (širdies stimuliatoriaus ląstelių), kurių sužadinimas perduodamas tarpląsteliniais keliais. Pasak garsaus tyrėjo Marshallo, širdies stimuliatoriaus potencialai yra visose miometriumo dalyse, todėl savaiminio potencialo generavimo sritys nėra lokalizuotos tam tikrose gimdos dalyse, bet gali judėti audinio viduje.

Alvarezas, Caldeyro-Barcia nustatė dviejų tipų santrumpas:

• I tipas – „mažo intensyvumo ritminiai susitraukimai“ nuo 1 iki 3 susitraukimų per minutę visoms nėščioms moterims, pradedant nuo 9-osios nėštumo savaitės iki gimdymo datos;
• II tipas – „didelio intensyvumo aritminiai susitraukimai“ – juos jaučia tiek palpuojant, tiek pati nėščia moteris gimdos susitraukimo (įtempimo) pavidalu; jie atsiranda sporadiškai, be specifinio ritmo iki paskutinių 2 savaičių iki gimdymo pradžios (iki 38 nėštumo savaitės).

Kai kurių autorių teigimu, sveiko organizmo miometriumo raumenų ląstelėse nuo lytinės brandos momento pasireiškia savaime sužadinanti sistema, kurią lemia lytinių hormonų ir biologiškai aktyvių medžiagų, atsakingų už santykinio ramybės ir veikimo potencialų joninės pusiausvyros organizavimą, santykis. Elektrofiziologinių savybių pasireiškimo modeliai nustatomi ląstelės genų aparate ir yra standartiniai tam tikroms organizmo būsenoms. Autoriai eksperimentiniais tyrimais parodė, kad net ir esant organizmo prisotinimui progesteronu, galima išsivystyti susitraukimus ir atlikti normalų gimdymą.

Svarbu pabrėžti, kad gimdos kaklelio ir gimdos kūno ląstelių membranos potencialo verčių neatitikimas gali paaiškinti skirtingą šių skyrių elgesį gimdymo metu; gimdymo aktyvumo reguliavimo mechanizme, skirtingų gimdos skyrių funkcijų koordinavime, svarbų vaidmenį atlieka ląstelių membranos mechanizmas.

Aiškindami veiksnius, prisidedančius prie gimdymo pradžios, autoriai teigia, kad gimdos susitraukimo aktyvumo gimdymo metu fiziologinė analizė leidžia manyti, jog miometriumo raumenų ląstelių susitraukimas gimdymo metu nėra naujas šio organo reiškinys, o apibūdina šių struktūrų natūralių savybių, kurias laikinai slopino nėštumo veiksniai, atkūrimą. Miometriumo ląstelių susitraukimo funkcijos slopinimo panaikinimas apima laipsnišką, laipsnišką slopinančių veiksnių pašalinimą ir natūralios šio organo funkcijos atkūrimą.

Būdingas fiziologinio gimdymo bruožas yra gimdos susitraukimų dinamikos padidėjimas ir gimdos kaklelio atsivėrimas, kai šis procesas labai aiškiai savaime autoreguliuojamas. Gimdymas, t. y. savaiminių gimdos raumenų susitraukimų procesas su šios funkcijos savireguliavimo sistema, vyksta esant organo pasirengimui šiam procesui vystytis.

Kai kurie autoriai, pripažinę nervų sistemos vaidmenį gimdymo akte, gimdymo pradžią aiškino tuo, kad gimdos kaklelio mazgas dirgina gimdos kaklelį ir taip sukelia susitraukimus. Leiddamasi žemyn, gimdos kaklelio dalis dirgina naujus nervinius elementus, dėl ko susitraukimai dar labiau sustiprėja. Kuo daugiau naujų nervinių elementų aktyvuojama, tuo stipresnis jų dirginimas ir stipresni susitraukimai. Kai galva yra dubens apačioje, susitraukimai pasiekia didžiausią jėgą, nes šiuo metu visi dubens nerviniai elementai yra sužadinimo būsenoje. Šie sudėtingi dinaminiai ryšiai atsispindi šiuolaikinių tyrėjų darbuose. N. S. Bakšejevas taip pat nurodo, kad mechaninis gimdos kaklelio ir makšties audinių tempimas sustiprina susitraukimus. Taip pat nurodoma, kad vaisiaus šlapimo pūslės įtampa gimdos kaklelio kanalo srityje ir gimdos kaklelio dalies praėjimas per šias lytinių organų dalis stimuliuoja miometriumo susitraukimą.

Stimuliacijos mechanizmas gali apimti poveikį pagumburiui per gimdos mechanoreceptorius išilgai nugaros smegenų takų, ypač aktyvuojant paraventrikulinių branduolių neuronus, kurie kontroliuoja oksitocino išsiskyrimą iš užpakalinės hipofizės. Amniono skystis kartu su kiaušialąstės membranomis daro didelę įtaką teisingai dilatacijos periodo eigai. Jo veikimas yra dvejopas: dinaminis ir grynai mechaninis.

Dinaminis veikimas, anot A. J. Krassovskio, pasireiškia tuo, kad vaisiaus šlapimo pūslė, liesdamasi su apatiniu gimdos segmentu, refleksiškai žymiai padidina gimdos susitraukimus, taip palengvindama gimdos angos atsidarymą. Mechaninis veikimas susideda iš to, kad prasidėjus gimdymo susitraukimams, apatinė jos dalis, pasitelkdama vaisiaus vandenis, pirmiausia spaudžia apatinį gimdos segmentą, o išsitempusi patenka į gimdos angą ir, praeidama pleišto pavidalu, palengvina jos atsidarymą. Išsiliejus vandeniui, gimdos susitraukimai paprastai sustiprėja ir pastebimas normalios gimdymo eigos pagreitėjimas. Autorius pabrėžė, kad priešlaikinis vaisiaus vandenų išsiliejimas, nors ir sustiprina gimdos susitraukimus, tačiau tuo pačiu metu susitraukimai įgauna nereguliarų pobūdį.

Nemažai neseniai atliktų išsamių tyrimų aptarė ankstyvo vaisiaus vandenų maišelio plyšimo neigiamą poveikį siekiant paspartinti gimdymą. Pasak Caldeyro-Barcia, ankstyva amniotomija yra labai dažna Europoje ir Lotynų Amerikoje. Iš 26 000 gimdymų, kuriems prasidėjo savaiminiai susitraukimai, ankstyva amniotomija buvo atlikta 20 % atvejų. Pasak Niswander ir Schwarz, vaisiaus dangalų plyšimas neigiamai veikia gimdymą ir vaisiaus bei naujagimio būklę. Manoma, kad dirbtinis vaisiaus vandenų dangalų plyšimas ankstyvoje gimdymo stadijoje nėra moksliškai pagrįstas.

Iki šiol nėra įtikinamų duomenų apie smegenų žievės ar požievinių autonominių centrų struktūrų atsakomybę už gimdymo proceso sukėlimo mechanizmą. Autoriai mano, kad gimdymo veiksmas yra paveldimas ir sąlygojamas moters organizmo bei vaisiaus genetinio aparato, ir normalios eigos metu visada pasireiškia tam tikru gimdančios moters gimdos ir funkcinių sistemų reakcijų rinkiniu. Šiuo atveju visiškas visų lygiųjų raumenų ląstelių arba daugumos jų susitraukimas (gimdymo susitraukimai) įvyksta, kai estrogenų ir progesterono santykis pasiekia optimalų lygį, užtikrinant savaiminio sužadinimo automatizmą, ląstelių susitraukimų sinchroniškumą ir aukštą reakcijų į gimdą tonizuojantį poveikį turinčias medžiagas koordinacijos laipsnį.

Tiriant gimdos hormoninio reguliavimo fiziologiją ir klinikinį vaizdą, visi biologiniai procesai gimdoje yra suskirstyti į 2 tipų funkcijas, kurios priklauso viena nuo kitos:

• „darbo sistema“ – atsakinga už kiekybinį ir kokybinį miofibrilų ir baltymų (struktūrų) susitraukimo pajėgumo išdėstymą – sritis, kuria daugiausia užsiima biochemikai;
• „Sužadinimo sistemos“ funkcinis ratas yra tarpininkas – platintojas arba vartotojas, susijęs su baltymų susitraukimo aktyvumu.

H. Jungas eksperimentiniuose tyrimuose, atliktuose in situ ir in vitro su baltomis Wistar veislės žiurkėmis, taip pat katėmis ir triušiais, bei su nėščiųjų moterų žmogaus gimdos miometriumo juostelėmis, pademonstravo toninį ir fazinį dvigubą gimdos susitraukimo principą. Kaip žinoma, nėštumo metu stebimas gimdos masės padidėjimas nuo 50 g iki 1000 g. Gimdos tūrio ir masės padidėjimas daugiausia susijęs su jos hipertrofija ir hiperplazija. Tačiau tik H. Knausas iškėlė klausimą, kad didelis raumenų jėgos padidėjimas nėštumo metu, kuris gali būti pasiektas 15–20 kartų padidinus kiekvieną atskirą raumenų ląstelę, gali būti laikomas gimdymo pradžios priežastimi. Csapo, Larkso, Jungo ir kitų autorių elektrofiziologiniuose tyrimuose pagrindinis dėmesys taip pat buvo skiriamas tik ląstelės membranos funkcijai, ignoruojant nėštumo metu progresuojančią gimdos raumenų hipertrofiją. Pasak N. Knauso, šią akivaizdžią gimdos raumenų hipertrofiją sukelia tik placentos estrogenai, o ne progesteronas. Be to, autorė tai įrodinėja daugelyje darbų jau keturiasdešimt metų, nes funkciškai reikšminga hipertrofija didėja iki placentos atmetimo. Šį faktą, autorės nuomone, galima paaiškinti taip: pirma, tikslus nėščios žmogaus gimdos masės padidėjimo stebėjimas iki nėštumo pabaigos turi nemažai sunkumų, nes vargu ar įmanoma pasverti nėščias gimdas kiekvieną mėnesį, be to, nėščios gimdos augimą įtakoja vaisiaus ir jo placentos dydis. Tačiau yra eksperimentiškai patenkinamas metodas šiai problemai išspręsti – sterilios gimdos naudojimas su vienpusiu nėštumu triušyje (viename rage). Tokiomis sąlygomis tuščias ragas, naudojamas masei kontroliuoti, išlieka nepakitęs, priešingai nei vaisiaus masė ir dydis nėščios moters rage. Stimuliuojant į kraują įvedamą estrogeną, tuščias ragas auga taip pat, kaip auga žmogaus gimda, veikiama hormoninės kiaušinėlio įtakos kiaušintakyje. Pašalinus vietinę kiaušinėlio įtaką gimdai nėštumo metu, viename triušio rage galima nustatyti, kad tuščias ragas pradeda augti nuo 8 iki 10 nėštumo dienos ir kad jo masės didėjimas vėluoja iki gimdymo pradžios. Šių idealių metodinių metodų dėka autorius sugebėjo tiksliai įrodyti, kad gimdos raumenų hipertrofija nėštumo metu progresuoja tol, kol vyksta stimuliuojantis augimas dėl estrogenų poveikio, o atmetus placentą, gimdos hipertrofija nutrūksta. Hipertrofija didėja iki gimdymo pradžios, o tai yra lengvai suprantama didėjančio estrogenų išsiskyrimo per placentą prieš gimdymo pradžią pasekmė, kurią įrodė daugybė sisteminių tyrimų. Tačiau Knaus pabrėžia mintį, kad estrogenai, veikdami gimdą,arba, tiksliau, jo miometriumas, yra augimo hormonas, o ne gimdymo skatinimo priemonė, todėl negalima tikėtis, kad jiems padedant gimdoje in vivo ar in vitro, po jų vartojimo galima pasiekti tiesioginį jo judrumo padidėjimą, o tai visiškai atitinka klinikinius stebėjimus.

Manoma, kad sužadinimo galios greitis, kuris savo ruožtu lemia raumenų funkcijos stiprumą, priklauso nuo raumeninės skaidulos skerspjūvio ir ilgio, taigi ir nuo viršutinio ląstelės paviršiaus, kuris veikia membranos potencialo sužadinimo būseną; tuo pačiu metu ir membranos laidumo varžos, kuri taip pat atspindi membranos potencialo sužadinimo būseną, laidumo varžą ir membranos varžą, taip pat natrio prasiskverbimą į ląstelę. Iš šių veiksnių, kurie reikšmingai veikia gimdos raumens susitraukimo laipsnį (jo galią), tiksliai žinomas miometriumo ląstelių padidėjimo 15–20 kartų dydis, tačiau vis dar nežinomi daugelis veiksnių ir jų kitimo parametrų, kurie taip pat turi įtakos sužadinimo laidumo greičiui gimdos raumenyje progresuojant nėštumui dėl didėjančios gimdos hipertrofijos ir fiziologiškai paaiškina nuolatinių susitraukimų perėjimą nėštumo metu į reguliarų gimdymą.

Taigi, pripažįstant stiprios gimdos hipertrofijos funkcinę reikšmę nėštumo metu ir esant indikacijai, kurią lemia 1000 kartų pagreitėjęs susitraukimo elementų sužadinimo laidumas, Knauso teigimu, gimdymo pradžios problema žmonėms yra išspręsta. Kaip klinikinį įrodymą autorius pateikia Drew-Smythe (1931) gimdymo pradžios metodą, kai 35 cm ilgio S formos laido pagalba beveik visiškai pašalinamas vaisiaus vandenys, dėl to sutrumpėja miometriumo skaidulos ir padidėja ląstelės skerspjūvis. Kadangi sužadinimo laidumo greitis priklauso nuo skaidulos skersmens, elektrofiziologiškai gana lengva paaiškinti klinikinį gimdos susitraukimų atsiradimo klinikinį poveikį.

Autoreguliacinis mechanoreceptorių membranos mechanizmas yra svarbus miometriumo ląstelių aktyvumui. Miometriumo ląstelės apjungia susitraukimo ir receptorių sistemų savybes.

Morfologinė gimdos struktūra yra tokia, kad pagrindinį miometriumo tūrį užima jungiamasis audinys, o lygiųjų raumenų ląstelės į jį įtraukiamos mažais sluoksniais. Todėl net ir stipriai ištempus gimdą, kas įvyksta nėštumo pabaigoje, jungiamojo audinio tinklas, matyt, apsaugo lygiųjų raumenų ląsteles nuo pertempimo, dėl ko jos išlaiko mechanoreceptorių savybes. Pagrindinė mechanoreceptorių mechanizmo funkcinė reikšmė, kaip atrodo autoriams, yra optimalių sąlygų veikimo potencialų susidarymui sukūrimas, nes vidutinis lygiųjų raumenų ląstelių tempimas sukelia jų membranos depoliarizaciją, veikimo potencialų susidarymą ir susitraukimą. Negalima atmesti ir kito ilgalaikio tempimo poveikio būdo. Ląstelės membranos deformacija gali padidinti jonų pralaidumą, suaktyvinti jonų perdavimą išilgai ląstelių struktūrų ir tiesiogiai paveikti ląstelių susitraukiančius baltymus.

Iš šių duomenų matyti, kad reikalavimas užtikrinti aukštą funkcijos patikimumą ir automatizavimą lėmė tam tikrų specifinių savireguliacijos mechanizmų, kurie skiria miometriumo ląstelių elgesį nuo visų kitų lygiųjų raumenų ląstelių ir širdies, sukūrimą evoliucijos procese.